白喉

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[介紹]

概述:  白喉(diphtheria)是由白喉棒狀桿菌經引起的急性呼吸傳染病。白喉毒素是主要致病因素。其臨床特徵為咽、喉、鼻等處黏膜充血腫脹並有灰白色假膜形成,以及由細菌外毒素引起的全身中毒癥狀,嚴重者可有毒性心肌周圍神經麻痹本病呈世界性分佈,四季均可發病,以秋季冬季較多。我國廣泛推行白喉類毒素接種發病率、死亡率顯著降低。現僅在未進行免疫接種或免疫不完全的人群中偶然散發

[病因]

白喉是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因  白喉棒狀桿菌(corynebacterium diphtheria),簡稱白喉桿菌革蘭染色陽性菌,長約2~3μm,寬0.5~1μm。在抹片上,常呈V,X,Y字排列,一端或兩端膨大,菌體內有濃染顆粒,稱異染顆粒。用Neisser染色時,菌體呈黃褐色,異染顆粒為藍黑色;用Albert染色時,菌體呈綠色,異染顆粒為藍黑色;用Ponder染色時,菌體呈淡藍色,異染顆粒為深藍色。白喉桿菌在亞碲酸鉀培養基生長良好,能使碲鹽還原,菌落變黑,按其在培養基上的菌落形態及生化反應,白喉桿菌可分輕型、中間型及重型。以往認為輕型多產生咽白喉,中間型和重型多為流行株,引起的病情重。目前則認為3型菌可產生相同的毒素,患者病情的輕重與分型無明確的關係。近年來國內外均有輕型菌增多的報道。採用噬菌體裂解法、菌體DNA限制性內切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉桿菌進行研究,有助於對本病進一步的了解。白喉桿菌侵襲力弱,僅在局部黏膜或皮膚生長繁殖。白喉桿菌產生的外毒素是致病的主要因素,外毒素是一種不耐熱的多肽,有較強的毒性,人的致死量為130ng/kg體重,主要侵犯神經、心肌和腎上腺。白喉桿菌只有感染了攜帶產毒基因(Tox)的β噬菌體,才具有分泌外毒素的能力,並使人致病,若將無毒株與噬菌體處理后可變為有毒株,將有毒株置於含抗白喉桿菌噬菌體血清培養基中反覆轉種,可失去產毒能力變為無毒株。細菌的產毒能力由噬菌體基因控制,侵襲能力則由細菌基因控制。臨床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法進行毒力檢測。近年來有些臨床報道,從白喉患者的病變處分離出的白喉桿菌無毒力,無毒力菌株如何引起臨床癥狀,尚不清楚,須進一步研究。白喉外毒素有兩個特點,一是具有高度的抗原性,可刺激人體產生高效價抗毒素;二是很不穩定,經貯存、日光照XX、化學藥品處理或加熱到75℃,均可減少或完全喪失其毒性。因此,若以0.3%~0.5%的甲醛溶液處理,經過1個月,可使其毒性喪失,而抗原性保存,成為類毒素,可作為預防注XX及製備抗毒血清之用。白喉桿菌對外界環境抵抗力較強,耐冷凍、乾燥,在玩具、衣物上可存在數天,造成間接傳播,對濕熱化學消毒劑敏感,0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌,加熱58℃ 10min即可死亡。  (二)發病機制  白喉桿菌侵襲力弱,侵入呼吸道黏膜后,僅在表層上皮細胞內繁殖,一般不引起菌血症。當局部黏膜有損傷時,如患麻疹猩紅熱百日咳上呼吸道感染時,白喉桿菌的侵襲力增強。在白喉桿菌的繁殖過程中產生的外毒素不但可引起局部病變,還可引起全身性中毒XX變,是致病的主要因素。此毒素有A和B兩個亞單位組成,兩者通過二硫鍵連接,B亞單位無直接的毒性,但它有一個受體結合區和一個轉位區。B亞單位可以與細胞表面特異性受體(膜受體pro-hHB-EGF)結合,結合后通過轉位區的介導,可輸送A亞單位XX宿主胞質內(圖1)。     A亞單位有毒性,可使細胞內延伸因子-2(elongation factor-2,EF-2)滅活。EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶,因其失活后使核糖體「受位」上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體「給位」,使氨基酰-tRNA無法與核糖體結合,肽鏈延伸反應停止,靶細胞因不能合成蛋白質而死亡,因而白喉毒素哺乳動物的細胞有直接致死作用。細菌造成局部組織的黏膜上皮細胞壞死,血管擴張,大量纖維蛋白滲出白細胞浸潤。外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重了局部的炎症、壞死,大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞、細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變,即假膜。假膜一般為灰白色,有混合感染時可呈黃色或污穢色,伴有出血時可呈黑色。開始薄,繼之變厚,邊緣較整齊,不易脫落,用力剝脫時可見出血點。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。喉、氣管支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊,易於脫落造成窒息。外毒素由局部吸收,引起全身毒血症癥狀。毒素吸收量可因假膜部位及範圍不同而異。咽部毒素吸收量最大,扁桃體次之,喉和氣管較少。假膜愈廣泛,毒素吸收量也愈大,病情也愈重。毒素吸附於細胞表面時,尚可為抗毒素所中和,若已進人細胞內,則不能被抗毒素中和,故臨床上強調早期足量應用抗毒素。外毒素與各組織細胞結合后可引起全身XX理變化。其中以心肌、末梢神經較著。心臟早期常擴大,心肌常有混濁腫脹及脂肪變性,以後可有多發性灶性玻璃樣變,心肌壞死及單核細胞浸潤,傳導束也可被累及,最後可有結締組織增生,偶見心內血栓形成神經病變多見於周圍神經,髓鞘常呈脂肪變性,神經軸斷裂感覺神經和運動神經均可受累,但主要為運動神經,第九和第十腦神經最易受累。受損神經很少壞死,因此白喉性麻痹幾乎均可恢復腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。腎上腺可有充血:退行性變或出血。肝細胞可脂肪變性,肝小葉可有中央壞死。

