活體肝移植

来源:www.uuuwell.com

   

1概念編輯早期進行活體移植主要是緩解供體短缺的局面尤其是兒童肝移植患者在歐洲每年大約有15%~20%的肝病患兒在等待肝移植期間死亡而活體肝移植的出現大大緩解了這種供求之間的緊張局面隨著活體肝移植的不斷開展人們發現該技術比傳統的屍體肝移植有著很大的優點一是缺血時間短大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道併發症二是組織相容性好因為活體肝移植主要是在親屬之間進行供受體之間有一定的血緣關係移植后發生排斥反應的幾率減少有些病人甚至產生了免疫耐受也就是說不用再吃抗排斥的藥物受體已經把移植過來的肝臟當成自家人了三是準備充足由於手術屬於擇期手術因此術前能充分了解供體受體肝內外血管膽道影像調整受體營養狀態改善身重要臟器功能並可進行充分的術前討論並制定出周密的治療方案四是因為沒有所謂供體獲取材料費所以醫療費用相對少一些而且出於對無償捐肝者的尊敬一些中心減免所有的捐肝者的手術費

當然活體肝移植也有其不足之處首先是捐肝者的安全目前全世界範圍內已經有19位捐肝者死亡其次是由於吻合的血管和膽道要比全肝移植的細因此手術后容易發生血管或膽道併發症包括肝臟斷面的出血膽瘺等但隨著技術的提高尤其是顯微外科技術的應用上述的血管和膽道併發症已經明顯降低因此是否選擇活體還是屍體肝移植要從家庭經濟病情急緩以及器官緊缺與否綜合考慮

2肝移植史話編輯眾所周知世界上第一例肝移植是由肝移植之父美國的Starzl教授于1963年完成而第一例活體肝移植則是在整整25年之後即1988年12月8日巴西聖保羅醫科大學的Raia醫生完成患者為一4歲半的女童原發病先天膽道閉鎖症供體為患兒23歲的母親手術歷時18h術后因出現嚴重的溶血反應于術后第6日死於腎功能衰竭但供體恢復良好術后第8日順利出院第二年7月21日Raia醫生又實施世界上第2例活體肝部分移植術受體為19個月的女性患兒原發病為先天性肝內膽管擴張症和肝纖維化症供體為42歲的男性志願者手術歷時16h術后第4天出現嚴重的急性排斥反應術后第24天膽汁完全消失不久死於肝功能衰竭與此同時1989年7月澳大利亞Strong開展了全球第3例活體肝部分移植術並獲得成功接受手術者為一對日本的母子受體為1歲6個月的先天性膽道閉鎖症男性患兒供體為患兒29歲的母親

活體肝移植在目前已經在全世界數十個國家相繼開展主要包括日本德國美國英國澳大利亞西班牙以及中國的台灣香港等其中日本發展最快僅京都大學Tanaka教授就完成1000多例無論在數量上還是質量上都處於領先地位

3我國活體肝移植開展現狀編輯相對於日本歐美國家我國活體肝移植尚處於起步階段台灣香港除外1995年1月南京醫科大學在日本專家指導下開展大陸第一例活體肝移植患者生存12天1997年6月30日第四軍醫大學西京醫院在日本京都大學Tanaka教授指導下完成一例父女之間的親體肝移植已經健康存活了9年多也是國內存活時間最長的活體肝移植病人目前國內已經有數十家醫院相繼開展活體肝移植

4活體肝移植的適應症編輯一般來說凡是可以做傳統肝移植的疾病都可以做活體肝移植主要包括以下幾種疾病

一非致病性微生物引起的肝實質性疾病如酒精性肝硬化藥物及化學毒物等所致的急慢性肝功能衰竭先天性肝纖維化囊性纖維性肝病巨大肝囊腫布-加綜合征嚴重難復性外傷自身免疫性肝炎

二各種致病微生物引起的各類肝炎及肝硬化致肝功能衰竭靜脈高壓症包括乙肝病毒HBV及丙肝病毒HCV所致的急慢性重型肝炎肝硬化血吸蟲病肝包蟲病等其中HBV感染相關的急慢性重型肝炎肝硬化肝功能衰竭是目前我國最多見的肝移植適應證幾乎佔到所有病例的80%~90%

