破傷風

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[介紹]

概述:  破傷風是由破傷風梭菌侵入人體傷口后,在厭氧環境生長繁殖,產生嗜神經毒素而引起全身肌肉強直痙攣為特點的急性傳染病。重型患者可因喉痙攣或繼發嚴重肺部感染而死亡。新生兒破傷風由臍帶感染引起,病死率很高。雖然世界衛生組織積極推行了全球免疫計劃,據估計全世界每年仍有近百萬破傷風病例,數十萬新生兒死於破傷風。

[病因]

破傷風是由什麼原因引起的?

  破傷風桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,桿菌及其毒素都不能侵入正常的皮膚粘膜,故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷如炎器傷、開放性骨折燒傷,甚至細小的傷口如林刺或銹釘刺傷,均有可能發生破傷風。破傷風也見於新生兒未經消毒的臍帶殘端和消毒不嚴的人工流產;並偶可發生的胃腸道手術后摘除留在體內多年的異物后。傷口內有破傷風桿菌,並不一定發病;破傷風的發生除了和細菌毒力強、數量多,或缺乏免疫力等情況有關外,局部傷口的缺氧是一個有利於發病的因素。因此,當傷口窄深、缺血壞死組織多、引流不暢,並混,破傷風便容易發生。泥土內含有的氯化鈣能有其他需氧化膿菌感染而造成傷口局部缺氧時促使組織壞死,有利於厭氧菌繁殖,故帶有泥土的銹釘或林刺的刺傷容易引起破傷風。  (一)發病原因  破傷風梭菌(Clostridium tetani)屬厭氧芽孢梭菌屬,專性厭氧。長為2~5μm,寬0.3~0.5μm,周身有鞭毛,能活潑運動。革蘭染色陽性,但在繁殖過程中由傷口抹片檢查時,可變為革蘭染色陰性。破傷風梭菌在厭氧環境下繁殖,形成繁殖體併產生毒素,但易被消毒劑及煮沸殺死。當環境條件不利時,則形成芽孢,位於菌體一端,形似鼓槌狀。破傷風芽孢對外界環境有很強的抵抗力,在土壤中可存活數年,須採用高壓消毒才能將其殺死。破傷風外毒素可被蛋白處理分解為α,β,γ組分,以其各自引起的不同臨床效應分別稱為破傷風痙攣毒素(tetanospasmin)、破傷風溶血素(tetanolysin)、和纖維蛋白溶酶(fibrinolysin)。除溶血素可引起溶血和可能導致局部組織壞死外,主要導致臨床癥狀者為痙攣毒素,該毒素由質粒編碼,分子量為160×103的蛋白質(兩條肽鏈:重鏈105×103;輕鏈55×103),不耐熱,65℃ 30min即被破壞。其輕鏈為毒性部分,為鋅內肽酶(zinc endopeptidase);重鏈(H鏈)具有結合和運輸功能,分Hc和Nc兩部分,前者能與神經細胞表面受體特異性結合,後者有利於細胞的內在化作用,使毒素XX神經細胞。  (二)發病機制  破傷風梭菌無侵襲力,不侵入血循環,僅在局部傷口生長繁殖。其致病作用主要由產生的外毒素引起。外毒素主要侵犯脊髓腦幹運動神經元,一旦與神經細胞相結合,則不能被破傷風抗毒素中和。破傷風梭菌芽孢侵入局部傷口后,一般還不會生長繁殖。如同時有需氧菌合併的化膿感染,組織創傷嚴重造成的局部血循環不良,或有壞死組織及異物存留,形成局部的厭氧微環境,則極有利於破傷風梭菌繁殖。細菌以繁殖體形式大量增生,併產生大量痙攣毒素。毒素先與神經末梢神經節苷脂(ganglioside)結合,反向沿神經鞘經脊髓神經根傳人脊髓前角神經元,上行達腦幹細胞。毒素也可經淋巴液吸收,通過血液到達中樞神經。正常情況下,當屈肌運動神經元受刺激XX時,衝動亦同時傳入抑制性中間神經元,使之釋放抑制性遞質(甘氨酸和γ-氨基丁酸),抑制相應的伸肌運動神經元使伸肌鬆弛,與屈肌收縮相互協調。同時,屈肌運動神經元的XX狀態還受到抑制性神經元的負反饋抑制,使之不會過度XX。破傷風痙攣毒素能選擇性封閉抑制性神經元,阻止神經傳遞遞質抑制物的釋放,使伸屈肌間收縮鬆弛平衡失調而同時強烈收縮。此外,破傷風毒素還能抑制神經肌肉接頭處的神經觸突的傳遞活動,使乙酰膽鹼聚集於胞突結合部,不斷頻繁向外周發放衝動,導致持續性的肌張力增高肌肉痙攣,形成臨床牙關緊閉角弓反張(圖1)。     破傷風患者的交感神經抑制過程亦同時受到損傷,產生臨床上各種交感神經過度XX的癥狀,如心動過速、體溫升高、血壓上升等。血中可同時測得兒茶酚胺水平升高,並隨病情改善而下降。破傷風梭菌不侵犯血循環及其他器官,因此,其病理改變亦無特異性。多數器官損害由嚴重肌肉痙攣性抽搐、缺氧或繼發感染引起。如腦水腫、肺部炎症改變、內臟器官的充血出血。神經元細胞可見水腫、核腫脹染色質溶解

