梅尼埃病

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梅尼埃病(Ménières disease)是一種特發性內耳疾病,在1861年由法國醫師Prosper Ménière首次提出。該病主要的病理改變為膜迷路積水,臨床表現為反覆發作旋轉眩暈、波動性聽力下降、耳鳴耳悶脹感本病多發生於30~50歲的中、青年人,兒童少見。男女發病無明顯差別。雙耳患病者約占10%~50%。

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目 錄1發病原因

2發病機制

2.1 原發解剖生理因素

2.2 繼發的體質因素

2.3 遺傳因素

3病理生理

4臨床表現

4.1 眩暈

4.2 耳聾

4.3 耳鳴

4.4 耳悶脹感

5輔助檢查

5.1 聽力學檢查

5.2 眼震電圖

5.3 甘油實驗(glycerol test)

5.4 前庭功能實驗

5.5 影像學檢查

5.6 免疫學檢查

6疾病診斷

7鑒別診斷

7.1 中樞性疾病

7.2 外周性疾病

7.3 代謝性疾病

7.4 其他系統性疾病

8疾病治療

8.1 藥物治療

8.2 中耳加壓治療

8.3 化學性迷路切除

8.4 手術治療

9療效評定

10疾病護理

1發病原因梅尼埃病的病因目前仍不明確,眾說紛紜。1938年Hallpike和Cairns報告本病的主要病理變化為膜迷路積水,目前這一發現得到了許多學者的證實。然而膜迷路積水是如何產生的卻難以解釋清楚。目前已知的病因包括以下因素:各種感染因素(細菌病毒等)、損傷(包括機械性損傷或聲損傷)、耳硬化症梅毒、遺傳因素、過敏腫瘤白血病及自身免疫病等。

De Sousa(2002)將由已知原因引起的膜迷路積水產生的前庭癥狀疾患稱為梅尼埃綜合症。而梅尼埃病則被認為是一種特發性膜迷路積水。

2發病機制梅尼埃病的發病機制可概括為原發的解剖生理因素、繼發的體質因素以及遺傳因素。

原發解剖生理因素2000年,Shea應用CT三維成像測量前庭水管外徑,發現梅尼埃病患者患耳的前庭水管較狹窄,其外徑小於正常組,認為前庭水管狹窄或不顯示可能是本病的發病原因。

另外,由於血管性原因,導致內淋巴管及內淋巴囊的功能不良,這些因素都與膜迷路積水有關。

繼發的體質因素(1)自主神經功能紊亂:不少患者發病前存在情緒波動、精神緊張焦慮不安、憂鬱等。本學說認為,由於自主神經功能紊亂,使交感神經應激性增高,內耳小血管痙攣,導致迷路微循環障礙,組織缺氧代謝產物瀦留。從而使內淋巴生化的特性改變,滲透壓增高,導致外淋巴及血液中的液體移入內淋巴間隙,內淋巴生成過多形成膜迷路積水。

(2)內淋巴吸收障礙:內淋巴腔是一個密閉腔隙。內淋巴生成後向內淋巴管、內淋巴囊方向流動,並被內淋巴囊所吸收。在此過程中出現梗阻、內淋巴囊發育不良、炎症導致的囊壁纖維變性、管壁增厚等所致的吸收功能障礙,均可引起膜迷路積水。而不少耳科學家發現,梅尼埃病患者的內淋巴囊囊腔內有細胞碎片堆積,內淋巴囊上皮變性,纖維化萎縮,囊腔消失等,也印證了這一發病機制學說。

(3)變態反應:有人發現部分梅尼埃病患者有花粉症表現,有些則與可疑的致敏食物有關,因此推測本病與變態反應有關。近年的實驗表明,內耳是抗原-抗體反應的靶器官,發生變態反應時,聚集在血管紋和內淋巴囊周圍的免疫活性細胞釋放的組胺、5-羥色胺等可以使毛細血管擴張,管壁通透性增加,液體XX內淋巴間隙。

(4)代謝與內分泌功能障礙

甲狀腺功能低下所致的黏液水腫可發生於內淋巴腔,引起眩暈、聽力減退,而應用甲狀腺素治療后,內耳癥狀可得到緩解糖尿病患者內耳小血管壁類脂質沉積,管徑縮小,影響內耳供血,組織缺氧,代謝紊亂而致膜迷路積水。腦垂體-腎上腺皮質功能減退可導致對外界刺激的代償適應能力減退,可能是本病病因基礎。

遺傳因素根據Paparella報道,15%梅尼埃病患者有家族史。Morrison等認為本病可能是一種多基因環境共同作用所致的疾病。

本病基因學研究主要有群體凝血因子C同源物(coagulation factor C homology, COCH)基因,人類白細胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)基因和水通道蛋白(aquaporins, AQPs)基因、鉀離子通道(KCNE)基因等。

(1)COCH基因

COCH基因,即群體凝血因子C同源物基因,位於常染色體14q12-13,是人類發現的第1 個伴前庭功能障礙的常染色體顯性遺傳綜合征性耳聾基因,編碼cochlin蛋白,功能尚不清楚。在耳蝸、前庭中可檢測到COCH基因的高表達。COCH 基因突變可導致第9個常染色體顯性遺傳性非綜合征感音神經性聾(DFNA9),該疾病為目前發現的唯一伴有前庭癥狀的常染色體顯性遺傳非綜合征性耳聾,同時可表現為典型的梅尼埃病癥狀。然而Morrison等(2009)對26個梅尼埃病家系進行COCH基因測序,未發現COCH基因突變。目前COCH基因是否為梅尼埃病的致病基因尚有爭議。

