糖尿病性視網膜病變

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[介紹]

概述:  糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病性血管病變中最重要的表現,是一種具有特異性改變的眼底病變,是糖尿病的嚴重併發症之一。臨床上根據是否出現視網膜新生血管為標誌,將沒有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病稱為非增殖性糖尿病性視網膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)(或稱單純型或背景型),而將有視網膜新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為增殖性糖尿病性視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)。

[病因]

糖尿病性視網膜病變是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  糖尿病患者主要是胰島素激素細胞代謝異常,引起眼組織神經及血管微循環改變,造成眼的營養和視功能損壞。微血管是指介於微小動脈和微小靜脈之間,管腔小於100~150µm的微小血管及毛細血管網,是組織和血液進行物質交換的場所。由於糖尿病患者血液成分的改變,而引起血管內皮細胞功能異常,使血-視網膜屏障受損。視網膜毛細血管內皮細胞色素上皮細胞間的聯合被破壞,造成小血管的滲漏。糖尿病患者微血管病變主要的發生在視網膜及腎臟,是致盲、腎功能衰竭及死亡的主要原因。

  1.毛細血管基底膜增厚 當糖尿病患者血糖控制不良時,大量糖滲入基底膜形成大分子多糖,使基底膜加厚,蛋白聯結鍵斷裂,基底膜結構鬆散多孔隙,因之血漿中蛋白質等容易漏出血管壁,纖維蛋白等沉積于血管壁中。引起微血管囊樣擴張。早期這種功能改變是可逆的,若病情持續發展,血管壁受損,微血管基底膜增厚,造成血管徑變細,血流緩慢,易致血栓形成。毛細血管周細胞喪失、內皮細胞損傷脫落。血栓使小血管和毛細血管發生閉塞。而致新生血管形成。同時糖尿病患者視網膜血管脆性改變易發生滲漏或出血。若新生血管XX,可發生玻璃體出血、出血性青光眼

  2.組織缺氧 高血糖引起紅細胞中糖化血紅蛋白增加,帶氧血紅蛋白分離困難,紅細胞的可塑性降低,引起組織缺氧,微血管擴張。微血管壁增厚,對輸送氧和營養物供給組織細胞不利。組織供氧不但取決於血液流量,而且與紅細胞與血紅蛋白有關。紅細胞的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-DPG)與血紅蛋白(Hb)結合,降低Hb對氧的親和力,使氧易於解離。當血糖升高時,紅細胞中產生過多的糖基化血紅蛋白(HbAlc),阻止2,3-DPG與Hb結合,於是Hb對氧的親和力增強,使氧不易解離導致組織缺氧。由於組織缺氧、血管擴張、滲透性增加,內皮細胞腫脹分離,外皮細胞消失,引起血-視網膜屏障崩解以及管壁的溶纖維蛋白功能下降,血中之纖維蛋白原水平升高,紅細胞凝集作用增強。引起血栓形成,可使血管堵塞,血流停滯,組織缺氧。

  3.血流動力學改變 糖尿病患者紅細胞被糖基化,使其變形能力減低,使紅細胞不能順利通過毛細血管腔。紅細胞糖基化及血漿蛋白成分的改變導致糖尿病患者血液黏度增高,血漿內活性物質減少,正常紅細胞在通過小毛細血管時需要變形才能穿過,而糖尿病患者的紅細胞XX由於糖酵解而增加,變形能力減退影響其通過,並可損傷毛細血管壁。切應力與血液黏度密切相關,高切應力可使血管壁發生一些重要變化,內皮細胞變形並拉長,最後消失,因而使管壁對蛋白質和其他物質的滲透性增高。微血管病變的早期現象是,微血管動力學變異導致毛細血管壓力增高,隨後血漿蛋白外滲增多。蛋白質從血管內漏出到視網膜深、淺層分別形成硬性滲出和軟性滲出。纖維蛋白也XX並沉積在血管壁內,轉變為不易降解的糖基化產物而影響血管的彈性。血管彈性正常時,才能使小動脈不斷地改變其口徑來控制腔內壓力,血管彈性不良則失去對血流的控制,使血流量較大的黃斑部發生水腫黃斑水腫常是糖尿病患者失明的主要原因。在血流自身調節功能不全的情況下,全身血壓的改變將增加視網膜血管的灌注壓,使已受損傷的血管滲出增強,同時也增加了對內皮細胞層的切應力。所以高血壓可促進糖尿病性視網膜病的發生和發展。

  4.遺傳因素 關於糖尿病眼併發症遺傳素質的研究從三方面著手:①是孿生子;②是系譜分析;③是遺傳標誌。孿生子調查結果顯示,在37對非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)和31對胰島素依賴型糖尿病(IDDM)的單卵雙生子中,分別有35對和21對患有程度相似的視網膜病。在兩個IDDM系譜調查中,先證者患腎病的同胞中83%有腎損害,先證者無腎病的患者則僅有13%患腎病;以上發現支持糖尿病腎病和視網膜病與遺傳因素有關,但必須強調不可排除外環境因素。家庭的營養模式,特別是碳水化合物攝入的差異等。總之,糖尿病性視網膜病和腎病可能是由多種遺傳因素引起的多基因疾病

