昏迷

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[介紹]

概述:  昏迷(coma)是處於對外界刺激無反應狀態,而且不能被喚醒去認識自身或周圍環境,是最嚴重的意識障礙,即持續性意識完全喪失;也是腦功能衰竭的主要表現之一。顱內病變和代謝腦病是常見二大類病因

[病因]

昏迷是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  在對昏迷的病因進行分類的問題上,國內外學派很多,其中比較著名的分類有下列3種。

  1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據有無腦局灶癥狀腦膜刺激征腦脊液改變,將昏迷的病因分為三大類,它由Adams(1977)所提倡使用。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷,適宜於有一定臨床經驗的醫生使用。

  (1)無局灶癥狀和腦脊液改變:

  ①中毒:如酒精、巴比妥鴉片等。

  ②代謝障礙糖尿病酸中毒尿毒症、艾迪生病危象肝性腦病血糖、腦缺氧肺性腦病等。

  ③嚴重感染:肺炎傷寒瘧疾、華弗綜合征等,腦脊液血性或白細胞增多,常無局灶性癥狀。

  ④循環休克

  ⑤癲癇

  ⑥高血壓病及子癇

  ⑦高溫及低溫

  ⑧腦震蕩

  (2)有腦膜刺激征、腦脊液血性或白細胞增多,常無局灶性癥狀:

  ①蛛網膜下隙出血

  ②急性腦膜炎

  ③某些腦膜炎。

  (3)有局灶癥狀,伴或不伴腦脊液改變:

  ①腦出血

  ②腦梗死

  ③腦膿腫

  ④硬膜下或硬膜外血腫腦挫傷

  ⑤腫瘤

  ⑥其他:顱內靜脈炎、某些病毒腦炎、播散性或疫苗接種後腦炎。

  2.Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類,是應用最廣的一種分類方法。他們根據瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監測,從神經定位診斷的觀點出發,將昏迷的病因歸納為3類:

  (1)幕上腫塊性病變:

  ①腦出血。

  ②腦梗死

  ③硬膜下血腫

  ④硬膜外血腫。

  ⑤腦腫瘤。

  ⑥腦膿腫。

  ⑦腦寄生蟲病。

  (2)幕下腫塊或破壞性病變:

  ①小腦腦橋出血。

  ②腦幹梗死。

  ③小腦膿腫

  ④小腦或腦幹腫瘤

  (3)瀰漫性及代謝性病因所致:

  ①顱內瀰漫性病變:

  A.顱內感染(腦炎、腦膜炎)。

  B.廣泛性腦挫傷。

  C.蛛網膜下隙出血。

  D.高血壓腦病。

  E.癲癇。

  ②代謝性腦病:

  A.缺氧或缺血

  B.低血糖。

  C.輔酶缺乏。

  D.內源性臟器功能衰竭。

  E.外源性中毒。

  F.分泌病。

  G.體溫調節障礙。

  3.國內四川醫學院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內病變兩大類。

  (1)顱內疾病:

  ①局限性病變:

  A.腦血管病:腦出血、腦梗死、短暫性腦缺血發作等。

  B.顱內佔位性病變原發性轉移顱內腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。

  C.顱腦外傷腦挫裂傷顱內血腫等。

  ②腦瀰漫性病變:

  A.顱內感染性疾病:各種腦炎、腦膜炎、蛛網膜炎、室管膜炎、顱內靜脈竇感染。

  B.瀰漫性顱腦損傷

  C.蛛網膜下隙出血。

  D.腦水腫

  E.腦變性髓鞘性病變。

  F.癲癇發作。

  (2)顱外疾病(全身性疾病):

  ①急性感染性疾病:各種敗血症感染中毒性腦病等。

  ②內分泌與代謝性疾病(內源性中毒):如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、黏液水腫性昏迷、垂體危象甲狀腺危象、腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。

  ③外源性中毒:包括工業毒物藥物農藥、植物或動物類中毒等。

  ④缺乏正常代謝物質:

