膽囊癌

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[介紹]

概述:  在膽囊惡性腫瘤膽囊癌(carcinoma of the gall-blader)占首位,其它尚有肉瘤類癌原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。因後者均屬少見,故本章主要討論原發性膽囊癌。過去被認為是比較罕見的惡性腫瘤,無論用任何方法治療病程仍進展迅速,最後導致死亡。女性較男性多2~4倍。多見於50~70歲。早期診斷和採取適當的治療方法對本病預后具有重要意義。

[病因]

膽囊癌是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  膽囊癌的病因尚不清楚,臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在,最常見是與膽囊結石共存。多數人認為膽囊結石慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出「隱性結石」5~20年後,發生膽囊癌者占3.3%~50%。國內大宗資料報告20%~82.6%的膽囊癌合併膽結石,國外報告則高達54.3%~100%。癌腫的發生與結石的大小關係密切,結石直徑小於10mm者癌發生的幾率為1.0,結石直徑20~22mm者的幾率為2.4,結石直徑、在30mm以上者的幾率可高達10%。還有人提出膽囊癌的發生可能與病人膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關,因有此畸形以致胰液XX膽管內,使膽汁內的胰液濃度提高,引起膽囊的慢性炎症粘膜化生,最後發生癌變。膽囊癌的病因尚不清楚,可能與以下因素有關:  1.膽石病與膽囊癌的關係 膽囊癌患者常合併有膽囊結石,其合併率在歐美為70%~80%,日本為58.8%,我國為80%。膽囊癌好發於易被結石撞擊的膽囊頸部,並多發於患結石時間10年以上,故認為膽囊結石與膽囊癌關係密切。結石直徑大於3cm者,膽囊癌發病的危險性比直徑小於1cm者大10倍。有人認為膽石中含有致癌因子,但缺乏確切的證據,且膽石症患者中膽囊癌發生率僅1%~2%。因此,膽石與膽囊癌之間有無明確的因果關係,目前尚不明確。  Strauch從18篇文獻中統計膽囊癌與膽石的關係為54.3%~96.9%。Jones報告3/4膽囊癌伴有膽石,Balaroutsos等報告膽囊癌病例77%伴有膽石。Priehler與Crichlow複習文獻2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%。動物實驗證明從膽酸、去氧膽酸、膽固醇製備的甲基膽蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊,可以形成膽囊癌。Lowenfels認為膽道腫瘤的發生,與這些臟器的梗阻、感染,致使膽酸轉化為更活躍的物質有關。Hill等在2/3的膽石中發現梭狀芽孢桿菌,這種細菌可使膽酸脫氧化後轉化為去氧膽酸和石膽酸,二者是與多環芳香氫化物致癌因素有關物質。膽石可引起慢性炎症,膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneous gallbladder)惡變率高。但是,膽囊結石的長期慢性刺激,是否誘發膽囊癌,尚未得到充分的證明,只可以說膽石可使膽囊癌發病率增多。美國印第安人婦女膽石病20年,膽囊癌發病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等應用Logistic回歸模式計算出膽石患者膽囊癌發生率比無結石者高出7倍。  膽囊癌患者中40%~50%有慢性膽囊炎症。有人研究膽囊切除標本發現,膽囊慢性炎症嚴重組比不嚴重組的異型細胞增殖和惡性變的比率高;在非癌部位有很高的腸上皮化生率;在癌灶內有類似腸上皮的腫瘤結構,從而認為腸上皮化生是發生癌變的重要病變。膽囊癌的發生可能是:正常膽囊黏膜→慢性膽囊炎(含結石)→腸上皮化生→分化型膽囊癌(腸型癌)的發生髮展過程。  2.膽囊良XX肉與腺瘤和膽囊癌的關係 Sawyer報告29例膽囊良性腫瘤,其中4例惡變。他複習了近20年文獻資料,認為膽囊腺瘤癌前病變。膽囊腺瘤多單發,有蒂,癌變率約10%。若合併膽囊結石則癌變的危險性增加。有研究發現,直徑小於12mm者,多為良XX瘤;直徑大於12mm者,多為惡XX變。所有原位癌和19%的浸潤癌有腺瘤成分,從而認為腺瘤有癌變的可能。  Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學檢查,不含膽石者有4%腸化生現象,含有膽石病例,腸化生者占30.6%,發育異常者69.8%,膽囊癌占61.1%。36例膽囊癌的組織中,發育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%。