三先天性代謝障礙性疾病如肝豆狀核變性Wilson氏病糖原累積症高氨血症抗胰蛋白酶缺乏症家族性非溶血性黃疸酪氨酸血症等此類疾病患者由於某種物質代謝異常可導致患兒早年夭折或發育異常是小兒肝移植中較多見的適應證

膽汁淤積性疾病如先天性膽道閉鎖原發性膽汁性肝硬化PBC硬化性膽管炎PSC繼發性膽汁性肝硬化卡洛里氏病肝內膽管閉鎖Byler氏病等這類疾病患者以黃疸為主要臨床表現該類患者黃疸可能很高但肝臟合成功能可長時間保持正常其中PBCPSC移植後有複發的風險

腫瘤肝臟惡性腫瘤無肝外轉移及大血管侵犯時也可做為肝臟移植適應證2000年世界移植大會在義大利米蘭召開時大會建議肝癌肝移植應按米蘭標準執行即單發腫瘤直徑小於等於5cm多發腫瘤不超過3個最大不超過3cm無主要血管侵犯按此標準肝癌肝移植5年無瘤生存率可達80%明顯優於傳統的治療手段尤其在我國絕大多數肝癌發生在肝硬化基礎上有HBV或HCV感染背景肝臟移植提供了一舉多得的治療效果

5活體肝移植對捐肝者有什麼要求編輯(1)捐肝者必須充分了解活體肝移植的基本情況並自願捐獻部分肝臟為此醫生在手術前必須反覆向其說明下列情況首先是活體肝移植的現狀其次是病人目前的病情以及接受活體肝移植的意義及風險最後是捐肝者在捐肝過程中以及手術后可能出的危險及對身體健康狀況和日常生活的影響

(2)供體必須是健康成年人18~60歲並達到下列要求第一全身無重大器質性疾病傳染病第二全身主要臟器功能良好肝臟及其主要血管膽管形態結構正常第三肝臟儲備功能良好以前沒有得過肝病也沒有長期酗酒第四血型要一致或者符合輸血原則也就是說O型肝可以捐給其他任何一種血型的病人第五沒有精神障礙具有完全的行為能力

6活體肝移植如何選擇供體編輯供體選擇流程第一階段

1自願健康

2年齡18~60歲

3身高體重與受體相符

4了解與受體的關係親屬非親屬

5血液檢查 ABO(相合或相容 HBV(我國肝炎大國 HIV標記物

供體選擇流程第二階段

1醫學評估詳盡病史採集和體格檢查排除可引起手術風險的急慢XX進行心電圖胸部X片腹部B超肝膽脾胰

2實驗室評估 血液常規生化凝血功能全套肝炎全套病毒系列培養尿液常規培養)痰液(培養

3心理社會評估 專業的心理醫生評估排除強迫捐獻和經濟利益瓜葛

供體選擇流程第三階段

1影像學檢查

CT測量肝臟體積

MRI了解肝臟是否有隱匿性腫塊

MRCPMRCA了解門靜脈肝動脈肝靜脈下腔靜脈解剖膽管解剖

2B超提示脂肪肝必要時行肝穿刺活檢了解肝臟是否有脂肪 變性及纖維化

3影像學顯示不清必要時行ERCP了解膽道解剖走行

供體選擇流程第四階段

1精神科醫生評估

2醫院倫理委員會同意

供體選擇流程第五階段

外科醫生麻醉科醫生及相關科室進行術前討論確定手術方案及注意事項

7哪些病人不適合做活體肝移植編輯(1)人類免疫缺陷性疾病患者艾滋病(2)肝癌晚期出現肝外轉移者(3)肝內外膽管癌(4)不適合肝移植術的嚴重畸形(5)不可逆轉的肝性腦病患者(6)各種敗血症及嚴重全身性感染(7)進行性心肺疾患(8)酒精依賴症患者(9)吸毒精神病患者

