截癱

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[介紹]

    截癱,是指脊髓損傷后,受傷平面以下雙側肢體感覺、運動、反XX等消失和膀胱肛門括約肌功能喪失的一種病癥。其中,上述功能完全喪失者,稱完全性截癱,還有部分功能存在的,稱不完全性截癱。早期為弛緩性癱瘓,約3~4周后,逐漸轉為痙攣性癱瘓。截癱病因與脊髓外傷或本身病變有關。現代西醫學除在脊髓損傷的急性期可採用手術治療外,對本病癥尚無理想的方法。本病癥是重要的難治病之一。

[預防]

截癱應該如何預防?

  截癱的護理

  心理護理

  截癱病人創傷后的心理變化表現為抑鬱、憤怒、內疚;對致殘事故,對自己,有時對肇事者,悔恨所造成的本人及家庭的悲劇。病人由於失去了獨立生活的能力,對個人生活、婚姻、工作、前途等會有許多考慮。護士要針對病人的情況進行安慰和鼓勵,使其能正確對待疾病,正確對待未來的生活和工作,對前途樹立信心。護士還應該與病人家庭、工作單位聯繫,爭取多方配合,以調動病人在各項治療護理中發揮主觀能動作用,對堅強的毅力來配合各項康復治療護理工作的進行。

  四肢竣病人呼吸道護理

  頸椎損傷結果造成肋間肌麻痹,正常人肋間肌換氣量占60%,當頸髓損傷肋間肌癱瘓由膈肌代償其功能,頸4水平以上的損傷,使膈肌的活動受影響,病人需要人工呼吸機輔助維持呼吸,對高位截癱的病人,早期作預防性氣管切開,是減少肺部併發症和降低死亡率的重要措施。

  ①氣管切開護理。有條件時應將病人置於單人病室,床邊備吸引吸氧照明裝置,消毒氣管切開護理盒(或盤)內置葯碗、鑷子、吸痰管10~20根、紗布。護理此類病人要注意保持呼吸道通暢,定時清洗消毒內套管,及時、輕柔地用消毒導管吸出分泌物;吸痰1次換管一根,保持呼吸道濕化;可定時向氣道內滴入生理鹽水,酌加糜蛋白酶卡那霉素藥物,或作超聲霧化吸入。應用人工呼吸機時更應重視氣道濕化的重要性,可在每次吸痰前5分鐘1次性注入生理鹽水1~5ml,以刺激咳嗽反XX,稀釋痰液,有利排痰。氣管外套管應備氣囊,防止機械呼吸時漏氣,每4小時放鬆氣囊1次,避免對氣管壁粘膜壓迫。護理氣管切開病人必須強調無菌操作,以防止增加感染。

  ②截癱早期,因咳嗽反XX受到影響可導致痰液的積聚,應每2小時幫助病人咳嗽排瘓,可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸,或輕輕叩擊胸背部,也有利於分泌物的排出,可減少肺部感染萎縮。早期常插鼻胃管行胃腸減壓來緩解橫膈功能,要注意保持胃管的通暢,觀察並記錄胃引流物的色、質、量。

  中樞高熱護理

  頸脊髓損傷時,植物神經系統功能紊亂,皮膚血管擴張,停止泌汗,體內積熱不能由液蒸發發散,瘀滯體內,機體對周圍環境溫度的變化喪失了調節和適應的能力,病人常產生高熱,達40℃以上。因此要調節室溫,保持病室通風,鼓勵病人多飲水。高熱時採取物理降溫,可將冰袋冰帽置於頭部,兩側腑窩、腹股溝等大血管流經處,或用冰水、50%酒精擦浴降溫。

