閉經

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[介紹]

概述:  閉經婦科疾病中常見的癥狀,可以由各種不同的原因引起。通常將閉經分為原發性繼發性兩種。凡年過18歲仍未行經者稱為原發性閉經;在月經初潮以後,正常絕經以前的任何時間內(妊娠哺乳期除外),月經閉止超過6個月者稱為繼發性閉經。這樣的區分在很大程度上是人為的,因為引起原發和繼發閉經的基本因素有時可能是相同的。但是在提供病因預后的線索時,這種劃分是有價值的,例如多數的先天性異常,包括卵巢或苗勒氏組織發育異常,所導致的閉經被列入原發性閉經,而繼發性閉經多數是由獲得性疾病所引起,且較易治療

[病因]

閉經是由什麼原因引起的?

  (一)發病原

  閉經有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期哺乳期、絕經后月經的停止,均屬於生理性閉經。此處討論的只是病理性閉經的問題。

  月經是由丘腦-垂體-卵巢軸的周期調節造成XX內膜周期脫落形成的,因此在下丘腦、垂體、卵巢和XX道特別是XX的各個環節上出現的任何器質性功能性的變化,均可能引起閉經。其他分泌腺的器質性和功能性異常,也可能影響月經以致發生閉經。

  (二)發病機制

  與月經有關的器官包括XX、卵巢、垂體及下丘腦,任何一個環節發生障礙都可能出現閉經。根據障礙發生的部位可分為XX性、卵巢性、垂體性及下丘腦性4種類型。

  1.XX性閉經 閉經的原因在XX。雖卵巢功能正常,但XX內膜不能產生正常的反應,因而不來月經。引起XX性閉經常見的疾病有:

  (1)先天性XX發育不全或缺如:胚胎時由於副中腎管發育不全或不發育所致。表現為原發閉經。青春發育后,第二性徵乳房,外XX器,陰、腋毛等均發育正常。若測基礎體溫有時可顯示排卵,還可表現有周期性乳房脹痛小腹不適染色體及XX均為正常女性。各種卵巢激素及垂體促XX激素FSH,LH等均在正常女性水平盆腔檢查及B超證實無XX。若原發閉經伴周期性腹痛者應考慮是先天性XX或XX的畸形,如XX有隔或XX膜閉鎖等。因XX道不暢,經血不能排出。B超可發現XX積血和XX積血。手術將通道打開會恢復正常月經。而先天性XX發育不全或缺如則永遠不會有月經。

  (2)XX內膜損傷粘連:常發生於人工流產後,產後或流產後刮宮,由於過度搔刮損傷了XX內膜,或手術后感染造成宮腔粘連,出現閉經。當宮腔部分粘連時,使經血不能流出,表現為閉經同時伴有周期性腹痛及下墜感。將癥狀與基礎體溫對照,或B超發現XX積血,即可明確診斷

  有些感染如結核性XX內膜炎,流產或產後嚴重的XX內膜炎均可使內膜遭破壞而導致閉經,一般為繼發閉經。若少女在青春期前感染XX內膜結核則表現為原發閉經。

  (3)XX治療:XX或XX內膜切除后或宮腔內放XX治療后均可出現XX性閉經。

  (4)對雄激素不敏感綜合征:又稱XX女性化。這是一種特殊形式的XX性閉經。患者核型為46,XY,XX為XX,由於靶器官缺乏雄激素受體或受體不能發生正常的生物功能,因而未能發育為正常男性。完全型XX女性化外表極似女性,有乳房發育,但XX缺如XX上段為盲端。患者往往于青春期后原發閉經來就診。

  2.卵巢性閉經 指原發於卵巢本身的疾患或功能異常所致的閉經。可為先天的,亦可是後天的。卵巢性閉經診斷的2個主要內分泌指標雌激素水平低落和促XX激素水平升高。

  (1)先天性卵巢發育不全:又稱Turner綜合征。是少女原發閉經中最多見的一種。這是一種性染色體異常的疾病,多數是X染色體數目異常,基本核型是45,X,也可為性染色體結構異常,如X染色體等臂,長臂或短臂的缺失,環狀X染色體等。還有些是多種核型的嵌合體本病患者除原發閉經和第二性徵不發育外,多有一組軀體異常表現,如身材矮小、頸狀蹼、多面痣、桶狀胸,肘XX及其他畸形。少數與46,XX嵌合的病例可能表現為繼發閉經或偶有正常月經。