所以認為腸化生到發育異常到膽囊癌,可能有發病順序的意義。  膽囊腺肌增生症 以往認為膽囊腺肌增生症無惡變可能,但近年陸續有膽囊腺肌增生症患者發生膽囊癌的報道,目前已被確認為膽囊癌的癌前病變。  3.膽胰管合流異常與膽囊癌發病的關係 Kinoshita及Nagata研究,膽胰管匯合共同通道超過15mm,出現胰膽反流,稱為膽胰合流異常。許多作者指出膽胰管不正常的匯合,使膽囊癌的發病率上升。胰膽管匯合部畸形時,胰液長期反流使膽囊黏膜不斷破壞,反覆再生,在此過程中可能發生癌變。有報道,ERCP檢查發現膽囊癌患者中,有16%合併胰-膽管匯合部畸形。Kimura等報告96例膽囊癌經造影證實65例膽胰管合流異常,同時觀察65例膽胰合流異常者,16.7%合併膽囊癌,對照組641例膽胰管匯合正常者,膽囊癌發生率為8%。另一組報告膽胰管合流異常者,膽囊癌發生率為25%,正常匯合組635例,膽囊癌發病率為1.9%。  4.其他因素 此外,Ritchie等報告慢性潰瘍性結腸往往伴發膽囊癌。Mirizzi綜合征患者膽囊癌的發生率增加,亦可能為病因之一。有報告膽囊癌發病與膽囊管異常或先天性膽管擴張有關。  (二)發病機制  膽囊癌有多種不同的組織類型,但無一種有其固定生長方式和特殊的臨床表現。膽囊癌絕大多數為腺癌(圖1),約占80%,其中60%為硬XX癌,25%為XX狀腺癌,15%為黏液腺癌。其餘為未分化癌占6%、鱗癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕見的腫瘤包括類癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。     肉眼觀察多表現為膽囊壁瀰漫性增厚,並侵及鄰近器官,偶見XX狀突起向膽囊腔內生長者。膽囊癌的擴散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸、結腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管,則在臨床表現和放XX影像學檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤到膽囊窩,也可通過血源性播散,經膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉。膽囊壁具有豐富的淋巴管,有利於腫瘤早期向膽囊管、膽總管和胰十二指腸區周圍的淋巴結擴散。直至腫瘤晚期,方可見遠處轉移及經腹腔播散。臨床上僅有10%的患者因膽石症行膽囊切除時發現腫瘤局限於膽囊,另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結,在此期若行擴大性根治手術,仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文獻報道的984例膽囊癌,侵犯肝臟占69%,區域性淋巴結受侵者占45%。  75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器,發生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網膜和結腸。60%有淋巴轉移,遠處轉移者約占15%,腹膜轉移者不到20%。沿神經鞘擴散是肝膽系統癌腫特點之一,在進展期膽囊癌患者中有近90%發生神經侵犯,是本病引起疼痛的主要原因。  膽囊癌的病理分期:1976年,Nevin等首先提出了原發性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案,其依據是膽囊癌組織浸潤生長和擴散的範圍以及細胞的分化程度。由於其簡便實用,很快為廣大外科學者認同並廣泛採用。具體分為5期3級,方案如下:分期:Ⅰ期,癌組織僅限於膽囊黏膜;Ⅱ期,癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期,癌組織侵及膽囊壁全層,即黏膜、肌層和漿膜層;Ⅳ期,癌組織侵犯膽囊壁全層並有淋巴結轉移;Ⅴ期,癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉移,或者有任何器官的轉移。分級:Ⅰ級,高分化癌;Ⅱ級,中分化癌;Ⅲ級,低分化癌。分期和分級與預后單獨相關,分期和分級的相加值與預後有明顯的相關性,數值越高,預后越差。  國際抗癌聯盟(UICC)于1995年公布了統一的膽囊癌TNM分期標準,成為全面衡量病情、確定治療策略和評估預后的重要參考(表1)。研究表明,行膽囊癌根治性手術后,Ⅰ、Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異,累計生存期均明顯長於Ⅲ、Ⅳ期患者。影響膽囊癌預后的因素很多,如組織分級、病理類型等,但以病理分期最為重要。此外,正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術方式、輔助治療計劃時非常必要。  