  防止泌XX感染的護理

  ①截癱早期脊髓休克過程中,逼尿肌壓迫反XX性收縮,尿瀦留,需留置導尿,經2~3周持續引流后,應將導尿管改為每4小時開放1次,如果尿液混濁,沉渣過多,可用生理鹽水或1:6000呋喃西林溶液200ml,作膀胱沖洗,使膀胱有脹有縮,有助於建立反XX性膀胱,鼓勵或幫助病人大量飲水,每天不得少於1500ml,以便於衝出尿中沉渣,預防泌尿系結石。留置導尿期間,每日用生理鹽水棉球、新潔爾滅酊棉球清潔消毒XX口2次,保持XX口清潔,成人一般可選取用否留氏(Foley)導尿管,不用膠布固定,導尿管應每周更換1次,維持尿液導管始終低於膀胱水平面,當病人側卧時,導尿管不應橫跨于身體側面,應由兩大腿之間通過,連接于消毒貯尿瓶或1次性集尿袋中,附有刻度,可定時記錄尿量,觀察尿色有無混濁、沉澱,定期送尿培養和做抗生素敏感試驗,一旦尿感,可採取床頭抬高,增加入水量,將導尿管持續開放引流,膀胱沖洗,使用敏感抗生素等措施。

  ②截癱六周后,拔除尿管訓練排尿功能,可以用手掌輕輕按壓下腹部,協助病人排尿,如仍不能排尿或殘餘尿過多,可採用定時開放或間斷導尿法;即每4小時導尿1次,病人出院后可教會由病人自己導尿,同時進行膀胱訓練,直到反XX膀胱的建立。

  褥瘡的預防及護理

  截癱病人由於皮膚感覺障礙體位不能隨意變動,骨突部位皮膚、皮下組織受壓很易發生皮膚壞死形成褥瘡,截癱病人一旦褥瘡發生後由于支配皮膚的神經營養差,再加上發熱低蛋白血症因素,褥瘡不易愈合,所以對於褥瘡應以預防為主。

  ①褥瘡的預防。受傷后骨突部即要用軟墊(海綿墊、氣圈)保護,也可使用氣墊床電動床或水墊等,早期需定時翻身,通常每2小時翻身1次,翻身時要保護受傷局部,保持脊柱中立位翻轉,防止脊柱扭曲,而造成新損傷,翻身後尾骶部,大粗隆及骨突部位均應用軟枕或海棉塊襯墊,保持關節功能位。病人的床單要清潔、平整、乾燥、無渣屑,任何褶皺均將增加局部壓力。晨晚間護理時可用溫水擦洗病人肢體,用酒精、滑石粉對骨突部位皮膚進行按摸,對痙攣性截癱病人,為了避免肢體相互摩擦,可用棉枕或海綿枕隔開。

  ②褥瘡的分期和護理:

  A瘀血紅潤期:由於局部皮膚長期受壓,可出現紅腫,組織變硬,此期用50%酒精按摩,局部避免受壓。

  B炎症浸潤期:若紅腫處繼續受壓,褥瘡範圍將擴散,常有水皰形成,消毒皮膚后可將水皰內液體抽出,不必剪除表皮,以防發生感染,局部可用紅外線照XX,使局部乾燥結痂

  C淺度潰瘍期:水皰潰破,局部感染,暴露真皮層,此時應將無活力的組織盡量剪除,使其不向深部發展,若創面平整,可用中藥八濕膏,珍珠八寶丹,若傷口分泌物較多,可用2%台金氏溶液濕敷磺胺冷霜外敷,肉芽生長過多,可隨時剪平,促使創口早日愈合。

  D壞死潰瘍期:壞死侵入真皮下層,壞死組織呈黑色硬痂,痂下形成深部潰瘍或竇道,通止附著的粘液囊或骨組織,應迅速剪除壞死組織,台金氏溶液或九一丹外用,使壞死組織迅速脫落,待創面新鮮后,再用八濕膏、長皮膏、珍珠八寶丹或復方魚肝油膏敷貼,深面經久不愈的褥瘡常採用遊離植皮切除壞死組織縫合或推進皮瓣術,護理重點應注意加強病人營養,糾正貧血,保持局部傷口清潔、乾燥,以期早日愈合。

