瘧疾

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[介紹]

概述:  瘧疾(Malaria)是瘧原蟲寄生於人體所引起的傳染病。經瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧三日瘧惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現為周期性規律發作,全身發冷發熱多汗,長期多次發作后,可引起貧血脾腫大兒童發病率高,大都於夏秋季節流行。瘧疾流行於102個國家和地區,特別是在非洲、東南亞和中、南美洲的一些國家,惡性瘧死亡率極高。

[病因]

瘧疾是由什麼原因引起的?

  祖國醫學認為:

  一、本病的發生,主要是感受「瘧邪」,但其發病與正虛抗邪能力下降有關,誘發因素則與外感風寒暑濕飲食勞倦有關,其中尤以暑濕誘發為最多。夏秋暑濕當令之際,正是蚊毒瘧邪肆虐之時,若人體被瘧蚊叮吮,則瘧邪入侵致病。因飲食所傷,脾胃受損,痰濕內生;或起居失宜,勞倦太過,元氣耗傷,營衛空虛,瘧邪乘襲,即可發病。

  二、病機瘧疾的病位總屬少陽,故歷來有「瘧不離少陽」之說。感邪之後,邪伏半表半里營衛之間,邪正交爭,則瘧病發作;瘧邪伏藏,則發作休止。發作時,邪入與營陰相爭,衛陽一時不能外達,則毛孔收縮,肌膚粟起而惡寒;其後,邪出與衛陽相搏,熱盛于肌表,故又轉為高熱;迨正勝邪卻,則瘧邪伏藏,不與營衛相搏,汗出熱退,癥狀解除。至於休作時間的長短,與瘧邪伏藏的深淺有一定關係,如每日發、間日發者,邪留尚淺;三日發者,則邪留較深。

  由於感受時邪不一,或體質有所差異,可表現不同的病理變化。一般以寒熱休作有時的正瘧臨床最為多見。如素體陽虛寒盛,或感受寒濕誘發,則表現為寒多熱少的寒瘧但寒不熱之「牝瘧」。素體陽熱偏盛,或感受暑熱誘發,多表現為熱多寒少之溫瘧。因感受山嵐瘴毒之氣而發者為瘴瘧,可以出現神昏譫語,痙厥等危重癥狀,甚至發生內閉外脫的嚴重後果。若疫毒熱邪深重,內陷心肝,則為熱瘴;因濕濁蒙蔽心神者,則為冷瘴。

  本病總因感受瘧邪所致,故病理性質以邪實為主。但瘧邪久留,屢發不已,氣血耗傷,不時寒熱,可成為遇勞即發的勞瘧。或久瘧不愈,氣血瘀滯,痰濁凝結,壅阻於左脅下而形成瘧母。且常兼有氣血虧虛之象,表現為邪實正虛。

  現代醫學認為:

  瘧疾是由瘧原蟲經按蚊叮咬傳播寄生蟲病

  【流行病學

  1、傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者。

  2、傳播途徑 瘧疾的傳播媒介為按蚊,經蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑。極少數病例可因數帶瘧原蟲的血液后而發病。 傳播瘧疾最重要的是中華按蚊,為平原區間日瘧傳播的主要媒介。在山區傳播瘧疾以微小按蚊為主。在丘陵地區則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介。在海南島山林地區發現其傳瘧媒介為大劣按蚊

  3、人群易感性 人群對瘧疾普遍易感。感染后雖有一定的免疫力,但不持久。各型瘧疾之間亦無交叉免疫性,經反覆多次感染后,再感染時癥狀可較輕,甚至無癥狀。而一般非流行區來的外來人員常較易感染,且癥狀較重

  4、流行特徵 瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶,其次為溫帶。這主要因為本病流行於生態環境與媒介因素關係密切。流行區以間日瘧最廣,惡性瘧主要流行於熱帶,亦最嚴重。三日瘧及卵形瘧相對少見。我國除雲南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外,主要以間日瘧流行為主。發病以夏秋季節較多,在熱帶擠壓社帶則不受季節限制

