證候

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1概念編輯幾十年來有關證候的研究和闡發不勝枚舉然而真正能夠將證候解釋清楚得到公認和推廣的定論尚未形成郭蕾等1提出證候是一個非線性的內實外虛動態時空和多維界面的複雜巨系統包括證與候兩個方面證是指對疾病所處的一定階段的病機概括或非疾病機體一定階段的機體狀態的概括候是指這種病機或狀態的可被觀察到的外在表現唐農2提出證候就是一定人體在一定的時序氣化相變過程中出現的異常反應狀態並可以在陰陽五行法則指導下通過審察人體臟腑經絡陰陽氣血的時相變化判斷病位與病機從而給出具體證型1986年全國中醫證候規範研究第二次會議在綜合有關研究成果的基礎上提出:證候是疾病發生和演變過程中某階段本質的反映它以某些相關脈症不同程度地揭示病因病機病位病勢等為治療提供依據具體地說證候是疾病發生和演變過程中某階段以及患者個體當時所處特定內外環境本質的反映它以相應的症舌脈形色神表現出來能夠不同程度地揭示病因病位病性邪正盛衰病勢等病機內容為辨證論治提供依據3

2特點編輯多變性人體是一個統一的有機整體其內部始終處於一種相對的動態平衡狀態之中這種平衡的實現是臟腑之間相互生克相互制約的結果平衡是暫時的相對的生剋制約運動卻是永恆的絕對的證候也是動態變化的經雲亢則害承乃制即是此意例如風熱表證不能及時外解邪熱入里可成里熱證風寒表證如果沒有及時治療寒邪郁于肌表可化熱轉為表熱證或入里成為表寒里熱證里熱證寒邪入里束肺可導致肺氣閉阻而氣逆寒邪入里客于經絡致氣血閉阻可轉化為痛痹證臨床上常常借用證候的運動特性既能指導臨床防治又可研究疾病傳變轉化和轉歸的規律同時也可以提醒我們在診斷思維過程中要樹立恆動觀念根據證候的變化而變化

模糊性證候是由一組有內在聯繫癥狀體征所組成而中醫學在臨床上運用四診所獲取的癥狀與體征其性質狀態均是模糊的4如厚苔與薄苔聲低息微與高亢有力口渴與口不渴小便頻數與小便短少脈遲與脈數疼痛的喜按與拒按等等沒有一個清晰的區別其性質狀態多呈模糊性對於癥狀與體征的類屬也是模糊的如浮脈既可見於表證又可見於里證遲脈既可見於寒證又可見於實熱證腹脹既可見於實證又可見於虛證小便不利既可見於虛證又可見於實證等等由於中醫診斷中大量地使用模糊概念使中醫學運用了取類比象法演繹歸納分析方法對於所搜集到的臨床表現把它作為一個模糊集合――證候仍然是一個模糊概念如腎陽虛證是由腎陽虛三個小概念構成的沒有嚴格的量化標準醫者只能憑借自己的學術見解或經驗予以大體的籠統判斷一方面體現了辨治的靈活性另一方面臨床診斷的準確性統一性受到局限

複雜性臨床上的疾病種類繁多所表現的證候更是千變萬化有辨別比較容易的單一性基礎證也有比較複雜的夾雜證和複合證同時同一證候在不同的疾病中臨床表現也不盡相同腎陽虛證在小便方面既可表現為小便清長又可表現為小便短少或癃閉肝腎陰虛證在月經方面既可表現為量多又可表現為閉經等此外六淫七情勞逸地理環境季節氣職業年齡性別體質經濟狀況等以及由此而引起的陰陽失調氣機失常氣血紊亂等均是造成證候複雜的因素只有充分認識證候的複雜性才能克服診斷思維過程的慣性使臨床診斷更貼近客觀實際

隱匿性任何疾病所表現的癥狀與體征都是從無到有從少到多從輕到重從不典型到典型不斷發展變化的如癌症早期患者並無任何異常感覺運用中醫的四診也探索不到可供診斷的任何癥狀與體征屬於無症可辨的隱匿證還有某些陰性癥狀和體征與疾病的本質不盡一致使證候難以反映疾病的本質如水腫病經辨治之後水腫消退腎功能尚未恢復(尿中仍有蛋白管型)往往無任何癥狀與體征無症可辨但疾病確實依然存在證候的隱匿性使宏觀的辨證論治受到局限微觀的辨證論治亟待深入研究