8活體肝移植的優缺點編輯早期進行活體肝移植主要是緩解供體短缺的局面尤其是兒童肝移植患者在歐洲每年大約有15%~20%的肝病患兒在等待肝移植期間死亡而活體肝移植的出現大大緩解了這種供求之間的緊張局面隨著活體肝移植的不斷開展人們發現該技術比傳統的屍體肝移植有著很大的優點一是缺血時間短大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道併發症二是組織相容性好因為活體肝移植主要是在親屬之間進行供受體之間有一定的血緣關係移植后發生排斥反應的幾率減少有些病人甚至產生了免疫耐受也就是說不用再吃抗排斥的藥物受體已經把移植過來的肝臟當成自家人了三是準備充足由於手術屬於擇期手術因此術前能充分了解供體受體肝內外血管膽道影像調整受體營養狀態改善全身重要臟器功能並可進行充分的術前討論並制定出周密的治療方案四是因為沒有所謂供體獲取材料費所以醫療費用相對少一些而且出於對無償捐肝者的尊敬一些中心減免所有的捐肝者的手術費

當然活體肝移植也有其不足之處首先是捐肝者的安全目前全世界範圍內已經有19位捐肝者死亡其次是由於吻合的血管和膽道要比全肝移植的細因此手術后容易發生血管或膽道併發症包括肝臟斷面的出血膽瘺等但隨著技術的提高尤其是顯微外科技術的應用上述的血管和膽道併發症已經明顯降低因此是否選擇活體還是屍體肝移植要從家庭經濟病情急緩以及器官緊缺與否綜合考慮

9成人活體肝移植的技術及創新編輯活體肝移植是解決世界性供肝短缺的重要手段兒童活體肝移植于1988年開始應用於臨床成人間活體右半肝肝移植則于1996年由香港范上達首次應用於臨床由於供體的安全性問題,直到2000年以後成人間活體肝移植A-ALDLT才在歐美及全世界廣泛開展由於A-A LDLT僅有10余年歷史加上手術難度及風險極大且涉及供受體兩個人的安全因而在外科臨床上仍有很多疑難問題尚未解決本文擬從以下幾方面簡述近年的一些技術創新及存在的問題

一供體安全性問題

基於親情關係一位健康人自願捐獻部份肝臟他希望能保證自己的安全並救治他的親人因而外科醫師承擔了供受體兩者安全的壓力兒童肝移植的供體安全較易保證而成人右半肝移植供體需捐獻60%左右的肝臟風險明顯加大國際上迄今已有14例供體死亡的報告粗略統計供體死亡率為0.2%~0.5%對於外科醫師來講切取供體多大容量的肝臟是一個關健的決定切取過大供體保留的殘肝太小則不能保證供體充分的肝功能供體風險XX切取過小則不能保證受體有足夠的肝臟來維持代謝受體的安全得不到保障

目前由於影像學的發展已可通過三維CT來重建肝髒的管道系統包括門靜脈肝動脈肝靜脈及膽管通過重建可充分了解供肝管道系統存在的變異從而可作好充分的術前評估及準備同時三維CT可計算出全肝的體積及擬切取肝髒的體積讓手術者有可能在術前充分估計供體殘肝的體積及計算出提供的右半肝是否能滿足受體代謝的需要從而保證了供受體的安全

二肝靜脈流出道的重建

右肝靜脈RHV的重建通常採用與受體RHV殘端行端端吻合但由於右肝移植物的再生往往導致右肝向左側生長造成吻合口的受壓和扭曲形成肝靜脈流出道狹窄甚至梗阻Marcos創用了用靜脈補片來擴大吻合口的直徑Sugawara提出了右肝靜脈直接吻合到下腔靜脈IVC上還有人提出將IVC上的吻合口做成三角形可以將IVC上的右肝靜脈殘端切除在其根部IVC上形成開口並將其擴大然後與右肝移植物的RHV行側端吻合這樣既形成了較大的吻合口以避免了肝再生后造成的壓迫和扭曲取得滿意的效果