  (一)發病原因

  瘧原蟲在分類學上屬於血孢子蟲目、瘧原蟲科、瘧原蟲屬(plasmodium),寄生於人體的有四種瘧原蟲,分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧,我國雖然四種瘧原蟲都存在,但主要是間日瘧原蟲(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(plasmodium malaria)少見,卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)僅發現幾例。

  (二)發病機制

  瘧原蟲生活史的致病階段主要是細胞內期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征,包括典型瘧疾周期性發作、繼發貧血及脾大,嚴重者還可引起的凶險型瘧疾、瘧性腎病黑尿熱等,均由紅內期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致。紅細胞外期對肝細胞雖有損害,但無明顯臨床癥狀,然而它與瘧疾的潛伏期複發有關。從瘧疾發病的整個過程來看,蚊唾液腺中的子孢子侵入人體後到臨床發作前,都要經過一段潛伏期,繼之臨床發作;若未經徹底治療,則經過或長或短的潛隱期(latent period)又出現再燃或複發。

  1、潛伏期 由瘧原蟲侵入人體到出現瘧疾發作時止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲傳播引起,則潛伏期包括紅外期發育的時間和紅內期瘧原蟲裂體增殖達到一定數量的時間;若因輸血等方式直接把紅內期瘧原蟲注入人體引起,其潛伏期僅為紅內期瘧原蟲增殖到一定數量的時間。

  2、瘧疾發作、再燃與複發 瘧疾的一次典型發作為發冷、發熱、出汗三個連續階段,全過程大約為8~10h。在發作之後患者體溫恢復正常轉為間歇期。瘧疾發作與紅內期瘧原蟲裂體增殖周期有關,同時與紅內期瘧原蟲的數量也有一定的關係。發作的動因是由於紅細胞被裂殖體脹破后,裂殖子、原蟲代謝產物、殘餘和變性血紅蛋白以及紅細胞碎片等,一起XX血流,這些物質一部分被巨噬細胞吞噬,刺激巨噬細胞產生內源性熱原,後者與瘧原蟲代謝產物共同作用於下丘腦的體溫調節中樞,通過神經系統的調節機制而引起寒戰、發熱,待血內刺激物被清除后,體溫開始恢復正常。典型的發作間隔與瘧原蟲紅內期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發作次數增多,人體對原蟲產生了免疫力,或經不徹底的治療,大部分紅內期瘧原蟲被消滅,不再出現臨床癥狀。但經過幾周或幾個月,在無再感染的情況下,殘存的瘧原蟲可能由於某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機體一般抵抗力特異性免疫力下降,重新大量繁殖引起再次發作,稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發后紅內期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清,但由於紅外期的瘧原蟲,即肝細胞內遲髮型子孢子的存在,待其休眠結束,開始裂體增殖產生的裂殖子重新侵入紅細胞后大量繁殖,再次引起原蟲血症致瘧疾發作,稱之為複發(relapse)。複發時由於機體已有一定的免疫力,癥狀一般較初發時輕,發作次數也較少。

  3、貧血和肝脾大

  (1)貧血:瘧疾反覆發作后,紅細胞數量迅速下降,血紅蛋白降低,引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴重,因為惡性瘧原蟲侵犯各種紅細胞,繁殖數量大,破壞紅細胞較嚴重。瘧疾發作次數越多,病程越長,貧血越重。

  (2)肝脾大:瘧疾患者可出現肝大,在小兒患惡性瘧時尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現並有顯著特點的體征。初發患者在發作3~4天後開始出現脾腫,原因是充血及巨噬細胞大量增生

  (3)瘧疾腎病綜合征:瘧疾在發作過程中可以併發腎小球腎炎急性衰竭腎病綜合征。一般認為屬免疫病理現象,為第Ⅲ型變態反應。瘧疾急性期引起的腎病是一時性的可逆XX變,經抗瘧治療可痊愈。長期未愈的部分患者,可出現腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。

  (4)凶險型瘧疾:是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現之一:超高原蟲血症(外周血液中惡性瘧原蟲無性體的感染率>5%);持續6h以上昏迷或其他意識方面的障礙;重症貧血(血紅蛋白

[癥狀]

瘧疾早期癥狀有哪些?