  (二)發病機制

  糖尿病性視網膜病變的發病機制至今仍未完全明了。糖尿病性視網膜病變有5個本病理過程:①視網膜毛細血管微動脈瘤形成;②血管滲透性增加;③血管閉塞;④新生血管和纖維組織增生;⑤纖維血管膜收縮。某個糖尿病性視網膜病變患者的臨床徵象取決於這5個過程的相對錶現。

  微動脈瘤雖然也可在其他疾病(如視網膜分支靜脈阻塞、特發性視網膜血管擴張等)中見到,但它仍是糖尿病性視網膜病變的特徵性表現,是該病最早的可靠特徵。在組織學上,微動脈瘤最初表現為視網膜毛細血管周細胞喪失,管壁變薄,無細胞血管發育和囊性外突。隨後出現細胞增長,基底膜增厚,包繞微動脈瘤,瘤腔內逐漸聚集纖維素和細胞,聚積量多可使瘤腔閉塞。隨著病情發現,毛細血管擴張,這可能是由於代謝需要的循環自我調節機制紊亂,是一種可逆的微循環功能性改變。但由於組織缺血缺氧的程度不斷加重,自動調節失代償,毛細血管發生器質性損害,滲透性增加,血-視網膜屏障破壞,血漿物質滲漏入視網膜,發生視網膜水腫和硬性滲出。外叢狀層在水腫時最為明顯,其他各層以神經軸突和廣泛的細胞成分為主,故含水較少。黃斑部視網膜有較多放XX狀排列的Henle纖維,也常有水腫。硬性滲出則是血管滲漏的液體和脂質沉積于外叢狀層,液體成分逐漸吸收后遺留的蠟黃色斑塊。此外,在內核層或外叢狀層內常有毛細血管和微動脈瘤XX而出血。當視網膜病變更嚴重時,視網膜毛細血管閉塞,導致神經纖維層的灶性梗死,成為白色絮狀的軟性滲出。當毛細血管閉塞逐漸廣泛時,也可見到許多暗紅色點狀出血和(或)視網膜靜脈節段性擴張(靜脈珠)。隨著血管損害不斷加劇,視網膜缺血缺氧更加嚴重,誘發新生血管生長。新生血管可從靜脈發起,或源於一簇細小的視網膜內微血管異常。新生血管的內皮細胞有窗樣改變,並且細胞間沒有緊密連接,故眼底熒光血管造影時有特徵性的大量迅速的熒光滲漏。新生血管最早出現在后極部,尤其是視盤上,推測與視盤上缺乏真正的內界膜限制有關。典型的新生血管常伴有一個增生和退化環。新生血管早期是裸露的,後來,半透明的纖維組織常在附近出現,隨著新生血管出現退化而變得不透明。長期存在的新生血管可逐漸發生退型性變,最後自行萎縮。纖維增殖通常集中於視盤上或附近,纖維膜大量增殖併發生收縮時,產生正切牽引導致黃斑向鼻側視盤移位,應力的牽扯常導致視網膜脫離,若牽引作用於新生血管,常導致玻璃體出血。本病一直被認為是源於視網膜血管,尤其是微血管系統的損害。早期病理改變為選擇性的毛細血管周細胞喪失、微血管瘤和毛細血管基底膜增厚等。其中周細胞病變機理是最為重要的,長期慢性的高血糖是其發病的基礎,並受到血液分泌和眼局部等因素的影響。

  1.糖代謝因素 糖尿病的代謝機制紊亂是產生糖尿病性視網膜病變的根本原因。血糖升高引起一系列複雜的病理生理改變。

  (1)糖酵解過程紊亂:高血糖時,正常糖酵解過程受阻,糖不能經正常途徑分解,激活山梨醇通路。醛糖還原酶可促使高濃度葡萄糖轉化為山梨醇,然後再被山梨醇脫氫酶轉為果糖,並使半乳糖轉化為衛茅醇。由於山梨醇和衛茅醇在細胞內很少進一步發生代謝,並因其極性而難於透出細胞膜,細胞內濃度XX致滲透壓升高,水滲入細胞引起電解質失衡和代謝紊亂。視網膜毛細血管周細胞在糖尿病患者發生的選擇性喪失,與周細胞內含有較多的醛糖還原酶有關。

  (2)脂代謝異常:肌醇是肌醇磷脂的前體,高血糖可通過抑制周細胞對肌醇的攝取和合成導致周細胞內肌醇含量降低,造成肌醇磷脂前體的減少和代謝異常,其肌醇磷脂產物三磷酸肌醇和二酰甘油水平降低。后二者作為第二信使,其調控細胞增殖的功能也發生紊亂,DNA合成受到抑制,周細胞增殖活力下降。

  (3)誘導周細胞凋亡:肌醇磷脂代謝異常只能解釋周細胞增殖活力降低,尚不能說明為什麼周細胞在糖尿病早期選擇性衰亡。細胞凋亡學說為此開闢了新的途徑。研究已證明,Bcl-2是一種癌基因,若Bcl-2的表達受到抑制,細胞就XX了凋亡程序。用牛視網膜毛細血管周細胞作為模型,人為地模擬體內血糖波動。結果表明,在血糖水平波動條件下,周細胞Bcl-2的表達幾乎降至零,而在相同條件下,視網膜毛細血管內皮細胞Bcl-2基因表達水平正常。Bcl-2表達抑制的周細胞易XX凋亡程序。