  (2)單純XX發育不全:包括46,XX單純XX發育不全和46,XY單純XX發育不全。二者除核型不同外,臨床表現相似。均表現為原發閉經,第二性徵不發育。個高,四肢長,體形為閹割型。XX多呈條索狀。核型為XY的XX易發生腫瘤北京協和醫院曾報道過5例XY單純XX發育不全,均切除XX,病理證實4例已發生腫瘤,其中XX母細胞瘤2例,性索瘤與支持細胞瘤各1例。所以XY單純XX發育不全者均應儘早手術切除XX。

  (3)卵巢早衰:又稱早絕經,即絕經發生在40歲以前。偶見於20歲以下青年女性。多數為繼發閉經,極少為原發閉經。卵巢萎縮,雌激素水平低落,FSH升高達絕經水平。卵巢早衰的真正機制尚不十分清楚。有人觀察到卵巢早衰與自身免疫系統有關,因發現卵巢早衰常與多種自家免疫病相伴隨,如Addison病,甲狀腺炎,甲狀旁腺功能低下,重症肌無力糖尿病等,能測出抗卵巢組織的抗體,已觀察到卵巢上有抗促XX激素受體抗體,阻礙FSH與細胞膜上的受體結合。亦有報道發現卵巢早衰有家族因素,患者母親或姐妹中有早絕經的情況。

  (4)卵巢不敏感綜合征:臨床表現同卵巢早衰,可為原發閉經或早絕經。與卵巢早衰不同的是此類患者卵巢中有為數不少的正常卵泡,但處於休止狀態,不能發育成熟和排卵。卵巢不敏感綜合征的發病機制亦不十分清楚。較多的解釋是卵巢存在抗促XX激素受體抗體或受體後生物功能障礙。該病的XX激素變化與卵巢早衰相同,若B超或腹腔鏡見到卵巢不萎縮且有小卵泡存在,則可以與卵巢早衰進行鑒別。

  (5)去卵巢綜合征:卵巢切除或組織被破壞。多由於手術切除雙側卵巢或雙側卵巢經放XX治療后,卵巢組織被破壞以致功能喪失,表現為原發或繼發閉經。嚴重卵巢炎症也可破壞卵巢組織而致閉經。

  3.垂體性閉經 垂體的病變所致促XX激素的合成及分泌障礙,從而影響卵巢功能而導致閉經。

  (1)原發性垂體促XX功能低下:是一種少見的遺傳病,表現為孤立性促XX激素缺乏,患者常常原發閉經,性徵不發育,有些還伴有嗅覺障礙。垂體促XX激素FSH與LH以及卵巢性激素均為低水平。

  (2)繼發性垂體前葉功能低下:由於垂體損傷、出血、炎症、放XX及手術等破壞了垂體前葉功能,造成促XX激素及垂體前葉其他激素,如甲狀腺激素腎上腺皮質激素等的缺乏。故除有XX功能低下外,有時還會有甲狀腺功能低下腎上腺皮質功能低下,表現出閉經、消瘦乏力、怕冷,低血糖低血壓、低基礎代謝及XX減退等。由於產後大出血休克引起垂體前葉組織缺血壞死而發生的席漢綜合征是繼發性垂體前葉功能低下的典型情況。

  (3)垂體腫瘤:亦是垂體性閉經較常見的病因,可通過直接破壞垂體前葉功能或因破壞了下丘腦與垂體間調節通道,干擾了XX激素的分泌與調節,導致閉經。垂體腫瘤的種類很多,如生長激素瘤、泌乳素瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促XX激素腺瘤的混合瘤以及無功能垂體腺瘤等。與閉經有關的最常見的垂體瘤泌乳素瘤

  4.下丘腦性閉經 指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由於下丘腦促XX激素釋放激素(GnRH)缺乏或分泌形式失調而導致閉經。包括下丘腦-垂體單位功能異常,中樞神經系統-下丘腦功能異常,以及其他內分泌異常引起的下丘腦不適當的反饋調節所致的閉經。