當採用不含肝中靜脈MHV的右半肝移植物時右肝ⅤⅧ段的肝中靜脈屬支縫閉合會造成肝ⅤⅧ段瘀血從而使這部份肝組織失去功能使得整個移植肝的功能體積縮小造成小肝移植物及小肝綜合症受者由於肝功不足最終導致死亡因此肝中靜脈屬支的重建非常重要但是是否所有的肝中靜脈屬支都要重建在肝中靜脈和右肝靜脈之間是否有側支循環存在尚不清楚一般來說大約一半的病例需行肝中靜脈屬支的重建而重建的血管大約一半在3月之後會發生閉塞由於已形成肝內側支循環因而對肝功沒有損害

三異常門靜脈的重建

門靜脈的變異右肝較左肝多見同時也增加了重建的難度常見的變異是門靜脈右前支和右後支分別匯入主幹因此在右肝移植物上出現二個門靜脈開口處理的辦法是將二個開口進行整形形成一個開口或是採用一段Y形移植血管進行架橋我們採用的辦法是用一段屍體或自體血管的兩端與二個開口吻合後於其中部重新開口與受體門靜脈主幹吻合稱之為U移植物此法優於Y移植物

四肝動脈變異

肝移植變異較多通過術前肝動脈造影可以發現右肝動脈可起源於腸系膜上動脈

由於右肝動脈較細而短肝動脈重建有一定困難可採用了自體大隱靜脈進行搭橋以延長右肝動脈術后肝動脈血栓形成是嚴重併發症術后如及時發現再次手術取栓可后痊愈

五肝道重建

由於膽道變異及右肝管較細因此A-A LDLT的膽道併發症高於屍體肝移植15%~30%比5%~20%且主要表現為膽漏7.3~13.5%及膽道狹窄6.8~24.3%降低A-A LDLT的膽道併發症關健在於精細的手術操作需要重視以下幾點

1.供體手術中要獲得清晰可靠的術中膽道造影片並仔細分析其變異及處理方案2.盡可能採用膽道對端吻合進行重建即使有多支肝管也要盡可能用一支較粗的肝管作膽道對端吻合其餘肝管行膽腸吻合膽道對端吻合安全可靠當出現膽漏或狹窄后也便於使用內鏡的方法進行處理3.受體切取時採用高位肝管解剖技術有助於膽道重建時保證血供和張力4.由專業膽道外科醫師進行膽道重建可保證精細準確的吻合和技術的可靠5.對直徑等於或小於2mm的肝管採用手術顯微鏡下吻合以保證成功

六小肝綜合症

小肝移植物和小肝綜合症是成人間活體肝移植難以避免的嚴重併發症其表現為持續性黃疸凝血障礙頑固性腹水死亡率達50%以上其原因一方面是移植物過小另一方面是門脈壓力高產生過度灌注造成肝竇內皮細胞壞死而致2003年香港范上達採用再次手術行脾動脈結紮治愈一例Boillot則提 出進行門體分流來進行治療迄今脾動脈結紮和門體分流已成為治療和預防小腸綜合症的二種經典手術方式

我們對一例術后發生小肝綜合症的病人採用了經皮脾動脈栓塞進行治療取得滿意效果此法創傷小優於再次開腹行肝動脈結紮

七雙供肝肝移植

韓國S.G Lee于2001年首先報告了雙供肝肝移植由於韓國人脂肪肝發病率較高有脂肪肝的供體捐獻右半肝后一方面供體風險XX另方面受體難以獲得足夠的功能肝因此設計了用二位供體各捐一個左半肝由於左半肝體積小供體殘肝大因而保證了供體的安全而受體獲得二個左半肝功能肝體積大因此不會發生小肝綜合症但歐美專家認為需要二個供體醫療資源耗費大且將右半肝置入受體右膈下手術難度XX潛在的併發症增多因而一直未能在國際上推廣2007年我國在國際上首次報告了採用活體右半與屍體劈裂左半肝合成的雙供肝肝移植而將屍體劈裂的右半肝移植給了另一位病人成功地解決了手術難度大及浪費供肝資源的問題獲得國際肝移植界的認可