3診斷標準編輯迄今為止,中醫辨證仍然存在著一定的模糊性臨床上往往因為醫生經驗的不同辨證也有所差異科研中也因遵循辨證標準的不同而出現不同的結果這在很大程度上阻礙了中醫藥研究的發展因而建立統一客觀的中醫證候診斷標準便成為目前中醫藥研究工作的重中之重5如經典方證之一的小柴胡湯傷寒論第96條重點指出了它的四個主症是寒熱往來胸脅苦滿默默不欲飲食心煩喜嘔同時又指出了九個或然癥狀是胸中煩而不嘔渴腹中痛脅下痞硬心下悸小便不利不渴身有微熱咳若以四大主症作為診斷標準從文字看比較簡潔規範但九個或然癥狀在診斷標準中是否要考慮況且傷寒論里涉及小柴胡湯證的條文多達17條其中12條明文指出有發熱癥狀包括近似於表證的身熱惡風近似於陽明的潮熱瘥后發熱經期發熱以及往來寒熱等多種熱型而並非寒熱往來一種更何況在傷寒論第101條又有但見一症便是不必悉具的著名論斷可見小柴胡湯證從一開始就沒有一個規範的診斷標準這是由於證候診斷的傳統的宏觀(定性)標準不規範以未知研究未知在科學研究中是犯忌的6鑒於此我們將現代的計量研究方法引入到證候的診斷中

4研究方法編輯半定量方法將中醫臨床癥狀分級記分,採用相加計數法累積記數法分類記數法等進行指征積分的記數,然後根據指征的出現率和指征積分數的高低,並適當考慮臨床實際,進行辨證診斷治療和療效評價7

多元分析方法首先評估各癥狀體征實驗指標對中醫辨證診斷的價值,逐步篩選出診斷意義較大的指征以作進一步的量化研究目前,常用的方法有:出現率卡方檢驗法Ridit分析法條件概率法等經過初步篩選的指征,就可以採用多元分析方法進行定量分析常用的分析方法有:判別分析相關分析回歸分析等8

模糊數學方法模糊性主要是指互為中介的客觀事物在相互聯繫和相互過渡時所呈現出來的亦此亦彼性根據模糊數學的原理,認為證的實質是一個模糊概念,可以使用模糊數學中的隸屬度來刻劃,進行量化分析,確定證的模糊集合中某些癥狀隸屬於某證的程度,從而建立起證的數學模型,並使之客觀化精確化9

臨床科研設計衡量與評價(DME)DME是將流行病學醫學統計學衛生經濟學社會學運籌學等學科的原理和方法與臨床醫學相結合而發展起來的一門邊緣學科它以群體為研究對象,對群體進行描述分析實踐理論,是用動態的定量的群體的思維方法考慮問題中醫證候規範化的研究工作應嚴格遵循DME的原則,採取病證相結合的方法,開展多中心大樣本前瞻性的臨床研究,同時注意交叉學科的滲透,進一步運用先進的數學方法和電子電腦,對資料進行數理統計分析,使研究結論更具有普遍性和可重複性,提高證候規範化研究的強度10

粗糙集理論將粗糙集理論引入到中醫學中來將為實現中醫診斷智能化提供一種方法粗糙集理論在證候診斷中的應用具體方法是以患者的一般情況癥狀體征包括舌象脈象物理檢查實驗室檢查結果為主要依據建立信息表繼而利用差別矩陣法進行屬性簡約與病例簡約得到下近似集和上近似集從而抽取中醫診斷的確定規則和可能規則這樣在很大程度上避免了醫生的主觀性和片面性使中醫證候診療更加規範化科學化11

綜上所述中醫證候的研究工作仍然存在一定的困難證候的規範化和證候診斷的量化是中醫發展必須解決的問題我們應重視中醫理論在總結既往研究成果的基礎上開拓新思路引進新方法應用先進的科學技術手段和嚴密的數理統計分析方法以臨床實踐為基礎開展多學科多層次多途徑的綜合性研究使中醫病證診斷與療效評定客觀化推動中醫藥發展並走向世界