  (1)下丘腦-垂體單位功能異常:可為先天性下丘腦-垂體功能缺陷,亦可為繼發於損傷后,腫瘤、炎症及放XX等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨床上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經是高泌乳素血症。這是由於下丘腦泌乳素抑制因子(主要是多巴胺)缺乏,使垂體分泌過多的泌乳素。此外,任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制,都可發生高泌乳素血症。如腫瘤壓迫垂體柄會阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制;某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加,如 甲氧氯普胺(滅吐靈),氯丙嗪(冬眠靈)等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮XX和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用於下丘腦,抑制GnRH的合成與釋放;作用於垂體,降低垂體對GnRH的敏感性;作用於卵巢,干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經外,泌乳也常常是高泌乳素血症的重要表現之一。然而許多患者自己不能發現泌乳,約半數以上是因閉經或月經不調就診時體檢發現的。實驗室檢查會發現血泌乳素水平升高,>30ng/ml,促卵泡激素(FSH),黃體生成激素(LH)相當或低於正常早卵泡期水平,雌激素水平低落。為除外垂體瘤,應做鞍區影像學檢查。必要時還應當檢查視野,以警惕腫瘤壓迫視神經所致的視野缺損

  (2)中樞-下丘腦功能異常:精神因素,外界或體內環境的改變可以通過中樞神經系統大腦皮質,丘腦及下丘腦的神經內分泌途徑,或經大腦邊緣系統影響下丘腦功能而導致閉經。在青年女子中,較常見的典型情況如XX神刺激,情緒緊張或更換環境后可突然閉經。FSH,LH和雌二醇(E2)水平可在正常範圍,由於GnRH脈衝分泌的節律受到干擾導致無排卵從而出現閉經。因刻意減肥,追求苗條身材所致的神經性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節食到厭食或形成怪癖的飲食習慣,嚴重消瘦,閉經,以致發生甲狀腺、腎上腺,XX及胰腺等多器官的功能低下,甚至發生水及電解質紊亂和極度營養不良危及生命,此類患者多數可追問出與精神心理因素有關的病史。一般FSH,LH和E2水平均低下。此外,假孕也是一種精神心理因素導致的中樞下丘腦功能異常。常發生於盼子心切的不育婦女。

  (3)其他內分泌異常引起不適當的反饋調節:

  ①雄激素過多:過多的雄激素可來自卵巢及(或)腎上腺。臨床上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢綜合征。其主要的病理生理特點是雄激素過多及持續無排卵,表現為閉經或月經失調,多毛和肥胖,以及卵巢多囊性XX等一系列癥狀與體征。過多的雄激素主要來源於卵巢,部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內轉化為雌激素。這種持續的無周期性的雌激素轉化使垂體對Gn-RH的敏感性增強,導致LH分泌增多,並失去周期性,而FSH相對不足。多囊性卵巢綜合征患者血循環中的雄激素水平約比正常女性高50%~100%。若雄激素異常升高,應注意與其他情況進行鑒別,如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤,酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質增生及其他性發育異常。

  先天性腎上腺皮質增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由於腎上腺皮質在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素,使下丘腦-垂體-XX軸功能受干擾而出現月經不調或閉經。除此之外,患者常有不同程度的男性化甚至XX器畸形。

  ②甲狀腺激素異常:甲狀腺激素參與體內各種物質新陳代謝。因此,甲狀腺激素過多或過少都可直接影響XX激素及XX功能,如有些甲亢患者可表現有月經過少或閉經。

  ③分泌性激素腫瘤:以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機制抑制下丘腦及垂體的分泌調節功能,破壞其周期性,導致無排卵或閉經。根據血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點,可判斷腫瘤分泌激素的性質。仔細的盆腔檢查,相應部位的影像學檢查,如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助於腫瘤的確診。

  ④運動與閉經:運動員、芭蕾舞演員等因從事大運動量活動,身體脂肪過少,會出現運動性閉經。能量的消耗以及訓練和比賽的精神壓力均可影響神經內分泌代謝功能,使下丘腦GnRH分泌異常,導致閉經。

  ⑤藥物性閉經:有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經,特別是噻嗪類鎮靜葯,大劑量應用常能引起閉經泌乳,停葯后月經能恢復。少數婦女注XX長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥后導致繼發閉經,是藥物對下丘腦-垂體軸持續性的抑制所致。