[癥狀]

膽囊癌早期癥狀有哪些?

  膽囊癌早期無特異性臨床表現,或只有慢性膽囊炎的癥狀,早期診斷很有困難,一旦出現上腹部持續性疼痛、包塊、黃疸等,病變已到晚期,其各種檢查亦出現異常。因此,對於膽囊區不適或疼痛的病人,特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結石、炎症、息肉者,應進行定期B超檢查,以求早日明確診斷。  一、癥狀  1.右上腹疼痛  大部分為右上腹部的持續性疼痛,並可有陣發性加劇,向右肩及腰背部放XX。此癥狀占84%,由於膽囊癌多與膽囊結石、炎症並存,故疼痛性質結石性膽囊炎相似,開始為右上腹不適,繼之出現持續性隱痛或鈍痛,有時伴陣發性劇痛並向右肩放XX。  2.消化道癥狀 絕大多數(90%)出現消化不良,厭油膩,噯氣,胃納減少,這是由於膽囊更新換代功能,不能對脂肪物質進行消化所致。噁心嘔吐亦相當常見,並常有食慾減退。  3.黃疸  由於癌腫的擴散,約有1/3~1/2患者出現黃疸。少數病人的黃疸為首發癥狀,多數黃疸出現在疼痛之後,黃疸呈持續性,進行性加重,少數病人表現為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現,占36.5%,多由於癌組織侵犯膽管,引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦乏力,甚至出現惡病質皮膚粘膜黃染,伴難以治療的皮膚瘙癢。  4.畏寒發熱:多出現于癌腫晚期,25.9%的病人出現發熱,並可有高熱持續不退。  5.右上腹腫塊  病變發展到晚期,右上腹或上腹部出現腫塊,占54.5%。一是腫瘤迅速增長,阻塞膽管,使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻,並同時出現梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等,也可出現相應部位包塊。  二、體征  1.黃疸 表現在粘膜、皮膚黃染,黃染較重,多為阻塞性,一旦黃疸出現,病變多已到了晚期。  2.右上腹包塊  右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊,與周圍組織無粘連時,移動性大;與周圍組織有粘連時,可觸及到幾個腫塊,有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物,近半數病例于初診時右上腹膽囊區可捫到腫塊物,有的部分質地堅硬,並可有結節樣感,這種塊物即為膽囊。偶然由於膽囊管梗阻,膽囊可有積水或形成膿腫,出現膽囊區壓痛,並有反跳痛,其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。  3.消瘦:多數病例表現逐漸消瘦,體重減輕,乏力、呈現惡病體質。  4.轉移引起的體征:部分病例鎖骨上可觸及轉移之淋巴結,亦可有乳房等處的轉移性腫塊出現。晚期病例,可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現。  五大類疾病的綜合表現 膽囊癌起病隱匿,無特異性表現,但並非無規律可循。按出現頻率由高至低臨床表現依次為腹痛、噁心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現:①急性膽囊炎:某些病例有短暫的右上腹痛、噁心、嘔吐、發熱和心悸病史,提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術的病例有膽囊癌存在,此時病變常為早期,切除率高,生存期長。②慢性膽囊炎:許多原發性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似,很難區分,要高度警惕良XX變合併膽囊癌,或良XX變發展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤:一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等,腫瘤病變常較晚,療效差。④膽道外惡性腫瘤徵象:少數病例可有噁心、體重減輕、全身衰弱,以及內瘺形成或侵入鄰近器官癥狀,本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良XX變表現:少見,如胃腸道出血或上消化道梗阻等。  (1)慢性膽囊炎癥狀:30%~50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結石癥狀,在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結石的病人,年齡在40歲以上,近期右上腹疼痛變為持續性或進行性加重並有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結石,特別是較大的單個結石病人,近期出現右上腹持續性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短,局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結石或慢性膽囊炎病人近期出現梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者,均應高度懷疑膽囊癌的可能性,應作進一步檢查以明確診斷。  (2)急性膽囊炎癥狀:占膽囊癌的10%~16%,這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高,其切除率為70%,但術前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發生的急性膽囊炎,尤其是以往無膽道系統疾病者,應特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術治療,由於病情需要必須做膽囊造瘺時,亦應仔細檢查膽囊腔以排除膽囊癌。  (3)梗阻性黃疸癥狀:部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診,膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結石,這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。  (4)右上腹腫塊:腫瘤或結石阻塞或膽囊頸部,可引起膽囊積液、積膿,使膽囊脹大,這種光滑而有彈性的包塊多可切除,且預后較好。但硬而呈結節狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。  (5)其他:肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期徵象,表明已有肝轉移或胃十二指腸侵犯,可能無法手術切除。  膽囊癌臨床表現缺乏特異性,其早期徵象又常被膽石病及其併發症所掩蓋。除了首次發作的急性膽囊炎得以確診外,一般情況根據臨床表現來做到早期臨床診斷頗為困難,據統計術前確診率為29.6%,且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點,必須對高危人群密切隨訪,如靜止性膽囊結石、膽囊息肉膽囊腺肌增生病等病人,必要時積極治療以預防膽囊癌。近年,隨著影像診斷技術的發展,膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現之一者應考慮有膽囊癌的可能:  1.40歲以上,女XX人,有慢性膽囊炎或膽囊結石病史,癥狀反覆發作者。  2.黃疸、食慾不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。  3.右上腹或心窩部疼痛,按一般肝、胃疾患治療無效者。  4.消化功能紊亂,如噁心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等,一般對症治療無效者。  對膽囊癌的診斷,日本學者提出了如下(圖3)的診斷程序,可供參考:     原發性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征,多有慢性膽囊炎和膽石症的病史,常表現為病人已有的膽囊或肝臟疾病,甚至是胃病的臨床特點,易被忽視。當癌腫達到晚期時,則其癥狀顯著,並逐漸增劇。  膽囊癌的分期  (1)Nevin分期方法:文獻中多採用Nevin分期方法,即:  Ⅰ期:腫瘤局限於膽囊黏膜內。  Ⅱ期:侵及肌層。  Ⅲ期:侵及膽囊壁全層。  Ⅳ期:侵及全層合併周圍淋巴結轉移。  Ⅴ期:直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。  (2)美國癌症基金會分期為:  Tis:原位癌。  T1:侵及肌層。  T2:侵及漿膜層。  T3:侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。  T4:大於2cm的肝臟轉移或2個以上臟器轉移。  (3)早期癌由於採用不同的分期標準,究竟何為早期和晚期,文獻中無明確規定。一般認為早期癌的定義應包括:  ①無淋巴結轉移。  ②沒有淋巴管、靜脈及神經轉移。  ③癌細胞浸潤的深度限於黏膜層或黏膜下層。  這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌

[食療]

膽囊癌吃什麼好?

  預后:膽囊癌的預后很差,總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高,轉移、擴散較早,早期確診率和手術切除率均很低有關。正如前面提到的,腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關。凡按良性膽囊疾病膽囊切除術后偶然發現的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人,常能長期存活,據報道5年生存率可達64%~86%;相反,Ⅲ期以上的病例預后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時,則幾乎均在術后2.5年以內死亡。

  由於早期膽囊癌的預后顯著優於發生淋巴結轉移者,故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點。從目前國內外的研究情況看,要做到及時發現早期膽囊癌,只能是對膽道良性疾病手術治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理,從而提高膽囊癌的治療水平

[預防]

膽囊癌應該如何預防?

  本病早期診斷不易,故預后差。術后5年存活率為0~7%,偶有超過10%的報告。80%患者于診斷後1年內死亡。

  1992年,Heason收集了3038例膽囊癌的資料,發現患者的年齡、性別、體重、人種地理環境飲食均與膽囊癌的發病相關。膽囊癌的發病年齡集中分佈在40~60歲,女性偏高;肥胖是膽石症的重要危險因素;油膩食物單糖和雙糖的攝入量過多會增加膽囊癌的危險。這些研究結果對膽囊癌的預防有指導意義。

  對中年以上,尤其是女性患者的慢性萎縮性膽囊炎、慢性鈣化性膽囊炎、膽囊結石久治不愈,膽囊腺瘤樣息肉,尤其是息肉>10mm、寬基者,息肉合併結石、炎症者,應儘早行膽囊切除。鑒於膽囊良性疾病與膽囊癌的關係,一般認為應對膽囊癌高危人群採取預防措施:①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎、膽囊結石,特別是結石直徑大於3cm、膽囊壁明顯增厚萎縮,或「瓷化」者,應切除膽囊;②曾因急性膽囊炎、膽囊結石、壞死而行膽囊造瘺者,若無禁忌,應爭取早期切除膽囊;③膽囊良性腫瘤如腺瘤、腺肌瘤應定期檢查或及時切除膽囊;④對於有膽囊管畸形、胰膽管匯合異常、先天性膽管擴展、長期潰瘍性結腸炎以及長期接觸化學致癌物者,應定期觀察膽囊的改變;⑤對每一例的切除膽囊,關腹前都應該剖開檢查,必要時作冷凍切片檢查,及時發現早期膽囊癌。

[治療]

膽囊癌治療前的注意事項?

