膽石症

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[介紹]

概述:  膽石症是指膽道系統(包括膽囊膽管)的任何部位發生結石的疾。主要癥狀腹痛(脹痛絞痛劇痛)、噁心嘔吐畏寒發熱黃疸。結石的種類和成分不完全相同臨床表現取決與結石是否引起但到感染、膽道梗阻及梗阻的部位和程度。膽石症是世界範圍的常見病,我國也不例外。在自然人群中,膽石症的發病率達10%左右,國內屍檢結果報告,膽石症的發生率為7%。女性患者多見,尤其是較肥胖的女性,男女之比約為1∶2。

[病因]

膽石症是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  膽石形成原因迄今仍未完全明確,可能為一綜合因素。膽石的成分有膽固醇色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等,根據結石成分的不同,通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物、無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明,膽石是在多種因素影響下,經過一系列病理生理過程而形成的,這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體沉澱、促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌寄生蟲感染等。  1.膽囊結石成因  (1)代謝因素:正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20~1∶30之間,如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少,或膽固醇量增加,當其比例低於1∶13以下時,膽固醇便沉澱析出,經聚合就形成較大結石。如妊娠後期老年人,血內膽固醇含量明顯增高,故多次妊娠者與老年人易患此病;又如肝功能受損者,膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人,因長期大量細胞破壞,可產生膽色素性結石。  (2)膽系感染:大量文獻記載,從膽石核心中已培養出傷寒桿菌鏈球菌、魏氏芽孢桿菌放線菌等,足見細菌感染在結石形成上有著重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外,其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心,膽囊內炎性滲出物的蛋白成分,可成為結石的支架。  (3)其他:如膽汁的淤滯、膽汁pH過低、維生素A缺乏等,也都是結石形成的原因之一。  2.膽管結石成因  (1)繼發於膽囊結石系某些原因膽囊結石下移至膽總管,稱為繼發性膽管結石,多發生在結石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結石較小的病例中,其發生率為14%。  (2)原發性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時,大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶,活性很高,可將膽汁中的結合膽紅素水解成遊離膽紅素,後者再與膽汁中鈣離子合成為不溶於水的膽紅素鈣,沉澱后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發膽道感染,更易發生此種結石,這是由於蛔蟲殘體、角皮、蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢,造成膽汁滯留,膽色素及膽固醇更易沉澱形成結石。當合併慢性炎症時,則結石形成過程更為迅速。總之,膽道的感染、梗阻在結石的形成中,互為因果,相互促進。  (二)發病機制  1.膽石形成的機制 膽石形成的基本因素有:膽汁理化狀態的改變、膽汁淤滯和感染等3種。常為2種以上因素聯合致病。膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出,形成結石;膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收,膽汁過度濃縮,使膽色素濃度增高,膽固醇過飽和等,都可促進膽石形成;細菌感染可使膽道發生炎性水腫、細胞浸潤和慢性期的纖維增生,導致膽道壁增厚、狹窄甚至閉塞,從而引起膽汁淤滯。炎症時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群、蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心,促進膽石形成。  (1)膽固醇性結石的形成機制:膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態,則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇、蛋白質組成混合體膠粒,混懸于膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由於喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出,形成結石。  (2)膽紅素性結石形成機制:膽汁中的遊離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合,形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不遊離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素遊離出來的作用。所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲症及膽道炎症時易形成膽紅素結石。此外,膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多),膽汁內鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。  2.病理 膽石的類型按其所含成分可分為3類:  (1)膽固醇結石:結石的主要成分為膽固醇,多呈橢圓形(單發者)或多面形(多發者),表面平滑或稍呈結節狀,黃色或黃白色,質輕軟,剖面呈放XX狀線紋,X線平片上不顯影。此種結石多在膽囊內,常為單個,體積較大,直徑可達數厘米。此類結石在我國較歐美為少,其發生率大約不超過膽石症的20%。  (2)膽色素性結石:結石成分以膽紅素鈣為主,可含少量膽固醇。多為泥沙樣,質軟而脆,有的如泥團狀,有的如沙粒,為棕黑或棕紅色,大小不等。因含鈣少,X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1~10mm,常為多個,多在肝內、外膽管中。  (3)混合性結石:由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一,為多面形顆粒,表面光滑,邊緣鈍圓,呈深綠或棕色,切面呈環層狀或像樹榦年輪或呈放XX狀。因含鈣質較多,在X線平片上有時顯影(即稱陽性結石)。多在膽囊內,亦可見於較大膽管中,大小、數目不等,常為多個,一般20~30個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見,約占全部膽石症病例的90%以上。  我國膽石症的特點:  ①膽石類型:混合性色素泥沙樣結石遠多於膽固醇性結石。  ②發病部位:膽管多於膽囊,肝內膽管結石發生率也較高。  ③病因:既往統計膽道蛔蟲症在膽石形成上起重要作用。近年由於飲食衛生營養水平的不斷提高已有所改變。