(2)HLA基因

人類組織相容性白細胞抗原(HLA)基因位於常染色體6p21.3。為一基因複合體。大量研究表明,自身免疫病與HLAII類基因有關。Koyama(1993)對20例梅尼埃病患者研究表明,HLA-DR2基因,尤其是DRB1*1602以及 Cw4相關基因可能是本病易感相關基因。

(3)其他基因

水通道蛋白(AQP)基因位於常染色體7p14,是一組與水通透有關的細胞膜轉運蛋白。目前為止已經確定了10種家族成員,即AQP0~9。目前發現AQP1~5,7,9分別在內耳不同組織中表達,在內耳表達多集中在與內淋巴關係密切的部位,表明 AQP對調節內耳液體、維持正常聽覺平衡功能起關鍵作用。

鉀離子通道(KCNE)基因編碼的蛋白產物構成電壓門控鉀離子通道的β亞單位,與相應的鉀離子通道的α亞單位相互作用形成穩定具有特定功能完整的鉀離子通道。KCNEI通道在內耳血管紋和內淋巴囊中有表達,提示對內耳內環境穩態維持有重要作用,在梅尼埃病的發生過程中可能起作用。[1-2]

3病理生理1938年,Hallpike和Cairns報告,梅尼埃病的組織病理學變化為膜迷路積水。主要表現為蝸管和球囊積水,而橢圓囊、半規管及內淋巴囊積水不明顯。當膜迷路水腫加重,內淋巴壓力明顯升高時,則可引起膜迷路XX。此時,內淋巴液與外淋巴液相混,二者生化成分及特性發生改變。穿孔后膜迷路可逐漸閉合,但如穿孔較大或反覆穿孔發作,內耳功能將會受到慢性損害,膜迷路終致萎縮。[3]

4臨床表現典型的梅尼埃病有如下4個癥狀:眩暈、耳聾、耳鳴及耳內悶脹感。

眩暈多為突然發作的旋轉性眩暈。患者常感周圍物體圍繞自身沿一定的方向旋轉,閉目時癥狀可減輕。常伴噁心嘔吐面色蒼白出冷汗血壓下降等自主神經反XX癥狀。頭部的任何運動都可以使眩暈加重。患者意識始終清楚,個別患者即使突然摔倒,也保持著清醒狀態。

眩暈持續時間多為數10分鐘或數小時,最長者不超過24小時。眩暈發作后可轉入間歇期,癥狀消失,間歇期長短因人而異,數日到數年不等。眩暈可反覆發作,同一患者每次發作的持續時間和嚴重程度不盡相同,不同患者之間亦不相同。且眩暈發作次數越多,每次發作持續時間越長,間歇期越短。

耳聾早期多為低頻(125~500Hz)下降的感音神經性聾,可為波動性,發作期聽力下降,而間歇期可部分或完全恢復。隨著病情發展聽力損失可逐漸加重,逐漸出現高頻(2~8kHz)聽力下降。本病還可出現一種特殊的聽力改變現象復聽(diplacusis)現象,即患耳與健耳對同一純音可聽成兩個不同的音調和音色的聲音。或訴聽聲時帶有尾音。

耳鳴耳鳴可能是本病最早的癥狀,初期可表現為持續性的低調吹風樣,晚期可出現多種音調的嘈雜聲,如鈴聲、蟬鳴聲、風吹聲等等。耳鳴可在眩暈發作前突然出現或加重。間歇期耳鳴消失,久病患者耳鳴可持續存在。少數患者可有雙側耳鳴。

耳悶脹感眩暈發作期,患耳可出現耳內脹滿感、壓迫感、沉重感。少數患者訴患耳輕度疼痛耳癢感。

5輔助檢查聽力學檢查(1)純音測聽:可了解聽力是否下降,聽力下降的程度和性質。早期多為低頻感音神經性聾,聽力曲線呈輕度上升型。多次發作后,高頻聽力下降,聽力曲線可呈平坦型或下降型。純音測聽還可以動態觀察患者聽力連續改變的情況。

(2)耳蝸電圖:該檢查可客觀了解膜迷路中是否存在積水。-SP/AP振幅比值>0.37具有診斷意義,可間接表明有膜迷路積水存在。

(3)耳聲發XX(otoacoustic emission, OAE):可首先反映早期梅尼埃病患者的耳蝸功能狀況,當本病早期純音測聽未發現異常時,TEOAE(transient evoked otoacoustic emission)可減弱或引不出。

眼震電圖發作XX期,可見自發性眼震,可觀察到或用眼震電圖記錄到節律整齊、強度不同、初向患側繼而轉向健側的水平性自發眼震和位置性眼震,在恢復期眼震轉向健側。間歇期自發性眼震及各種誘發實驗結果可能正常。

甘油實驗(glycerol test)主要用於判斷是否有膜迷路積水。因甘油滲透壓高,且分子直徑小於細胞質漿膜小孔直徑,可彌散到內耳邊緣細胞,增加了細胞內滲透壓,使內淋巴液中的水分經細胞通路XX血管紋的血管中,達到減壓作用。