[癥狀]

白喉早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  潛伏期1~7天,一般為2~4天。根據病變部位,可分為咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉。成人和年長兒童以咽白喉居多,其他類型的白喉較多見於幼兒。

  1.咽白喉 最常見,占發病人數的80%左右。根據病變範圍及癥狀輕重又可分為:

  (1)無假膜的咽白喉:多見於白喉流行時,部分患者可僅有上呼吸道癥狀,如咽痛,全身中毒癥狀較輕,無發熱或輕微發熱,查咽部僅有輕度炎症,扁桃體可腫大,但無假膜形成,或僅有少量纖維蛋白性滲出物,細菌培養陽性,此類患者易被誤診和漏診。

  (2)局限型咽白喉:①扁桃體白喉:假膜局限於一側或雙側扁桃體。②咽白喉:假膜局限於齶弓、齶垂(懸雍垂)等處。多見於成年人及已有部分免疫力的年長兒童。起病緩,可有微熱,或中等度發熱,患者有全身不適疲乏食慾缺乏等全身癥狀,同時,咽痛、扁桃體充血、局部稍腫脹,假膜呈點狀或小片狀,1~2天內擴大融合成片,假膜呈灰白色,邊界清楚,不易剝離,若強行剝離可使基底裸面出血,頜下淋巴結常可腫大,微痛,但其周圍組織無水腫

  (3)播散型咽白喉:局限型患者,如未得到及時有效的治療,假膜可以擴散到齶垂、軟齶、咽後壁、鼻咽部及喉部,甚至於口腔黏膜而成為播散型。此型多見於年幼兒童。假膜大而厚,可為灰白色,也可為黃色、污穢灰色或黑色。假膜周圍黏膜紅腫較重,扁桃體腫大明顯,頜下淋巴結及頸淋巴結腫大,有壓痛,淋巴結周圍可有水腫。此型患者全身中毒癥狀明顯,患者可高熱40℃,頭暈頭痛衰弱無力噁心嘔吐,進而可出現循環衰竭現象,患者面色蒼白脈細速。