  消化道紊亂的護理

  脊髓損傷后,軀體神經功能發生障礙,植物神經功能失去平衡,病人可出現一系列消化道紊亂的癥狀;全截癱病人在傷后常出現腹脹腸鳴音減弱或消失,致使膈肌上升,下降受限,加重呼吸困難,此時應禁食3~5日,必要時胃腸減壓,肛門排氣,肌注新斯的明。截癱病人肛門括約肌鬆弛,灌腸或肛管排氣時,肛管要XX15~20cm灌腸採取低壓慢速。受傷后病人也常發生消化道出血,如嘔血黑便等。因此在應用激素等藥物時應警惕消化道出血,護士要加強觀察治療及用藥效果。對排便困難的護理要注意:

  ①飲食要定時、定質,多食粗纖維菜,多飲水,防止大便乾燥。

  ②適當用緩瀉劑。

  ③訓練病人做自行按摩,順著結腸走向行腹壁按摩,可促進腸蠕動,幫助排便。

  ④訓練反XX發生排便。幫助病人定時擴張肛門,大便失禁時可用清潔灌腸法,連續灌腸1~2次,使大便1次排凈。

  高壓氧治療護理

  脊髓損傷后早期應用高壓氧治療,可減少脊髓出血水腫缺氧狀態,有利於脊髓功能的恢復。目前臨床應用24小時內連續3次高壓氧治療,間隔2小時重複1次。護士陪同進艙,加壓時指導病人做吞咽動作,捏鼻吸氣,若有耳病可加強吹氣,喝水,癥狀嚴重時加壓速度減慢,同時應密切觀察病情,注意神志心跳血壓,若有噁心頭昏煩躁視野縮小嘔吐抽搐等癥狀可將面罩取下,改為自然呼吸。減壓時要注意病人保暖,開放一切引流管輸液瓶內XX長針頭,注意用氧安全措施。

  恢復鍛煉

  對於在家進行恢復功能鍛煉的截癱患者,首先一定要樹立戰勝病魔的勇氣和自信,其次,要在保證安全的同時,勞逸結合地進行最大限度的功能鍛煉。

  肌肉關節運動法

  每日3―4次做癱瘓平面以下的肌肉被運活動,包括揉、搓等按摩手法,促進血液循環,保持肌肉豐滿,同時進行癱瘓平面以下的各關節被動運動,保持關節靈活,以防關節僵化而影響進一步的功能鍛煉。

  抵膝抱臀站立法

  此法適用於脊髓損傷三個月后的截癱患者,具體順序如下:

  (1)讓患者雙手扶床邊,雙腳著地,坐于床邊;

  (2)配合者坐于患者對面,以自己的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位,雙手抱緊患者臀部,並讓患者雙手抱住自己的肩膀

  (3)配合者雙手用力抱緊患者臀部並往自己的方向牽拉,同時患者雙手用力即可站起。

  以上動作完成後,每次可讓患者站立15―30分鐘,依次遞增,如有頭暈、噁心等不適,可坐下休息片刻重新進行,以便患者逐步適應,如站立後患者雙腳腫脹青紫,可在晚上睡覺時將患者雙腳墊高,腫脹即可消退

  扶物行走法

  站立一段時間后,可讓患者鍛煉扶物行走。膝關節固定器固定患者膝蓋部位,然後扶雙杠配合者進行邁步、抬腿等功能重建性鍛煉。

  以上三種功能鍛煉方式應用時互相結合,對截癱患者的最終恢復大有裨益。

[檢查]

截癱應該做哪些檢查?