  ⑥肥胖:肥胖有時伴其他內分泌異常。這裡指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-XX軸關係密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所,又是雄激素腺外轉化為雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導致雌激素的增加。這種無周期性生成的雌激素通過反饋機制,對下丘腦-垂體產生持續的抑制,導致無排卵或閉經。

  【分型說明】

  根據病理的發生部位,可以把閉經的病原劃分為四個區:

  

  第一區 下XX道或XX病變

  第二區 卵巢病變

  第三區 腦垂體病變

  第四區 下丘腦及中樞神經病

  其他 腎上腺或甲狀腺病

[癥狀]

閉經早期癥狀有哪些?

  【臨床表現】

  1.生理性閉經的臨床表現

  (1)青春前期閉經:女孩6~9歲可從尿中查出去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽,10歲起迅速升高,此乃腎上腺功能初現的表現,來源於腎上腺的雄激素促使XX、腋毛出現,身材迅速長高,因為下丘腦-垂體-卵巢軸尚待進一步發育完善,雌激素水平尚低,XX內膜增殖較差,還不會引起出血,故月經推遲來潮。初潮前這一階段未見月經來潮屬於生理現象,有些女孩在初潮后尚有一年半載的月經數月來潮一次,且為無排卵月經也屬正常。

  (2)哺乳期閉經:母乳餵養的婦女在任何時候斷奶,則常在斷奶后2個月恢復月經。

  (3)絕經過渡期及絕經后閉經:絕經過渡期可能數月出現一次XX出血,絕經後XX器官逐漸萎縮,XX也縮小。

  2.病理性閉經的臨床表現

  (1)XX性閉經及隱經:

  ①無孔XX膜:臨床癥狀逐漸出現,最初可感周期性下腹墜脹疼痛,進行性加重,血腫壓迫XX及直腸,可引起排尿排便困難恥骨痙攣性疼痛、肛門墜脹、尿頻尿急尿痛,甚至點滴狀排尿。當宮腔大量積血時,可導致輸尿管移位、扭曲、積水,甚至腎盂積水。經血逆流入盆腔時,可刺激腹膜產生劇烈腹痛。腹部檢查時可捫及一觸痛明顯的包塊,有深壓痛,少數患者可有輕度肌緊張反跳痛婦科檢查時發現,XX膜變薄膨出,無開口,表面呈紫藍色。肛診可觸及XX血腫,XXXX、觸痛,雙附件為臘腸樣條狀包塊、觸痛。病程長者可有不規則增厚,數目不等的觸痛結節。B型超聲或CT檢查可探及XX桶狀囊實性腫塊,宮腔及輸卵管內積液。

  ②先天性無XX:本症常因青春期不來月經,或出現周期性下腹疼痛,或婚後XX困難,或不孕,就診時檢查發現。乳房、第二性徵及外XX器發育正常,卵巢功能正常;基礎體溫(BBT)呈雙相型,血XX激素測定呈育齡婦女周期性變化。若伴有XX缺如或始基XX,可無癥狀;若有XX有功能的內膜存在,則可能因宮腔積血有進行性加重的周期性下腹疼痛。婦科檢查時可發現XX無XX口,若婚後較長時間才就診者,可發現前庭區有一因XX而形成的淺窩。大多數患者盆腔內可觸及一條索狀痕跡XX。若患者存在有功能的XX內膜,年齡較小而就診者檢查時可發現一小XX,或可觸及正常或XX的痛性XX,有時可觸及臘腸樣增粗的輸卵管。B超、CT等影像學檢查可以證實上述發現,並可發現泌尿系統畸形。

  ③XX橫隔:不完全橫隔者,因經血可經小孔流出,故無閉經。完全性橫隔者因經血排出障礙,出現原發性閉經、周期性下腹疼痛等表現。

  完全性XX中、上段橫隔者婦科檢查時可發現有一定長度寬度的XX下段,頂端封閉、觸及一有波動感的隔膜,其上方XX擴張,似有囊性感。XX下段橫隔有時不易與XX閉鎖區別,仔細的婦科檢查結合隔后腔穿刺是有效的鑒別方法。