  A.缺氧(腦血流正常):血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血症等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病窒息高山病等。

  B.缺血(腦血流量降低):見於心輸出量減少的各種心律失常心力衰竭心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病高黏血症;血壓降低的各種休克等。

  C.低血糖:如胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術后、胰島素注射過量及飢餓等。

  ⑤水、電解質平衡紊亂:如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、鹼中毒高鈉血症低鈉血症低鉀血症等。

  ⑥物理性損害:如日射病熱射病電擊傷溺水等。

  (二)發病機制

  意識是指人們對自身和周圍環境的感知狀態,可通過言語行動表達。意識的內容包括「覺醒狀態」及「意識內容與行為」。覺醒狀態有賴於所謂「開關」系統-腦幹網狀結構上行激活系統的完整,意識內容與行為有賴於大腦皮質的高級神經的完整。

  當腦幹網狀結構上行激活系統抑制,或丘腦的非特異性投射系統受損,或兩側大腦皮質廣泛性損害時,覺醒狀態減弱,意識內容減少或改變,即可造成意識障礙

  顱內病變可直接或間接損害大腦皮質及網狀結構上行激活系統,如大腦廣泛急性炎症,幕上佔位性病變造成鉤回疝壓迫腦幹和腦幹出血等,均可造成嚴重意識障礙。

  顱外疾病主要通過影響神經遞質和腦的能量代謝而影響意識。

  例如:顱外病變所引起的缺血缺氧,可致腦水腫腦疝形成,或使興奮性神經介質去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦幹網狀結構上行激活系統、丘腦或大腦皮質;肝臟疾病時的肝功能不全,代謝過程中的苯乙胺

[癥狀]

昏迷早期癥狀有哪些?

  一、病史提問

  1、重點了解昏迷起病的緩急及發病過程。急性起病者常見於外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

  2、了解昏迷是否為首發癥狀,若是病程中出現,則應了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現高滲昏迷和低血糖昏迷,肝硬化病人可出現肝昏迷甲亢病人可出現甲亢危象等。

  3、有無外傷史。

  4、有無農藥、煤氣、安眠鎮靜葯、有毒植物等中毒。

  5、有無可引起昏迷的內科病,如糖尿病、腎病肝病、嚴重心肺疾病等。

  6、對短暫昏迷病人,應注意癲癇或暈厥等疾病。

  二、查體發現

  1、應仔細觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏皮膚及頭頸情況。高熱者應注意嚴重感染、中暑腦橋出血阿托品中毒等,低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內高壓房室傳導阻滯心肌梗塞心率過快者常見於心臟異位節律發熱心衰等;呼吸節律改變類型有助於判定腦部病損部位,要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味,有機磷中毒有蒜臭味);高血壓可見於腦出血、高血壓腦病及顱內高壓等,低血壓常見於休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒皮膚瘀點見於敗血症、流行性腦膜炎,抗膽鹼能藥物中毒或中暑時皮膚乾燥,休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結膜有無流血或溢液等外傷證據。

  2、神經系統檢查應注意有無局灶性神經系統體征,瞳孔及眼底情況,重壓眶上緣有無防禦反應及表情反應,重刮足底有無肢體逃避反應,注意眼球位置,腱反射是否對稱病理反射;顱內高壓及蛛網膜下腔出血病人,常有視乳頭水腫出血;雙側瞳孔散大見於腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴重病變。雙側瞳孔針尖樣縮小見於腦橋被蓋部出血、有機磷和嗎啡類藥物中毒。一側瞳孔散大見於同側大腦鉤回疝;一側縮小見於霍納氏征或同側大腦鉤回疝早期。