  預后:膽囊癌的預后很差,總的5年生存率不足5%。主要與該腫瘤的惡性程度高,轉移、擴散較早,早期確診率和手術切除率均很低有關。正如前面提到的,腫瘤治療的效果與膽囊癌的分期密切相關。凡按良性膽囊疾病行膽囊切除術后偶然發現的Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌的病人,常能長期存活,據報道5年生存率可達64%~86%;相反,Ⅲ期以上的病例預后很差。腫瘤若已侵犯至膽囊全層時,則幾乎均在術后2.5年以內死亡。

  由於早期膽囊癌的預后顯著優於發生淋巴結轉移者,故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點。從目前國內外的研究情況看,要做到及時發現早期膽囊癌,只能是對膽道良性疾病手術治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理,從而提高膽囊癌的治療水平。

  術前的準備:1.急症病人的術前準備參見膽囊造瘺術

  2.慢XX例術前應妥善準備:糾正貧血、改善營養狀況,採用高糖高蛋白高維生素保肝治療。術前備血300~500ml。

膽囊癌西醫治療方法

  手術治療:

  膽囊癌應採取以手術為主的綜合療法。一般治療包括全身支持,補充營養,增加飲食,癥狀發生與飲食有關時,可進低脂肪飲食。止痛與一般治療相同,如疼痛不易緩解時,可給普魯卡因靜脈滴注,或用嗎啡類藥物。

  1.手術療法 膽囊癌的治療以手術為主,但由於起病隱匿,無特異癥狀,早期診斷困難,故能手術切除者不多,國內文獻報道為50%。能行根治性手術者更少,僅為20.2%。即使已作病灶切除,手術后平均存活時間僅8.4個月,近90%的患者死於手術后1年內,5年存活率不及5%(0%~10%),個別報道為14.5%。近年國外開展手術切除病灶加核素術中照XX治療晚期患者,對其預后及生活質量可能有所改善。膽囊癌的手術也可分為姑息手術、根治術及擴大根治手術,姑息手術是指在腫瘤已不可能根治的情況下,為改善患者癥狀而採用膽囊腫塊的局部切除或各種引流手術。根治手術應視病期的早晚而含義有所不同。限於黏膜的原位癌或早期癌,單純膽囊切除即可視為根治。而侵及肌層或膽囊壁全層者,則需切除膽囊床2~3cm的肝組織及膽囊管,肝總管周圍淋巴結才算根治。對肝臟已被侵犯,周圍淋巴結已有轉移的晚期患者,只能行擴大根治術。擴大根治術是指在區域淋巴結或鄰近臟器有轉移的情況下,切除肝右葉、胰頭、十二指腸及血管的切除重建等。

  隱匿性膽囊癌是指術前、術中均未得出診斷,而因「良性」疾病膽囊切除術後由病理檢查確診為膽囊癌者。隱匿性膽囊癌由於是在術后確診,所以面臨的問題為是否需要再次行根治手術。對術后病理證實癌腫僅侵犯黏膜層或肌層者,單純行完整的膽囊切除術已達根治目的,可不必再行第二次根治手術。由於膽囊頸、尤其是膽囊管的癌腫位置鄰近膽囊三角,易較早發生淋巴結轉移,因此無論侵犯膽囊壁哪一層,均應再次行肝十二指腸韌帶周圍淋巴結清掃術。對浸潤超過肌層,切緣陽性及膽囊三角淋巴結活檢陽性的隱匿膽囊癌也均應行第二次根治性手術。

  對於無法根治的晚期病例,手術原則為減輕痛苦,提高生活質量。晚期膽囊癌突出的問題是由於癌腫侵犯膽道所致的阻塞性黃疸。手術應盡量考慮作內引流。內引流的方法有膽管空腸吻合術,架橋內引流術等。對於全身情況極差的病例,也可行置管外引流術。目前在膽道外科記憶合金支架已得到成功應用,對於膽管梗阻者,術中安置支架支撐膽管,可使膽汁得到引流。

  對於手術后病人應酌情輔以放療和/或化療以及中醫中藥等治療,以延長生存時間。對合併有肝轉移已切除或不能切除者,有採用肝動脈和/或門靜脈化療栓塞方法進行治療,目前例數不多,還有待進一步驗證。

  (1)根治手術:按照病變範圍及腫瘤的生物特性施行相應的根治手術。Adson報道切除的病例中仍有63%的手術未達到根治要求。凡病變尚局限於膽囊周圍的鄰近肝臟,淋巴轉移未超過第2站,即應認為是可根治的膽囊癌,施行合理的根治手術。

  ①單純膽囊切除術:癌腫僅限於黏膜層者,單純膽囊切除術即可達到根治目的,不需清掃淋巴結。這種情況多半是因膽囊良XX變而行膽囊切除,術中或術后病理檢查時發現的。有人認為Nevin分類法Ⅰ期和Ⅱ期,尤其是XX狀癌,可行單純膽囊切除術。Berhdam報告,膽囊癌侵犯黏膜及黏膜下層,只需單純膽囊切除,術后5年生存率可達64%,10年生存率44%。