  ④XX閉鎖:臨床表現為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查見XX發育不良,XX膜無孔,但表面色澤正常,無向外膨隆征,肛診時可發現在距XX3cm左右的上方有一突向直腸的XX囊性包塊,腹痛時包塊張力大。經腹或經直腸B超探查可在距肛門3~4cm上方探及一囊性桶狀包塊,在B超引導下經XX向腫塊穿刺,可抽出陳舊暗紅色血液巧克力樣糊狀物。Ⅱ型者XX完全閉鎖,臨床表現也為原發性閉經、周期性下腹疼痛等。婦科檢查在盆腔一側或較高處有直徑4~8cm的包塊,為畸形的XX或附件腫物

  ⑤XX閉鎖:若患者無XX內膜,僅表現為原發性閉經,若有XX內膜,其臨床表現與先天性無XX相似。

  ⑥先天性無XX:臨床表現為原發性閉經,肛腹診捫不到XX,B超、CT及MRI亦不能探及XX的存在。

  ⑦始基XX:患者表現為原發性閉經,肛診及B超等影像學檢查可發現一小XX,僅2~3cm長,腹腔鏡檢或剖腹手術時可見一扁平實心,0.5~1cm厚的XX痕跡。

  ⑧米勒管發育不全綜合征:表現為原發性閉經,XX道的缺陷包括先天性無XX,XX可正常,也可為各種發育畸形,包括雙角XX、單角XX、始基XX、殘角XX、雙XX等,罕為先天性無XX。該征患者卵巢發育及功能均正常,因此第二性徵發育正常。約34%的患者合併泌XX畸形,12%有骨骼畸形,7%有腹股溝疝,4%存在先天性心臟病。若為雙XX、雙角或單角XX、殘角XX,則不引起閉經。

  ⑨創傷性宮腔粘連:臨床表現與粘連部位和程度有一定關係,但二者間不完全一致。月經量少、經期縮短、閉經、不孕、流產及產科併發症是主要臨床癥狀。在宮腔手術后月經量減少或閉經,尤其是在產後1周XX內膜再生時刮宮或人工流產手術后易於損傷內膜或葡萄胎患者連續多次清宮術后。部分患者有周期性腹痛,雙合診可捫得XX稍大或正常大,有輕壓痛及雙附件區壓痛。XX內口粘連的患者多為人工流產術后即閉經,部分患者因宮腔積血和經血逆流入腹腔可表現為腹痛,XX舉痛,宮體XX壓痛,XX后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血液,表現類似異位妊娠。宮腔探針檢查可發現XX內口阻塞或狹窄,探針沿XX屈曲方向及XX腔軸向前進時,粘連輕者可在受阻後有突破感之後XX宮腔,同時可能有少量暗紅色很稠的血液流出。如為宮腔粘連,探針XX宮腔后感到活動受限。XX內口嚴重粘連者則探針不能XX內口,需在持續骶神經阻滯麻醉下進行探XX口,這種嚴重的XX內口粘連也可發生在非妊娠XX患者作XX頸激光或電烙時,手術傷及XX管內膜及內口。

  (2)卵巢性閉經:

  ①Turners綜合征:A.16歲后仍無月經來潮;B.身材矮小、第二性徵發育不良、蹼狀頸、盾胸、肘XX;C.高促XX激素,低XX激素;D.染色體核型為45,XO;46,XX/45,XO;45,XO/47,XXX。

  ②先天性XX發育不良:染色體核型和身高正常,第二性徵發育大致正常。余同Turner』s綜合征。

  ③卵巢早衰:A.40歲前絕經;B.高促XX激素和低XX激素;C.約20%左右有染色體核型異常;D.約20%伴有其他自身免疫性疾病;E.病理檢查提示卵巢中無卵泡或僅有極少原始卵泡;F.腹腔鏡檢查見卵巢萎縮;G.有醫源性損壞卵巢的病史;H.對內源性和外源性促XX激素刺激無反應;I.氯米酚試驗,于周期第5天起,口服氯米酚50~100mg,1次/d,共5天。于周期第3天和10天分別測血清FSH,如第10天FSH值>20U/L,提示卵巢功能低下