  1.脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制,感覺的傳人和大小便的控制,截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級,便於觀察治療中截癱的發展和治療后的效果。

  Ⅰ級:病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣,跖伸病理性反XX陽性

  Ⅱ級:病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協調。需要或不需要扶拐能行走,檢查肢體有痙攣性輕癱

  Ⅲ級:下肢肌無力不能行走,病人被迫卧床。檢查呈現伸直型截癱,約50%病例知覺障礙

  Ⅳ級:病人出現屈曲型痙攣截癱,50%以上病人知覺障礙,常有褥瘡,或更有括約肌功能障礙,將軟癱也包括在內。

  2.天津截癱指數按脊髓三種功能喪失程度而劃分,以0、1、2三個指數來表示。0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的,常見兩下肢自主運動完全喪失時,而感覺和括約肌功能尚可存在。為便於治療前後比較,應詳細記錄。

  例如一病人下肢運動功能接近完全喪失,則指數為2,感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數為4.經治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復,運動功能不恢復,則截癱總指數為2.說明治療方案正確有效,可以繼續進行。

  截癱指數有其優點,因分級較少,對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示,但仍不失為有用的指標

  3.脊髓受壓定位診斷判定病灶的上界和下界通常無困難,X線攝片椎體破壞嚴重和椎旁擴大陰影處即可定位。但是,當X線攝片椎旁阻長達4~6個椎體且椎骨破壞不明顯時,應詳細作神經系統檢查,結合其他影像檢查結果才能確定其縱向受壓的水平。

  (1)確定脊髓病變的上界神經根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現,有鈍痛、串痛、沿神經根放散。放散區域大致與病變根性分佈區相一致,多伴有腦脊液衝擊痛(即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。

  在脊髓休克解除后,可利用反XX決定病灶水平,即反XX消失的最高節段,可能是病灶存在的節段。

  (2)確定脊髓病變的下界根據反XX變化,以反XX亢進的最高節段常可推斷病變的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三頭肌反XX亢進,則可表示病變累及C4尚未累及C5~C6.

  ①Babinski徵用一鈍尖刺激物,刺激病人足掌外緣,正常人引出五個足趾跖屈;錐體束損傷時,出現拇指背伸,伴或不伴其餘四趾扇形散形,為陽性。絕大多數情況下均表示錐體系有囂張XX變,低級運動裝置與大腦皮層聯繫中斷的表現。

  ②Chaddock徵用鈍尖物刺激足背外側緣,近於足背掌交界處。引出的反XX與Babinski征相同其敏感性與意義相近。

  ③Oppenheim征檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面,由上向下推移,引出的反應和Babinski征一樣,也是趾背伸。

  ④Gordon征檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。

  ⑤Hoffmann征檢查者用左手托住患者手腕右手的食指和中指夾住患者的中指,並以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其餘各指有屈曲反應。

[混淆]

截癱容易與哪些癥狀混淆?

  截癱癥狀需要做如下鑒別。

  (一)椎間盤退化年齡40歲左右特別是體力勞動者,常見於頸椎和腰椎,其相鄰椎體邊緣緻密,或有唇樣增生改變,椎旁無擴大陰影,病人體溫和血沉正常。

  (二)先天性椎體畸形 多見於16~18歲,腰背疼痛,外觀或有脊柱側凸等畸形。X線攝片可見半椎體、椎體楔形改變或相鄰兩椎體融合或同時可見肋骨等畸形,兩側椎弓根橫突、肋骨的數目不等,這類先天畸形應與治愈椎體結核鑒別。

  (三)腰椎間盤脫出 多見於20~40歲男性,腰痛坐骨神經痛,咳嗽時痛加重。檢查可見腰側彎,生理前凸減少或消失,患側直腿抬高試驗陽性但是患者血沉和體溫均正常。腰椎4~5或腰椎5骶1結核后側病變常與混淆。

  (四)脊椎化膿性炎症 發病前,病人多有皮膚癤腫或其他化膿灶病多驟起、體溫高,中毒癥狀明顯,受累部疼痛明顯,活動受限,局部軟組織腫脹壓痛。X線攝片椎體可見骨質破壞,椎間變窄,常有死骨形成,多無膿腫形成,應行細菌組織學檢查確診。