[癥狀]

膽石症早期癥狀有哪些?

  臨床表現  一般而言,膽石發生在膽道的不同部位時,其癥狀並不完全相同。現按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內膽管結石分別描述其臨床表現。  1.膽囊結石的臨床表現  (1)膽絞痛或上腹痛:膽絞痛是一種內臟疼痛,多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎症並存時,則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例,患者常有反覆發作腹部疼痛,常位於右上腹或上腹部,重者表現為絞痛,疼痛可因進食而加重;部分病例疼痛可於夜間發作。絞痛發作多發生於缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期卧床者)。膽絞痛的典型發作多表現為在15min或1h內逐漸加重,然後又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發作,少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5~6h以上者,常提示有急性膽囊炎並存。約半數以上的患者疼痛常放XX到右肩胛區、後背中央或右肩頭。膽絞痛發作時患者常坐卧不安。疼痛發作的間歇期可為數天、數周、數月甚至數年,在發作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。  (2)噁心與嘔吐:多數患者在膽絞痛發作的同時伴有噁心與嘔吐,重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時間一般不會很長。  (3)消化不良:消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受,常表現為過度噯氣或腹部膨脹,餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發生可能與膽石的存在或並存有膽囊炎等有關。  (4)畏寒、發熱:當併發急性膽囊炎時,患者可有畏寒、發熱;當膽囊積水繼發細菌感染形成膽囊積膿壞疽穿孔時,則寒戰、發熱更為顯著。  (5)黃疸:單純膽囊結石並不引起黃疸,只有當伴有膽總管結石或炎症(膽管炎),或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸,部分患者伴有皮膚瘙癢。  (6)右上腹壓痛:部分單純膽囊結石患者在體檢時,右上腹可有壓痛。如併發急性膽囊炎時,則右上腹明顯壓痛,肌緊張,有時可捫及腫大的膽囊,Murphy征陽性。  (7)膽心綜合征:因膽囊結石等膽道疾病,反XX性引起心臟功能失調或心律的改變,而導致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征,而患者的冠狀動脈或心臟並無器質XX變。膽石症引起冠心病樣癥狀的機制是由於膽石症、膽道梗阻,膽管內壓增高時,可通過脊髓神經反XX(膽囊與心髒的脊神經支配,在胸4~5脊神經處交叉),即經內臟-內臟神經反XX途徑,引起冠狀血管收縮、血流量減少,重者可導致心肌缺氧而發生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。  2.肝外膽管結石的臨床表現 肝外膽管結石是指發生在肝總管及膽總管內的結石,最多見的是膽總管結石,約有15%的膽囊結石患者可並存有膽總管結石,且隨年齡的增加,二者並存的比例增高。反之,約95%的膽總管結石患者並存有膽囊結石。膽總管結石者,其結石多位於膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產生典型癥狀與體征。其臨床表現主要與膽道阻塞、膽管內壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁併發細菌感染等因素密切相關。典型癥狀有膽絞痛、寒戰、高熱及黃疸,稱之為膽總管結石的三聯征,即charcot征。  (1)上腹疼痛或絞痛:約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛,可放XX至右肩背部。發生絞痛的原因是結石嵌頓于膽總管下端壺腹部后,膽總管梗阻並刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進食油膩食物后誘發,或體位改變、身體受到顛簸后誘發。重者可伴有冷汗、面色蒼白、噁心與嘔吐等癥狀。  (2)寒戰與高熱:約75%的膽總管結石患者,在發作膽絞痛后,因併發膽道細菌感染而引起寒戰與高熱,體溫可達40℃。寒戰、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散,致病菌及其毒素肝血竇靜脈至體循環而導致全身性感染的結果。少數膽總管結石者,如為急性膽管梗阻,同時伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎症時,則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重症急性膽管炎,可出現低血壓中毒休克敗血症等全身中毒的臨床表現。  (3)黃疸:約70%的膽總管結石患者,在上腹絞痛、寒戰、高熱后的12~24h即可出現黃疸。發生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能鬆動,膽總管梗阻不能緩解所致,常伴有皮膚瘙癢,尿呈濃茶色,糞便色澤變淡或呈現陶土色。多數患者黃疸可呈波動性,在1周左右可有所緩解,系因膽管擴張以後,結石有所鬆動之故或系結石經鬆弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時深時淺是膽總管結石的特徵。  (4)上腹部壓痛:體檢時在劍突下和右上腹有深壓痛,炎症重者常伴腹肌緊張,肝區可有叩擊痛。如膽囊管通暢者,有時也可捫及腫大的膽囊。  3.肝內膽管結石的臨床表現 原發於左右肝管分叉處以上部位的結石,稱為肝內膽管結石。結石可廣泛分佈于肝內膽管系統,也可散在於肝內膽管的某一分支內,也可發生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明,結石發生於左側肝內膽管者多見。主要臨床表現有:  (1)上腹部疼痛:肝內膽管結石的癥狀常不典型。散在於肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀,或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛。一般不發生絞痛。  (2)黃疸:一般的肝內膽管結石不出現黃疸,只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸,此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如併發膽道感染時,也可出現寒戰與高熱,重者亦可發展為急性化膿性膽管炎。  (3)上腹部壓痛:體檢時常可觸及腫大的肝臟並有壓痛,少數可有肝區叩擊痛。多數資料表明,肝內膽管結石常與膽總管結石並存,所以當患者有膽石症的典型癥狀(絞痛、寒戰與高熱、黃疸)時,常是膽總管結石的癥狀。  診斷  主要依據膽石症的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。

