驚厥

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[介紹]

    驚厥(Con Vulsion)是小兒常見的急診,尤多見於嬰幼兒。由於多種原因使腦神經功能紊亂所致。表現為突然的全身或局部肌群呈強直性和陣攣抽搐,常伴有意識障礙。小兒驚厥發病率很高,據統計6歲以下小兒驚厥的發生率約為成人的10~15倍,約5~6%的小兒曾有過一次或多次驚厥。其原因為:嬰幼兒大腦皮層發育未臻完善,因而分析鑒別及抑制功能較差;神經髓鞘未完全形成,絕緣和保護作用差,受刺激后,XX衝動易於泛化;免疫功能低下,易感染而致驚厥;血腦屏障功能差,各種毒素容易透入腦組織;某些特殊疾病產傷、腦發育缺陷先天性代謝異常等較常見,這些都是造成嬰幼兒期驚厥發生率高的原因。驚厥頻繁發作或持續狀態危及生命或可使患兒遺留嚴重的後遺症,影響小兒智力發育和健康

[預防]

驚厥應該如何預防?

  小兒高熱驚,是單純指體溫突然升高時所致的驚厥,高熱原因是中樞神經系統以外的感染,往往是較輕的呼吸道感染。多見於6個月-3歲小兒,3歲以後發作減少,小於6月大於6歲罕見。其實當小兒高熱時,家長如給予恰當的護理,將大大減少小兒高熱驚厥的發生率,現在許多家長認為小兒發燒就要捂,從頭到腳捂得嚴嚴實實,這使得原本發燒的小兒體溫越來越高,從而引發驚厥的發生。

  當患兒體溫大於39℃時,尤其是發生過高熱驚厥的患兒非常容易在下次高熱時再次發作,應立即給予退熱,脫去多餘的衣服,鬆開衣扣,頭置冷毛巾或將家中水枕置冰箱冷卻後置小兒頭下或腋下,置小兒于通風陰涼處,如家中有退熱葯,可按醫囑或說明服用,並多次飲水。一旦在家中或就診路上發生驚厥,應讓患兒平卧,頭偏向一側,清除鼻腔及口腔分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢,防止窒息,並指壓人中,切務用力搖晃患兒,同時撥打120救護車轉送醫院救治。

[檢查]

驚厥應該做哪些檢查?

  驚厥的診斷,關鍵在於尋找病因。因此在進行急救的同時,應詳細採集病史,觀察臨床表現並細緻的體格檢查。根據線索再選做必要的輔助檢查,多可做出病因診斷。現將其診斷要點介紹如下:

  (一)年齡

  由於不同年齡發生驚厥原因不同,故尋找病因時要考慮到年齡。

  新生兒期:產傷、窒息、顱內出血敗血症腦膜炎、破傷風膽紅素腦病多見。有時也應考慮到腦發育缺陷、代謝異常、細胞包涵體病弓形體病等。

  嬰幼兒期:高熱驚厥、中毒性腦病、顱內感染、手足搐搦症、嬰兒痙攣症多見。有時也應注意到腦發育缺陷、腦損傷後遺症、藥物中毒血糖症等。

  年長兒:中毒性腦病、顱內感染、癲癇、中毒多見。有時須注意顱內佔位XX變和高血壓腦病等。

  (二)季節

  某些傳染病的發生具有明顯的季節性。冬春季應注意流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病,夏秋季應多考慮乙型腦炎腸道傳染病如菌痢、傷寒等。冬末春初時易發生維生素D缺乏性手足搐搦症CO中毒白果桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季節性。

  (三)病史

  有無發熱 有熱驚厥多為感染所致,應詳細詢問傳染病接觸史及當地的流行情況。個別非感染驚厥有時亦可發熱如持續癲癇、白果中毒等。無熱驚厥大多為非感染性,應詳詢出生史、餵養史、智力與體格發育情況,既往類似發作史和誤服有毒物質史及或腦外傷史。但嚴重感染在反應性差的小兒(尤其新生兒)可無發熱,有時甚至體溫上升。

  伴隨癥狀 頭痛、嘔吐、咳嗽胸痛腹瀉、大小便情況、意識障礙等。

  (四)體檢

  驚厥發作時,應進行緊急止驚,同時注意觀察抽搐情況及重點查體。待驚厥停止後進行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏肌張力皮疹和瘀點。重點檢查神經系統,注意有無定位體征腦膜刺激征和病理反XX。此外,應注意心音心律雜音肺部羅音,肝脾大小,血壓高低。嬰幼兒應檢查前囟門顱骨縫,必要時做眼底檢查。