  (4)非酶糖基化:在高血糖時,蛋白質和DNA發生非酶糖基化,有可能改變酶活性和DNA的完整性。蛋白質交連過多,成為非常穩定的糖基化終末產物,蛋白質的生物活性發生改變,影響了酶和細胞的功能。胺基胍是此過程的抑製劑,能抑製糖基化終末產物的形成。有人對糖尿病兔給予胺基胍進行藥物治療,發現能糾正糖尿病誘導的視網膜血流和通透性增加,抑制視網膜無細胞毛細血管和其他微血管損傷的發展。但最近又發現胺基胍能抑制血管活性物質和含氮氧化物的產生,因而認為胺基胍的治療作用可能不僅僅是抑製糖基化終末產物的合成。

  2.血液因素 糖尿病患者血液黏度增高,血流減慢和組織供氧減少是其視網膜病變發生髮展的重要因素。糖尿病患者血小板聚集黏附作用增強。血小板黏附於血管內皮細胞促使血栓素A2的生成,使血管收縮並進一步使血小板凝集,這些可能是導致毛細血管閉塞的重要因素;糖尿病患者紅細胞凝集性增高和變形能力下降,不易穿過管徑細小的毛細血管,加上血漿蛋白,如纖維蛋白原和a2球蛋白等含量升高,使血液黏稠度進一步加大,導致血管內皮損傷,管腔堵塞,易致微血栓形成;糖尿病微血管內皮損害,血管通透性增加,血漿外滲,血液濃縮,血流速度緩慢,供氧減少。以上諸因素都可能造成視網膜組織缺血缺氧,是糖尿病視網膜發生病變的重要因素。

  3.激素因素 幼年起病的糖尿病患者,血中生長激素的濃度比正常對照組多3倍;在生長激素缺乏的侏儒糖尿病患者中,糖尿病性視網膜病變的發生率極低;女性糖尿病患者產後發生出血性腦垂體壞死後,嚴重的糖尿病性視網膜病變病情可發生逆轉;完全或接近完全的腺垂體功能抑制(放XX治療或垂體摘除)能較快地改善糖尿病性視網膜病變的嚴重程度。據認為,生長激素分泌增高可抑製糖代謝,導致細胞內山梨醇積聚,增加糖尿病血管中糖蛋白黏多糖的沉積並加速血管硬化,促進視網膜血管微血栓形成引起視網膜病變。

  4.新生血管生長因子 糖尿病性視網膜病變的新生血管增生,被認為是由於組織缺氧所誘導的一種代謝機制。視網膜缺血可觸發正常視網膜血管發育時那種血管生長反應機制,導致病理性的新生血管生長;視網膜新生血管常起于毛細血管無灌注區的邊緣,因而認為缺血區有新生血管生長因子產生,這是糖尿病性視網膜病變新生血管生長的重要機制;視網膜組織有血管生長因子的受體,故「血漿源性」血管內皮細胞生長因子也可促使視網膜新生血管的形成。實驗研究表明,糖尿病時視網膜毛細血管通透性增加,血管滲漏,滲漏液中即含有「血漿源性」血管生長因子,因而促進新生血管生長。

  5.其他有關因素

  (1)血管緊張素Ⅱ:視網膜血管內有血管緊張素Ⅱ受體,提示血管緊張素Ⅱ參與控制視網膜供血。糖尿病患者血漿中腎素原水平高,並與視網膜病變的嚴重程度呈正相關。增殖性糖尿病性視網膜病變患者玻璃體液腎素原明顯比非糖尿病患者高,推測糖尿病患者眼內血管緊張素Ⅱ生成多與其增殖性視網膜病變的發病有關。

  (2)氧自由基:糖尿病性視網膜病變患者血清脂質過氧化物含量明顯增高,超氧化物歧化酶(SOD)活力明顯下降,說明氧自由基損害加重。氧自由基可以損害一些不飽和脂肪,使視網膜的盤膜,線粒體膜和內層網膜內的脂類受到不可逆破壞。膜中磷脂發生過氧化,使膜中蛋白質、酶和磷脂交連失活,膜的流動性、通透性改變,功能受損,甚至導致生物膜溶解細胞死亡,促使視網膜病變加重。

  (3)遺傳因素:有研究表明,不同類型的糖尿病患者具有不同的遺傳基礎。在免疫遺傳學的觀察中,不同類型HLA抗原與特定的糖尿病性視網膜病變類型的發生率有密切的關係。

  總之,糖尿病性視網膜病變的發病機制較為複雜。其病變表現為視網膜微循環對代謝、內分泌及血液循環損害等因素的反應,目前的研究尚不能完全闡明其詳細機制,有待進一步探索。

[癥狀]

糖尿病性視網膜病變早期癥狀有哪些?