  ④抵抗綜合征:A.原發或繼發性閉經;B.高促XX激素和低XX激素;C.病理檢查提示卵巢中有多量始基卵泡和未成熟卵泡;D.腹腔鏡檢查見卵巢大小正常,但無生長卵泡和排卵痕跡;E.對內源性和外源性促XX激素刺激無反應。

  ⑤多囊卵巢綜合征:臨床表現可見有月經稀發、閉經、不孕的慢性無排卵現象;有多毛、痤瘡和黑棘皮病等高雄激素血征現象;肥胖。

  (3)垂體性閉經:

  ①垂體腫瘤和高泌乳素血症:臨床表現可見閉經或月經不調;泌乳;如垂體腫瘤較大可引起頭痛視力障礙;如為空蝶鞍綜合征可有搏動性頭痛;排除服藥引起的高泌乳素血症。

  ②垂體功能衰竭:臨床表現可見有產後大出血或垂體手術的病史;消瘦、乏力、畏寒、蒼白,產後無乳汁分泌,無XX,無卵泡發育,XX道萎縮;檢查有性激素水平低下及甲狀腺功能低下和腎上腺功能低下的癥狀、體征。

  (4)中樞和下丘腦性閉經:

  ①單一促XX激素釋放激素低下:A.原發性閉經,卵泡存在但不發育;B.有的患者有不同程度的第二性徵發育障礙;C.Kallmann』s患者伴嗅覺喪失;D.FSH、LH、E2均低下;⑤對GnRH治療有反應;⑥X染色體(Xp22.3)的KAL基因缺陷。

  ②功能性下丘腦性閉經:A.閉經或不規則月經;B.常見於青春期或年輕女性,多有節食、精神緊張、劇烈運動及不規律生活史;C.體型瘦弱;D.TSH水平正常,T3和T4較低;E.FSH和LH偏低或接近正常,E2水平偏低;F.超聲檢查提示卵巢正常大小,多個小卵泡散在分佈髓質反光不增強。

  【診斷】

  一、病史 對原發性閉經患者應詢問生長發育過程,幼年時曾否患過病毒性感染結核性腹膜炎,家族中有無同類疾病患者。對繼發性閉經患者應了解初潮年齡、閉經期限,閉經前月經情況,以及有無精神刺激或生活環境改變等誘因;是否服過避孕藥,曾否接受過激素治療及對治療的反應;有無周期性下腹脹痛;過去健康情況如何,有無結核病或甲狀腺病;有無頭痛、視力障礙,或自覺溢乳等癥狀。如有妊娠史者,需詢問流產、刮宮、產後出血及哺乳史等。

  二、體檢

  1、全身檢查 注意發育、營養、胖瘦及智力情況;測體重及身高;檢查第二性徵發育程度、毛髮多少及分怖;輕擠乳房,觀察有無泌乳。

  2、婦科檢查 注意有無腹部及腹股溝包塊;外XX器發育情況及有無畸形;XX及卵巢是否XX,XX附件處有無包塊或結節等。

  通過詳詢病史和體檢,可除外妊娠,和XX膜無孔或XX閉鎖所引起的假性閉經。

  三、診斷步驟

  正常的月經周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功能的具體表現,對閉經的患者,採用下列診斷步驟,有助於了解病變的所在部位,進而根據患病部位尋找病因。

  (一)第一步 估計內源性雌激素水平,以了解卵巢功能。對每一個閉經患者,首先應了解體內雌激素水平,可用下列幾種試驗作出估計。進行試驗前至少在6周內未用過激素藥物。

  1、孕酮撤血試驗 此試驗是估計內源性雌激素水平較簡單又快速的方法。具體方法是:採用孕酮油劑20mg肌注,每日一次,連續5天;或口服醋甲孕酮,每日10mg,連服5天。停葯后2~7天,出現撤藥性出血者為陽性,表示患者有功能性XX內膜,且已受足夠的雌激素影響,外源性孕酮使其產生分泌期變化,停葯后內膜剝脫而導致出血。這種閉經稱為I度閉經,估計閉經的病變部位在下丘腦垂體,從而引起排卵障礙,常見於青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟、多囊卵巢綜合征以及高催乳素血症患者。撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關,如僅有少量滴血,提示雌激素在臨界水平,應引起重視。