  3、注意有無腦膜刺激征,常見於中樞神經系統感染和顱內出血性疾病。

  三、昏迷分類

  昏迷患者覺醒狀態喪失臨床表現為患者的覺醒-睡眠周期消失,處於持續的「深睡」之中,不能覺醒。患者的知覺、注意、思維情感、定向、判斷記憶等許多心理活動全部喪失。對自身和外界環境毫不理解,對外界刺激毫無反應。對簡單的命令不能執行。給予強烈的疼痛刺激,除有時可出現痛苦表情或呻吟外,完全無意識XX。

  根據覺醒狀態、意識內容及軀體運動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同,臨床上通常將昏迷分為4個階段。

  1.淺昏迷 臨床表現睜眼反應消失或偶呈半閉合狀態,語言喪失,自發性運動罕見,對外界的各種刺激及內在的需要,完全無知覺和反應。但強烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防禦反射和呼吸加快。腦幹的反射如吞咽反射、咳嗽反射角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在,眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便瀦留失禁

  2.中度昏迷 病人的睜眼、語言和自發性運動均已喪失,對外界各種刺激均無反應,對強烈的疼痛刺激或可出現防禦反射。眼球無運動,角膜反射減弱,瞳孔對光反射遲鈍,呼吸減慢或增快,可見到周期性呼吸、中樞神經元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強直伸展角弓反張(去皮質強直)。大小便瀦留或失禁。

  3.深昏迷 全身肌肉鬆弛,對強烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應及去皮質強直。眼球固定,瞳孔顯著擴大,瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規則,血壓或有下降,大小便失禁,偶可瀦留。

  4.腦死亡 表現為無反應性深度昏迷,自主呼吸停止,瞳孔擴大固定,腦幹反射消失,並伴有體溫、血壓下降。腦電沉默腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持,但全腦功能永不恢復,一定時間內心跳也終將停止。

  1959年,法國學者首次提出腦死亡概念。經過近半個世紀的摸索和實踐,腦死亡標準日益完善,已逐步取代心臟死亡標準成為死亡判定的金標準。目前,全世界約有80個國家或地區頒布了成人腦死亡標準。我國腦死亡研究起步很晚,仍有很多問題有待解決。

  上海華山醫院提出的腦死亡診斷標準和步驟如下:

  (1)腦死亡診斷的先決條件,即腦死亡診斷對象。

  ①原發性腦器質性疾病,如顱腦損傷腦卒中、顱內佔位性病變或顱內感染性疾病。

  ②深昏迷、自發呼吸消失,已使用人工呼吸機維持呼吸功能。

  ③原發病已明確,已施行合理治療,因病變性質造成腦組織不可逆的損傷。

  (2)除外可逆性昏迷,即不能作為腦死亡診斷對象。

  ①6歲以下兒童

  ②急性藥物中毒。

  ③直腸體溫在32℃以下。

  ④代謝性、內分泌系統障礙,肝性腦病、尿毒症或高滲性昏迷。

  ⑤病因不明。

  (3)使用人工呼吸機開始,至少觀察12h,在12h內病人處深昏迷狀態,無自發呼吸。

  ①原發性腦組織損傷,需經12h觀察。

  ②原發性腦組織損傷,又有鎮靜藥物中毒可能時,須待藥物半衰期之後(約24h)再觀察12h。若藥物種類不明,至少需觀察72h。

  (4)腦幹功能測試,先應符合以上先決條件①、②、③各條。

  ①第1次檢查:首先需要符合以下6條腦幹反射:

  A.頭眼反射(消失)。

  B.瞳孔對光反射(消失)。

  C.眼角膜反射(消失)。

  D.前庭反射(消失)。

  E.對身體任何部位之疼痛刺激,在腦神經分佈區內有否反應(無反應)。

  F.用導管氣管內吸痰,觀察有無嘔吐或咳嗽反射(無任何反射)。

  ②其次進行無呼吸試驗

  A.由人工呼吸機供給100%的氧10min,再給95%氧加5%二氧化碳混合氣,或減慢人工呼吸機的呼吸頻率,使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。

  B.人工呼吸機與病人脫開,吸氧導管插入氣管隆突,供給100%氧6L/min,再觀察10min。若病人無自主呼吸,PaCO2>8kPa(60mmHg),即可證明病人無自主呼吸。

  C.病人無自主呼吸,則再接上人工呼吸機。

  D.若病人明顯青紫,血壓下降明顯,應停止本試驗。

  ③第2次檢查:第1次腦幹功能和呼吸檢查之後,應再接上人工呼吸機人工呼吸4h,再進行第2次檢查,步驟同第1次檢查。

[食療]

昏迷吃什麼好?