  ②區域淋巴結清掃侵及膽囊肌層和全層者,多有膽囊淋巴結轉移。惡性度較高的病理類型如黏液腺癌、未分化癌也需行淋巴結清掃。清掃範圍包括第1、2站淋巴結,以門靜脈右緣為界,將肝十二指腸韌帶內的淋巴結完全清除,再將十二指腸翻起,清除胰十二指腸、膽總管下段淋巴結。

  ③肝楔形切除術:凡病變侵及膽囊全層或鄰近肝臟者,應加肝楔形切除。根據病變範圍沿膽囊床邊緣作1.5~4cm肝楔形切除。

  ④肝右葉切除及肝Ⅳ、Ⅴ段切除術:用於肝床浸潤範圍較大及肝管已有直接浸潤者。50年前即有人開始右半肝切除治療膽囊癌,文獻報道20余例,僅1例生存5年,說明該手術並不能提高生存率。Bismuth採用肝Ⅳ、Ⅴ段切除治療5例Nevin Ⅳ期病例,除1例有殘癌在術后2年複發死亡外,其餘4例均健在,3例存活2年以上。手術死亡率也較低,遠期療效較好,故對於鄰近肝臟有轉移的病例,特別是膽囊壺腹部癌,肝Ⅳ、Ⅴ段切除是比較合理的擴大手術方式。

  ⑤其他鄰近臟器部分切除術:胃竇部、十二指腸、結腸肝曲如受侵犯,可將受累臟器連同膽囊作整塊切除。

  ⑥肝外膽管部分切除:位於膽囊頸部或延及膽囊管的病變,以及XX狀癌,應特別注意探查肝外膽管,如發現膽管受侵應爭取同時切除。

  膽囊造瘺時或術后發現的膽囊癌,必要時應儘早行根治性手術,切除範圍應包括腹壁竇道周圍組織。已有胃腸道內瘺時應同時切除相通的鄰近臟器;急性穿孔的膽囊癌在手術結束時要用蒸餾水抗癌藥沖洗肝右下間隙。

  術后病理診斷的膽囊癌,有人稱之隱性膽囊癌,其實術后病理髮現的膽囊癌不一定皆為早期。因此,強調在術中常規剖開切下的膽囊進行檢查具有十分重要的意義。對術后病理報告的膽囊癌,除Ⅰ期者外,應根據情況儘早再次手術,作區域淋巴結清掃或加肝楔狀切除術。有人認為這類患者可進行放XX治療2~3個月再行根治手術。

  以往認為,病變已超出膽囊並已侵及鄰近肝臟、肝門部或肝外膽管有轉移腫塊並伴有黃疸,淋巴結已轉移至第3站,皆不宜行擴大根治術。現有個別人採用膽囊、膽管切除合併肝右葉切除,膽囊切除合併胰十二指腸切除,肝右葉切除加胰十二指腸切除合併門靜脈、肝動脈切除重建等術式治療晚期膽囊癌,由於病例少尚很難評價。

  (2)姑息手術:

  ①姑息性膽囊切除術:病變已超出可根治的範圍,為緩解癥狀可行姑息性膽囊切除術;患者年齡過大、患有其他內科病或膽囊伴有嚴重感染等不宜擴大手術範圍時,亦應施行姑息性膽囊切除手術。

  ②膽管引流術:包括膽腸內引流術或支撐管引流術、膽管外引流術和PTCD外引流術等,用於伴有梗阻性黃疸者。

  全國1098例肝外膽道調查分析表現,手術切除的預后明顯優於單純外引流術,而引流術與未手術者比較無明顯差異。在一些惡性程度較低和進展較慢的病例,姑息手術后可望延長生存期。

  在消化道癌中,膽囊癌的切除率及遠期生存率最低,主要是病例多屬晚期的緣故。早期診斷極為重要。

  其他特殊療法:(1)放XX治療:膽囊癌對放療有一定敏感性,早期病人手術后局部複發的機會較大,而且是造成死亡的主要原因,所以有作者主張根治術后也應進行放療。一組Ⅳ期患者,手術中內照XX治療(IORT)結合術后外照XX治療(ERT),術中電子束主要照XX肝切緣,肝十二指腸韌帶等可能殘存癌灶之處,術中給予一次劑量20~30Gy,療效較好,3年累積生存率為10.1%,對照組則為0。對姑息切除或不能切除的晚期病人進行放療需較大照XX量,有人主張給予70Gy,7~8周內完成,有可能延長生存時間。