  (4)中毒型咽白喉:此型可由局限型及播散型轉變而成,也可為原發性。多有混合感染,特別是鏈球菌感染。假膜範圍廣,多因出血而呈黑色,扁桃體及咽部高度腫脹,咽門為之堵塞。或有壞死,形成潰瘍,散發出特殊腐敗臭味。頸淋巴結腫大,周圍組織有水腫,致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹,狀似「牛頸」。患者高熱、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、唇發紺、脈細而快、血壓下降,有的可出現心臟擴大,心律失常如奔馬律等。如不及時治療,多在2周之內死亡。

  2.喉白喉 喉白喉約見於20%的患者。其中1/4為原發性,患者咽部無病變。3/4為咽白喉向下蔓延而成。原發性咽白喉多見於1~3歲的幼兒,表現為「犬吠」咳嗽聲音嘶啞甚至失聲,由於喉部、氣管等處假膜的存在,造成程度不等的呼吸困難,主要表現為吸氣性呼吸困難,若假膜延及氣管、支氣管,則呼吸困難更為嚴重,若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管,患者往往于一兩天死亡。由於喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固,有時可以咳出或吸出管型假膜,則呼吸困難可以緩解。由於毒素吸收較少,故全身中毒癥狀並不嚴重。

  3.鼻白喉 此型較為罕見。多見於嬰幼兒。主要表現為鼻塞,流出血性、漿液性分泌物,經久不愈,鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍,覆以結痂,單純的鼻前庭白喉,假膜可位於一側或兩側。患兒無熱或微熱,常出現哺乳障礙、張口呼吸睡眠不安、體重減輕等。繼發者多來自咽白喉。

  4.其他部位的白喉 白喉桿菌可以侵入眼結合膜、耳、女孩XX部、新生兒臍部及皮膚損傷處,在不同部位出現假膜及化膿性分泌物。眼、耳及XX部白喉多為繼發性皮膚白喉常見於皮膚創傷之後,往往伴有混合感染,假膜呈黃色或灰色,可有壞死和潰瘍形成,附近淋巴結可腫大。皮損往往經久不愈,愈合后可有黑色素沉著。患者很少有全身中毒癥狀,但可發生末梢神經麻痹。皮膚白喉發病率不高,但某些地區皮膚白喉發病率有明顯的增高,熱帶地區較為多見。

  應特彆強調早期診斷,這不但有利於預防,而且直接與患者的預後有關,治療愈早,預后愈好。

  1.流行病學資料 應了解當地白喉流行情況,預防接種情況,是否接受過足量的預防注XX,周圍有無白喉患者、是否為流行季節等。

  2.臨床特點 發熱、咽痛、聲音嘶啞,鼻、咽、喉部有不易剝脫的假膜,強行剝脫有出血者應考慮本病。咽白喉最常見,強烈的乾咳為咽白喉最多見的癥狀,嬰幼兒可有鼻白喉,有經久不愈的潰瘍,應考慮到皮膚白喉的可能。

  3.細菌學檢查 抹片可用Neisser或Ponder染色。凡有典型臨床表現,同時找到革蘭陽性棒狀桿菌,有異染顆粒者,可臨床診斷。臨床表現典型但未找到細菌也可臨床診斷。如臨床很不典型,但找到了細菌,應視為可疑病例。如培養白喉桿菌陽性,毒力試驗陽性,則可確診。

[食療]

白喉吃什麼好?