  (五)輔助檢查

  根據病史、體檢及其它線索,選擇性地進行實驗室及其它輔助檢查。

  1.血、尿、糞常規 周圍血象白細胞顯著增多,中性粒細胞百分數增高常提示細菌性感染;原始幼稚細胞增多,注意腦膜白血病的可能;疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標本);疑泌XX疾病者,送尿檢查和必要時送尿培養

  2.血、尿特殊檢查 疑苯丙酮尿症時,可做尿三氯化鐵試驗,或測定血苯丙氨酸含量。

  3.血液生化檢查 疑有低血糖、低鈣血症低鎂血症或其它電解質紊亂時,需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮肌酐等測定。

  4.腦脊液檢查 疑顱內感染者可作常規、生化,必要時作抹片染色和培養。

  5.心電圖腦電圖檢查 懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣症及其它型癲癇或腦佔位XX變可作腦電圖,有助於診斷。

  6.其他檢查 疑顱內出血、佔位XX變和顱腦畸形者,可選作氣腦選影、血管造影頭顱CT等檢查。

[混淆]

驚厥容易與哪些癥狀混淆?

  (一)高熱驚厥:上呼吸道感染、急性扁桃體炎肺炎及傳染病早期等急性感染性疾病高熱時,中樞XX性增高,神經功能紊亂而致的驚厥,謂之高熱驚厥。其發生率很高,據調查5-8%的小兒曾發生過高熱驚厥,占兒童期驚厥原因的30%。其特點是:①好發年齡為6月至3歲,3歲后發作頻數減低,6月以下、6歲以上極少發生;②上感引起者占60%,常在病初體溫急劇升高時發生,體溫常達39~40℃以上,體溫愈高抽搐的機會愈多;③全身性抽搐伴有意識障礙,但驚止后,意識很快恢復;④在一次發熱性疾病中,一般只發作1次,很少發作2次以上;⑤抽搐時間短暫,數秒至數分鐘,一般不超過5-10分鐘;⑥神經系統檢查為陰性,腦脊液檢查除壓力增高,無異常發現;⑦發作后1-2周做腦電圖檢查為正常;⑧可追詢到既往高熱驚厥史和家族遺傳史;⑨預后多良好,少數可轉變為癲癇(1-3%)。高熱驚厥可分為單純性(良性)與複雜性(非良性)兩類,它們之間的區別見表9-2。

  (二)顱內感染 可由細菌、病毒黴菌等侵入中樞神經系統,引起腦膜和腦實質的損害及腦水腫。流行性腦脊髓膜炎常見於冬春季,乙型腦炎多見於夏秋季,而病毒性(散發性)腦炎及結核性腦膜炎常年散發,腦膿腫通常有如中耳炎、敗血症及紫紺型先心病等前驅病。顱內感染患兒有發熱、頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥及昏迷,常有腦膜刺激征和錐體束病理征出現。腦脊液檢查對流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎、病毒性(散發性)腦炎、結核性腦膜炎、新型隱球菌腦膜炎具有診斷價值。腦膿腫者常有急性感染的癥狀和體征,顱內高壓及定位體征,作頭顱CT檢查可明確診斷,並可確定部位與大小。

  (三)中毒性腦病 是嬰幼兒時期比較常見的一種中樞神經系統病變,其主要臨床表現是在原發病的過程中,突然出現的中樞神經系統癥狀。原發病常為敗血症、中毒性菌痢、重症肺炎、傷寒、白喉百日咳等。發病機制不明,腦部病變不是病原體直接侵入中樞神經系統所致。可能是由於病原體產生的毒素直接損害中樞神經系統或機體對感染毒素的一種過敏反應。另外,機體的自體免疫,腦組織缺氧體液代謝紊亂亦與之有關。病理改變:腦實質有充血、水腫、廣泛的小出血點,少數病例有腦小血管損害,無明顯炎病表現。臨床上常在原發病加劇的基礎上,出現急性腦損害,主要表現酷似腦炎如高熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、意識障礙、驚厥、昏迷等。腦膜刺激征陽性,神經系統無定位癥狀。腦脊液檢查除壓力稍高,有時蛋白稍增外,無其它異常。輕者腦癥狀于24小時內消失,無後遺症;嚴重者抽搐頻繁,昏迷可持續數日甚或數月,發生去腦強直、角弓反張呼吸不規則,甚至危及生命。倖存者常遺留智力減退、肢體強直性癱瘓耳聾、失明等後遺症。