[癥狀]

破傷風早期癥狀有哪些?

  絕大多數破傷風患者均有外傷史,傷口多先有或合併化膿性感染。一般傷口較深,常有異物及壞死組織殘留。部分患者傷口較小而隱蔽,常被患者忽視而致延誤診斷治療,甚至因病情發展而造成嚴重後果。潛伏期為1~2周,最長可達數月。潛伏期愈短常病情愈重,短於1周的病例,多為重型破傷風。曾用破傷風類毒素自動免疫或受傷後進行預防性破傷風抗毒素注XX者,潛伏期一般較長。早期癥狀為全身不適肌肉酸痛等,嚼肌痙攣所致的張口困難是最早的典型癥狀。其他的特徵性臨床表現為持續性的全身肌張力增高和繼后出現的陣發性強直性肌痙攣。患者神志清楚,當病情進展而出現陣發性強直性肌痙攣時,患者十分痛苦,常由很輕微的刺激,即引起一次痛苦的痙攣。從出現肌張力增高到首次出現強直性肌痙攣的時間稱為初痙期。初痙期短於48h者,提示病情較重。病情的進展表現在痙攣的間歇期縮短而持續時間延長。如喉部肌肉及呼吸肌出現持續性痙攣而未能緩解時,患者可因窒息而立即死亡。身體部位的肌肉強直引起破傷風患者特徵性的痙笑面容吞咽困難、頸強直、角弓反張、腹肌強直四肢僵硬等臨床表現。較重的病例常同時有交感神經過度XX的癥狀,如高熱多汗、心動過速等。高熱是破傷風患者預后差的重要標誌之一。由臍帶受染引起的新生兒破傷風,潛伏期通常7天,故亦稱「七天風」。早期癥狀是吮奶困難,以後出現與成人相似的癥狀,如角弓反張、面肌張力增高等,但不如成人明顯。患兒可表現一種皺額、閉眼、口半張開、嘴唇收縮的特殊外貌。亦可因喉肌痙攣而窒息死亡。新生兒破傷風出現高熱,除因交感神經XX性增高外,繼發氣管肺炎亦為常見原因。破傷風患者極易併發呼吸道感染,而嚴重的呼吸道感染為破傷風患者主要的死亡原因。患者因咽部肌肉強直而吞咽困難,喉部常積聚較多的分泌物。當患者發生陣發性肌痙攣時,極易吸入大量分泌物造成支氣管肺炎或肺不張。感染髮生后,又因呼吸肌強直,無法進行有效的咳嗽排痰。為抑制肌肉痙攣而應用的鎮靜劑和肌肉鬆弛劑,亦部分影響其有助排痰的咳嗽反XX,使其肺部感染更為嚴重,且不易控制。為預防喉痙攣發生窒息,以及加強肺部感染的引流,常進行氣管切開術。但術后如缺乏良好的護理,可使氣管內分泌物濃稠,積聚管壁形成干痂,外部病原菌更易侵入,反進一步使肺部感染惡化和通氣進一步障礙,甚至最終導致呼吸衰竭。破傷風患者因口咽肌肉強直而無法進食,僅靠靜脈輸液和管喂飲食維持。