  在視網膜病變的初期,一般無眼部自覺癥狀。隨著病情發展,可有不同表現。視網膜水腫可引起光散XX而使患者有眼前閃光感、黃斑水腫、缺血或滲出累及中心凹,可引起不同程度的視力減退或視物變形等。視網膜小動脈XX,少量出血入玻璃體,可使患者自覺眼前有黑影飄動。新生血管生長,玻璃體大量出血或增殖性玻璃體視網膜病變及牽引性視網膜脫離,可致視力嚴重喪失。

  糖尿病性視網膜病變的基本臨床眼底表現為視網膜毛細血管微血管瘤形成,血管擴張,管壁滲漏造成視網膜水腫、滲出、出血,進而發生毛細血管和小動脈閉塞,視網膜缺血,視網膜新生血管生長。新生血管引起視網膜和玻璃體大量出血。隨著纖維組織增殖,形成增殖性玻璃體視網膜病變,進而發生牽引性視網膜脫離。下面分述糖尿病性視網膜病變的眼底表現。

  1.血管病變

  (1)毛細血管異常:

  ①微血管瘤:視網膜微動脈瘤雖然也可在其他疾病如視網膜分支靜脈阻塞、特發性視網膜血管擴張、視網膜靜脈周圍炎以及一些全身性疾病如高血壓、腎病、貧血等疾病中可以見到,但它仍是糖尿病性視網膜病變的特徵性表現,是該病最早的可靠體征。微動脈瘤在檢眼鏡下表現為邊界清楚的紅或暗紅色小圓點,其直徑常在15~60μm,即視盤邊緣視網膜靜脈直徑的1/8~1/2,也偶有較大者,可至視網膜靜脈直徑,但一般不超過125μm。有時在眼底鏡下很難分辨為動脈瘤與小出血點,則可隨訪觀察,小出血點一般在較短期內消失。另外可作眼底熒光血管造影檢查,若邊緣光滑,熒光充盈,可證明是微動脈瘤。眼底熒光血管造影檢查常能發現眼底鏡不易發現或不能查見的很小的微動脈瘤。因為在較暗的脈絡膜背景上的一個亮點,比在橘紅色背景下的紅點更易被發現。所以眼底熒光血管造影時出現的微動脈瘤常比眼底鏡下所見的數目要多。還有一些微動脈瘤顯示熒光不充盈,經臨床病理組織學檢查證實為紅細胞阻塞微動脈瘤所致。這種微動脈瘤在眼底鏡下也往往不能與小出血點鑒別。微動脈瘤常出現在眼底后極部,尤其是黃斑區,並多在顳側。隨著病情發展,則分佈于視網膜各部並密集成群。如果眼底鏡檢查在一眼或雙眼僅發現1~2個微血管瘤,不要輕易認為無視網膜病變,而應散瞳詳細檢查,至少在各個方位沿主要血管查4~5個PD範圍。若仍難以判斷,則需作眼底熒光血管造影檢查。

  微動脈瘤可能經過數年病程而少有變化。但也可因管壁增厚,玻璃樣變性,囊腔自然閉塞,逐漸變成粉色或邊緣發白,最後形成小圓白點。微動脈瘤的半衰期約數月。在視網膜病變進程中,新的微動脈瘤形成與舊的微動脈瘤消失,在視網膜各處交替發生。

  微動脈瘤的形成是糖尿病性視網膜病變重要的一步。它出現在毛細血管周細胞減少,內皮細胞增殖,基底膜增厚之後。常位於毛細血管閉塞區周圍的毛細血管上,表明其發生與局部視網膜缺氧有關。微動脈瘤常見於視網膜內核層,逐漸擴散至內叢狀層。微血管瘤滲漏是視網膜水腫的重要原因,其數目多少及變化可反映視網膜病變的程度、進展或退行

  ②毛細血管擴張和滲漏:視網膜毛細血管擴張也是糖尿病性視網膜病變的早期改變之一。毛細血管壁周細胞逐漸消失,內皮細胞增殖,管腔逐漸閉塞,其附近毛細血管代償性擴張。隨著病情發展,組織缺血缺氧加重,自我調節失代償,毛細血管出現異常擴張的器質性損害,粗細不勻,迂迴扭曲。這種改變與視網膜內新生血管一起,統稱為視網膜內微血管異常(intraretinal microvascular bnormatities,IRMA)。擴張的毛細血管與微動脈瘤一樣,管壁通透性增加,發生滲漏。這是視網膜滲出、出血和水腫的基礎。眼底熒光血管造影是發現毛細血管擴張的有效方法。在檢眼鏡檢查未發現視網膜病變之前,有些患者作眼底熒光血管造影可發現視網膜毛細血管能見度增加,即表明有輕度毛細血管擴張。毛細血管發生器質性損害后,眼底熒光血管造影可清楚的顯現擴張的毛細血管和視網膜內新生血管芽。發生滲漏時,初期表現為熒光滲漏逐漸向四周彌散,後期成為邊界模糊的熒光團。有些病情較重的患者,可見視盤周圍放XX狀毛細血管擴張和滲漏,造影後期視盤邊界和血管輪廓模糊,其周圍組織有熒光顯影。這些現象常預示有發展為增殖性視網膜病變的可能。