[食療]

膽石症吃什麼好?

  一、膽石症食療方(下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生)

  1、雞膽黃瓜藤飲(經驗方) 新鮮雞膽一個,黃瓜藤100克。黃瓜藤洗凈,煎水100毫升,沖服雞膽汁。用於膽石症、膽囊炎效果佳。素體虛寒者不宜用。

  2、雞骨草紅棗湯 雞骨草60克,紅棗10枚。上兩味加清水3碗,煎至1碗,去渣飲用。每日1次。具有清熱解毒,利膽排石之功效

  3、雞內金粉 雞內金研末,每次1克,溫開水送下,每日2次。

  4、姜醋湯 生薑100克,米醋250毫升。生薑切成絲,浸泡于米醋內備用。每次食醋10毫升,每日2次。

  5、核桃核桃仁120克,冰糖120克,香油適量。用香油炸核桃仁,與冰糖共研細面。每次60克,溫開水送服,每日4次。亦可將核桃仁與冰糖蒸食,具有溶化結石作用,用於氣滯型及濕熱型膽石症。

  6、方葉化石草9克,圓葉化石草9克,石葦6克,紅糖45克。前3葯加水煎熬,取汁調入紅糖內服。是化解體內各種結石的良藥。

  二、膽石症吃哪些食物好?

  1、要多食維生素C各種新鮮水果、如鮮橙等,維生素C可以使體內多餘的膽固醇轉變膽汁酸,使得分解脂肪的膽汁減少與膽固醇的中和,聚集形成膽結石的機會。

  2、要多吃含維生素A的食物,如綠色菜蔬、胡蘿蔔番茄白菜等,維生素A對上皮細胞具有滋潤營養的作用,還可以或許減少膽固醇結石的形成。

  3、可以多吃瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳海帶紫菜等、植物油炒菜,所吃的菜以燉、燴、蒸為主。

  4、應進食低脂肪、低膽固醇食品如:噴鼻菇、木耳、芹菜、芽菜、海帶、藕、魚肉、兔肉雞肉、鮮豆類等。

  三、膽石症最好不要吃哪些食物?