  白喉食療方:下面資料僅供參考,詳細需要咨詢醫生

  余甘子(油甘子)飲:油甘子、玄參甘草等,每日約10克,開水泡,代茶飲。

  青果蘿蔔飲:青果3~5個劈開,鮮蘿蔔(紅皮、白皮均可)半至1個切開,煮水代茶飲,連服數天。

  蘆根蘿蔔飲:蘆根30克,鮮蘿蔔120克,蔥白7個,青橄欖7個,煮湯代茶,預防白喉。

  馬蘭頭飲:馬蘭頭、金銀茶、甘草適量,煎汁代茶飲。

  玉米麥冬飲:玉竹、麥冬、百合石斛各15克,煎水連服1周。

  用於白喉初愈,預防心肌炎及末梢神經麻痹。

  白喉吃什麼食物身體好?

  1.流行季節可飲蘿蔔汁、青果汁、鮮蘆根湯等,有預防作用。

  2.發病期間,可細嚼醬茄子咽汁,飲絲瓜汁,化飲柿霜(3克)汁,均有治療作用

  白喉最好不要吃什麼食物?

  忌辛辣刺激性和不易消化、下咽的生XX油炸食品

[預防]

白喉應該如何預防?

  (一)傳染源

  白喉桿菌是嚴格寄生於人的細菌,傳染原為病人和帶菌者。白喉病人在潛伏期末即有傳染性。不典型及輕症患者對白喉傳播更具危險性,健康帶菌者一般在總人口1%以下,流行時可達10~20%。由於抗生素的應用,恢復期帶菌者帶菌時間大大縮短,約90%的病人在4天內細菌消失。

  (二)傳播途徑

  主要通過呼吸道飛沫傳播。亦可通過被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播。偶有通過污染牛奶而引起流行的報道。亦可通過破損的皮膚和粘膜受染。

  (三)人群易感性

  普遍易感,易感性的高低取決於體內抗毒素的量。兒童易感性最高;新生兒通過胎盤母乳獲得免疫力,到1歲時幾乎全消失。以後隨著年齡的增長易感性逐漸增高。由於白喉預防接種的廣泛開展,兒童免疫力普遍增強,疾病高發年齡后移。患病後可獲得持久性免疫,偶有數次發病者。

  人體對白喉的免疫力,決定於血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保護作用。既往採用錫克試驗來判定人體對白喉有無免疫性。錫克氏試驗陰性,表示機體對白喉感染有免疫性,如為陽性,表示對白喉感染無免疫力。由於該法煩瑣,已被靈敏、簡便的間接血凝試驗及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平,有助於預測白喉流行之可能程度,亦可測知預防的效果

  預后:白喉預后好壞與病人年齡、病型、有無併發症和治療的早晚有關。嬰幼兒的病死率較年長兒童和成人為高。重型咽白喉可產生嚴重中毒性癥狀,多在病後第2~3周出現中毒性心肌炎,是白喉的主要死因。喉白喉可引起窒息。

[治療]

白喉治療前的注意事項?

  預防:

  1.控制傳染源 隔離、治療患者至癥狀消失后2次鼻咽部培養陰性。如無培養條件,在充分治療的情況下,可在病期2周時解除隔離。對密切接觸者應做鼻咽部培養並觀察7天。對未接受全程免疫的幼兒,最好給精製白喉類毒素和抗毒素同時注XX。流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查。積極治療帶菌者。青黴素用普通劑量治療5~7天。集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天,並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。①培養和毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理,應隔離觀察,並用青黴素治療,一旦出現癥狀即用抗毒素。②培養陽性、毒素試驗均陽性者作為白喉病例處理。③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察。④培養陰性、毒素試驗陽性者,應即給予預防接種。

  2.切斷傳播途徑 患者接觸過的物品及分泌排泄物,可用加倍體積的20%含氯石灰乳劑浸泡1h,或用含氯消毒劑5000×10-6浸泡30min。

  3.提高機體免疫力 自動免疫:可用白、百、破混合菌苗或吸附精製白喉類毒素注XX。被動免疫:白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒素注XX而又接觸了白喉患者,可給抗毒素。成人1000~20000U肌內注XX,小兒1000U,有效期僅2~3周。人體對白喉的免疫力。決定於血中抗毒素水平。血清中含有10U/L即有保護作用。可採用白喉桿菌毒素(錫克)試驗,或間接血凝試驗及ELISA法檢測人群血清中抗毒素水平,了解人群抗毒素水平,有助於預測白喉流行之可能及程度,亦可測知預防注XX的效果。人群免疫水平的高低與發病率呈負相關。我國一些地區抗毒素水平已達85%~95%。這些地區近期不會有白喉流行。