加之全身肌肉持續性強直痙攣的消耗,交感神經XX造成的能量消耗,使患者常發生營養不良。患者病後迅速消瘦,在恢復期常「骨瘦如柴」,需經較長時間才逐漸恢復。喉痙攣窒息,嚴重肺部感染致呼吸衰竭,以及全身營養不良衰竭,為破傷風患者的主要死亡原因。為及時和正確的治療患者,臨床常根據患者的特點將破傷風分為輕、中、重三型。輕型潛伏期超過10天,全身肌強直程度較輕。可在起病後4~7天出現肌肉痙攣性收縮,但持續時間很短,一般數秒鐘即停止。中型患者潛伏期7~10天,初痙期2~4天。臨床肌肉強直顯著,具有典型的牙關緊閉及角弓反張。陣發性痙攣持續時間延長,持續10s以上,且發作頻率增加,但尚無呼吸困難和喉痙攣發生。重型患者潛伏期短於7天,初痙期多短於48h。全身肌肉強直明顯,頻繁發生痙攣性肌肉收縮,持續時間長,常致患者發紺,並易致喉痙攣窒息。患者常有高熱及肺部感染,或因頻繁抽搐缺氧而發生腦水腫。嚴重者發生昏迷,最終死於呼吸衰竭和全身衰竭。此外,亦有主張以全身肌強直和陣發性肌痙攣的程度進行分型,更能直接反映病情的嚴重程度,而潛伏期及初痙期的長短僅為判定病情時參考。僅有全身肌肉強直而無陣發性肌痙攣者為輕型。有明顯全身肌強直伴陣發性肌痙攣,但能適當應用鎮靜劑控制痙攣者定為中型。當痙攣發作頻繁又不易為鎮靜劑控制,或出現喉痙攣者,判為重型。前一種分型方法對臨床預測病情的發展和及時給予充分的治療有重要參考價值,而後一種分型方法較簡便適用。根據入侵部位不同和臨床受累肌肉的範圍,可分出一些特殊類型的破傷風。局部破傷風僅累及傷口鄰近部位的肌肉發生強直和痙攣,如僅面部肌群、單一肢體或上半身肌肉受累而下肢肌張力正常。此種表現亦可為破傷風的早期表現。一旦誤診,可發展為典型的全身破傷風,甚至因延誤診治造成嚴重後果,應在臨床診斷時特別注意。由感染部位不同引起的耳源性破傷風產道破傷風、新生兒破傷風及手術后破傷風等,其臨床表現及病情輕重主要與局部感染的嚴重情況及引流情況有關。  破傷風的診斷主要靠外傷史及典型的臨床表現。如短期動態觀察患者癥狀發展,亦能早期作出診斷。當患者有確切的外傷史或有感染傷口存在,繼之發展張口困難,全身肌張力增高等癥狀,診斷應無困難。如再發展陣發性肌痙攣,則可更加肯定診斷。但臨床約有20%的破傷風患者無明顯外傷史,診斷主要靠特徵性的臨床表現。此時,鑒別診斷十分重要。

[食療]

破傷風吃什麼好?