  一、按照發病過程分類:四種人體瘧疾典型的臨床發作大體相似,可分為潛伏期、發冷(寒戰)期、發熱期、出汗期和間歇期。

  1、潛伏期:從人體感染瘧原蟲到發病(口腔溫度超過37.8℃),稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天,惡性瘧12天,三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一,人體免疫力的差異,感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區有所謂長潛伏期蟲株,可長達8~14個月。輸血感染潛伏期7~10天。胎傳瘧疾,潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防葯的人,潛伏期可延長。

  間日瘧(tertian malaria)多急起,複發者尤然。初次感染者常有前驅癥狀,如乏力倦怠、打呵欠;頭痛四肢酸痛;食慾不振,腹部不適腹瀉;不規則低熱。一般持續2~3天,長者一周。隨後轉為典型發作。分為三期。

  2、發冷期或寒戰期:驟感畏寒,先為四肢末端發涼,迅覺背部、全身發冷。皮膚起雞皮疙瘩,口唇指甲發紺,顏面蒼白,全身肌肉關節酸痛。進而全身發抖牙齒打顫,有的人蓋幾床被子不能制止,持續約10分鐘,乃至一小時許,寒戰自然停止,體溫上升。此期患者常有重病感。

  3、發熱期:冷感消失以後,面色轉紅,紫紺消失,體溫迅速上升,通常發冷越顯著,則體溫就愈高,可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安,呻呤不止;有的譫妄撮空,甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐。患者面赤.氣促;結膜充血;皮灼熱而乾燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸口渴,欲冷飲。持續2-6小時,個別達10余小時。發作數次后唇鼻常見皰疹

  4、出汗期:高熱後期,顏面手心微汗,隨後遍及全身,大汗淋漓,衣服濕透,約2~3小時體溫降低,常至35.5℃。患者感覺舒適,但十分困倦,常安然入睡。一覺醒來,精神輕快,食慾恢復,又可照常工作。此刻XX間歇期。

  5、間歇期:系指前後兩次發作的間隔時間。時間長短取決於蟲種和免疫力。就典型者的間歇期而言,惡性瘧病例很不規則,短僅數小時,長達24~48h,間日瘧和卵形瘧約為48h,三日瘧為72h。鏡檢所見原蟲除惡性瘧外,以大滋養體為主。

  6、潛隱期和複發:間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和複發;惡性瘧和三日瘧只有復燃,沒有複發。初發與複發以及前後兩次複發間隔的時間,分別稱為第1和第2潛隱期。未經足量高效血內裂殖體殺滅葯治療后所見的類似情況,統稱復燃。

  二、按照疾病嚴重程度分類:凶險型瘧疾主要見於惡性瘧。其他三種瘧疾極少見到凶險型。

  1、間日瘧:間日瘧多有前驅期。臨床急性發作以體溫超過38℃為準,發熱始於中午前後和晚上9點以前,偶見於深夜。開始一、二次癥狀較輕,熱度較低,隨後日益加重。間日瘧發作中常見單純皰疹,多見於口唇周圍,也可延及鼻和兩耳,偶見於肛門周圍和XX部。間日瘧預后良好,早年有良性瘧之稱。

  2、卵形症:臨床癥狀與間日瘧相似。多數在下午5點以後或晚上發作。癥狀較輕,無明顯寒戰,發作次數一般在6次以內,易自愈,遠期複發少,常見無癥狀的帶蟲者。半數以上病例一開始就呈典型的間日熱型,熱度較低。

  3、三日瘧:潛伏期18~35天,平均28天。通常無前驅期,發作前3~4天有疲倦、肌肉關節酸痛、寒冷感及頭痛,往往不易覺察而被忽視。多在午後發病,亦可見於中午時分。發冷、發熱和出汗三個時期較明顯,因退熱太快,有虛脫的可能。由於三日瘧原蟲的發育同步性較強,每72h為一發作周期亦較規則。三日瘧無複發,足量氯喹奎寧均能予以根治