  ③毛細血管閉塞:毛細血管閉塞導致毛細血管無灌注區表明視網膜病變已較嚴重,這一徵象只能通過眼底熒光血管造影才能發現。眼底熒光血管造影表現為大小不等的斑點狀或片狀無熒光暗區,直徑從0.1~5mm,其周圍毛細血管正常形態中斷。無灌注區多發生於赤道部,逐漸向後極部及周邊擴展。無灌注區累及一整個微循環單位,即由供養小動脈,屬於它的毛細血管網和收集小靜脈所供應的範圍。在無灌注區內常見微血管瘤或微血管瘤鏈和異常擴張的微血管,當無灌注區累及黃斑部時,可致視力下降。黃斑區以外的無灌注區可在視野中出現相應部位缺損。眼底熒光血管造影表現為中心凹無血管區增寬。而眼底鏡檢查可能並未發現明顯的視網膜病變。

  ④動靜脈交通:當毛細血管閉塞區面積逐漸擴大時,視網膜內出現迂曲小血管,連接與動靜脈之間。這種血管多系毛細血管閉塞過程中試恢復正常血流的一種表現。眼底鏡下可見到將動靜脈直接連接的粗大的毛細血管。眼底熒光血管造影顯示其血流緩慢,管壁熒光著色和輕微的熒光滲漏。

  (2)視網膜動脈和靜脈異常:

  ①動脈異常:有些較重的視網膜病變患者可發生小動脈閉塞。表現為動脈小分支細窄,有的幾乎成細線,且顏色淺淡,眼底鏡下不易發現。眼底熒光血管造影則較易發現,表現為小動脈分支近端狹窄,有的甚至完全閉塞,遠端略有擴張,管壁有熒光著色和滲漏,血管輪廓模糊,並有大片無灌注。病程較長的患者可發生小動脈硬化,動脈管壁增寬,甚至如銅絲狀,有動靜脈交叉壓跡。視網膜大動脈異常在眼底鏡下常不明顯,但眼底熒光血管造影可見動脈管徑粗細不勻、節段性擴張和狹窄,並可出現熒光著色和滲漏。

  ②靜脈異常:早期最常表現為視網膜靜脈充盈擴張和迂曲,顏色暗紅,以顳側靜脈明顯。隨著病情發展,靜脈管徑變得粗細不均,嚴重者呈串珠狀、臘腸狀或球狀擴張,血管可盤繞成環形,有的並有白鞘。病變嚴重者眼底熒光血管造影可見靜脈管壁有熒光著色和滯留,並出現熒光滲漏,有時可發生分支靜脈部分或全部阻塞。

  2.血管外損害

  (1)出血:早期視網膜出血位置較深,常在內核層,其形態為圓形或不規則紅色小出血點,呈斑點狀。出血斑少有單獨出現的,一般與視網膜微血管瘤或IRMA並存。出血可逐漸吸收,但附近可再出現新的出血。當病情發展,尤其是伴有高血壓時,可有神經纖維層條狀或火焰狀出血。出血嚴重者可融合成片,累及視網膜各層,甚至突破內界膜致視網膜前出血,表現為上界呈水平線,下界成半球弧形的舟狀出血團。出血量大時可突破玻璃體膜XX玻璃體而致視力嚴重障礙。小的出血點與微血管瘤形態和顏色相似,在眼底鏡下不易鑒別,但在眼底熒光血管造影時,出血完全遮擋其下面的視網膜與脈絡膜熒光,表現為形態大小與出血斑相符的黑色斑點,而微動脈瘤則多為高熒光。

  (2)硬性滲出:又稱為蠟樣滲出,為大小不等,邊界清楚的蠟黃色點片狀滲出。大小約1/10~1/6PD。硬性滲出可無規則地分佈眼底,但以後極部最多見,常數個或數十個呈簇狀堆積,有時相互融合成片,有時排列成環狀,每個環圍繞一個或數個微動脈瘤,有時密集於靜脈旁呈白鞘狀。若位於黃斑部,則可沿Henle纖維分佈而呈完全或不完全的星芒狀。硬性滲出位於視網膜深部的外叢狀層,主要為脂質,還有一些蛋白及吞噬脂質的泡沫狀細胞。一般認為,它們是由於微血管瘤和鄰近的毛細血管通透性增加,血漿外滲,水及小分子物質由脈絡膜血管或周圍正常的毛細血管吸收,脂質和蛋白等大分子物質殘留而形成的。也有認為它們是水腫的視網膜神經組織分解產生的脂類。硬性滲出可逐漸被吸收而消散,但又可再出現新的硬性滲出。眼底熒光血管造影見硬性滲出本身不顯影,它的邊緣或環形滲出的中央可見滲漏的微血管瘤和擴張的毛細血管。但大片硬性滲出可呈假熒光。