方法:按1.2~1.5g/Kg的甘油加等量生理鹽水果汁空腹飲下,服用前與服用后3小時內,每隔1小時做1次純音測聽。若患耳在服用甘油后平均聽閾提高15dB或以上、或言語識別率提高16%以上者為陽性

服用甘油后,有些患者會出現頭暈頭痛、噁心、嘔吐等不良反應,休息片刻后可好轉。本實驗不僅用於診斷,亦可參照實驗結果選擇手術術式:甘油實驗陽性者行內淋巴囊減壓術效果更好。

前庭功能實驗(1)冷熱試驗:早期患側前庭功能可正常或輕度減退,多次發作后可出現健側的優勢偏向,晚期出現半規管輕癱或功能喪失。

(2)前庭誘發肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP):可出現振幅、閾值異常。

(3)Hennebert征:鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時,增減外耳道氣壓時可誘發眩暈與眼震。梅尼埃病患者Henenbert征可出現陽性。

影像學檢查顳骨CT檢查可顯示前庭水管狹窄。特殊造影下的內耳膜迷路MRI可顯示部分患者內淋巴管變細。

免疫學檢查Raoch(1995)報告47%的梅尼埃病患者有HSP70抗體,雙側者為58.8%。Gottschlich(1995)應用蛋白質免疫印跡法檢測梅尼埃病患者血清對牛內耳抗原的抗體,顯示30%患者有68kD抗原抗體。

6疾病診斷由於無法進行活體內耳組織的病理檢查,確切診斷梅尼埃病幾乎不可能。目前梅尼埃病的診斷主要依據病史、全面的檢查和仔細的鑒別診斷,排除其他可能引起眩暈的疾病後,可作出臨床診斷

1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會聽力平衡委員會(OOAA-NHS)制定了梅尼埃病的診斷標準,中華醫學耳鼻咽喉科學分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編委會2006年貴陽會議亦修訂了梅尼埃病的診斷依據。

表1 OOAA-NHS 梅尼埃病診斷標準1995

梅尼埃病

診斷原則

確立性梅尼埃病

限定性梅尼埃病診斷標準+組織病理學證實

限定性梅尼埃病

2次或2 次以上典型的自發性眩暈發作,持續20min或更長;至少有1次測聽有聽力損失;有耳鳴或耳悶;排除其他病因

懷疑梅尼埃病

1次典型的發作,至少有1次測聽有聽力損失;耳鳴或耳悶;排除其他病因

潛在性梅尼埃病

梅尼埃病型眩暈發作,不伴聽力損失或感音神經性聽力損失波動或固定;有平衡障礙但沒有典型發作;排除其他病因

根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編委會2006年貴陽會議的標準,我國的梅尼埃病診斷依據為:

1.發作性旋轉性眩暈2次或2次以上,每次持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。

2.波動性聽力損失,早期多為低頻聽力損失,隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經性聽力損失,可出現聽覺重振現象。

3.伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。

4.排除其他疾病引起的眩暈,如良性陣發性位置性眩暈迷路炎前庭神經元炎、藥物中毒性眩暈、突發性聾、椎基底動脈供血不足和顱內佔位XX變等。

根據聽力情況,對於限定性或確定性梅尼埃病患者進行臨床分期:

分期

純音聽閾(PTA)(dB)

1

=25

2

26~40

3

41~70

4

>70

具備有下述3項即可判斷為聽力損失:

A.250Hz、500Hz 1000Hz聽閾均較1000Hz、2000Hz和3000Hz聽閾均值高出15dB或15dB以上。

B.患耳250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz和3000Hz聽閾均較健耳高20dB或20dB以上。

C.250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz和3000Hz平均聽閾>25dB。

7鑒別診斷確診梅尼埃病之前,應排除各種引起眩暈等疾病,如中樞系統疾病、前庭系統疾病、其他系統疾病等。

中樞性疾病聽神經瘤多發性硬化動脈瘤小腦腦幹腫瘤頸性眩暈、Amolk-Chiat畸形、一過性發作性腦缺血腦血管意外、腦血管供血不足等,尤其在急性發作眩暈時,應首先除外神經內科急症,如延髓背外側綜合征后循環缺血,腦血管病變等。

外周性疾病良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發性聾、Hunt綜合征、耳硬化症、自身免疫性內耳病、外淋巴瘺等。

代謝性疾病糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、Cogan綜合征、血液病、自身免疫病等。

其他系統性疾病如心臟病原發性高血壓等。

8疾病治療由於梅尼埃病病因及發病機制不明,目前尚無使本病痊愈的治療方法。目前多採用調節自主神經功能、改善內耳微循環、解除迷路積水為主的藥物治療及手術治療。

藥物治療(1)前庭神經抑製劑:多用於急性發作期,可減弱前庭神經核的活動,控制眩暈。常用者有地西泮苯海拉明地芬尼多等。

(2)抗膽鹼能葯:如山莨菪鹼東莨菪鹼等,可緩解噁心、嘔吐等癥狀。

(3)血管擴張葯:可改變缺血細胞的代謝、選擇性舒張缺血區血管,緩解局部缺血。常用者有氟桂利嗪(西比靈)、倍他司汀、銀杏葉片等。

(4)利尿脫水葯:可改變內耳液體平衡,使內淋巴減少,控制眩暈。常用者有雙氫克尿噻乙酰唑胺等。

(5)糖皮質激素:基於免疫反應學說,可應用地塞米松潑尼松等治療。

(6)維生素類:如為代謝障礙維生素缺乏導致,可予維生素治療,常用維生素B1、B12、維生素C等。

中耳加壓治療實驗研究表明,中耳壓力變化可影響內耳的壓力與流動。2001年瑞典Densert報告應用攜帶型中耳加壓器(Meniett裝置)治療梅尼埃病,可短期或長期控制患者眩暈癥狀。