  1.忌吃高膽固醇食物如動物心、肝、腦、腸、蛋黃松花蛋魚子巧克力等。

  2.忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、點心、油條等。

  3.忌暴飲暴食

  4.忌辛辣刺激調味品,如辣椒花椒粉、咖哩粉等。

  5.忌煙、酒、咖啡,避免其刺激膽道括約肌,使膽道括約肌痙攣,從而膽汁排出困難。

[預防]

膽石症應該如何預防?

  預后

  1.膽囊結石 目前仍以手術治療為主,一些非手術療法如體外震波碎石,溶石等雖有一定的療效,但療程長、副作用較多,效果不確切。

  2.內鏡取石:經內鏡將膽總管下端的十二指腸XX開口連同部分括約肌切開,送入取石網籃或氣囊導管取石,較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)后取出結石,成功率90%以上,但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺、膽道感染併發症,發生率1%~6%。

[治療]

膽石症治療前的注意事項?

  一、預防:

  膽囊結石的一級預防主要有以下2方面:①由於膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關,因此,控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩定性的重要手段。在日常生活中,合理調整膳食結構,少食含膽固醇較多的脂肪類食物,多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果,妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外,平時要進行適當的體育鍛煉,以防止脂肪在體內過度積存。②每年應定期體檢,包括肝膽B超檢查,便於早期發現、早期治療。

  肝內膽管結石主要是針對繼發性肝內膽管結石而言,肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內膽管結石的主要原因。因此,肝內膽管結石的一級預防主要有以下兩方面:①積極治療肝外膽管結石的同時,預防肝內膽管結石的發生、明確診斷後應儘早手術探查膽總管,取凈結石,通暢膽汁引流,同時早期應用敏感抗生素,積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內膽管結石的重要環節。②防治膽道蛔蟲症。膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因,對其的防治不容忽視。

  二、術前準備:

  ①膽道疾病的診斷與手術方案確定后,除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術治療外,應了解病人藥物過敏史、激素應用情況,以防止嚴重過敏反應的發生及皮質功能不足造成術中、術后低血壓或嚴重意外。

  ②應充分了解患者有無嚴重的內科性疾病存在,尤其老年患者,常有各器官各系統的退行性改變,如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎肺氣腫、肺功能不全、糖尿病肝硬化腎功能不全等等,均增加了手術的危險性和併發症。術前應與內科合作,改善有關疾病的狀況,以增加安全性,也可有針對性地減少這些器官的負荷,達到術后順利康復膽囊炎膽石症病人,有的因長時間的膽道感染,屢發膽道梗阻、肝實質損害,全身狀況較差,常有營養不良消瘦納差低蛋白血症貧血、黃疸等,術前需要有一段時間恢復,改善營養狀況,糾正水電解質酸鹼失衡,必要時輸血血漿、人血白蛋白等,並以中西醫結合治療,改善患者全身狀況,增進食慾,增強手術的耐受力。

  ③測定凝血酶原時間黃疸病人多有凝血酶原時間延長,術前3天應注XX維生素K(結合靜脈輸液,每天給予維生素K1 20~30mg),如仍不能糾正,非急症,宜暫緩手術。

  ④對新近有膽系感染者,術前2天應予抗生素治療;對術前有肺部感染者,應在充分治療后,術前術后亦應使用抗生素治療;對較大、時間較長的膽道手術者,術前宜用抗生素來預防感染治療。

  ⑤對有蛔蟲感染者,術前應做驅蛔治療。

  ⑥作有關輔助檢查。應全面地了解肝功能,對乙肝五項也應測定,測定腎功能,做胸透、心電圖,必要時作胃腸鋇餐等檢查,以便了解其他疾病存在與否,以便及時處理

  ⑦應作過敏試驗,如碘、青黴素鏈黴素以及有關麻醉藥物等的過敏試驗。

  ⑧手術清晨應禁食,必要時可插管進行胃腸減壓

  急症手術要求在4~6h內作好各種準備,以保證急症手術的施行。

膽石症中醫治療方法

  中藥治療:已有報道對急性膽道疾病治愈率達88.2%。主要取穴為膽囊穴陽陵泉足三里,輔以肝俞膽俞;重者加用中藥,通過辨證施治,採用舒肝理氣、利膽止痛,或清熱利濕通里攻下(常用藥柴胡黃芩半夏木香、玉金、木通桅子菌陳大黃等)。通過治療,多數病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜,但膽道排石湯豬蹄耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差,且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸XX炎等,故不宜推廣使用。對膽管結石者排石治療效果肯定,常用膽道排石湯。主葯為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g,隨症加減:高熱、黃疸、中毒癥狀重者,加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡厚朴等;納差者選用陳皮砂仁、雞內金、焦山楂神曲炒麥芽等;如噁心嘔吐加生薑、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d,分2次服;如施「總攻」療法可隔天1次,2~3次/周,4~6次為1個療程,酌情進行4~6個療程。