  為防止和減少局部複發,可將放療作為膽囊癌手術的輔助治療。有學者對一組膽囊癌進行了總劑量為30Gy的術前放療,結果發現接受術前放療組的手術切除率高於對照組,而且不會增加組織的脆性和術中出血量。但由於在手術前難以對膽囊癌的腫瘤大小和所累及的範圍做出較為準確的診斷,因此,放療的劑量難以控制。而術中放療對腫瘤的大小及其所累及的範圍可做出正確的判斷,具有定位準確、減少或避免了正常組織器官受放XX損傷的優點。西安交通大學第一醫院的經驗是,術中一次性給予腫瘤區域20Gy的放XX劑量,時間10~15min,可改善病人的預后。臨床上應用最多的是術後放XX治療,手術中明確腫瘤的部位和大小,並以金屬夾對術後放療的區域作出標記,一般在術后4~5周開始,外照XX4~5周,總劑量40~50Gy。綜合各家術後放療結果報道,接受術後放療的病人中位生存期均高於對照組,尤其是對於Nevin Ⅲ、Ⅳ期或非根治性切除的病例,相對療效更為明顯。近年亦有報道通過PTCD的腔內照XX與體外照XX聯合應用具有一定的效果。

  (2)化學治療:膽囊癌對各種化療藥物均不敏感,多用於手術后輔助治療,目前尚無統一的化療方案,已經使用的化療方案效果並不理想。通過對正常膽囊和膽囊癌標本的P-糖蛋白含量進行測定,發現膽囊自身為P-糖蛋白的富集器官,所以需要合理選用化療藥物,常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-FU)、環己亞硝脲(Me-CCNU)、多柔比星(阿霉素)、絲裂霉素卡莫司汀(卡氮介)等。聯合應用有一定療效,在別無選擇的情況下可以試用。

  目前膽囊癌多採用FAM方案(氟尿嘧啶1.0g,多柔比星40mg,絲裂霉素20mg)和FMP方案(氟尿嘧啶1.0g,絲裂霉素10mg,卡鉑500mg)。國外一項應用FAM方案的多中心臨床隨機研究表明,對喪失手術機會的膽囊癌病人,化療后可使腫瘤體積明顯縮小,生存期延長,甚至有少部分病例得到完全緩解。選擇性動脈插管灌注化療藥物可減少全身毒XX,一般在手術中從胃網膜右動脈置管入肝動脈,經皮下埋藏灌注葯泵,于切口愈合后,選用FMP方案,根據病情需要間隔4周重複使用。此外,通過門靜脈注入碘化油(加入化療藥物),使其微粒充分XX肝竇后可起到局部化療和暫時性阻斷腫瘤擴散途徑的作用,臨床應用取得了一定效果,為無法切除的膽囊癌伴有肝轉移的病人提供了可行的治療途徑。腹腔內灌注順鉑和5-FU對預防和治療膽囊癌的腹腔種植轉移有一定的療效。目前正進行5-FU、左旋咪唑葉酸聯合化療的研究,可望取得良好的療效。

  (3)其他治療: 包括介入治療免疫治療等,雖難以達到治療目的,或可改善病人狀況,減輕痛苦,延長生存時間。晚期膽囊癌如由膽囊床廣泛侵入肝實質,或自膽囊頸部侵入一側肝管,甚至一側肝臟發生多發轉移時,可採用介入治療,多經肝動脈插管進行栓塞及化療,可取得較好療效。

  近年來的研究發現,K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、p15、p16和nm23基因與膽囊癌的發生、發展和轉歸有密切關係,免疫治療和應用各種生物反應調節劑干擾素白細胞介素等,常與放XX治療和化學治療聯合應用以改善其療效。此外,溫熱療法亦尚處於探索階段,均處於探索階段,尚需進一步研究。

  在目前膽囊癌療效較差的情況下,積極探索各種綜合治療的措施是合理的,有望減輕病人的癥狀和改善預后。

膽囊癌中醫治療方法

  偏方或食療方:膽囊癌患者宜食新鮮蔬菜雞蛋清蒸魚,忌食煎、炸、高脂肪食品,不宜食用紅棗桂圓、白木耳等易致腹脹的補品。

  1.膽囊癌飲食療法

  (1) 蘿蔔茭白粥:蘿蔔茭白各30克,切絲,加大米100克,煮粥食用;

  (2) 薏苡仁粥:薏苡仁50克,大米100-150克,加水煮粥食用;

  2.膽囊癌轉移的飲食療法

  (1) 參麥粥:西洋參3克,麥冬10克,均切碎,加大米100克,同煮粥,作早餐食用;

  (2) 參杞粥:太子參10克,枸杞子10克,黃芪10克,大米50-100克,同煮粥,作早餐或點心食用。

  下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生

[檢查]

膽囊癌應該做哪些檢查?