  昏迷食療方(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

  糯米蔥粥

  原料:糯米100克,蔥30克。

  製法:(1)糯米淘洗乾淨,放入鍋中,加水500克,先用大火煮開,改為中火續煮,至粥汁濃稠時改為小火。(2)蔥洗凈,切碎,待粥近熟時加入鍋中,再煮片刻即成。

  獨參湯

  原料:人蔘紅糖30克。

  製法:將人蔘切片,放入鍋中,加水約100克,煎約30分鐘,取汁,加入紅糖攪化即可服食

  昏迷吃什麼對身體好?

  應給予病人高熱量、容消化流質食物;不能吞咽者給予鼻飼

  鼻飼食物可為牛奶米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外,也可將牛奶、雞蛋澱粉、菜汁等調配在一起,製成稀粥狀的混合奶,鼻飼給病人。

  每次鼻飼量200~350毫升,每日4~5次。

  鼻飼時,應加強病人所用餐具的清洗、消毒

  昏迷最好別吃什麼食物?

不要餵食難以消化的食物,不要餵食刺激性,辛辣的東西。 

[預防]

昏迷應該如何預防?

  昏迷的護理

  護理要點:

  1 密切觀察病情變化:包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及神經系統癥狀、體征等。觀察有無偏癱頸強直及瞳孔變化等。

  2 體位及肢體護理:病人絕對卧床、平卧位、頭轉向一側以免嘔吐物誤入氣管。翻身採用低幅度、操作輕柔、使肌肉處於鬆弛狀態,以免肢體肌關節攣縮,以利功能恢復。

  3 呼吸道護理:病人肩下墊高,使頸部伸展,防止舌根后墜,並保持呼吸道通暢。應準備好吸痰器、吸氧用具等。

  4 注意營養及維持水、電解質平衡:應鼻飼富有營養的流質,每次250ml為宜,每日6-8次,注意鼻飼護理。

  5 口腔護理:去除假、每日清潔牙齒兩次;防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染;粘膜破潰處可塗潰瘍膏;口唇乾裂有痂皮者塗石蠟油;張口吸者致呼吸道感染,應將消毒紗布沾濕溫水蓋在口鼻上。

  6 眼睛護理:眼角有分泌物時應用熱毛巾或1-2%溫硼酸液泡脫脂棉擦凈。眼閉合不全者應每日用勝利鹽水洗眼一次,並塗抗生素眼膏,再用消毒凡士林紗條覆蓋加以保護。

  7 皮膚護理:昏迷病人不能自己轉動體位,最易發生褥瘡,應定時翻身、按摩,每兩個小時一次。保持皮膚的清潔乾燥,有大小便失禁、嘔吐及出汗等應及時擦洗乾淨,不可讓病人直接卧于橡膠及塑料床單上,應保持床鋪清潔乾燥、平整、無碎屑,被褥應隨濕隨換。使用的便盆不可脫瓷,盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%洗必泰擦拭,保持瘡面乾燥,可局部照射紫外線等。

  8 泌尿系護理:長期尿失禁者酌情留置導尿管,。定期開放和更換,清醒后及時拔除,誘導自主排尿,應保持會陰部清潔、乾燥,防止尿路感染和褥瘡發生。

  9大便護理:昏迷病人出現隨意時往往不安的表情和姿勢,可試用大便器;便秘三天以上的病人應及時處理,以防因用力排便,引起顱內壓增高;大便失禁,應注意肛門及會陰部衛生,可塗保護性潤滑油。

  10 抽搐的護理:避免墜床,不可強力按壓肢體,以免骨折

[治療]

昏迷治療前的注意事項?