化學性迷路切除術指利用氨基糖甙類抗生素的耳毒性,破壞內耳前庭功能,達到治療眩暈的目的。所用藥物主要為鏈黴素慶大霉素。可全身及鼓室內用藥。

(1)全身用藥:根據Langman(1990)報告,全身靜脈滴注鏈黴素方式,可治療雙側梅尼埃病,緩解眩暈癥狀。

(2)鼓室內注葯:利用圓窗膜的半滲透原理,鼓室注XX的藥物可通過滲透作用XX內耳達到治療目的。目前慶大霉素鼓室內注XX已成為常用方法,臨床取得了較好的效果,其主要併發症為聽力下降。

治療方法:患者仰卧、治療耳朝上,蘸有局麻藥止血藥的卷面子置於鼓膜表面,穿刺部位在後下象限,將30mg/ml慶大霉素0.3~0.5ml注入鼓室,頭部側轉45度,維持15~20min。囑患者不要做吞咽動作。慶大霉素在內淋巴液中維持高濃度可達數日,排泄較慢。一般1周注XX一次,2次為一療程。目前各家所用慶大霉素劑量時間間隔和停葯時間不同,尚無確切標準。治療后如眩暈消失、聽力改善就可以停止治療。

手術治療梅尼埃病經藥物療法失敗后可考慮外科手術治療。手術種類較多,如內淋巴囊手術(內淋巴囊減壓術、內淋巴囊分流術);星狀神經節封閉術;因眩暈而喪失工作、生活能力者,患兒聽力喪失者,可選擇迷路切除術、前庭神經切斷術等。

手術方式的選擇應依據聽力、眩暈等癥狀的嚴重程度以及患者的年齡職業、生活方式等決定。例如年輕人和需要就業的患者選擇手術比退休老人更有好處。而前庭破壞術式術后可發生平衡障礙,不適於高處工作的患者。

根據是否保存前庭功能及聽力,手術可分為保守性內淋巴囊手術、部分破壞性手術和破壞性手術三類:

1.保守性(不破壞聽力)內淋巴囊手術:手術原則為將內淋巴液從積水的膜迷路終引XX。

(1)內淋巴囊蛛網膜下腔引流術(House,1962):將內淋巴液通過一個特殊的引流管引流至顱內蛛網膜下腔的腦脊液中,由於有感染風險,現已經很少採用。

(2)內淋巴囊乳突分流術:手術將內淋巴液引流至乳突腔。

(3)耳蝸球囊切除術(Schuknecht,1982):可使72%的患者眩暈得到緩解,55%維持聽力。但很多報告稱這種手術會嚴重影響聽力,因此不提倡。

2.部分破壞性手術:主要原則為破壞患耳殘餘聽力,而保存聽力。

(1)前庭神經切斷術:有經顱中窩、經迷路后和經乙狀竇后3種手術途徑。其遠期療效較肯定。

1)經顱中窩徑路:優點為前庭神經與蝸神經在小腦角處會合之前,就可以切除前庭神經。但面神經損傷、感音神經性聾、神經源性併發症(失語症癲癇)的危險較大。

2)經迷路后徑路:效果較好,面癱發生少。但部分患者有腦脊液漏發生,後半規管損傷可能大。

3)經乙狀竇后入路:眩暈緩解效果較好,很少發生腦脊液漏,但術后易發生頭痛。

(2)化學性迷路切除術:即全身灌注或鼓室內注XX耳毒性藥物

3.破壞性手術:前庭功能和聽力均破壞,包括迷路切除術和經迷路前庭神經切除術。常用於聽力極差的患者。

9療效評定1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會及平衡委員會對梅尼埃病治療結果規定以下標準:治療前6個月典型發作的頻率應與治療后第18~24月期間的發展頻率比較,聽力採用治療前6個月與治療后6個月這兩個期間的最差聽力圖進行比較;患者對治療反應結果應在治療后24個月進行評價。

數值

級別

0

A 完全控制

1~40

B 基本控制

41~80

C 部分控制

81~120

D 無效

>120

E 加重

由於眩暈致功能喪失

F

開始第二次治療

1996年我國的療效分級標準:

眩暈的評定:用治療后2年的最後半年每月平均眩暈發作次數與治療前半年每月平均發作次數進行比較,

即,分值=治療后每月發作次數/治療前每月發作次數

按照所得分值分為5級:

A級0(完全控制,但不可理解為「治愈」)

B級1~40(基本控制)

C 級41~80(部分控制)

D級81~120(未控制)

E級>120 (加重)

雙側梅尼埃病應分別評定。

對於梅尼埃病影響身體功能的評定,1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會及平衡委員會提出了6分制分級法:

患者功能水平分級

1

頭暈不影響患者的任何活動。

2

頭暈時,必須短時間停止工作,過後能馬上恢複原來的工作。

3

上述兩項+改變原有計劃。

4

能工作,勝任大部分基本活動。但必須做出大量的努力去完成,必須不斷地調整活動和安排精力,但很少做得到。

5

不能工作,基本活動受到限制

6

喪失勞動能力1年或1年以上。

10疾病護理低鹽飲食及清淡飲食:建議每日攝入鹽量

1發病原因梅尼埃病的病因目前仍不明確,眾說紛紜。1938年Hallpike和Cairns報告本病的主要病理變化為膜迷路積水,目前這一發現得到了許多學者的證實。然而膜迷路積水是如何產生的卻難以解釋清楚。目前已知的病因包括以下因素:各種感染因素(細菌、病毒等)、損傷(包括機械性損傷或聲損傷)、耳硬化症、梅毒、遺傳因素、過敏、腫瘤、白血病及自身免疫病等。

De Sousa(2002)將由已知原因引起的膜迷路積水產生的前庭癥狀疾患稱為梅尼埃綜合症。而梅尼埃病則被認為是一種特發性膜迷路積水。

2發病機制梅尼埃病的發病機制可概括為原發的解剖生理因素、繼發的體質因素以及遺傳因素。

原發解剖生理因素2000年,Shea應用CT三維成像測量前庭水管外徑,發現梅尼埃病患者患耳的前庭水管較狹窄,其外徑小於正常組,認為前庭水管狹窄或不顯示可能是本病的發病原因。

另外,由於血管性原因,導致內淋巴管及內淋巴囊的功能不良,這些因素都與膜迷路積水有關。

繼發的體質因素(1)自主神經功能紊亂:不少患者發病前存在情緒波動、精神緊張、焦慮不安、憂鬱等。本學說認為,由於自主神經功能紊亂,使交感神經應激性增高,內耳小血管痙攣,導致迷路微循環障礙,組織缺氧,代謝產物瀦留。從而使內淋巴生化的特性改變,滲透壓增高,導致外淋巴及血液中的液體移入內淋巴間隙,內淋巴生成過多形成膜迷路積水。

(2)內淋巴吸收障礙:內淋巴腔是一個密閉腔隙。內淋巴生成後向內淋巴管、內淋巴囊方向流動,並被內淋巴囊所吸收。在此過程中出現梗阻、內淋巴囊發育不良、炎症導致的囊壁纖維變性、管壁增厚等所致的吸收功能障礙,均可引起膜迷路積水。而不少耳科學家發現,梅尼埃病患者的內淋巴囊囊腔內有細胞碎片堆積,內淋巴囊上皮變性,纖維化,萎縮,囊腔消失等,也印證了這一發病機制學說。

(3)變態反應:有人發現部分梅尼埃病患者有花粉症表現,有些則與可疑的致敏食物有關,因此推測本病與變態反應有關。近年的實驗表明,內耳是抗原-抗體反應的靶器官,發生變態反應時,聚集在血管紋和內淋巴囊周圍的免疫活性細胞釋放的組胺、5-羥色胺等可以使毛細血管擴張,管壁通透性增加,液體XX內淋巴間隙。

(4)代謝與內分泌功能障礙:

甲狀腺功能低下所致的黏液水腫可發生於內淋巴腔,引起眩暈、聽力減退,而應用甲狀腺素治療后,內耳癥狀可得到緩解。糖尿病患者內耳小血管壁類脂質沉積,管徑縮小,影響內耳供血,組織缺氧,代謝紊亂而致膜迷路積水。腦垂體-腎上腺皮質功能減退可導致對外界刺激的代償適應能力減退,可能是本病病因基礎。

遺傳因素根據Paparella報道,15%梅尼埃病患者有家族史。Morrison等認為本病可能是一種多基因與環境共同作用所致的疾病。

本病基因學研究主要有群體凝血因子C同源物(coagulation factor C homology, COCH)基因,人類白細胞抗原(human leucocyte antigen, HLA)基因和水通道蛋白(aquaporins, AQPs)基因、鉀離子通道(KCNE)基因等。

(1)COCH基因

COCH基因,即群體凝血因子C同源物基因,位於常染色體14q12-13,是人類發現的第1 個伴前庭功能障礙的常染色體顯性遺傳非綜合征性耳聾基因,編碼cochlin蛋白,功能尚不清楚。在耳蝸、前庭中可檢測到COCH基因的高表達。COCH 基因突變可導致第9個常染色體顯性遺傳性非綜合征感音神經性聾(DFNA9),該疾病為目前發現的唯一伴有前庭癥狀的常染色體顯性遺傳非綜合征性耳聾,同時可表現為典型的梅尼埃病癥狀。然而Morrison等(2009)對26個梅尼埃病家系進行COCH基因測序,未發現COCH基因突變。目前COCH基因是否為梅尼埃病的致病基因尚有爭議。

(2)HLA基因

人類組織相容性白細胞抗原(HLA)基因位於常染色體6p21.3。為一基因複合體。大量研究表明,自身免疫病與HLAII類基因有關。Koyama(1993)對20例梅尼埃病患者研究表明,HLA-DR2基因,尤其是DRB1*1602以及 Cw4相關基因可能是本病易感相關基因。