  2、XX脫落上皮細胞檢查和XX粘液檢查 XX上皮和XX粘液都受卵巢激素影響而發生周期性變化。XX脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反應可反映體內雌激素水平。雌激素使XX粘液變稀薄、拉絲長、並出現羊齒狀結晶。每周化驗2~3次,連續一個月,可以了解雌激素水平高低,有無周期性變化。

  根據報道,約有33%的繼發性閉經是由於高催乳素血症引起,所以在第一步檢查中應包括血催乳素的測定。當血催乳素大於25μg/L(ng/ml)時,應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤。由於受條件限制,目前尚未能將血催乳素測定列為常規檢查項目。

  (二)第二步 雌激素撤血試驗 如果孕酮未能引起撤藥性出血,可能是由於內源性雌激素不足,XX內膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故,在此種情況下雖給孕酮,並不能使XX內膜呈分泌期變化而脫落;也可能是XX內膜有缺陷,對雌激素不起反應。雌激素試驗的目的是給予患者足夠量的雌激素及孕激素,以觀察停葯后的出血情況。具體方法是:口服乙烯雌酚,每日1mg, 連服20天;或炔雌醇,每日0.05mg, 連服20天。在服藥的第16天開始,每日加孕酮20mg肌注,或口服甲孕酮每日10mg,連服5天。停葯后2~7天有出血者為陽XX,表示患者具有正常功能的XX內膜,對外源性雌、孕激素能作出反應,證明閉經是由於體內缺乏雌激素之故,稱為Ⅱ度閉經。如果停葯后沒有撤藥性出血,可重複一次雌激素試驗,目的是促使XX內膜產生雌激素受體。如仍無出血,提示XX內膜有缺陷或已遭到破壞,稱為XX性閉經。

  (三)第三步 促XX激素測定 對雌激素撤血試驗陽性的患者,應尋找缺乏雌激素的原因,區別雌激素缺乏是由於卵巢已喪失分泌雌激素的能力,還是由於體內缺乏促XX激素而卵巢不分泌甾體激素。故需測定促XX激素。具體方法有兩種:

  1、放XX免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5~40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5~25IU/L,在月經周期中,排卵高峰值約為基值的3倍。經2~3次測定后可將結果分為增高、正常和降低三組。臨床上,FSH增高的意義較大,如FSH高於40IU/L,提示卵巢功能已衰竭。如LH低於5IU/L表示促XX激素功能不足。若FSH和LH都降低,常提示垂體或更高中樞功能低落。

  2、生物鑒定法 過去常用的是測定24h尿中促XX激素(FSH和LH)含量,但由於主要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義,故習稱FSH測定。24h尿液FSH的排泄量,經不同時間的2~3次測定均>52.8小白鼠XX單位時,提示垂體功能亢進,閉經的原因在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠XX單位,提示垂體功能減退,閉經的原因在垂體或垂體以上的部位。但是,由於動物反應性的差異,以及尿的收集、提取、濃縮等步驟的誤差,常影響本法的精確度,目前有條件的單位,均採用放XX免疫法測定促XX激素。

  (四)第四步 垂體XX試驗 當FSH與LH均低落時,可進行垂體XX試驗以了解病變在垂體,還是在下丘腦。

  垂體XX試驗一般在上午進行,具體方法是:將100μgLHRH溶於5ml生理鹽水中,靜脈注XX,于30秒鐘內注完。于注XX前和注XX后15、30、60、120分鐘各采血2ml,分離血清后,低溫保存,用放XX免疫法測定LH的含量。如果在注XX后15~45分鐘釋出的LH值較注XX前增高3倍以上,說明垂體對外源性LHRH反應良好,其功能正常,閉經的病 原在下丘腦或以上部位。如果注XX后LH值無增高或增高不多,則病原可能在垂體。