  背部受撞擊至昏迷急救要點

  ①把患兒放置呈容易呼吸的姿勢。避免彎曲頸部和背部,使其水平地躺在地上或木板上,將下頜上揚,讓患兒容易呼吸。

  ②固定頸部和頭部,在頭部和頸部的周圍,放置捲成筒狀的毛巾、衣物或毛毯等物品,周圍再用石塊固定以免頸部和背部移動。

  ③保持身體暖和,可將棉被、衣物或毛毯蓋在患兒身上。有傷口時用3%雙氧水消毒;有出血時則用乾淨的布塊予以壓迫止血

  ④等候救護車或立即將患兒搬運到醫院進行搶救

昏迷中醫治療方法

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昏迷西醫治療方法

  1、昏迷病人應儘快住院查明原因,對因治療

  2、暫時不能入院者,可在門診先行對症治療。

  ①保持呼吸道通暢,吸氧,呼吸興奮劑應用,必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣(呼吸)。

  ②維持有效血循環,給予強心、升壓藥物,糾正休克。

  ③顱壓高者給予降顱壓藥物如20%甘露醇速尿、甘油等,必要時進行側腦室穿刺引流等。

  ④預防或抗感染治療。

  ⑤控制高血壓及過高體溫。

  ⑥止抽搐用安定、魯米那等。

  ⑦糾正水電解質紊亂,補充營養。

  ⑧給予腦代謝促進劑,如ATP、輔酶A胞二磷膽鹼腦活素等。

  ⑨給予促醒藥物,如醒腦靜、安宮牛黃丸等。

  ⑩注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護理。

[檢查]

昏迷應該做哪些檢查?

  腰穿檢查(腦脊液細胞學、生化、病毒細胞系列)、頭顱CT及磁共振檢查對中樞神經系統疾病診斷具有重要價值。血檢測碳氧血紅蛋白有助於CO中毒的診斷。尿常規異常常見於尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症。疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能。血糖及腎功能檢測有助於糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷診斷。心電圖檢查可診斷心肌梗塞、心律失常導致昏迷。

[混淆]

昏迷容易與哪些疾病混淆?

  1.許多不同的行為狀態可以表現出類似於昏迷或與昏迷相混淆,而且,開初是昏迷的病人在長短不一的時間后可逐漸發展為這些狀態中的某一種。一旦病人出現睡眠-覺醒周期,真正的昏迷就不再存在。這些狀態與真性昏迷的鑒別,對使用恰當的治療及判定預后是重要的。

  (1)閉鎖綜合征:閉鎖綜合征(locked–in syndrome)又稱失傳出狀態(deafferented state)。病人保持警覺,意識到自己的處境,但四肢癱瘓和眼球運動神經以下的腦神經麻痹,系雙側腦橋腹側病變引起,累及皮質脊髓束、皮質腦橋束及皮質延髓束,病人意識清醒,但只能用眼的垂直運動及眨眼來示意。本症常見於由基底動脈血栓引起的腦橋梗死,其他病因有腦幹腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴重的多發性神經病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重症肌無力及使用神經肌肉接頭阻滯葯也可出現類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態。

  (2)持久性植物狀態:持久性植物狀態(persistent vegetative state)病人喪失認知神經功能,但保留自主功能諸如心臟活動、呼吸及維持血壓。此狀態在昏迷之後出現,特點為對周圍事物無意識或認知功能缺如,但保持睡眠-覺醒周期。自發動作可出現,對外界刺激會睜眼,但不會說話、不會服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態的同義詞,包括α昏迷、新皮質死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性,盡可能避免使用。本症的診斷要謹慎,只在長時期觀察后才能做出。