(3)其他基因

水通道蛋白(AQP)基因位於常染色體7p14,是一組與水通透有關的細胞膜轉運蛋白。目前為止已經確定了10種家族成員,即AQP0~9。目前發現AQP1~5,7,9分別在內耳不同組織中表達,在內耳表達多集中在與內淋巴關係密切的部位,表明 AQP對調節內耳液體、維持正常聽覺平衡功能起關鍵作用。

鉀離子通道(KCNE)基因編碼的蛋白產物構成電壓門控鉀離子通道的β亞單位,與相應的鉀離子通道的α亞單位相互作用形成穩定具有特定功能完整的鉀離子通道。KCNEI通道在內耳血管紋和內淋巴囊中有表達,提示對內耳內環境穩態維持有重要作用,在梅尼埃病的發生過程中可能起作用。[1-2]

3病理生理1938年,Hallpike和Cairns報告,梅尼埃病的組織病理學變化為膜迷路積水。主要表現為蝸管和球囊積水,而橢圓囊、半規管及內淋巴囊積水不明顯。當膜迷路水腫加重,內淋巴壓力明顯升高時,則可引起膜迷路XX。此時,內淋巴液與外淋巴液相混,二者生化成分及特性發生改變。穿孔后膜迷路可逐漸閉合,但如穿孔較大或反覆穿孔發作,內耳功能將會受到慢性損害,膜迷路終致萎縮。[3]

4臨床表現典型的梅尼埃病有如下4個癥狀:眩暈、耳聾、耳鳴及耳內悶脹感。

眩暈多為突然發作的旋轉性眩暈。患者常感周圍物體圍繞自身沿一定的方向旋轉,閉目時癥狀可減輕。常伴噁心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經反XX癥狀。頭部的任何運動都可以使眩暈加重。患者意識始終清楚,個別患者即使突然摔倒,也保持著清醒狀態。

眩暈持續時間多為數10分鐘或數小時,最長者不超過24小時。眩暈發作后可轉入間歇期,癥狀消失,間歇期長短因人而異,數日到數年不等。眩暈可反覆發作,同一患者每次發作的持續時間和嚴重程度不盡相同,不同患者之間亦不相同。且眩暈發作次數越多,每次發作持續時間越長,間歇期越短。

耳聾早期多為低頻(125~500Hz)下降的感音神經性聾,可為波動性,發作期聽力下降,而間歇期可部分或完全恢復。隨著病情發展,聽力損失可逐漸加重,逐漸出現高頻(2~8kHz)聽力下降。本病還可出現一種特殊的聽力改變現象:復聽(diplacusis)現象,即患耳與健耳對同一純音可聽成兩個不同的音調和音色的聲音。或訴聽聲時帶有尾音。

耳鳴耳鳴可能是本病最早的癥狀,初期可表現為持續性的低調吹風樣,晚期可出現多種音調的嘈雜聲,如鈴聲、蟬鳴聲、風吹聲等等。耳鳴可在眩暈發作前突然出現或加重。間歇期耳鳴消失,久病患者耳鳴可持續存在。少數患者可有雙側耳鳴。

耳悶脹感眩暈發作期,患耳可出現耳內脹滿感、壓迫感、沉重感。少數患者訴患耳輕度疼痛,耳癢感。

5輔助檢查聽力學檢查(1)純音測聽:可了解聽力是否下降,聽力下降的程度和性質。早期多為低頻感音神經性聾,聽力曲線呈輕度上升型。多次發作后,高頻聽力下降,聽力曲線可呈平坦型或下降型。純音測聽還可以動態觀察患者聽力連續改變的情況。

(2)耳蝸電圖:該檢查可客觀了解膜迷路中是否存在積水。-SP/AP振幅比值>0.37具有診斷意義,可間接表明有膜迷路積水存在。

(3)耳聲發XX(otoacoustic emission, OAE):可首先反映早期梅尼埃病患者的耳蝸功能狀況,當本病早期純音測聽未發現異常時,TEOAE(transient evoked otoacoustic emission)可減弱或引不出。

眼震電圖發作XX期,可見自發性眼震,可觀察到或用眼震電圖記錄到節律整齊、強度不同、初向患側繼而轉向健側的水平性自發眼震和位置性眼震,在恢復期眼震轉向健側。間歇期自發性眼震及各種誘發實驗結果可能正常。

甘油實驗(glycerol test)主要用於判斷是否有膜迷路積水。因甘油滲透壓高,且分子直徑小於細胞質漿膜小孔直徑,可彌散到內耳邊緣細胞,增加了細胞內滲透壓,使內淋巴液中的水分經細胞通路XX血管紋的血管中,達到減壓作用。

方法:按1.2~1.5g/Kg的甘油加等量生理鹽水或果汁空腹飲下,服用前與服用后3小時內,每隔1小時做1次純音測聽。若患耳在服用甘油后平均聽閾提高15dB或以上、或言語識別率提高16%以上者為陽性。

服用甘油后,有些患者會出現頭暈、頭痛、噁心、嘔吐等不良反應,休息片刻后可好轉。本實驗不僅用於診斷,亦可參照實驗結果選擇手術術式:甘油實驗陽性者行內淋巴囊減壓術效果更好。