  不適宜的食物

  不可以吃醬油雞肉鴨肉,也不能吃辛辣的食物,不能抽煙喝酒,發的東西,比如牛肉,筍子,檳榔,要多吃清淡的東西。

食療方

  方1〖組成〗獨頭蒜1 個、威靈仙25 克、芝麻油5 克。

  〖用法〗共搗爛,加米酒少許,沸水沖泡,約1 碗,去渣服。

  方2〖組成〗大蒜黃酒各適量。

  〖用法〗煮極爛,食蒜喝湯。

  方3〖組成〗僵蠶末1.5 克,薑汁3 毫升。

  〖用法〗調服,1 日4 次。

  方4〖組成〗大豆2 碗、酒6 碗。

  〖用法〗大豆炒半熟,粗搗篩,蒸約1 小時后傾出盆中,加入酒(淋之),絞去渣,即得。每服適量,並以杏仁酒敷瘡。

  〖主治〗金瘡傷破見骨,中風口噤

  方5〖組成〗蟬退、蔥汁各適量。

  〖用法〗以蔥汁調蟬退末外敷患處,並以蔥60 克,蟬謁12 克煎服。

  方6〖組成〗蟬退(炒研細末)30 克,酒500 毫升。

  〖用法〗每取3 克蟬退末以酒1 杯服下。

  〖主治〗破傷風發熱

  方7〖組成〗蜜蠟1 塊、酒適量。

  〖用法〗蜜蠟每取5~9 克,熱酒1 杯化開服。

  〖說明〗配服玉真散(防風、自主、羌活天麻南星白附子)更妙。

  方8〖組成〗蠶子不拘量、酒適量。

  〖用法〗每取3 克蠶子入碗細研,暖酒50 毫升調服,1 小時后再1 服。

  方9〖組成〗杏仁50 克、酒500 毫升。

  〖用法〗杏仁碎研,生用,不去皮尖,蒸后晾乾再細研過,入酒,絞取汁,再服50 毫升,每日2~3 次,並摩敷瘡上。

  〖主治〗金瘡中風,角弓反張。

  〖說明〗汗出慎受風。

  方10〖組成〗生蒜頭、黃酒適量。

  〖用法〗煮至蒜極爛(勿需加水),每服250 毫升左右,並渣頓服

  〖主治〗金瘡中風。

  方11〖組成〗雞屎白(炒黃)、黃酒適量。

  〖用法〗前一味布包浸酒,火偎半日,去渣溫服,分2 次。未愈再作,並取莫菪根搗作餅安於瘡上。或用雀屎亦可。

  〖主治〗金瘡中風發痙。以上是破傷風食療方法。

[預防]

破傷風應該如何預防?

