重型肝炎

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1疾病概述編輯重型肝炎因其病情預后差而影響患者壽命在我國引起重型肝炎的最常見原因為乙型肝炎病毒感染約占所有重型肝炎的三分之二此外甲型丙型丁型重型乙肝戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎其它病毒如細胞病毒CMVEB病毒皰疹病毒腺病毒登革熱病毒Rift-vnlley病毒也可以引起藥物性肝損害酒精性肝炎自身免疫肝病所引起的重型肝炎在臨床中也時有出現尤其是藥物性衰竭在美國重型肝炎中佔有較高的比例隨著乙肝抗病毒領域藥物的推廣乙型肝炎所致的重型肝炎在我國也在下降因此使藥物性肝炎酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升此外妊娠急性脂肪肝也是一種特殊類型的重型肝炎重型肝炎疾病的特點病情重合併症多預后差死亡率高

2病理生理編輯總的來說重型肝炎均有大量的肝細胞壞死後致肝臟功能衰竭所引起的系列的病理生理過程我國常用的重型肝炎分類方法是按病理長短進行分類即分三類急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎不同的分型病理表現不同①急性重型肝炎也曾叫急性肝萎縮發病1周至2周肝細胞壞死占約2/3呈大塊亞大塊或橋接壞死周圍有中性粒細胞浸潤無纖維組織增生肉眼觀肝體積明顯縮小肝臟呈紅色間雜黃綠色故稱之為紅色或黃色肝萎縮②亞急性重型肝炎肝細胞呈亞大塊壞死壞死面積小於1/2肝小葉周圍也可見肝細胞再生形成再生結節周圍被增生膠原纖維包繞伴小膽管增生淤膽明顯肉眼肝臟表現見大小不等的小結節③慢性重型肝炎在慢性肝炎肝硬化病變基礎上出現亞大塊或大塊壞死大部分病例尚可見橋接及碎屑狀壞死

重型肝炎出現嚴重合併症的病理生理①黃疸因肝細胞大量壞死膽紅素的攝取結合排泄功能障礙引起黃疸及淤膽②肝性腦病昏迷大量肝細胞壞死肝臟解毒功能降低患者肝硬化時門一腔靜脈短路致大量有害物質由門脈直接XX體循環所致③出血肝細胞壞死致凝血因子合成減少或肝硬化時脾功能亢進血小板減少④肝腎綜合征腎功能衰竭重型肝炎時內毒素血症致腎血管收縮腎缺血攝護腺素E2減少有效血容量下降等因素導致腎小球濾過率和腎血漿流量降低⑤肝肺綜合征重肝時因血液動力學變化致肺內毛細管擴張動一靜脈分流嚴重影響氣體交換功能⑥腹水重型肝炎時大量肝細胞壞死滅活醛因酮和利鈉激素減少導致鈉水瀦留合成白細胞下降導致低蛋白血症這些均是引起腹水的主要原因

3發病機制編輯重型肝炎的發病機制複雜從細胞損傷功能障礙直到細胞凋亡壞死其機制至今未完全闡明對於病毒感染引起的重型肝炎其發病機制既與病原有關也與機體的免疫有關

發病機制與病原關係病毒可直接引起肝細胞損害最後形成大塊肝細胞壞死例如甲型與戊型肝炎發病時肝細胞的嚴重病變溶解和壞死是這些病毒在肝細胞內大量複製的直接後果也就是說被感染破壞的肝細胞數越多病情越嚴重就乙肝而言感染的病毒量多是一個因素但病毒的基因突變也是另一個因素基因突變后導致病毒數上升也與乙型重型肝炎的發生相關

發病機制與免疫關係乙型肝炎患者發生重型肝炎占重肝的2/3但並非是這些重型肝炎患者體內乙肝病毒很多更重要的機制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反應異常所致由乙肝病毒激發機體的過強免疫時大量抗原-抗體複合物產生並激活被體系統以及在腫瘤壞死因子TNF白細胞介素-1IL-1白細胞介素-6IL-6內毒素等參與下導致大片肝細胞壞死發生重型肝炎[1]