前庭功能實驗(1)冷熱試驗:早期患側前庭功能可正常或輕度減退,多次發作后可出現健側的優勢偏向,晚期出現半規管輕癱或功能喪失。

(2)前庭誘發肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials,VEMP):可出現振幅、閾值異常。

(3)Hennebert征:鐙骨足板與膨脹的球囊粘連時,增減外耳道氣壓時可誘發眩暈與眼震。梅尼埃病患者Henenbert征可出現陽性。

影像學檢查顳骨CT檢查可顯示前庭水管狹窄。特殊造影下的內耳膜迷路MRI可顯示部分患者內淋巴管變細。

免疫學檢查Raoch(1995)報告47%的梅尼埃病患者有HSP70抗體,雙側者為58.8%。Gottschlich(1995)應用蛋白質免疫印跡法檢測梅尼埃病患者血清對牛內耳抗原的抗體,顯示30%患者有68kD抗原抗體。

6疾病診斷由於無法進行活體內耳組織的病理檢查,確切診斷梅尼埃病幾乎不可能。目前梅尼埃病的診斷主要依據病史、全面的檢查和仔細的鑒別診斷,排除其他可能引起眩暈的疾病後,可作出臨床診斷。

1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會聽力平衡委員會(OOAA-NHS)制定了梅尼埃病的診斷標準,中華醫學會耳鼻咽喉科學分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編委會2006年貴陽會議亦修訂了梅尼埃病的診斷依據。

表1 OOAA-NHS 梅尼埃病診斷標準1995

梅尼埃病

診斷原則

確立性梅尼埃病

限定性梅尼埃病診斷標準+組織病理學證實

限定性梅尼埃病

2次或2 次以上典型的自發性眩暈發作,持續20min或更長;至少有1次測聽有聽力損失;有耳鳴或耳悶;排除其他病因

懷疑梅尼埃病

1次典型的發作,至少有1次測聽有聽力損失;耳鳴或耳悶;排除其他病因

潛在性梅尼埃病

梅尼埃病型眩暈發作,不伴聽力損失或感音神經性聽力損失波動或固定;有平衡障礙但沒有典型發作;排除其他病因

根據中華醫學會耳鼻咽喉科學分會及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌編委會2006年貴陽會議的標準,我國的梅尼埃病診斷依據為:

1.發作性旋轉性眩暈2次或2次以上,每次持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙。無意識喪失。

2.波動性聽力損失,早期多為低頻聽力損失,隨病情進展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神經性聽力損失,可出現聽覺重振現象。

3.伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。

4.排除其他疾病引起的眩暈,如良性陣發性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經元炎、藥物中毒性眩暈、突發性聾、椎基底動脈供血不足和顱內佔位XX變等。

根據聽力情況,對於限定性或確定性梅尼埃病患者進行臨床分期:

分期

純音聽閾(PTA)(dB)

1

=25

2

26~40

3

41~70

4

>70

具備有下述3項即可判斷為聽力損失:

A.250Hz、500Hz 1000Hz聽閾均較1000Hz、2000Hz和3000Hz聽閾均值高出15dB或15dB以上。

B.患耳250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz和3000Hz聽閾均較健耳高20dB或20dB以上。

C.250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz和3000Hz平均聽閾>25dB。

7鑒別診斷確診梅尼埃病之前,應排除各種引起眩暈等疾病,如中樞系統疾病、前庭系統疾病、其他系統疾病等。

中樞性疾病聽神經瘤、多發性硬化、動脈瘤、小腦或腦幹腫瘤、頸性眩暈、Amolk-Chiat畸形、一過性發作性腦缺血、腦血管意外、腦血管供血不足等,尤其在急性發作眩暈時,應首先除外神經內科的急症,如延髓背外側綜合征,后循環缺血,腦血管病變等。

外周性疾病良性陣發性位置性眩暈、前庭神經炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發性聾、Hunt綜合征、耳硬化症、自身免疫性內耳病、外淋巴瘺等。

代謝性疾病糖尿病、甲狀腺功能亢進或低下、Cogan綜合征、血液病、自身免疫病等。

其他系統性疾病如心臟病、原發性高血壓等。

8疾病治療由於梅尼埃病病因及發病機制不明,目前尚無使本病痊愈的治療方法。目前多採用調節自主神經功能、改善內耳微循環、解除迷路積水為主的藥物治療及手術治療。

藥物治療(1)前庭神經抑製劑:多用於急性發作期,可減弱前庭神經核的活動,控制眩暈。常用者有地西泮、苯海拉明、地芬尼多等。

(2)抗膽鹼能葯:如山莨菪鹼和東莨菪鹼等,可緩解噁心、嘔吐等癥狀。

(3)血管擴張葯:可改變缺血細胞的代謝、選擇性舒張缺血區血管,緩解局部缺血。常用者有氟桂利嗪(西比靈)、倍他司汀、銀杏葉片等。

(4)利尿脫水葯:可改變內耳液體平衡,使內淋巴減少,控制眩暈。常用者有雙氫克尿噻、乙酰唑胺等。

(5)糖皮質激素:基於免疫反應學說,可應用地塞米松、潑尼松等治療。

(6)維生素類:如為代謝障礙、維生素缺乏導致,可予維生素治療,常用維生素B1、B12、維生素C等。

中耳加壓治療實驗研究表明,中耳壓力變化可影響內耳的壓力與流動。2001年瑞典Densert報告應用攜帶型中耳加壓器(Meniett裝置)治療梅尼埃病,可短期或長期控制患者眩暈癥狀。