八布-加氏征的活體肝移植

1974年報告了首例原位肝移植治療布-加氏征嗣後各國中心相繼採用此法取得滿意效果3年存活率達70%以上由於布加氏征伴有下腔靜脈狹窄或閉鎖無法進行活體半肝移植1999年士耳其的Haberal報告了首例異位肝移植治療布加氏征日本Yasatomi于2001年報告了首例進行下腔靜脈成形后施行的LDLT我們于2007年首創了採用屍體下腔靜脈置換布加氏征病人病變的下腔靜脈然後進行了活體右半肝移植從而解決了這一國際難題

九活體右半肝移植的效果

在活體右半肝移植的早期13年生存率僅79.4%及71.0%低於屍體肝移植而近年15年生存率已達97.8%及86.8%略優於屍體肝移植根據香港大學的中國器官移植網站資料139例活體肝移植135年生存率為84.2%80.1%及77.5%略優於大陸同期施行的584例屍體肝移植的80.4%66.3及63.9%結果證明成人間活體肝移植技術已趨於成熟是解決供肝不足替代屍體肝移植的有效方法

10活體肝移植常見問題解答編輯1 如何決定所要移植肝髒的大小

一般而言正常成人20-60歲之間的肝臟在男性是1500g左右女性在1300g左右根據血管的走行肝臟可以左右兩部分左肝稍小一些占全部肝臟重量的45%左右右肝偏大占整個肝臟55%左肝又可以細分為左內葉和左外葉而右肝也可再分為右前葉和右後葉因此在做活體肝移植之前醫生首先根據病人的體重粗略估算出所需要肝髒的重量一般所需移植的肝臟重量是病人自身體重的1%左右就可以完全代償肝髒的功能然後通過CT核磁共振檢查確定捐肝者的肝臟血管走行和體積最後根據測得的數據決定需要切取哪一部分肝臟給患者比如一個15公斤的膽道閉鎖患兒通過前面的計算他所需肝臟應該在150克左右如果他的爸爸屬於正常身高和體重的健康成人只需要一個左外葉的肝臟就足夠了而且對大人來說也很安全但如果患者是一位體重90公斤的大漢而捐肝者是體重只有50公斤的妻子讓這麼瘦小的妻子捐出900克的肝臟這種情況下醫生就不得不考慮剩下的肝臟是否夠妻子自己用的了

2 捐出一部分肝臟剩下的肝臟還能長回原來大小嗎

當然可以有人觀察到把老鼠的肝臟切除掉70%5天後就可以長回原來大小人的肝臟生長要相對慢一些一般在切除后3-6個月就可以長回原來大小而且肝臟也是人體唯一能夠再生的實質性器官

3 我想捐出自己一部分肝臟救我的一位親人可我又擔心醫生說的那一大堆併發症能給我簡單介紹一下這些併發症以及有沒有辦法處理嗎

這也是許多捐肝者普遍存在的想法作為一個家庭要有兩個人同時面對手術可能帶來的風險我想家庭中任何一個成員都希望把這種風險降至最低事實上任何一種手術包括簡單的闌尾切除術都有潛在的風險存在發生併發症的可能活體肝移植也不例外前面已經提到全世界範圍內已經有19名捐肝者死亡雖然只佔的近萬例活體肝移植的0.2%也遠遠低於普通的肝葉切除術如肝癌患者的死亡率1%左右但他們都是讓人尊敬的志願者發生這樣的事情是誰也不願看到的值得慶幸的是這些死亡的病例多數發生在活體肝移植的早期隨著技術的不斷提高目前基本上沒有捐肝者死亡的病例了

但普通的併發症仍然存在常見的有膽瘺感染出血以及小肝綜合征也就是切取的肝臟過多導致剩下的肝臟不夠用象這些併發症也都有辦法解決

4 如果捐了一部分肝臟還能跟以前那樣工作和學習嗎

一般來說捐肝者手術后1周左右就可以拆線10天左右出院經過1-2個月的休息后就可以照常工作和學習了因為那時候肝臟已經逐漸再生到原來大小了

5 我的孩子得了肝豆狀核變性醫生說只有肝移植才能根治我想捐自己的一部分肝臟救我的孩子請問我應該怎麼做

首先把病人的資料帶給醫院在做了必要的檢查后認為病人有肝移植手術指征就可以根據家人的血型初步篩選合適的捐肝者然後針對捐肝者的健康情況以及肝臟大小做出評估主要的檢查項目包括肝臟CT了解肝臟大小和肝臟血管情況肝功能指標肝炎學指標以及其他傳染病學化驗如果都沒有問題而且捐肝者表示自願捐獻就開始二期檢查包括心肺腎等臟器功能檢查確認完全正常后就把病人和捐肝者的資料上交醫院親體移植倫理委員會討論同時還要提供捐肝者和病人的家庭關係證明如戶口本當地公安局的證明等如果獲得通過就可以擇期安排手術整個過程需要1周左右