  破傷風的預防包括自動免疫、被動免疫和受傷后的清創處理及圍生期保護。  1.主動免疫 我國早已將百日咳菌苗白喉類毒素和破傷風類毒素混合為三聯疫苗列入兒童計劃免疫。接種對象為3~5月齡幼兒,第1年皮下注XX0.25ml,0.5ml和0.5ml共3次,間隔4周。第2年皮下注XX0.5ml 1次,並在1歲半至2歲再複種1次。以後每隔2年可加強注XX1次1ml,直至入學前以保持抗體水平。對未進行過破傷風主動免疫的軍人及易受傷的職業工作者,可採用磷酸鋁吸附精製破傷風類毒素進行人群免疫,具有經濟安全有效的特點。方法為第1年肌內注XX2次,每次0.5ml,間隔4~8周。第2年肌內注XX0.5ml,以後每5~10年加強注XX1次,即可維持有效抗體水平。在受傷時還可追加註XX1次,以達到增強抗體水平。破傷風類毒素免疫性強,接種后成功率高,很少有接種后再發病者。在破傷風發病較高的地區,提倡孕婦妊娠後期進行破傷風免疫。方法為每次破傷風類毒素0.5ml肌內注XX,共注XX3次,間隔1個月,末次注XX應在分娩前1個月。這不僅可保持產婦在分娩時有較高抗體水平,而且有足夠的抗體傳遞給嬰兒,達到有效的保護預防作用。世界衛生組織曾廣泛在全球推行兒童破傷風免疫計劃,希望在2000年全球基本消滅破傷風。可惜這一目標尚遠未達到。來自美、英等國的計劃免疫監測報告顯示,破傷風保護抗體,隨年齡增長而逐漸下降。在成人中僅約60%左右的人具有保護性抗體。因此,如何保護老年人和進一步在發展中國家普及破傷風免疫計劃仍是尚待努力的問題。  2.被動免疫 主要用於未進行破傷風自動免疫的受傷者。採用破傷風抗毒素TAT。1000~2000U,1次注XX。注XX前需先作皮試,如皮試陽性者則應改為脫敏注XX法分次給予。注XX后可維持保護期約10天。亦可用破傷風免疫球蛋白HTIG500~1000U肌內注XX,可維持保護期3~4周。為加強保護效果,最好同時開始建立主動免疫。進行被動免疫后,仍可能有部分人發病,但通常潛伏期長,病情亦較輕。  3.傷口處理 對傷口的及時徹底清創和處理,能有效防止破傷風細菌的感染和繁殖。包括對產婦產程中的嚴格消毒,均有肯定的預防作用。此外,如傷口較深或污染嚴重者,應及早選用適當抗生素預防和控制感染。一般主張在受傷6h內應用最好,療程3~5天。目的主要是控制需氧化膿菌的感染,進而避免造成厭氧的微環境,達到控制和預防破傷風梭菌生長繁殖的目的。  現在慣用的被動免疫法是注XX從動物(牛或馬)血清中精製所得的破傷風抗毒素(TAT)。它是一種異種蛋白,有抗原性,可導致過敏反應,而且在人體內存留的時間不長,6日後即開始被人體除去。因此,這種破傷風抗毒素還不理想。理想的製品是人體破傷風免疫球蛋白,它無過敏反應,1次注XX后在人體內可存留4~5周,免疫郊能比破傷風毒素在10倍以上。其預防劑量為250~500U,肌肉注XX。人體破傷風免疫蛋白來源較少,製備複雜,在目前尚不能普遍應用的情況下,注XX破傷風抗毒素仍不失為一種主要的被動免疫法。  傷后儘早肌肉注XX破傷風抗生素1 500IU(1ml)。傷口污染嚴重者或受傷已超過12小時,劑量可加倍。成人與兒童的劑量相同。必要時可在2~3日後再注XX1次。  每次注XX抗毒素前,應詢問有無過敏史,並作皮內過敏試驗:用0.1ml抗毒素,加等滲鹽水稀釋成1ml。在前臂屈麵皮內注XX稀釋液0.1ml;另在對側前臂相同部位,用等潮紅、微隆起的硬塊,則為陽性,應進行脫敏法注XX。但此法並不能完全避免過敏反應的發生,故最好不用這種抗毒素作注XX。脫敏法注XX是將1ml抗毒素用等滲鹽稀釋10倍,分為1、2、3、4ml,每半小時依次皮下注XX一次。每次注XX后,注意觀察有無反應。如病人發生面蒼白、軟弱、蕁麻疹皮膚痛癢、打噴嚏、咳嗽、關節疼痛甚至休克者,應立即皮下注XX麻黃素50mg或腎上腺素1mg(成人劑量),並停止抗毒素注XX。

[治療]

破傷風治療前的注意事項?

  破傷風桿菌侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素引起的一種急性特異性感染。破傷風是一種歷史較悠久的梭狀芽胞桿菌感染,破傷風桿菌(Clostridium tetani)侵入人體傷口、生長繁殖、產生毒素可引起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌及其毒素不能侵入正常的皮膚和粘膜,故破傷風都發生在傷后。一切開放性損傷,均有發生破傷風的可能。

破傷風中醫治療方法

  (二)中醫分型與中藥治法

  1.風毒在襄

  輕度吞咽困難和牙關緊閉,周身拘急,抽搐較輕,痙攣期短,間歇期較長.

  [治法] 祛風疏表解毒定痙。

  [方葯] 玉真散合五虎追風散加減:防風12克,膽南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蝎3克,僵蠶12克,蟬蛻7克,川芎12克。新生兒破傷風可用蜈蚣o,7克,全蝎尾o,3克共研細末,每次o,7克,水調成極稀糊喂服,每日2次.