4病因分類編輯重型肝炎的病因及誘因複雜最常見的是機體免疫狀況改變后免疫激活乙型肝炎基礎上重疊戊型甲型肝炎感染乙肝基因突變妊娠過度疲勞精神刺激飲酒應用肝損害藥物合併細菌感染伴有其它疾病如甲亢糖尿病等其分類主要按病情發展速度分急性亞急性和慢性重型肝炎其中慢性又分為慢加急肝衰竭和慢性肝衰

分類根據病理組織學特徵和病情發展速度重型肝炎可分為四類

1急性肝衰竭acute liver failureALF又稱暴髮型肝炎fulminant hepatitis特徵是起病急發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特徵的肝衰竭癥狀發病多有誘因本型病死率病程不超過三周

2亞急性肝衰竭subacute liver failureSALF又稱亞急性肝壞死起病較急發病15天~26周內出現肝衰竭癥狀首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者稱為腦病型首先出現腹水及其相關癥候包括胸水等者稱為腹水型晚期可有難治性併發症如腦水腫消化大出血嚴重感染電解質紊亂酸鹼平衡失調白細胞升高血紅蛋白下降血糖膽固醇膽鹼酯酶一旦出現肝腎綜合征預后極差本型病程較長常超過3周至數月容易轉化為慢性肝炎或肝硬化

3慢加急性肝衰竭acute-on-chronic liver failureACLF是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償

4慢性肝衰竭chronic liver failureCLF是在肝硬化基礎上肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償

分期根據臨床表現的嚴重程度亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭可分為早期中期和晚期

1早期①極度乏力並有明顯厭食嘔吐腹脹等嚴重消化道癥狀②黃疸進行性加深血清TBil≧171μmol/L或每日上升≧17.1μmol/L③有出血傾向PTA≦40%④未出現肝性腦病或明顯腹水

2中期肝衰竭早期表現基礎上病情進一步發展出現以下兩條之一者①出現Ⅱ度以上肝性腦病和或明顯腹水②出血傾向明顯出血點或瘀斑且20%﹤PTA≦30%

3晚期在肝衰竭中期表現基礎上病情進一步加重出現以下三條之一者①有難治性併發症如肝腎綜合征上消化道大出血嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等②出現Ⅲ度以上肝性腦病③有嚴重出血傾向注XX部位瘀斑等PTA≦20%[2]

5診斷鑒別編輯一當某一肝病患者出現以下表現時應高度警惕重型肝炎

1極度乏力和嚴重的消化道癥狀

2神經精神癥狀如嗜睡性格行為改變煩躁不安昏迷等

3有明顯出血傾向鼻衄牙齦出血不易止住

4黃疸迅速加深伴有中毒性鼓腸肝臭

5化驗檢測時PTA﹤40%Tml大於正常10倍

二診斷

三高一低即高度乏力高度黃疸高度食慾不振腸脹氣低PTAPTA﹤40%

1急重肝2周內出現神志行為異常伴三高一低

2亞急性重型肝炎起病2周以上至半年出現肝性腦病同時亦有三高一低癥狀檢測

3慢重肝在慢性肝損害基礎上出現三高一低或者肝硬化基礎上出現肝功進行性衰竭

三相關檢測

1PTA凝血酶時間PT和凝血酶原活動度PTA是診斷重型肝炎的重要依據當PT延長致PTA﹤40%時應疑為重型肝炎PTA的變化也是判斷重型肝炎預后的最敏感的實驗指標

2肝功能測定ALTAST均升高ALT丙氨酸氨基轉移AST門冬氨酸氨基轉移酶ALT快速下降致ALT/AST﹤1伴膽紅素不斷升高酶膽分離現象總膽紅素常大於171μmol/L

3膽鹼酯酶由肝細胞合成其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷其值越低提示病情越重

4血清白蛋白血脂及血糖均下降重型肝炎時白蛋白明顯下降超過40%的重型肝炎患者有低血糖反應故應注意監測血糖且應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別肝細胞嚴重損傷時膽固醇在肝內合成減少故血漿膽固醇明顯下降膽固醇越低預后越險惡但梗阻性黃疸時膽固醇升高