  上述的垂體試驗方法稱為典型的垂體XX試驗,曾被廣泛應用,但它有局限性。有時垂體有病灶,但未被完全破壞,仍可釋放較多的LH;相反,正常的垂體在較長時間失去內源性促XX激素釋放激素的刺激,可以出現惰性,對一次注XXLHRH可不出現反應或反應延遲,必須連續數次注XX,才能逐漸恢復正常反應。因此,對垂體XX試驗陰性的病例,多次重複試驗才有臨床意義。Combes介紹靜脈滴注LHRH試驗,方法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時。在正常情況下,當滴注后30~45分鐘時LH上升,60~90分鐘時下降,2~4分鐘內第二次上升,可維持4小時。這種雙相型分泌是根據人垂體中有兩個LH池的理論,第一池在LHRH刺激下立即釋放LH,而第二池需在大量或較長期的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH。靜脈滴注法可區分下丘腦或垂體XX變,如果病因在下丘腦而引起垂體惰性,則單次LHRH試驗可能陰性,而靜脈滴注法可在2小時左右後出現延遲反應;如果垂體功能有缺陷,LH雖可有第一次上升,但不能維持, 而且繼續靜脈滴注,不再出現第二次上升,提示垂體合成LH的功能受到限制。

  

  四、輔助診斷 上述診斷步驟適用於初來就診,一時尚缺乏閉經病因線索的患者。臨床上,有時通過病史和體檢,即可發現閉經的病原線索,這時可根據病情需要,直接採用特種輔助診斷措施以明確診斷。常用的輔助診斷法如下:

  (一)診斷性刮宮 此法適用於已婚婦女。對疑有XX道結核,或閉經發生在人工流產後的患者,經刮宮可以了解XX腔的大小,XX或宮腔有無粘連。刮出的XX內膜作病理切片檢查,可間接了解性激素的分泌情況,以及診斷XX內膜結核。

  (二)XX輸卵管碘油造影 有助於診斷XX系統發育不良、宮腔粘連及XX道結核等。

  (三)外周血染色體檢查 對原發性閉經,應常規行外周血染色體檢查,特別是身材矮小、發育遲緩、乳房不發育或外XX器畸形者,更應檢查染色體組型,以明確閉經的原因。

  (四)蝶鞍多向斷層攝片 主訴閉經合併泌乳的患者,應進行蝶鞍多向斷層攝片。蝶鞍多向斷層攝片可發現3~10mm大小的微型腺瘤,表現為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或後方侵蝕。

  (五)腹腔鏡檢查 可直接觀察XX、輸卵管和卵巢的形態,並可作卵巢活組織檢查,對診斷卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有幫助。

  (六)甾體激素放XX免疫法測定 在閉經診斷的第一步驟中,要求對體內雌激素水平作出初步估計。用放XX免疫法測定血中甾體激素可提供閉經病因的診斷,例如血E2很低,合併FSH異常增高時,提示卵巢功能衰竭;血睾酮增高常提示有多囊卵巢征群,或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經患者,也可能有血睾酮增高現象。

  (七)甲狀腺功能測定 考慮閉經與甲狀腺功能異常有關時,應進行吸碘試驗及T3、T4測定。有的高催乳素血症患者可能是由於原發性甲狀腺功能減退所引起。

  (八)腎上腺功能測定 懷疑閉經與腎上腺功能異常有關時,可進行尿17-酮和17-羥測定。

[食療]

閉經吃什麼好?

  閉經食療方

  閉經是婦科常見疾病。中醫認為是由於肝腎不足,氣血虧虛,血脈失通所致。有虛實之分,虛者多因氣血不足和腎虛,實者多由寒凝、氣滯和血瘀。治療上,因氣血不足則應補益氣血;因腎虛則需補益下元;因寒凝則需溫經散寒;因氣滯則需疏肝理氣;因血瘀則需活血化瘀。可根據不同癥狀實行辨證施治施食。可選用下列食療方:

  (1)桃仁牛血湯。桃仁10克~12克,鮮牛血(血已凝固)200克,食鹽少許。將牛血切塊,與桃仁加清水適量煲湯,食時加食鹽少許調味。具有破瘀行血,理血通經,美膚益顏功效。適用於閉經、血燥、便秘等症。

  (2)木耳核桃糖。黑木耳120克,胡桃仁120克,紅糖200克,黃酒適量。將木耳、胡桃碾末,加入紅糖拌和均勻,瓷罐裝封。每服30克,1日2次,直至月經來潮。具有滋肝腎、益氣血、養沖任功效。適用於XX發育不良之閉經。

  (3)烏豆雙紅湯。烏豆(