  2.風毒入里

  角弓反張,頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣,高熱,而色青紫,板硬,時時汗出,大便秘結小便不通舌質虹絳,苔黃糙,脈弦數。

  [治法] 平肝熄風,解毒鎮痙。

  [方葯] 木萸散加減:木瓜12克,吳萸7克,全蝎5克,蜈蚣2條(焙黃,研末吞服),天麻12克,僵蠶12克,膽南星12克,硃砂o.45克(分2次沖服),鬱金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鮮竹瀝12克,天竺黃12克,高熱口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘結者加生大黃12克(後下),玄明粉12克,枳實12克,小便不通者,加車前草12克,地龍12克,產後或創傷失血過多者,加太子參25克,當歸12克

破傷風西醫治療方法

  (一)治療

  具有明確外傷史及典型臨床表現的破傷風患者,一般均能及時診斷。因而,治療是否適當為直接影響破傷風預后的關鍵。在破傷風的治療中,徹底的傷口處理,恰當地控制肌肉痙攣而防止喉痙攣,以及有效地控制肺部感染最為重要。

  1.病原治療

  (1)傷口處理:破傷風的傷口情況直接與患者的病情發展和預後有關。因此,傷口的處理十分重要。傷口應認真檢查,徹底清除異物和壞死組織。特別是表面已結痂甚至愈合的傷口,常因深部異物及感染的存在,臨床的病情可不易控制或繼續發展。此時應果斷重新切開探查和引流。為充分引流,傷口應敞開而不宜包紮,最好用3%過氧化氫溶液浸泡或反覆沖洗以消除厭氧環境。傷口周圍可用破傷風抗毒血清作環形浸潤阻滯,主要用於較深、較大、感染嚴重的傷口,以中和不斷產生的外毒素,阻止其進一步與神經結合。對感染破傷風的傷口處理不宜保守,經傷口處理后仍有痙攣頻繁發作和病情進展者,應再次檢查傷口有無埋藏的異物,有局部壓痛和疑有深部異物時,應果斷切開探查。臨床常因徹底引流后而病情得以迅速緩解。對於嚴重的複雜傷口,難於徹底引流,如開放性骨折,嚴重的XX腔內感染,在短期觀察治療下病情仍進展明顯時,更應及時進行外科手術切除病灶甚至截肢。臨床屢有單純為保留肢體而死於重型破傷風的病例。因此,正確的傷口處理方案應根據短期對臨床病情發展的觀察和傷口情況,儘快與外科醫師一道作出判定。臨床經驗已充分肯定,如能徹底清除引流病灶,將明顯加快破傷風病情的控制。此外,亦應注意臨床傷口亦可與病情發展不一致的情況。如未查出明顯外傷,或已經完全切除感染病變,而臨床仍表現重型破傷風,經治療病情無緩解的病例。估計可能與個體對破傷風外毒素極度敏感有關,則應加強對癥狀的控制。

  (2)破傷風抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)的應用:破傷風毒素毒性較強,如經處理減低毒性而保留其免疫原性,即稱為破傷風類毒素,用以免疫馬後獲得馬破傷風抗血清(TAT)。亦可直接從破傷風免疫注XX后的志願者中采血製備為破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白)。主要作用為中和遊離的破傷風毒素,但對已與神經細胞結合的毒素無中和作用。對傷口感染較重及癥狀明顯的患者,應爭取發病後早期使用,並根據傷口情況及病情進展決定是否需要重複應用或加局部應用,以中和新產生的毒素。劑量現多主張不必過大,一般用2萬~10萬U,靜脈滴注或肌內注XX。用前應先作皮試,以避免異種血清過敏反應。如皮試陽性,則進行脫敏注XX法。以抗血清1∶20稀釋開始,0.1ml皮下注XX。以後每次注XX間隔20min,抗血清稀釋及注XX方法依次為1∶10稀釋0.1ml皮下注XX;1∶1稀釋0.1ml皮下注XX;不稀釋0.2ml肌內注XX;不稀釋0.5ml肌注;最後一次將余量全部注XX,共6次注XX完畢。近年推薦用破傷風免疫球蛋白(人破傷風免疫球蛋白,HTIG)初步報道效果優於TAT,在血中維持時間較長,可避免異種血清反應。常用量為3000U,分次多部位肌內注XX。