  (3)無動性緘默症:無動性緘默症(akinetic mutism) 病人不說話、無自發活動,激勵下也不動,能睜眼注視周圍,對疼痛刺激無反應或僅有局部反應,大小便失禁,存在睡眠覺醒周期,多處病變可引起包括亞急XX通性腦積水第三腦室後部及導水管腫瘤,雙側額葉病變累及扣帶皮質(雙側大腦前動脈血栓)、雙側腦幹上份網狀結構及丘腦正中核群的局限性病變等。這類病變的共同特點是損害了接受內外環境信息的動力性網狀激活系統。

  (4)意志缺乏症:意志缺乏症(abulia)是一種嚴重的淡漠(apathy),此時病人的感覺、驅動力、心理活動都很遲鈍,行為上表現不講話,無自主活動。嚴重病例類似無動性緘默症,但病人能保持警覺並意識到自己的處境。

  (5)緊張症:緊張症(catatonia)病人緘默不語,運動明顯減少,卧床不動、能保持站或坐的能力,但固定一個姿勢而極少變動,見於精神分裂症。應與器質性病變引起的木僵區別。

  (6)假昏迷:假昏迷(pseudocoma)表現類似昏迷,不睜眼、不言、不動,對疼痛不躲避,但檢查均無異常。這是逃避責任而假裝的「昏迷」,並非癔症昏睡,二者有時不易區別。

  2.昏迷的完整診斷與鑒別要點應包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。

  (1)定位診斷:昏迷標誌急性腦功能衰竭,它具有沿神經軸層層惡化的規律。一般只需通過床旁腦功能的監測,就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩餘功能平面。

  ①大腦皮質-皮質下病損:急性、雙側廣泛的大腦皮質-皮質下病損時,可引起不同形式的、或長或短的急性意識障礙。輕者表現意識模糊譫妄精神錯亂,嚴重者可呈現「去皮質狀態」,甚至轉入昏迷。大腦皮質-皮質下病損的判定條件:

  A.醒狀昏迷或昏迷。

  B.瞳孔大小正常,對光反射存在,睫脊反射(或稱「眼脊反射」)存在,除非麻醉劑莨菪鹼類藥物中毒時,才會出現瞳孔縮小或擴大。

  C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽性),眼前庭反射存在。

  D.呼吸正常,亦可呈嘆息樣或潮式呼吸,或出現過度換氣后呼吸暫停。

  E.去皮質強直,或肢體的部分運動,或回縮逃避。

  ②間腦病損和早期中央疝:間腦病損或早期中央疝的判定條件:

  A.昏睡或昏迷。

  B.雙側瞳孔縮小(<2mm),對光反射存在。

  C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽性),睫脊反射消失。

  D.潮式呼吸。

  E.不典型的去皮質強直,或肢體的回縮逃避。

  ③中腦病損和天幕疝:

  A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件:

  a.昏迷。

  b.雙側瞳孔中等度擴大,對光反射消失。

  c.頭眼反射消失,眼前庭反射存在。

  d.中樞神經元過度換氣或潮式呼吸。

  e.去皮質強直。

  B.鉤回疝的判定條件:

  a.昏迷。

  b.疝側瞳孔顯著擴大,對光反射消失。

  c.頭眼反射消失,眼前庭反射存在。

  d.中樞神經元過度換氣或呼吸平靜。

  e.去皮質強直,對側或同側偏癱。

  ④腦橋病損:腦橋病損的判定條件:

  A.昏迷。

  B.雙側瞳孔針尖樣縮小。

  C.眼前庭反射消失,角膜反射消失。

  D.長吸式呼吸、群發性呼吸或短周期的潮式呼吸。

  E.四肢弛緩或伸展。

  ⑤延髓病損和枕骨大孔疝:枕骨大孔疝的判定條件:

  A.意識清醒。

  B.瞳孔縮小,對光反射存在。

  C.眼前庭反射存在,角膜反射存在。

  D.共濟失調性呼吸或呼吸驟停。

  E.四肢弛緩性癱瘓。

  ⑥全腦功能衰竭的判定條件:

  A.深度昏迷。

  B.瞳孔擴大,對光反射消失。

  C.眼球運動及腦幹反射全部消失。

  D.共濟失調性呼吸或自主呼吸停止。

  E.四肢弛緩性癱瘓,完全無反應。

  (2)定性診斷:

  ①無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變:

  主要見於顱外全身性疾病,包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病,但也可見於少數顱內瀰漫性疾病,如瀰漫性軸索傷、癲癇持續狀態、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。

  A.既往病史:慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關係,對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。

  毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義:a.片劑藥物攝入者多見於鎮靜催眠葯、抗精神病葯、阿片類及抗癌藥物中毒。b.液態毒物攝入者多為農藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。c.氣態毒物接觸者多見於一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。d.植物或動物攝入者多見於霉變甘蔗中毒、魚膽中毒、河豚魚中毒等。

  有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽,觀察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。

  B.精神錯亂:以精神錯亂起病是代謝性腦病的一大特徵,且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見於肝性腦病、尿毒症、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血症等。腦炎也可以精神錯亂起病,而無明顯局灶癥狀、無腦膜刺激征及腦脊液改變,酷似代謝性腦病。

  C.血壓改變:血壓改變是鑒別三無昏迷的重要線索。血壓高可見於尿毒症、高血壓腦病及妊娠子癇,且三者都可表現高血壓、蛋白尿、水腫三大症群。急性低血壓(休克)多見於休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見於黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見於鎮靜催眠葯、抗精神病葯、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。

  D.血糖異常:血糖降低多見於低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質功能減退昏迷。亦可見於急性肝性腦病及Reye綜合征。血糖增高多見於糖尿病酮症酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。

  E.酸鹼失衡。

  F.血清滲透壓改變。

  G.心電圖改變。

  ②有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正常或異常:

  外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者,常見於腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見於腦部腫塊性或破壞性病變,如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。

  A.突然起病:

  常見的有:a.腦出血:多在中年以上發病,有高血壓病史,多在活動中發病,有頭痛、嘔吐,昏迷時多有瞳孔大小不等,CT平掃可見高密度灶。b.腦出血並腦梗死:多見於中老年人,有高血壓動脈硬化史,多在活動中發病,昏迷前多有頭痛、嘔吐及雙側(或單側)腦局灶性定位征,昏迷時瞳孔多大小相等,CT掃描示非同一區域的高密度灶與低密度灶並存。

  少見的有:a.廣泛性腦梗死或腦幹梗死:可見於青壯年或中老年人,有心臟病(心房纖顫)或高血壓動脈硬化史,多在安靜狀態中發病,常無明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時多有瞳孔不等大;腦幹梗死有雙側瞳孔擴大或縮小、四肢癱,24h后CT平掃可顯示相應部位的低密度灶。b.腦腫瘤:多見於中年以上者。可有頭痛或原發癌腫病史,昏迷前常有頭痛、嘔吐,昏迷時可見瞳孔大小不等,CT平掃可見不規則低密度影或混雜密度影,周圍水腫明顯,增強CT示病灶強化。

  B.急性或亞急性起病:常見的有腦炎、腦膿腫、顱內化膿性血栓性靜脈炎,可伴或不伴發熱為前驅癥狀。a.腦炎:昏迷前多有精神錯亂、抽搐等,腦脊液蛋白和細胞數輕度增加或正常,腦電圖呈重度瀰漫性異常,CT掃描示灰白質低密影多為病毒性腦炎,腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病。b.腦膿腫:昏迷前多有顱高壓癥狀,昏迷時多有瞳孔大小不等,CT增強掃描可見環狀增強影。c.顱內化膿性血栓性靜脈竇炎:多有頭面部或顱內局灶性感染病史,昏迷時多合併腦膜炎、腦膿腫或其他大


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