此外乳酸脫氫酶LDHD-酰谷氨轉肽酶GGT補體C3等亦是肝損害程度的相關檢測指標臨床中也常用

彩超CT核磁等影響學檢查在觀察肝臟大小門脈情況及肝硬化診斷中亦必不可少

6併發症編輯1肝性腦病肝功能不全所引起的神經精神綜合征可發生於重型肝炎和肝硬化

肝性腦病根據臨床癥狀體征腦電波異常程度分為4度Ⅰ度輕型肝性腦病以精神癥狀為主有性格行為改變定時定向計算力等異常Ⅱ度中型肝性腦病以神經癥狀為主可出現撲翼樣震顫肌張力增強腱反XX亢進嗜睡腦電圖有異常θ波性格行為異常屬昏迷前期Ⅲ度重型肝性腦病昏睡狀態對刺激尚有反應腦電圖見異常θ波和三相慢波屬昏迷期Ⅳ度深昏迷狀態對刺激無反應腱反XX消失

2上消化道出血急性重型肝炎常用凝血因子下降所致胃粘膜廣泛糜爛潰瘍出血而亞重肝慢重肝常因門脈高壓食道胃底靜脈曲張XX出血上消化道出血可誘發肝性腦病腹水及腹腔感染肝腎綜合征等

3肝腎綜合征往往是嚴重肝病的終末期表現主要表現為少尿無尿氮質血症電解質平衡失調

4腹水及自發性腹膜炎重型肝炎低蛋白及醛固酮滅活減少而常發生腹水又因免疫功能低下出現自發性腹膜炎而出現細菌感染內毒素血症又是引起肝損害進一步加重的原因

7疾病治療編輯重型肝炎的治療原則是挽救和修復嚴重損害的肝細胞使患者的肝細胞有機會再生從而提高存活率因此基礎治療支持治療重症監護適當的抗病毒治療是有效而必要的當進展至晚期內科治療效果不佳時由人工肝等待肝移植和進行肝移植是最終的手段

支持治療患者應卧床休息實施重症監護密切觀察病情防止醫院感染每日應給予以碳水化合物為主的營養支持治療以減少脂肪和蛋白質分解補液量約1500~2000ml/d注意出入量的平衡尿量多時可適當增加補液量注意維持電解質及酸鹼平衡供給足量的白蛋白盡可能減少飲食中的蛋白質以控制腸內氨的來源維持正氮平衡血容量和膠體滲透壓預防腦水腫和腹水的發生補充足量維生素BC及K輸注新鮮血漿白蛋白或免疫球蛋白以加強支持治療禁用對肝腎有損害的藥物

併發症治療1肝性腦病低蛋白飲食保持大便通暢口服果糖諾氟沙星抑制腸道細菌採用乳果糖或弱酸溶液保留灌腸及時清除腸內含氨物質使腸內pH值保持在5~6的偏酸環境減少氨的形成和吸收用微生態製劑調節腸道微環境靜脈用乙酰谷酰胺谷氨酸鈉精氨酸門冬氨酸鉀鎂有一定的降血氨作用糾正假性神經遞質可用左旋多巴出現腦水腫表現者可用20%甘露醇和呋塞米快速滴注並注意水電解質平衡治療肝性腦病的同時應積極消除其誘因

2上消化道出血預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁消化道潰瘍者可用奧美拉唑補充維生素KC輸注凝血酶原複合物新鮮血液或血漿濃縮血小板纖維蛋白原等出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺素或雲南白藥應用垂體後葉素肝硬化門脈高壓引起出血還可用手術治療

3繼發感染重型肝炎患者極易合併感染必須加強護理嚴格消毒隔離一旦出現應及早應用抗菌藥物根據細菌培養結果及臨床經驗選擇抗生素應用免疫調節藥物如胸腺肽等可提高機體的防禦功能預防繼發感染

4肝腎綜合征避免應用腎損藥物避免引起血容量降低的各種因素目前可應用攝護腺素E或多巴胺靜滴並配合使用利尿劑使24小時尿量不低於1000ml大多不適透析治療對難治性腹水進行大量腹腔穿刺放液往往也不能獲得滿意療效且有誘發肝性腦病發生的危險可試用特利加壓素與白蛋白聯合應用