白喉中醫治療方法

中藥治療: 中醫學對白喉的診治有豐富的經驗辨證施治以養陰清肺湯為主方(生地、玄參、麥冬、白芍丹皮川貝母、甘草等)。國內各地報告了不少單方驗方治療白喉的經驗,如抗白喉合劑土牛膝馬鞭草鹵地菊等都取得了一定的療效

白喉西醫治療方法

  1.藥物治療:中毒癥狀嚴重者,應給予恰當的對症處理。如煩躁時可給鎮靜劑,或注XX硫酸鎂,除鎮靜外,還能作用於神經細胞類脂質,從而減低神經細胞與白喉毒素的結合力激素類藥物可減輕癥狀,如潑尼松龍地塞米松氫化可的松等,一般採用中等劑量。併發心肌炎者,可給三磷腺苷40~80mg。大劑量維生素B1維生素C也有必要。軟齶麻痹可給予鼻飼呼吸機麻痹可給呼吸機呼吸。

  (1)白喉抗毒素:抗毒素為治療白喉的特效藥,可以中和局部病灶和血循環中的遊離毒素,但不能中和已XX細胞的毒素,因此應儘早、足量應用。對高度可疑或臨床病例,不必等待化驗結果,應及時給予。抗毒素的劑量應根據假膜的範圍、部位、中毒癥狀的輕重和治療早晚而定,假膜侵及範圍,輕、中型患者用3萬~5萬U,重型患者用6萬~10萬U,咽白喉應減量,治療晚者應加量。

  用法:注XX前必須先作皮膚試驗皮試陰性者應採取一次足量給予。目前認為靜脈注XX優於肌內注XX。可將10000U的抗毒素溶於5%葡萄糖注XX液100ml中靜脈滴注,15滴/min,無反應則可增快到2ml/min、3ml/min,最大可達到4ml/min。靜脈注XX抗毒素血清量,成人不得超過40ml(10000U的抗毒素為5ml血清),小兒不超過0.8ml/kg體重。也可在皮試陰性后,先肌內注XX1/3~1/2抗毒素量,觀察30min,如無反應,再將余量稀釋于葡萄糖注XX液中靜脈滴注。如皮試陽性,則須用脫敏注XX法。抗毒血清注XX可引起血清過敏反應,其臨床表現及處理措施如下:

  ①血清過敏性休克屬:第I型變態反應,雖很少見,但可引起死亡,注XX後幾分鐘內即可發生過敏性休克。應立即靜脈注XX腎上腺素0.5~1ml,繼以皮下注XX1ml,同時肌內注XX抗組胺類藥物,如異丙嗪,病情嚴重者應儘快靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。

  ②即刻發熱反應:注XX抗毒血清后24h內,可出現發冷、發熱反應,給予對症處理即可。如出現過高熱反應,可危及患者生命,須迅速採取有效的退熱措施並給肌注異丙嗪之類藥物。

  ③血清病:屬第Ⅲ型變態反應,多發生於注XX后7~14天。系由抗原抗體複合物引起。臨床表現有發熱、皮疹血管神經性水腫、淋巴結腫大和關節疼痛等。皮疹最多見,以蕁麻疹多見,也可見到麻疹樣、猩紅熱樣皮疹,以及紅斑紫癜等。多從注XX部位開始,然後遍及全身,患者可感奇癢。近年來由於製品較純,血清病已很少見。治療可給苯海拉明或異丙嗪等,連服數天至皮疹消退。重症者亦可用皮質激素類藥物。