  1.血液檢查 多發現貧血和白細胞計數中性粒細胞增高,少數病例可有類白血病反應。  2.血清生化檢查 血清總膽紅素增高,血清一分鐘膽紅素增高,鹼性磷酸酶、膽固醇也可升高,α-谷氨酰轉肽酶增高等阻塞性黃疸的表現。其升高與膽道梗阻的程度成正比。血沉加快。  3.血清放XX免疫學檢查 目前尚未發現膽囊癌特異的腫瘤標記物,較常用的有血清癌胚抗原(CEA) 、各種糖鏈抗原(CA19-9)的測定、唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助於診斷。其中CA19-9的陽性率較高,有報道達81.3%.且早期癌也可陽性,且隨著癌浸潤膽囊壁深度的增加而增高。因此對膽囊癌的早期診斷及治療選擇有一定參考價值。近來有人發現膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高於血清,推測膽汁中此標誌物含量的測定將更有意義,但尚需深入探討。對術前CEA增高的病例來說,它不失為術后監測的一項指標。  1.超聲 超聲檢查是當前用於診斷膽囊疾病的第一線檢查,由於其無創傷性、可重複性和經濟性等優點,在臨床上得到了廣泛的應用。高靈敏度超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變,故可以發現早期的膽囊癌,許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出「膽囊息肉樣病變」或隆起病變的影像學描述,而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的。超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素,如有經驗的操作者採用高分辨力的儀器,正確診斷率可達到80%或更高,而在一般門診條件下,超聲的正確診斷率就可能很低。B超檢查簡便無損傷,可反覆使用,其診斷準確率達75%~82.1%,應為首選檢查方法。但B超(US)易受腹壁肥厚、腸管積氣的影響,並且不易判定結石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來,人們採用EUS(內鏡超聲)的方法,較好地解決了US的上述問題。EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描,極大提高了膽囊癌的檢出率,並且能進一步判定膽囊壁各層結構受腫瘤浸潤的程度。因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法。不論US或EUS,其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現為隆起型病變與局限性囊壁肥厚,亦有兩者混合型。  膽囊癌的聲像圖可分為5型。  (1)小結節型:病灶一般較小,約1cm~2.5cm,呈XX狀中等回聲,團塊自囊壁突向腔內,其基底較寬,表面不平整。小結節型一般表現為隆起樣病變,多屬於早期的膽囊癌,在有膽囊內膽汁充盈的情況下,超聲發現膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當膽囊萎縮,結石充滿時,就不容易判斷,同時,超聲檢查易受到胃腸脹氣、腹壁脂肪的影響。  (2)蕈傘型:為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,呈弱或中等回聲,常多發。  (3)厚壁型:膽囊壁呈不均勻增厚,局限型或瀰漫型。  (4)實塊型:呈現為一個弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊,或在膽囊腔內充滿不均勻的斑點狀回聲。  (5)混合型:呈現為膽囊壁增厚,伴有XX狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。  這些聲像圖的特點為膽囊癌的檢出提供了有力依據。膽囊壁不均勻增厚,腔內有形態及位置固定的不伴聲影的回聲團塊為膽囊癌的基本特徵。肝臟受累、周圍轉移性淋巴結腫大,以及並存結石等均為輔助診斷根據。在可疑情況下行B超引導下細針膽囊腫塊穿刺細胞學檢查對早期確診膽囊癌有一定幫助。  隨著超聲診斷技術的迅速發展,高分辨力實時超聲顯像儀廣泛應用於臨床。採用5MHz高頻率的掃描探頭,可觀察到膽囊壁的三層結構回聲(即黏膜、肌層、漿膜層)及膽囊內微小隆起病變。彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關係和腫塊的血供情況,有利於手術前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率,故一般亦作為手術前的常規檢查,彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測到動脈血流,而且速度較快,與良性腫瘤有明顯區別,具有一定的鑒別診斷意義。  2.X線檢查  (1)腹部X線平片:部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影,或軟組織腫塊影,或腸梗阻像。  (2)口服膽囊造影:大多數膽囊癌病例的膽囊不顯影,極少數病例因癌瘤較小而見到膽囊內的充盈缺損像。因此,此法對膽囊癌的診斷價值不大。  (3)靜脈膽道造影:在雙倍劑量的造影中,可有部分病人顯出膽囊影,其中可見充盈缺損像。  (4)直接膽道造影(PTC、ERCP):能顯出完整的膽囊影像者並不多見,尤其在PTC時,但可見肝外膽道被擠壓和狹窄、閉塞等表現,聯合使用PTC和ERCP,可準確判斷出腫瘤的位置。膽囊癌用內鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查,多見膽囊壁有陰影缺損,不整齊或XX樣隆起等。有報告ERCP對於能夠