抗病毒治療應儘早抗病毒治療抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主一般不主張使用干擾素

人工肝支持治療主要作用是清除患者血中毒性物質及補充生物活性物質治療后可使血膽紅素明顯下降PTA升高但部分病例幾天後又回復到原水平人工肝支持治療對早期重型肝炎有較好療效對於晚期重型肝炎亦有助於爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植做準備

適應證①各種原因引起的肝衰竭早中期PTA在20%~40%之間和血小板﹥50×10/L為宜②晚期肝衰竭肝移植術前等待供體肝移植術後排異反應移植肝無功能期

相對禁忌證①嚴重活動性出血或DIC者②對血製品或藥品如血漿肝素和魚精蛋白等高度過敏者③循環功能衰竭者④心腦梗死穩定期者⑤妊娠晚期

肝移植目前該技術基本成熟近年採用核苷類似物高效價抗乙肝免疫球蛋白進行移植前後抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率肝移植是末期丙型肝炎患者的主要治療手段術后5年生存率可達30%~40%由於肝移植價格昂貴供肝來源困難排異反應繼發感染如巨細胞病毒等阻礙其廣泛應用

適應證

1各種原因所致的中晚期肝衰竭經積極內科和人工肝治療療效欠佳

2各種類型的終末期肝硬化

禁忌證

1絕對禁忌證①難以控制的全身性感染②肝外有難以根治惡性腫瘤③難以戒除的酗酒吸毒④合併嚴重的心腦肺等重要臟器器質XX變⑤難以控制的精神疾病

2相對禁忌證①年齡大於65歲②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主幹癌栓或轉移③合併糖尿病心肌病等預后不佳的疾病④膽道感染所致的敗血症等嚴重感染⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常[3-4]

8疾病預后編輯預后不良病死率50%~70%年齡較小治療及時無併發症者病死率較低急性重型肝炎肝衰竭存活者遠期預后較好多不發展為慢性肝炎和肝硬化亞急性重型肝炎肝衰竭存活者多數轉為慢性肝炎或肝炎后肝硬化慢性重型肝炎肝衰竭病死率最高可達80%以上存活者病情可多次反覆

9飲食注意編輯重型肝炎病人很難保證充足的飲食攝入低蛋白血症低血糖低脂血症普遍存在飲食或胃腸內營養除了提供營養支持外其重要意義在於維持胃腸道的功能減少腸道菌群失調和異位減少內毒素的產生和吸收預防應激性潰瘍出血的發生因此在病情允許的情況下盡量為病人提供適當的食物即使不能進食的病人也應爭取通過胃腸管鼻飼的方法進行胃腸內營養

飲食以碳水化合物為主提供充足的水溶性維生素適當補充膳食纖維谷氨酰胺支鏈氨基酸等製劑限制蛋白質脂肪類食物的攝入以免加重或導致肝性腦病對於存在腹水和水腫的病人應限製鹽和水的供給飲食要少量多餐以容易消化的軟食半流食為主嚴重低血糖經常發生在夜間這對肝細胞再生極其不利因此夜間應加餐2-3次可適當食用蔗糖葡萄糖或果糖含量高的食物重型肝炎的恢復期營養支持原則與慢性肝炎相同

10疾病預防編輯1慢性乙肝攜帶者應盡量養成良好的生活習慣和定期的健康體檢避免重疊感染和疾病在隱匿中的進展及時發現病情變化及時處理

2對於慢乙肝口服抗病藥物維持治療者一定不能隨意停葯而應在專科醫師指導下達到停葯指征再決定是否停葯而且停葯后應按要求定期複查

3隨著核苷酸類藥物應用越來越多慢乙肝患者接受乙肝抗病毒治療在維持治療階段應定期複查HBV-DNA及時發現耐葯情況防止因耐葯導致的重型肝炎

4不要濫用藥物杜絕酗酒尤其是HBsAg攜帶者要禁酒

5疫苗應用用乙型肝炎乙疫普遍接種母嬰阻斷預防乙肝病毒感染注XX甲型肝炎疫苗防止重疊感染


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