6 現在網上有許多人在叫賣自己的肝和腎我能否跟他們聯繫用他們的肝臟救我的親人

現在網上所謂的捐肝捐腎都是有償捐獻目前國家有明文規定禁止器官買賣因此正規的移植中心是不會接受這樣的活體肝移植的而且如果捐肝者出現哪怕一點與手術有關的併發症相信他會跟您糾纏一輩子的

11肝移植能活多久編輯由各種原因引起的肝臟疾病發展到晚期危及生命時採用外科手術的方法切除已經失去功能的病肝然後把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內挽救瀕危患者生命這個過程就是肝移植俗稱換肝目前原位肝移植已成為治療終末期肝病的最有效方法相當一部分肝硬化病人是需要行肝移植才能夠挽救生命的我國由於肝移植大規模開展的時間不長老百姓對肝移植存在恐懼心理不少病人往往是在生命難以維持時才無奈做肝移植這時已經錯過了肝移植的最佳時機手術風險巨大費用成倍增長 [1]

患有終末期肝病的病人準備接受肝移植前最關心的問題恐怕是肝移植能活多久這個問題不能籠統回答在西方發達國家目前肝移植術后一年存活率>90%5年存活率在70~85%也就是說大部分患者均能長期健康的存活肝移植后最長存活已經超過30年大批病人手術後生存超過10年20年並且生活質量良好大多數能從事正常的社會生活及家庭生活

近年來我國一些大的醫學中心也開展了此項工作並已逐步成為常規臨床治療手段但是不同病情的患者在接受肝移植手術后的存活期差別很大手術本身及術后的治療費用較高而且器官供體來源嚴重不足因此應正確掌握手術適應症將有限的資源用於那些經過肝移植手術可望獲得長期生存並有良好生活質量的病人

總的來說肝移植適合於治療各種急性肝衰竭慢性肝病所致的終末期肝硬化先天性代謝性疾病肝臟血管異常性疾病及原發性肝臟惡性腫瘤等應當指出隨著肝移植手術技巧的不斷改進術前術后病人管理水平的提高以及新的更有效的抗排異藥物及抗肝炎病毒藥物的出現肝移植術后病人的生存期會得到進一步改善肝移植研究已經到了一個較高的水平

12術后注意編輯在生活起居方面注意生活要有規律勞逸結合保持良好的情緒可以做一些輕的家務活也可參加輕便的工作但應避免過度疲勞適度的體育鍛煉對身體或精神的恢復具有積極的作用在長期卧床后堅持鍛煉有助於恢復體力鍛煉計劃應是循序漸進的開始鍛煉時可以散散步打打太極拳術后3個月司以開始慢跑等6個月內不可參加劇烈的體育運動

為了減少感染的機會保持個人衛生是很重要的必須做到保持口腔清潔早晚刷牙每次進食后都要認真漱口不讓食物殘渣存留在口腔內每日自行觀察口腔有無日斑潰瘍等口腔感染與疾病的發生定期洗澡最好是淋浴每日更換手巾和洗臉毛巾餐前便后洗手毛刷刷手經期婦女及時更換衛生巾因為血是細菌理想培養基

在術後幾個月如果患者感覺良好確信其伴侶沒有感染可以有XX由於術后長期服用免疫抑製劑而免疫抑製劑會影響口月R避孕藥的效果因此不建議藥物避孕宮內節育器也不宜使用因為有感染的可能XX是預防感染的最好措施聯合使用殺精劑可以確保避孕但是如果想生育應接受醫生的指導[2]


推薦閱讀