脫位

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1定義脫位是指組成關節的各骨的關節面失去正常的對應關係臨床上可分損傷性脫位先天性脫位及病理性脫位 關節脫位關節囊韌帶關節軟骨肌肉軟組織也有損傷另外關節周圍腫脹可有血腫若不及時複位血腫機化關節粘連使關節不同程度喪失功能

2古書記載古人很早就對脫位有所認識歷代有脫臼出臼脫骱脫鼴骨錯等多種稱謂漢墓馬王堆出土的醫籍陰陽十一脈灸經記載了肩以脫即肩關節脫位晉葛洪肘后救卒方記載了失欠頜車即顳頜關節脫位其中創製的口腔內複位法是世界首創至今仍被採用唐藺道人仙授理傷續斷秘方首次描述了髖關節脫位將其分為從襠內出(前脫位)和從臀上出(后脫位)兩種類型利用手牽足蹬法進行複位並介紹了肩胛骨出(肩關節脫位)的椅背複位法元·危亦林世醫得效方對肩肘髖等關節的解剖結構特點已有相當認識提出凡腳手各有六齣臼四折骨指出髖關節是杵臼關節此處身上是臼腿跟是杵或出前或出后須用法整頓歸元(原)節脫位多發生在活動範圍較大活動較頻繁的關節上肢脫位較下肢脫位多見在大關節脫位中以肩關節為最多其次為肘關節髖關節及顳頜關節患者以青壯年男性為多兒童老年人較少兒童脫位多合併骨骺分離

3病因病機外因外傷性脫位多由直接或間接暴力作用所致其中間接暴力(傳達杠桿扭轉暴力等)引起者較多見任何外力只要達到一定程度超過關節所能承受的應力就能破壞關節的正常結構使組成關節的骨端運動超過正常範圍而引起脫位

內因1生理因素主要與年齡性別體質局部解剖結構特點等有關

外傷性脫位多見於青壯年兒童和老年人較少見兒童體重輕關節周圍韌帶和關節囊柔軟不易撕裂關節軟骨富有彈性緩衝作用大雖遭受暴力的機會多但不易脫位而常常造成骨骺滑脫老年人活動相對較少遭受暴力的機會少因其骨質相對疏鬆在遭受外力時易發生骨折故發生脫位者也較少男性外出工作較多工作量較大關節活動範圍較大發生關節脫位的機會相應也大於女性年老體弱者筋肉鬆弛易發生關節脫位尤以顳頜關節脫位較多見

關節的局部解剖特點及生理功能與發病密切相關如肩關節的關節盂小而淺肱骨頭較大同時關節囊的前下方較鬆弛且肌肉少加上關節活動範圍大活動較頻繁受傷機會較多故肩關節較易發生脫位

2病理因素先天XX節發育不良關節和關節周圍韌帶鬆弛較易發生脫位如先天性髖關節脫位關節脫位后經手法複位成功如未能固定足夠的時間或根本未固定關節囊和關節周圍韌帶的損傷未能很好修復或修復不全常可導致關節再脫位或習慣性脫位關節內病變或近關節病變可引起骨端或關節面損壞導致病理XX節脫位如化膿XX節炎骨關節結核疾病的中後期可併發關節脫位

4分類脫位分類的目的是為了給臨床治療提供參考指導治療提高手法複位的成功率常用的分類方法有以下幾種

按脫位的病因分類1外傷性脫位正常關節因遭受暴力而引起的脫位臨床上最為常見

2病理性脫位關節結構被病變破壞而導致的脫位臨床上常見的有關節結核化膿XX節炎等疾病使關節破壞導致病理性完全脫位或半脫位

3習慣性脫位反覆多次的脫位稱為習慣性脫位原因主要有關節發育不良或有先天性畸形另外關節外傷性脫位后未給予恰當的固定致使軟組織修復不良而關節囊鬆弛或骨質有缺陷影響關節的穩定性第一次脫位時大多數有明顯外傷史但以後的每次脫位其外力甚為輕微或不是因外傷所致而是在關節活動時由於肌肉收縮使原來已不穩定的關節突然發生脫位最常見於肩關節和髕股關節