  (3)抗生素治療:破傷風梭菌不侵入血循環和其他器官組織,其致病完全由細菌產生的外毒素引起,如能徹底引流消除局部感染灶,清除厭氧環境,即能達到病原治療的目的。因此,抗生素應用的目的僅限於殺滅傷口內的破傷風梭菌繁殖體和同時侵入的需氧化膿菌。破傷風梭菌繁殖體對青黴素敏感,常用劑量為給予青黴素160萬~240萬U/d,分次肌內注XX。如患者對青黴素過敏,或合併肺部感染和傷口感染嚴重,則應換用或根據細菌培養葯敏試驗結果選用其他抗生素,單用或聯合應用。

  2.對症治療

  (1)鎮靜劑和肌肉鬆弛劑:選擇適當的鎮靜劑和肌肉鬆弛劑進行抗痙攣治療,能有效地減輕肌強直及陣發性肌痙攣。這不僅減輕患者痛苦,又能有效地預防喉痙攣和減輕肺部感染。鎮靜劑常選用氯丙嗪異丙嗪,肌肉鬆弛劑則首選地西泮。劑量應根據病情和患者對藥物的反應而隨時調整。方法為定時肌內注XX或持續靜脈滴注,以藥物能均勻XX體內,維持患者能安靜入睡,但呼之能應為最適濃度。鎮靜不夠無法有效控制陣發性痙攣,鎮靜過度則不利患者排痰,並可能抑制患者呼吸。常用量為氯丙嗪25~50mg/次,地西泮10~20mg/次,每4~6h交替應用。為減少患者刺激,最好加入250ml葡萄糖注XX液或葡萄糖鹽水中持續靜脈滴注。觀察中可根據患者痙攣發作情況調整劑量和輸液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等優點,但維持時間較短,適用於新生兒破傷風,或需短時加強鎮靜患者,如準備作氣管切開術前等情況。成人劑量為20~40ml/次,新生兒病例為0.5ml/(kg・次)。亦有文獻報道,應用硫酸鎂作為一線藥物靜脈注XX治療破傷風,能有效控制痙攣和自主神經功能紊亂。重型破傷風發生頻繁肌痙攣,嚴重影響患者呼吸,造成缺氧並極易導致腦水腫昏迷和嚴重肺部感染,甚至呼吸衰竭。可採用0.25%硫噴妥鈉緩慢靜脈推注,但僅能暫時控制嚴重的頻繁痙攣。有條件最好採用筒箭毒鹼(tubocurarine)10~30mg,肌內注XX或靜脈滴注,可達到全身骨骼肌暫時麻痹而控制痙攣。此時因呼吸肌麻痹需同時用間歇正壓人工呼吸以維持患者呼吸。鎮靜劑及肌肉鬆弛劑隨病情改善和穩定可逐漸減量維持,多數病人的療程約3~4周。

  (2)氣管切開術:控制陣發性肌痙攣的目的是預防喉痙攣發作引起窒息,以及減輕吸入性肺部感染。如患者病情重,進展迅速,則常需緊急氣管切開以預防或處理喉痙攣。對已有明顯肺部感染髮生患者,氣管切開能改善通氣和利於引流吸痰。對破傷風患者氣管切開指征的掌握常是臨床醫師的難題。放寬指征而過多的氣管切開,雖然基本解決喉痙攣窒息的問題,但亦會帶來很多複雜的術后護理問題和因此發生的嚴重後果。指征掌握過嚴,會增加患者突發喉痙攣引起窒息死亡的危險。因此,正確的決策有賴於醫師的經驗和對患者病情發展的認真觀察和判斷。一旦氣管切開后,應加強護理,包括經常翻身吸痰,加強局部氣管內濕化,吸痰時動作要輕柔,減少氣管黏膜的機械損傷。氣管黏膜的出血及分泌物可形成結痂,不僅嚴重影響氣道通暢,還可引起吸入性肺炎和肺不張。為避免因飢餓、發熱引起腸蛔蟲上行竄入氣道誘發喉痙攣,或直接爬入氣管導管引起阻塞窒息,對破傷風患者應常規儘早給予驅蛔治療。