  (五)自發性環樞脫位 常繼發於咽部炎症之後。10歲以下兒童,患兒常用手托住下頜,有斜頸頸部活動受限,X線攝片環椎向前脫位,齒狀突側位或後方移位,而無骨質破壞,無寒性膿腫陰影。CT檢查有助診斷。

  (六)扁平椎體 多見兒童,表現背痛、后凸畸形、脊柱運動受限,無全身癥狀,本病常見的有兩種病因:椎體嗜伊紅肉芽腫骨軟骨病。X線攝片患椎楔形改變,可殘留一薄片,而相鄰椎間隙正常,椎旁可見稍擴大的陰影,病變治愈后,椎體高度多能不同程度恢復。

  (七)脊椎腫瘤 可分為原發和轉移兩大類:

  1.原發 常見30歲以下病人,常見良性的骨巨細胞瘤骨軟骨瘤血管瘤惡性的有淋巴瘤脊索瘤尤文肉瘤等。

  2.轉移癌 多見於50歲左右病人,常見的有肺癌乳癌腎癌肝癌甲狀腺癌攝護腺癌等,轉移到椎體或附件,神經母細胞瘤則多見於5歲以下嬰幼兒

  1.脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制,感覺的傳人和大小便的控制,截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級,便於觀察治療中截癱的發展和治療后的效果。

  Ⅰ級:病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣,跖伸病理性反XX陽性。

  Ⅱ級:病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協調。需要或不需要扶拐能行走,檢查肢體有痙攣性輕癱。

  Ⅲ級:下肢肌無力不能行走,病人被迫卧床。檢查呈現伸直型截癱,約50%病例知覺障礙。

  Ⅳ級:病人出現屈曲型痙攣截癱,50%以上病人知覺障礙,常有褥瘡,或更有括約肌功能障礙,將軟癱也包括在內。

  2.天津截癱指數按脊髓三種功能喪失程度而劃分,以0、1、2三個指數來表示。0代表功能正常或接近正常功能,1代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的,常見兩下肢自主運動完全喪失時,而感覺和括約肌功能尚可存在。為便於治療前後比較,應詳細記錄。

  例如一病人下肢運動功能接近完全喪失,則指數為2,感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數為4.經治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復,運動功能不恢復,則截癱總指數為2.說明治療方案正確有效,可以繼續進行。

  截癱指數有其優點,因分級較少,對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示,但仍不失為有用的指標。

  3.脊髓受壓定位診斷判定病灶的上界和下界通常無困難,X線攝片椎體破壞嚴重和椎旁擴大陰影處即可定位。但是,當X線攝片椎旁阻長達4~6個椎體且椎骨破壞不明顯時,應詳細作神經系統檢查,結合其他影像檢查結果才能確定其縱向受壓的水平。

  (1)確定脊髓病變的上界神經根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現,有鈍痛、串痛、沿神經根放散。放散區域大致與病變根性分佈區相一致,多伴有腦脊液衝擊痛(即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。

  在脊髓休克解除后,可利用反XX決定病灶水平,即反XX消失的最高節段,可能是病灶存在的節段。

  (2)確定脊髓病變的下界根據反XX變化,以反XX亢進的最高節段常可推斷病變的下界。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三頭肌反XX亢進,則可表示病變累及C4尚未累及C5~C6.

  ①Babinski徵用一鈍尖刺激物,刺激病人足掌外緣,正常人引出五個足趾跖屈;錐體束損傷時,出現拇指背伸,伴或不伴其餘四趾扇形散形,為陽性。絕大多數情況下均表示錐體系有囂張XX變,低級運動裝置與大腦皮層聯繫中斷的表現。

  ②Chaddock徵用鈍尖物刺激足背外側緣,近於足背掌交界處。引出的反XX與Babinski征相同其敏感性與意義相近。

  ③Oppenheim征檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面,由上向下推移,引出的反應和Babinski征一樣,也是趾背伸。

  ④Gordon征檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。

  ⑤Hoffmann征檢查者用左手托住患者手腕,右手的食指和中指夾住患者的中指,並以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其餘各指有屈曲反應。

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