  (3)棉絮斑:又稱軟性滲出,為大小不等,形態不規則,邊界不清楚的灰白色斑,呈棉絮狀或絨毛樣。其大小一般為1/6~1/3PD,偶有大至1/2PD者。其分佈多在后極部視網膜距視盤3~4PD範圍內,多數在大血管附近。棉絮斑邊緣可見出血斑和微血管瘤,偶見迂曲擴張的毛細血管,個別繞有硬性滲出環。這種滲出位於視網膜淺層的神經纖維層,是視網膜微血管閉塞,組織嚴重缺血以致神經纖維漿流阻滯及細胞內水腫所致。因此,棉絮斑的出現表明糖尿病性視網膜病變已較嚴重。最近有人強調,在微血管瘤,視網膜出血,靜脈擴張,IRMA及棉絮斑等視網膜損害中,棉絮斑是增殖性糖尿病性視網膜病變的最後預兆,即它的出現預示視網膜病變有迅速發展為增殖性改變的趨勢。眼底熒光血管造影時因棉絮斑周圍有微動脈瘤和微血管異常滲漏常表現為毛細血管無灌注的低熒光區,其外圍擴張的毛細血管有熒光滲漏。棉絮斑一般消退較慢,半衰期約0.5~1.5年左右。陳舊的棉絮斑色淺淡而薄平,邊界較清楚,消退後顯出輕度色素紊亂。棉絮斑消退後閉塞的毛細血管腫脹、斷裂呈無結構的細胞樣小體,日久逐漸被膠質組織所代替,不再因缺血而腫脹。所以,有的患者眼底熒光血管造影顯示毛細血管無灌注區很廣泛,而棉絮卻很少,甚至缺如。

  3.增殖XX變

  (1)新生血管及纖維增殖:新生血管增殖是增殖性糖尿病性視網膜病變的最重要標誌。在嚴重的非增殖性糖尿病性視網膜病變,有較多的棉絮斑、IRMA、靜脈串珠、廣泛的視網膜出血和微血管瘤。若不及時治療,血管病變將不斷加劇,視網膜組織嚴重缺血缺氧,視網膜血管壁萌發新生血管。新生血管好發於視盤及其附近,或近赤道部的視網膜中央動靜脈血管及毛細血管無灌注區的邊沿。開始時,視盤上的新生血管可只出現在一個象限,如紅色細線一樣,以後則遍布視盤並延伸至鄰近視網膜,嚴重者可達30°範圍。視盤上及其附近一個視盤直徑範圍的新生血管稱為視盤新生血管(new vessels on the disc,NVD),視網膜其他任何部位的新生血管稱為視網膜新生血管(neovessels elsewhere,NVE)。早期新生血管位於視網膜平面內,以後可穿過內界膜,突出於內界膜之外而與玻璃體接觸。典型的NVD初期是在視盤或鄰近視網膜的表面有漂亮的環或網,或者是橫跨生理杯的橋。早期眼底鏡下不易發現或很容易被淡化為正常血管,但由於新生血管管壁異常,眼底熒光血管造影時有特異性的熒光滲漏發生。同樣,早期NVE也容易漏看,有時與IRMA很難區別。但當它們在大血管附近形成蜷曲迂迴的血管網或橫過深層的動靜脈分支時,還是較易認識的。典型的血管網是一個粗糙的圓斑,像車輪,血管呈放XX狀,像輪輻,圓斑中央常位於靜脈之上。眼底熒光血管造影表現為靜脈早期出現新生血管的熒光形態,形態各異,熒光顯影后隨即滲漏。

  新生血管生長的速度有很大差異。在某些病人,血管斑可在較長時間內保持數目不變,而在另一些病人,可發現在1~2周內即有明顯生長。在早期,新生血管是裸露的,後來,半透明的纖維組織在附近出現,隨著新生血管出現退化而變為不透明,但退化常不完全。偶爾,新生血管也可完全消失,由幾簇白色網狀組織取代或消失得無一點痕跡。只要不發生與新生血管有關的出血和纖維組織收縮,新生血管通常保持無癥狀。在新生血管出現的同時,視網膜組織在新生血管附近逐漸發生細胞增殖,形成纖維條帶,這種在視網膜表面和鄰接玻璃體處發生的血管纖維性增殖,稱為增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreous tinopathy,PVR)。

  (2)玻璃體脫離及出血:新生血管常在玻璃體后界面于視網膜之間潛在間隙中增殖,易導致玻璃體后脫離。雖然玻璃體后脫離也可出現在60歲以上的正常人眼中,但在有纖維血管增殖的情況下,玻璃體后脫離傾向於在較早的年齡出現,其進展較為緩慢,多不引起明顯癥狀。起初,玻璃體脫離只局限在孤立的部位,以後可逐漸發展為全玻璃體脫離甚至塌陷,玻璃體脫離后的間隙使新生血管更易長入。玻璃體脫離后的后界面在裂隙燈顯微鏡下易於辨識,從而可明確診斷

  新生血管及纖維組織增殖可XX玻璃體內,新生血管管壁結構不健全,本身就易發生出血,加上纖維膜收縮,牽拉新生血管使其XX,常發生玻璃體出血。其視力受到不同程度障礙,從持續1~2h的漂浮斑點到眼前手動或光感。在一隻眼內最開始的玻璃體出血就是大量的並不常見,但大量出血常常是在小出血發生後幾天或幾周內,因此,對一個非常小的玻璃體出血就應高度重視。眼底所見因出血量不等而不同,少量出血可見玻璃體為淡紅色,眼底模糊可見,大量出血可僅見眼底朦朧反光或反光全無。出血變清晰的速度可變性很大,從小出血的幾周到大出血的數月、數年或永不清晰。出血傾向周期性複發,通常沒有明顯地誘發因素,常常發生的睡眠中。