  (3)支持和營養:破傷風患者因吞咽肌組痙攣常不能順利進食,加之持續性肌強直、肌痙攣和交感神經XX造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和發生營養不良。因此,除加強靜脈補液外,有條件時可給予靜脈高營養,補充脂肪乳劑注XX液(脂肪乳)、氨基酸人血白蛋白(白蛋白),或在患者陣發性痙攣基本控制后,儘早管喂飲食。由於安放鼻飼管可刺激誘發喉痙攣,對病情較重尚未作氣管切開者,宜暫緩安放。即使痙攣已獲控制,亦應在充分鎮靜下,由有經驗的專科護士小心安放。經鼻飼可給予高熱量流質飲食以補充必須的營養。部分患者在管喂飲食后常發生腹瀉,因此,管喂的內容及數量,應視患者的反應而調整。

  (4)環境及護理:破傷風患者常因外部刺激而誘發痛苦的痙攣,甚至喉痙攣窒息死亡。因而,病室環境應絕對安靜避光,各種診治措施操作應輕柔,盡量減少對患者的各種刺激。最好能設專門病房由專職護士守護,嚴密觀察病情變化,特別注意喉痙攣的發生以便及時處理。同時,作好鎮靜藥物維持和調整,定時翻身,管喂飲食,以及氣管切開術后的護理工作。

  (二)預后

  破傷風如經早期確診和恰當治療,一般預后較好。僅在恢復期明顯消瘦,或全身肌肉發僵而活動不便,一般需經2~3個月后逐漸恢復,不留任何後遺症。新生兒及老年患者,重型破傷風患者,病死率較高,約10%~40%,平均約20%。病死率還與受傷的部位及處理是否及時恰當,潛伏期及初痙期長短,以及醫生的經驗有密切關係。如在有經驗的醫師指導下進行監護治療,及時徹底地處理傷口,可明顯降低本病的病死率。

[檢查]

破傷風應該做哪些檢查?

  破傷風患者的實驗室檢查一般無特異性發現。當有肺部繼發感染時,白細胞可明顯增高,痰培養可發現相應的病原菌。傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細菌,亦可經厭氧培養分離出破傷風桿菌。由於破傷風的臨床表現較為特異,尤其癥狀典型時診斷不難,故作臨床診斷時不要求常規作厭氧培養和細菌學證據。  診斷依據:  1.患者有開放性損傷感染史,或新生兒臍帶消毒不嚴,產後感染,外科手術史。  2.前驅期表現乏力頭痛舌根發硬,吞咽不便及頭頸轉動不自如等。  3.典型表現為肌肉持續性強直收縮及陣發性抽搐,最初出現咀嚼不便,咀嚼肌緊張,疼痛性強直,張口困難,苦笑面容,吞咽困難,頸項強直,角弓反張,呼吸困難,緊張,甚至窒息。  4.輕微的刺激(強光、風吹,聲響及震動等),均可誘發抽搐發作。  5.局部型破傷風,肌肉的強直性收縮僅限於創傷附近或傷肢,一般潛伏期較長,癥狀較輕,預后較好。

[混淆]

破傷風容易與哪些疾病混淆?

  破傷風主要應與引起肌張力增高和陣發性肌肉痙攣的疾病相鑒別。口腔及咽部疾患可引起張口困難,如咽後壁膿腫、牙周及顳頜關節病等,除局部可查得炎症表現和病變外,一般沒有全身肌張力增高和陣發性肌痙攣。腦膜炎腦血管意外,特別是蛛網膜下腔出血,可以引起頸強直及四肢肌張力增高,但沒有陣發性肌痙攣和外傷史。腦血管意外偶有引起癲癇樣發作者,但與破傷風的強直性肌痙攣完全不同。此外,腦脊液常有相應改變,多伴有神志障礙和癱瘓。手足搐搦症主要表現發作性手足強直性痙攣,但間歇期無全身肌張力增高,化驗血鈣水平常明顯減低,對鈣劑治療有特效。狂犬病亦可發生咽肌痙攣,表現吞咽和呼吸困難。但有明確被犬咬傷歷史,臨床有特徵性的恐水怕風癥狀,疾病發展主要是全身肌肉麻痹,而沒有全身肌張力增高。癔症患者可表現破傷風的張口困難等癥狀,一般經暗示治療或適當鎮靜后,其痙攣表現可明顯緩解。