  (四)嬰兒痙攣症 是小兒癲癇全身性發作的一種特殊類型。病因複雜,部分病例可以是產傷、腦缺氧、苯丙酮尿症、各種顱內炎症以及先天性代謝或發育異常等引起。臨床特點:①典型發作為頭與軀幹急驟前屈,上肢前伸,然後屈曲內收,下肢屈曲偶或直伸,伴短暫意識喪失。少數為突然點頭樣抽搐,或頭向後仰,身體后曲呈角弓反張狀;②每次抽搐持續1-2秒鐘,經數秒緩解,再次抽搐,往往呈一連串發作;③常在入睡前或剛睡醒時發病,每日數次,數十次,甚至上百次,亦可數日1次,發作停止時往往喊叫一聲;④多在1歲以內發病,3-7月發病最多,隨著年齡增長,發作漸減少;⑤多數病例伴有明顯的智能遲緩,發育落後;⑥腦電圖示高峰節律失常,棘波、慢波混雜出現,波幅高;⑦使用ACTH或腎上腺皮質激素治療,可控制或減輕發作,腦電圖恢復正常。

  (五)低血糖症 是指由於某些原因,血中葡萄糖含量降低所致的臨床表現。其臨床特點:①病前多有吐瀉、飢餓、疾病、感染等前驅症;②常在清晨早餐前發病,其表現為噁心嘔吐、面色蒼白口渴多汗疲乏頭暈心慌、嗜睡甚至驚厥、脈搏細速血壓下降。較大兒童有飢餓感和上腹部不適;新生兒常為精神淡漠,發作性呼吸暫停,體溫不升與驚厥等;③空腹血糖測定:嬰兒與兒童<(40mg /dl),足月新生兒≤(30mg/dl),未成熟兒≤(20mg/dl)。但驚厥可使血糖上升,故血糖測定正常,並不能排除低血糖診斷;④以50%或25%葡萄糖液1-2ml/kg/次,靜脈注XX,輕者口服糖水能控制癥狀,療效迅速。嚴重低血糖可造成永久性腦損害,其結果為智力障礙及反覆驚厥發作。

  (六)低鎂血症 鎂的生理作用是維持神經肌肉的正常應激性;抑制神經肌肉接頭和交感神經節的乙酰鹼釋放;對神經系統有鎮靜作用。當血鎂降低時神經肌肉XX性及應激性增強。診斷依據為:①有缺鎂的病史,如長期厭食、嘔吐、腹瀉、胃腸引流或長期輸液無鎂補充或各種原因的多尿,甲狀旁腺功能不足等;②神經肌肉XX性增強的表現,如對光、聲、機械刺激敏感,Chvostek氏征、Trousseau氏征試驗陽性,情緒激動,肌肉震顫或XX,心動過速,驚厥等;③血鎂低於0.75毫摩爾/升即1.5毫當量/升(正常值0.75~1.25毫摩爾/升即1.5~2.5毫當量/升)。鎂負荷試驗:靜滴硫酸鎂0.25毫摩爾/kg(即0.5毫當量/kg),若24小時尿鎂排泄量少於輸入量的20%;④使用25%硫酸鎂0.1~0.2毫升/kg肌注治療有效。鈣和鎂的生理功能基本相同,二者可能是競爭的,鈣能促進鎂的排泄,故治療期間最好不用維生素D和鈣劑,否則影響療效。

  (七)中毒小兒中毒常屬意外,多系好奇、無知或家長、保育人員看管疏忽而誤服藥物,毒物及誤食毒果等所致。常見原因如下:①進食有毒動、植物,如河豚、白果、木薯、桃仁、杏仁、毒蕈及噴灑了農藥和瓜果、蔬菜、採食野果-蓖麻子、曼陀羅等;②藥品或毒物保管不嚴,誤服中毒,如誤服殺鼠藥(安妥、磷化鋅)、氨茶鹼、避孕藥甚或誤服煤油、汽油等;③食物處理不當而產生毒性,進食過量而致中毒;如喝變質奶類,食用未剔除芽的馬鈴薯或未煮熟的雲豆角等;④錯用或誤用藥物和有毒物,如醫務人員或家長取錯藥品,用錯劑量,使用較大劑量的阿托品、異菸肼或亞硝酸鹽誤當食鹽使用;⑤其它如用有機磷(敵敵畏、敵百蟲),有機氯(DDT、六六六)噴灑房間或衣被滅蚊蠅,滅蚤虱。寒冷季節用煤、木炭取暖,不注意通風而CO中毒等。上述中毒均可引起陣發性或強直性驚厥,且常伴昏迷,發紺,呼吸異常等癥狀,必須提高警惕,及時診治。