  抗生素:首選青黴素,它能殺滅白喉桿菌。與抗毒素合用,可提高療效,縮短病程,使病原菌更快地陰轉,減少帶菌率。劑量為80萬~160萬U/次,2次/d肌內注XX,連用5~10天。對青黴素過敏者可用紅黴素。40~50mg/(kg・d),分4次口服,用7~10天。

  白喉帶菌者的處理 先作白喉桿菌毒力試驗,陽性者隔離,並用青黴素或紅黴素治療,劑量同前,不必用抗毒素。培養連續3次陰性后解除隔離,對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除,必須在痊愈后3個月,心臟完全正常時進行。

  2.其他治療 咽白喉伴呼吸道梗阻時,可採用直接喉鏡抽取假膜和分泌物;或喉部插管法,可解除喉頭部位的梗阻,如假膜已蔓延到氣管、支氣管,須行氣管切開,切開后須嚴密觀察患者,及時抽取分泌物,預防窒息及肺炎的發生。病情好轉后及時拔管,以免喉頭或氣管狹窄。如無條件做氣管切開,又須緊急處理時,可用粗針頭在頸前中線上,相當於甲狀軟骨下緣與氣管第一環狀軟骨之間刺入氣管,以協助通氣。

[檢查]

白喉應該做哪些檢查?

  1.血象 白細胞增多,一般為(10~20)×109/L,中性粒細胞比例增加。重者可出現中毒顆粒。  2.細菌學檢查 在假膜與黏膜交界處塗抹,進行抹片檢查和培養(呂氏培養基),常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌。必要時可作白喉桿菌毒力試驗。試驗方法較多,可用豚鼠皮內注XX法:取豚鼠兩隻,其中一隻于試驗前注XX250U抗毒素,然後兩隻豚鼠均皮內注XX0.1ml待測菌液(培養于呂氏培養基18~24h後用5ml肉湯洗下來的菌液),24~72h后,如未注XX抗毒素之動物注XX部位發生紅腫與壞死,而注XX者無變化,則證明試驗菌種有毒力。  3.血清學檢查 採用熒光抗體法,在熒光顯微鏡下檢測白喉桿菌,可早期診斷。  4.亞碲酸鉀快速診斷法。  5.其他檢查 心電圖有助於發現中毒性心肌炎,尿素氮肌酸酐肝功能在肝、腎損傷時,出現變化。  6.中毒性心肌炎心電圖示P-R間期延長ST-T波改變。

[混淆]

白喉容易與哪些疾病混淆?

  (一)咽白喉需和下列疾病鑒別  1.急性扁桃體炎 起病急,熱度高,扁桃體紅腫,咽痛明顯;分泌物較薄,色較淡,僅限於扁桃體,拭之容易剝落。  2.鵝口瘡 熱度不高,有白色片狀塊物附著于口腔粘膜,可蔓延至咽部。白膜松,易剝離。病變範圍雖可很廣泛,但中毒癥狀不顯著。  3.潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜,常伴齒齦炎,易出血,口腔有惡臭。咽拭子抹片可找到梭形桿菌和螺旋體。  4.傳染性單核細胞增多症 扁桃體上有白膜,消退慢。抹片和培養無白喉桿菌,白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞,血嗜異性凝集試驗可呈陽性,特異抗全陽性。  (二)喉白喉需和下列疾病鑒別  1.急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由於急性喉炎、麻疹併發喉炎和喉白喉所引起。麻疹併發喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急,突然呼吸困難。由於原發性喉炎患者的咽部無假膜,故出現喉梗阻時不易確認;如有白膜自氣管切口處噴出,則應考慮白喉的診斷。  2.氣管內異物 有異物吸入史,當異物吸入時有劇烈咳嗽,以後咳嗽呈陣發性。無假膜發現,胸透時常可見局限性肺氣腫肺不張。  (三)鼻白喉需和下列疾病鑒別  1.鼻腔內異物 常為一側性,檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。  2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒癥狀,鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。  3.慢性鼻炎


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