化學性迷路切除術指利用氨基糖甙類抗生素的耳毒性,破壞內耳前庭功能,達到治療眩暈的目的。所用藥物主要為鏈黴素及慶大霉素。可全身及鼓室內用藥。

(1)全身用藥:根據Langman(1990)報告,全身靜脈滴注鏈黴素方式,可治療雙側梅尼埃病,緩解眩暈癥狀。

(2)鼓室內注葯:利用圓窗膜的半滲透原理,鼓室注XX的藥物可通過滲透作用XX內耳達到治療目的。目前慶大霉素鼓室內注XX已成為常用方法,臨床取得了較好的效果,其主要併發症為聽力下降。

治療方法:患者仰卧、治療耳朝上,蘸有局麻藥和止血藥的卷面子置於鼓膜表面,穿刺部位在後下象限,將30mg/ml慶大霉素0.3~0.5ml注入鼓室,頭部側轉45度,維持15~20min。囑患者不要做吞咽動作。慶大霉素在內淋巴液中維持高濃度可達數日,排泄較慢。一般1周注XX一次,2次為一療程。目前各家所用慶大霉素劑量、時間間隔和停葯時間不同,尚無確切標準。治療后如眩暈消失、聽力改善就可以停止治療。

手術治療梅尼埃病經藥物療法失敗后可考慮外科手術治療。手術種類較多,如內淋巴囊手術(內淋巴囊減壓術、內淋巴囊分流術);星狀神經節封閉術;因眩暈而喪失工作、生活能力者,患兒聽力喪失者,可選擇迷路切除術、前庭神經切斷術等。

手術方式的選擇應依據聽力、眩暈等癥狀的嚴重程度以及患者的年齡、職業、生活方式等決定。例如年輕人和需要就業的患者選擇手術比退休老人更有好處。而前庭破壞術式術后可發生平衡障礙,不適於高處工作的患者。

根據是否保存前庭功能及聽力,手術可分為保守性內淋巴囊手術、部分破壞性手術和破壞性手術三類:

1.保守性(不破壞聽力)內淋巴囊手術:手術原則為將內淋巴液從積水的膜迷路終引XX。

(1)內淋巴囊蛛網膜下腔引流術(House,1962):將內淋巴液通過一個特殊的引流管引流至顱內蛛網膜下腔的腦脊液中,由於有感染風險,現已經很少採用。

(2)內淋巴囊乳突分流術:手術將內淋巴液引流至乳突腔。

(3)耳蝸球囊切除術(Schuknecht,1982):可使72%的患者眩暈得到緩解,55%維持聽力。但很多報告稱這種手術會嚴重影響聽力,因此不提倡。

2.部分破壞性手術:主要原則為破壞患耳殘餘聽力,而保存聽力。

(1)前庭神經切斷術:有經顱中窩、經迷路后和經乙狀竇后3種手術途徑。其遠期療效較肯定。

1)經顱中窩徑路:優點為前庭神經與蝸神經在小腦角處會合之前,就可以切除前庭神經。但面神經損傷、感音神經性聾、神經源性併發症(失語症、癲癇)的危險較大。

2)經迷路后徑路:效果較好,面癱發生少。但部分患者有腦脊液漏發生,後半規管損傷可能大。

3)經乙狀竇后入路:眩暈緩解效果較好,很少發生腦脊液漏,但術后易發生頭痛。

(2)化學性迷路切除術:即全身灌注或鼓室內注XX耳毒性藥物。

3.破壞性手術:前庭功能和聽力均破壞,包括迷路切除術和經迷路前庭神經切除術。常用於聽力極差的患者。

9療效評定1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會及平衡委員會對梅尼埃病治療結果規定以下標準:治療前6個月典型發作的頻率應與治療后第18~24月期間的發展頻率比較,聽力採用治療前6個月與治療后6個月這兩個期間的最差聽力圖進行比較;患者對治療反應結果應在治療后24個月進行評價。

數值

級別

0

A 完全控制

1~40

B 基本控制

41~80

C 部分控制

81~120

D 無效

>120

E 加重

由於眩暈致功能喪失

F

開始第二次治療

1996年我國的療效分級標準:

眩暈的評定:用治療后2年的最後半年每月平均眩暈發作次數與治療前半年每月平均發作次數進行比較,

即,分值=治療后每月發作次數/治療前每月發作次數

按照所得分值分為5級:

A級0(完全控制,但不可理解為「治愈」)

B級1~40(基本控制)

C 級41~80(部分控制)

D級81~120(未控制)

E級>120 (加重)

雙側梅尼埃病應分別評定。

對於梅尼埃病影響身體功能的評定,1995年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會及平衡委員會提出了6分制分級法:

患者功能水平分級

1

頭暈不影響患者的任何活動。

2

頭暈時,必須短時間停止工作,過後能馬上恢複原來的工作。

3

上述兩項+改變原有計劃。

4

能工作,勝任大部分基本活動。但必須做出大量的努力去完成,必須不斷地調整活動和安排精力,但很少做得到。

5

不能工作,基本活動受到限制。

6

喪失勞動能力1年或1年以上。

10疾病護理低鹽飲食及清淡飲食:建議每日攝入鹽量