膽石症西醫治療方法

  一、非手術療法

  主要適應證為:初次發作的青年患者;經非手術治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發病已逾3天,無緊急手術指征,且在非手術治療下癥狀有消退者。常用的非手術療法:主要包括卧床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對症處理。有休克應加強抗休克的治療,如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療,多能緩解,待度過急性期后4~6周,再行確定性膽道手術,則可使患者免受再次手術的痛苦。

  (1)控制飲食:脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮,促進膽汁的排泌,因此,為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息,在急性發作期,應禁食脂肪類食物,而採用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物,如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等,不論在膽石症的發作期或靜止期,均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期,植物油脂有利膽作用,可不必限制

  (2)緩解疼痛:輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀,嚴重病例除禁食外,應插鼻胃管行胃腸減壓,以吸出胃及十二指腸內容物、氣體,減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激,有利於膽汁的引流及排出,亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用,從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度。此外,還可以應用解痙止痛藥鎮靜葯

  ①硝酸甘油:每次0.3~0.6mg,3~4h于舌下含服1次。亦可應用作用時間長的硝酸酯類控釋劑。

  ②阿托品:每次0.5mg皮下或肌內注XX,每3~4小時肌內注XX1次;或山莨菪鹼(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴,1~2次/d。

  ③鎮痛葯:哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50~100mg肌內注XX,效果較好。

  上述鎮痛葯與解痙葯合用,可以加強止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣,故屬禁忌。有人認為膽絞痛與局部攝護腺素釋放有關,可予以吲哚美辛(消炎痛)治療。

  二、手術治療

  膽石症的治療目的在於緩解癥狀,減少複發,消除結石,避免併發症的發生。急性發作期宜先行非手術治療,待癥狀控制后,進一步檢查,明確診斷;如病情嚴重、非手術治療無效,應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療。

  事實證明傳統的膽囊切除術后,不僅消除了癥狀,而且可發生如下生理性改變:膽酸池減少;增加了膽酸的再循環頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結石在膽道中的發生率。其缺點有切口長、組織創傷大、患者承受的痛苦大、術后恢復慢等。

  (1)適應證:急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術。對病史長、反覆發作、膽道已有明顯的器質XX變者,如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石、複發性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合併有Oddi括約肌狹窄等,在急性癥狀控制後行擇期手術。

  (2)手術時機:可選擇:

  ①急性膽囊炎無論非手術治療與否,具備急症手術指征者,在短期術前準備后,宜在發病48h以內,施行急症手術。已逾48h者宜非手術治療,但有不同見解

  ②慢性膽囊炎膽石症者,若無明顯禁忌證,膽道影像學證實有結石存在或膽囊不顯示者,均應擇期施行手術。

  ③膽道結石與膽管炎者,在非發作期間應在良好的術前準備后,擇期進行膽道確定性手術。

  在急性發作期,一開始仍應積極非手術治療,以此作為術前準備、隨時手術,如在12~24h內癥狀沒有明顯改善,甚至出現低血壓、意識障礙急性重症膽管炎、休克不能糾正者,應立即手術,實施膽道減壓、取出關鍵性結石、T管引流,以挽救病人生命,日後再行膽道確定性手術。

  (3)手術方法:

  ①膽囊切除術:是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法,可徹底消除病灶,手術效果滿意。但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者,故宜取慎重態度。膽囊切除后,膽管可代償性擴大,對生理影響不大,僅對膽汁不能充分濃縮,使脂肪消化稍減弱,所以正確的膽囊切除對病人無害。手術方法有兩種:由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術,多採用前者。此法可避免膽管誤傷,而後者出血少,但如膽囊周圍炎症水腫嚴重時,手術常有困難。對適合病例,可採用腹腔鏡膽囊切除術。