  (3)牽引性視網膜脫離:XX玻璃體內的纖維血管膜和(或)積血不完全吸收所形成的機化條帶可發生收縮,對視網膜產生牽拉,可使視網膜扭曲,甚至發生牽引性視網膜脫離。因為纖維膜的收縮除了產生一種應力牽扯視網膜離開其色素上皮層和脈絡膜外,還牽扯周邊視網膜朝向該膜的中心,即正切牽引。正切牽引常導致黃斑向鼻側視盤移位,在牽扯處若出現視網膜裂孔,則可合併孔源性視網膜脫離,若累及黃斑,則視力驟降,日久發生囊樣變性,視力受損不可逆轉。

  4.黃斑病變 常見的糖尿病性黃斑病變(diabetic maculopathy,DM)包括黃斑水腫、缺血及增殖性改變對黃斑的侵犯,其中黃斑水腫是視力喪失的主要因素。

  輕度黃斑水腫時,眼底鏡下不易識別,但發現黃斑中心凹反光消失,應考慮到黃斑水腫的可能。由於局部視網膜內微循環障礙,毛細血管通透性改變,發生滲漏,滲漏液蓄積于黃斑中心凹周圍沿Henle纖維呈放XX狀排列,並可形成積液的小囊。眼底鏡下可見黃斑區視網膜呈增厚不透明外觀,中心凹呈蜂窩隆起,其外周常可見到硬性滲出環。黃斑水腫也可呈彌散性,多見於青年起病的糖尿病患者,為彌散性擴張的毛細血管滲漏所致,外周硬性滲出環少見。常可迅速發展為嚴重的增殖性視網膜病變,可能是視網膜病變快速進展的預兆。長期存在的黃斑水腫可形成黃斑囊樣變性甚至視網膜穿孔,視力損害多不可逆。早期眼底熒光血管造影可見黃斑區毛細血管閉塞,毛細血管拱環不完整,並有熒光滲漏,晚期可見黃斑區熒光滲漏顯著,拱環外周呈現花瓣狀或環形高熒光。

  當眼底出現棉絮斑、白線狀小動脈以及明顯的IRMA時,應考慮黃斑缺血。眼底熒光血管造影顯示黃斑拱環擴大,局部毛細血管無灌注,嚴重時可見末梢小動脈閉塞,大片毛細血管無灌注。

  增殖性視網膜病變時,眼內異常組織的增殖和牽拉累及黃斑時,可影響視力。廣泛的增殖可致黃斑區瘢痕形成。玻璃體視網膜的牽拉,輕者可使黃斑皺褶,視力輕度下降或視物變形,重者可使黃斑異位,視力嚴重受損。

  5.視盤病變 糖尿病性視網膜病變的視盤病變可有視盤水腫、缺血和新生血管增生等。視盤水腫多見於青年起病的胰島素依賴型糖尿病患者,一般可在短期內吸收,可不伴有視力喪失或相應的視網膜病變。但若伴有相當明顯眼底改變,則有可能是增殖性糖尿病性視網膜病變在視盤的早期表現,可加快視網膜病變的惡化及新生血管的出現,應追隨觀察。糖尿病視盤水腫的發病機制尚不清楚,可能是局部血管障礙所致。有人認為是由於視網膜淺層血管異常,液體滲漏到視盤周圍所致;也有人認為是因視盤深層血管及軸漿流的異常所致。

  視盤缺血性改變多發生於老年糖尿病控制不理想的患者,可能與局部血流不暢有關。表現為視盤水腫消退後發生局限性視神經萎縮,視力可有不同程度減退,並出現相應方位的扇形視野缺損

  1.診斷

  (1)病史:詳細詢問病史至關重要。除了有無多飲、多食、多尿消瘦等典型的糖尿病表現外,還應注意了解糖尿病的病程。病程越長,其糖尿病性視網膜病變的發病率越高,程度越重。特別是有些糖尿病的發現時間並不代表真正的患病時間,因為全身癥狀不明顯,發現糖尿病時往往實際病程已久。血糖及尿糖檢查是了解糖尿病控製程度的重要依據

  (2)眼底檢查:眼底檢查是診斷糖尿病性視網膜病變的主要手段。微動脈瘤和(或)小出血總是最早出現並比較確切的視網膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑,說明血管系統功能異常,通透性XX,血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環重度紊亂,血管破壞嚴重。這階段沒有新生血管形成,故稱為單純型病變。隨著病情的發展,在這個階段上併發多處局灶性或廣泛的視網膜無灌注,則預示不久將出現新生血管。從發生新生血管開始,即XX增殖期,說明視網膜循環對組織缺氧已不能代償。

  (3)特殊檢查:糖尿病性視網膜病變在眼底未出現病變以前,已有某些亞臨床改變,如異常熒光形態,視網膜電生理及視覺對比敏感度等變化,均對其早期診斷有參考價值。在病變進展過程中,眼底熒光血管造影的各種特殊表現對該病的診斷和分期有重要意義。

  2.分期 根據糖尿病性視網膜病變的臨床眼底表現,對其進行分型分期,有利於觀察病情演變,便於記錄和對照。1984年6月第一屆全國眼底病學術會議提出「糖尿病性視網膜病變臨床分期標準」,經同年10月第三屆全國眼科學術會議討論通過並公布實行(表1)。