  驚厥的診斷,關鍵在於尋找病因。因此在進行急救的同時,應詳細採集病史,觀察臨床表現並細緻的體格檢查。根據線索再選做必要的輔助檢查,多可做出病因診斷。現將其診斷要點介紹如下:

  (一)年齡

  由於不同年齡發生驚厥原因不同,故尋找病因時要考慮到年齡。

  新生兒期:產傷、窒息、顱內出血、敗血症、腦膜炎、破傷風和膽紅素腦病多見。有時也應考慮到腦發育缺陷、代謝異常、巨細胞包涵體病及弓形體病等。

  嬰幼兒期:高熱驚厥、中毒性腦病、顱內感染、手足搐搦症、嬰兒痙攣症多見。有時也應注意到腦發育缺陷、腦損傷後遺症、藥物中毒、低血糖症等。

  年長兒:中毒性腦病、顱內感染、癲癇、中毒多見。有時須注意顱內佔位XX變和高血壓腦病等。

  (二)季節

  某些傳染病的發生具有明顯的季節性。冬春季應注意流行性腦脊髓膜炎及其他呼吸道傳染病,夏秋季應多考慮乙型腦炎及腸道傳染病如菌痢、傷寒等。冬末春初時易發生維生素D缺乏性手足搐搦症及CO中毒。白果、桃仁、苦杏仁中毒都具有一定季節性。

  (三)病史

  有無發熱 有熱驚厥多為感染所致,應詳細詢問傳染病接觸史及當地的流行情況。個別非感染驚厥有時亦可發熱如持續癲癇、白果中毒等。無熱驚厥大多為非感染性,應詳詢出生史、餵養史、智力與體格發育情況,既往類似發作史和誤服有毒物質史及或腦外傷史。但嚴重感染在反應性差的小兒(尤其新生兒)可無發熱,有時甚至體溫上升。

  伴隨癥狀 頭痛、嘔吐、咳嗽、胸痛、腹瀉、大小便情況、意識障礙等。

  (四)體檢

  驚厥發作時,應進行緊急止驚,同時注意觀察抽搐情況及重點查體。待驚厥停止後進行全面體檢。注意神志、瞳孔大小、面色、呼吸、脈搏、肌張力,皮疹和瘀點。重點檢查神經系統,注意有無定位體征,腦膜刺激征和病理反XX。此外,應注意心音、心律、雜音及肺部羅音,肝脾大小,血壓高低。嬰幼兒應檢查前囟門、顱骨縫,必要時做眼底檢查。

  (五)輔助檢查

  根據病史、體檢及其它線索,選擇性地進行實驗室及其它輔助檢查。

  1.血、尿、糞常規 周圍血象中白細胞顯著增多,中性粒細胞百分數增高常提示細菌性感染;原始幼稚細胞增多,注意腦膜白血病的可能;疑為腸炎、菌痢時、送糞便鏡檢和培養(必要時冷生理鹽水灌腸留取糞便標本);疑泌XX疾病者,送尿檢查和必要時送尿培養。

  2.血、尿特殊檢查 疑苯丙酮尿症時,可做尿三氯化鐵試驗,或測定血苯丙氨酸含量。

  3.血液生化檢查 疑有低血糖、低鈣血症、低鎂血症或其它電解質紊亂時,需選作血糖、血鈣、血鎂、血鈉、尿素氮及肌酐等測定。

  4.腦脊液檢查 疑顱內感染者可作常規、生化,必要時作抹片染色和培養。

  5.心電圖與腦電圖檢查 懷疑心源性驚厥者可選做心電圖。疑有嬰兒痙攣症及其它型癲癇或腦佔位XX變可作腦電圖,有助於診斷。

  6.其他檢查 疑顱內出血、佔位XX變和顱腦畸形者,可選作氣腦選影、腦血管造影、頭顱CT等檢查。

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