  ②膽囊造瘺術:近年已不常用,僅適用於膽囊周圍炎性粘連嚴重、切除膽囊困難很大,可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎,病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術者。本術目的是切開減壓引流,取出結石,度過危險期,以後再酌情行膽囊切除術,因此,病人可能蒙受再次手術之苦,故不可濫用

  ③膽總管探查引流術:是治療膽管結石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況,取出其中結石,沖洗膽道,T管引流,消除膽道感染。膽總管探查的指征是:有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石,有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無結石,但肝臟表面有炎性粘連,有擴張的小膽管,肝纖維組織增多,肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性複發性胰腺炎,或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有「滯留密度增加征」者等。探查應仔細,防止遺漏病變,必要時,配合術中膽道造影或使用膽道鏡。一般應切除膽囊,T管內徑宜大些,有利於小結石排出或術后非手術治療。

  ④膽腸內引流術:

  A.膽總管十二指腸吻合術:分側側吻合與端側吻合。可使膽汁經短路流入腸道,約86%的病例獲得較好的效果。手術指征為:縮窄性十二指腸XX炎膽總管明顯增粗,直徑在1.5~2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長範圍的管狀狹窄與梗阻:原發性膽管結石、慢性膽管炎、複發性膽管結石等。本手術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等,否則將發生難以控制的上行感染。吻合口應>2.0cm,並應盡量低位,應切除膽囊。

  B.Oddi括約肌切開成形術:本手術實質上是一種低位膽總管十二指腸吻合術,其手術指征、注意事項同膽總管十二指腸吻合術。當膽總管直徑在1.5~2.0cm以內時,膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄範圍不長者,同時合併有胰管開口狹窄者,應選用本手術。但此術略複雜,有一定併發症。

  C.膽管空腸Roux-y吻合術:本手術是治療膽管結石、膽管炎常用的手術方法。它能將食糜轉流,減少了上行感染機會,手術機動性大,吻合口無張力、吻合口大,能有效避免再狹窄。從長遠效果和併發症的發生率上觀察,較膽總管十二指腸吻合術吻合更優越。其適應證為:慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴大者;複發性膽管結石、膽管明顯擴張者;膽道殘餘結石合併複發性膽管炎者;肝內膽管結石、無法清除乾淨的結石或肝內廣泛結石者。由於本手術操作複雜,故一般在良好的術前準備后擇期進行。其吻合方式以端-側、側-側和端側-側吻合較為常用。要求吻合口內放置引流管,防止術后早期膽汁漏,促進吻合口愈合。常規放置腹腔引流管,以避免膈下膽汁積聚和感染。

  ⑤肝葉切除術:適用於肝內膽管結石多,局限於一側肝葉(段)內,不能採用其他手術取凈結石者,或肝組織有萎縮者。應切除病變肝葉(段),以根除病灶。

  三、藥物治療

  1、利膽及抗感染治療:硫酸鎂口服有鬆弛Oddi括約肌的作用,使滯留的膽汁易於排出,口服50%硫酸鎂10~15ml,3次/d,于餐后口服(有嚴重腹瀉者不宜採用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁,有利於沖洗膽道,用於癥狀緩解期並持續數周,可減少癥狀複發;去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g,3次/d,餐后服用。此2種葯在膽道梗阻時不易採用,以免增加膽道壓力。在急性發作期膽石症患者,多伴有細菌感染,適當應用抗生素是必要的。抗生素的選擇應考慮其抗菌葯譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應,常選用廣譜抗生素,尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等),最好按照細菌培養結果來選擇。若細菌感染的種類不明時,則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時在加強抗生素的情況下,使用激素治療,以減輕炎症反應、增強機體應激能力。

  2、慢XX例的治療:可採用利膽劑,如去氧膽酸、膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等,同時注意飲食調節,多能控制發作。文獻報道:採用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療,可使部分膽囊結石縮小或消失,但用藥時間長(一般需半年~1年半),大量應用能損害肝臟,停葯后結石又可複發,故對合適病例可試用。

  3、溶石藥物治療 藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注XX溶石葯治療。

  (1)口服溶石藥物治療:口服溶石藥物治療膽石症,是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的,所以僅對膽固醇性結石有效,對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效。膽固醇在水中的最大溶度是200µg/L,在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下,膽固醇的溶