  

  以上糖尿病性視網膜病變的分型分期主要是形態分法。以是否出現視網膜新生血管為標誌,將沒有新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為單純型病變(或非增殖型,背景型),而將有新生血管形成的糖尿病性視網膜病變稱為增殖型。視網膜嚴重缺血是糖尿病性視網膜病變由單純型進展到增殖型的病理基礎。在單純型病變後期,白色軟性滲出明顯增多,大片毛細血管無灌注區(>5PD),常預示即將發生新生血管,故稱為糖尿病性視網膜病變增殖前期(preproliferative diabetic retinopathy,PPDR)。糖尿病性視網膜病變是一個連續的不斷發展的病理過程,某一期的眼底表現往往涵蓋前期的眼底表現。

  如前所述,此分期標準是以眼底所見為依據,但有時並不完全符合眼底熒光血管造影的表現,尤其是在單純型病變時相。如眼底檢查因棉絮斑已退行或早期的新生血管未能被發現,而眼底熒光血管造影則可發現毛細血管無灌注和新生血管。所以,在作糖尿病性視網膜病變臨床分期時最好結合眼底熒光血管造影所見,以便使臨床診斷更加準確,避免延誤治療時機。

[食療]

糖尿病性視網膜病變吃什麼好?

  糖尿病性視網膜病變食療(資料僅供參考,具體請詢問醫生)

  (1)藕汁飲。將新鮮嫩藕l節洗凈,搗爛榨取汁,適量飲用,連服7~10天。作用清熱生津涼血散瘀。對糖尿病性視網膜病變眼內反覆出血而積血難散者尤為適宜。

  (2)糖醋元參鴨。將鮮藕1節洗凈,切成小薄片,鴨子1只去毛及內臟,煮熟撈出切塊,元參509和藕炒至七成熟時合入鴨肉,放入糖醋等調料適量。每日1次,連服7~10天。可涼血止血,散瘀明目,是糖尿病性視網膜病變患者之佐食佳品。

  (3)生地飲。鮮生地250g,三七粉10g。將生地洗凈,搗爛如泥,榨取汁,加入三七粉和勻頓服。每日1次,連服7~10天。作用涼血止血,和血散血。是治療陰虛火旺眼底出血之佳品。

  (4)炒木須肉。黑木耳10g和黃花菜10g用溫水浸泡開,洗凈,木耳撕成小塊,黃花菜切成小段,雞蛋一個打勻,瘦豬肉30g切成小薄片。先炒雞蛋取出,再用爆火將豬肉煸熟取出,然後將木耳和黃花菜煸炒后,加入雞蛋、肉片、調料,同炒即成。作用養血滋陰,涼血止血。適用於糖尿病性視網膜病變屬陰液不足,虛火上炎證,可見眼內出血口咽乾燥,目澀等症。

  (5)兔肉餛飩。將兔肉lOOg,洗凈剁成肉末,放人雞蛋1只,加豆粉、味精、鹽、蔥等調勻,按常法包成餛飩。正餐食用。可以補中益氣,涼血解毒,治糖尿病性視網膜病變的眼底出血,胃熱嘔吐便血等。

  (6)枸杞葉粥。用鮮枸杞葉100g洗凈,加水300ml,煮至200ml去葉,人糯米50g,再加水300ml,煮成稀粥,早晚餐溫熱食。補虛益精,清熱明目。可輔治糖尿病性視網膜病變,虛勞發熱,頭暈目赤夜盲證。

  (7)地黃粥。用新鮮生地150g,洗凈搗爛,用紗布擠汁備用,南粳米50g,冰糖適量,同入砂鍋內加水500ml,煮成稠粥后,將生地汁兌入,改文火,再煮一沸即可。每日2~3次,稍溫食。可以清熱涼血,養陰生津。輔治糖尿病,糖尿病性視網膜病變,以及熱病傷津所致的煩躁口渴舌紅口乾,虛勞骨蒸血熱所致的眼底出血,吐血衄血崩漏津虧便秘等。服用本粥時,忌吃蔥白韭菜、薤白及蘿蔔。另外,本粥不宜長期食用。

  (8)香菇豆腐。將嫩豆腐250g洗凈,切成小塊,香菇100g洗凈,與豆腐同入砂鍋中,放人適量鹽和清水,中火煮沸,改文火燉15分鐘,加入醬油、味精,淋上香油即可食用。適量服食,不宜過熱。可以清熱益胃,活血益氣。

  糖尿病性視網膜病變患者吃什麼好?

  飲食中應包括高比例的碳水化合物和纖維,足量的維生素礦物質,少量的蛋白質和脂肪。主食最好適當多吃些薏苡仁、麩子、南瓜赤豆,副食中應多食些含碳水化合物少的蔬菜,如芹菜捲心菜、韭菜、小白菜菠菜冬瓜番茄等。含蛋白質多的食物,如黃豆、雞蛋、瘦肉等亦較適宜。據研究,洋蔥黃鱔、甲魚等能幫助機體細胞更好地利用葡萄糖,有降血糖作用,故可常食。

  糖尿病性視網膜病變患者最好不要吃什麼?

  忌食肥甘、厚味、辛辣