4先天性脫位因胚胎髮育異常導致先天性骨關節發育不良而發生的脫位如先天性髖關節脫位先天性髕骨脫位先天性膝關節脫位

按脫位的方向分類四肢及顳頜關節脫位以遠端骨端移位方向為準脊柱脫位則以上段椎體移位方向而定分為前脫位后脫位上脫位下脫位及中心脫位

按脫位的時間分類1新鮮脫位一般來說發生在2~3周以內的脫位為新鮮脫位多易整復

2陳舊脫位脫位在2~3周以上的稱為陳舊性脫位一般難以整復

以上單純以時間為界分類是不全面的對不同年齡不同關節的脫位應區別對待如肩關節脫位3周以上仍多能複位而肘關節脫位10天以上就很難整復

按脫位程度分類1完全脫位組成關節的個骨端關節面完全脫出互不接觸脫位

按有無合併損傷分類1單純性脫位指無合併損傷的脫位

2複雜性脫位合併有骨折或血管神經內臟損傷的脫位

按脫位關節是否與外界相通分類1閉合性脫位脫位關節無創口與外界相通

2開放性脫位脫位關節經創口與外界相通

5診斷本病的診斷有以下幾個要點

(1)有明顯外傷史

(2)臨床表現為關節疼痛與腫脹畸形彈性固定及關節盂空虛以及由此所導致的功能障礙

(3)X線檢查可明確脫位的部位程度方向及有無骨折及移位

6急救措施發生肘關節脫位時如果跟前無救助者傷員本人根據肘關節的傷情判斷是關節脫位不要強行將處於半伸位的傷肢拉直以免引起更大的損傷可用健側手臂解開衣扣將衣襟從下向上兜住傷肢前臂系在領口上使傷肢肘關節呈半屈曲位固定在前胸部再前往醫院接受治療如果有人救助若救助人員對骨骼不十分熟悉不能判斷關節脫位是否合併骨折時不要輕易實施肘關節脫位的的法複位以防損傷血管和神經可用三角巾將傷員的傷肢呈半曲位懸吊固定在前胸部送往醫院即可   肘關節脫位手法複位畫員呈坐位助手握住上臂作對抗牽引治療者一手握患者腕部向原有畸形方向持續牽引另一隻手手掌自肘前方向肱骨下端向後推壓其餘四指在肘后將鷹嘴突向前提拉即可使肘關節複位複位后將肘關節屈曲90度用三角巾懸吊于胸前或用長石膏托固定2~3周後去除外固定輔以積極功能鍛煉恢復肘關節的功能

7中醫對脫位各期辨證認識脫位是指機體關節遭受外力作用使構成關節的骨端關節面脫離正常位置引起功能障礙

脫位的病因有外傷性和內因性

外傷性脫位有直接暴力和間接暴力其中間接暴力居多如傳達杠桿扭轉內因性主要與年齡性別體質局部解剖特點以及先天發育關節本身病變有關本節主要陳述外傷性脫位脫位的臨床表現有關節處腫脹畸形局部壓痛關節腔空虛關節呈彈性強直功能喪失實驗室檢查通過X線攝片即可明確診斷

中醫對脫位的辨證可分為三期

(1)早期為脫位后1~2周患肢因肌肉筋脈損傷瘀血內留經絡阻塞氣血流通不暢治療原則以活血祛瘀為主佐以行氣止痛

(2)中期即脫位后2~3周患肢腫脹疼痛漸消失或接近消失瘀血走散而吸收未盡筋骨尚未修復治療原則以和營生新接筋續損為主

(3)後期即脫位后3周以上外固定已解除腫脹消失但筋脈關節愈合尚不牢固機體氣血虛損肝腎不足治療原則當應以補氣養血補益肝腎強筋壯骨為主

8脫位之月骨脫位月骨脫位  

月狀骨形狀特殊掌側寬背側窄近端與橈骨形成關節遠端與頭狀骨一小部分鉤骨形成關節橈側與舟骨尺骨三角骨形成關節脫位后完全移向掌側月狀骨的血運來自前韌帶和后韌帶

治療措施新鮮月骨脫位對12型脫位應儘早手法整復向遠側牽拉患手腕關節背伸再將月骨壓回原位將腕關節在掌屈45℃位固定1周后再將腕關節放平固定2周除去外固定后練習活動對第3型脫位因前後韌帶已斷裂血運完全喪失可能發生壞死宜早行切除術月狀骨周圍脫位手法整復不困難術后處理同前陳舊性月骨脫位對12型脫位傷后3~4周者手法複位不易成功應行切開複位術后處理同前術中如發現軟骨已有退行性變時則應切除固定數日後即可開始活動對第3型脫位者則應予以切除

發病機理脫位多由間接外力引起手掌著地摔傷腕部處於極度背伸位外力自上而下之重力與自下而上的反作用力使橈骨遠端諸骨與頭狀骨相擠壓橈骨與頭狀骨之間的掌側間隙增寬頭狀骨與月骨間的掌側韌帶與關節囊XX月骨向掌側脫位如月骨留于原位而其他腕骨完全脫位時即稱為月骨周圍脫位

月骨脫位根據損傷程度與位置分為三型1.橈月后韌帶撕裂或月骨后角發生撕脫骨折向掌側脫位后凸面向後凹面向前2.后韌帶撕裂后月骨旋轉270°位於遠端前部凹面向後凸面向前3.外力更大橈月前後韌帶均斷裂月骨移位至橈骨遠端掌側凸面向後凹面向前脫位的月骨與前韌帶相連則月骨有生活力如前後韌帶均斷裂則可能發生壞死

臨床表現腕部腫脹使患者雙手握掌當月骨脫位時該側第3掌骨頭有明顯的短縮腕部活動受限手指屈曲困難腕關節不能背伸掌腕橫紋處有壓痛並可觸到脫出的月骨腕部向尺偏叩擊第4掌骨頭時有明顯的疼痛正中神經亦可受壓而致手掌橈側麻木

月骨周圍脫位者月骨留在原位其他腕骨向背側移位並向橈側變位形成畸形X線正位片顯示脫位的月骨呈三角形正常月骨應為四方形且投影與頭狀骨下端重疊側位像顯示月骨脫向掌側半月形凹面也轉向掌側