  4、惡性瘧:潛伏期6~27天,平均11天,多突然發病,無寒戰,僅有畏寒感。高熱者多見,常伴有頭痛、全身酸痛、噁心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型複雜,有的像間日瘧,隔天發作1次,與48h為一惡性瘧紅內期裂體增殖周期相符;有的每天發熱,熱型呈間歇型、弛張型或不規則型;有的持續高熱,發熱期往往長達20~36h;前後兩次發作的間歇期極短,致使體溫曲線呈「M」型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅葯足量治療后,即可根治。若能及時治療,多數病例預后良好

  (1)腦型:多見於無免疫力而又未及時治療者。臨床上分為嗜睡昏睡和昏迷三級。

  (2)超高熱型:以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上並持續不退為特點。

  (3)厥冷型:病人軟弱無力皮膚濕冷、蒼白或輕度發紺,可有陣發性上腹劇痛,常伴有頑固性嘔吐或水樣便,很快虛脫以至昏迷,多因循環衰竭而死亡。

  (4)胃腸型:有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是凶險型中預后較好、病死率較低一型。

  三、診斷

  人體四種瘧疾在臨床表現、病程經過、對藥物反應等方面有許多共同性,又各有一定的特殊性。因此,在診斷上應明確患者的瘧疾種類。

  1、臨床診斷要點 ①多數病例在發熱前有時間長短不一的寒戰或畏寒;②體溫在短時間內迅速上升,持續數小時,然後很快下降,繼而有不同程度的出汗。每隔2~4h測量體溫1次,分析體溫曲線,則可發現夜間的體溫往往降至正常或在常溫以下;③發作有定時性,發熱期與無熱期交疊出現,且有一定的規律性;④病人在發作間歇期除疲勞、無力和略感不適外,一般感覺良好;⑤發病多見於中午前後和下午,夜間開始發作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴重,經多次發作后,又漸次減輕,有「自愈」的趨勢;⑦有溶血性貧血的臨床表現,其程度與發作次數相符;⑧脾大,其程度與病程相關,部分病例同時見肝大。

  嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發作的起初一、二次,臨床癥狀常不典型。此外,一些有較高免疫力的病人,血中帶有大量原蟲,臨床癥狀卻不明顯或完全沒有,尤須參照體檢實驗室檢查方能確定診斷。

  2、實驗室診斷見檢查標籤

[食療]

瘧疾吃什麼好?

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[預防]

瘧疾應該如何預防?

  瘧疾的傳播媒介是按蚊,按蚊吸入瘧疾病的血,再叮咬健康的人時,就會把它唾液中的瘧原蟲帶進健康人的血液,使健康人發病。因此,防止瘧疾要抓住積極治療傳染源(病人),徹底滅按蚊和搞好個人防護這三個基本環節。

  1、積極治療傳染源。常用的藥物主要有羥基喹哌、乙胺嘧啶磷酸咯啶等。另外常山、青蒿、柴胡等中藥治瘧的效果也很好。以上這些藥物要根據瘧原蟲的種類和病情輕重醫生來對症使用劑量和用法一般人不易掌握,千萬不要自己亂吃。除此之外,還要對患者進行休止期治療,即對上一年患過瘧疾的人,再用伯氨喹啉治療,給予8天劑,以防止複發。

  2、徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環境衛生,包括清除污水,改革稻田灌溉法,發展池塘、稻田養魚業,室內、畜棚經常噴灑殺蚊葯等。

  3、搞好個人防護。包括搞好個人衛生,夏天不在室外露宿,睡覺時最好要掛蚊帳;白天外出,要在身體裸露部分塗些避蚊油膏等,以避免蚊叮。

  4、切斷傳播途徑 主要是消滅按蚊,防止被按蚊叮咬。清除按蚊幼蟲孳生場所及使用殺蟲藥物。個人防護可應用驅避劑或蚊帳等,避免被蚊蟲叮咬。徹底消滅按蚊。主要措施是搞好環境衛生,包括清除污水,改革稻田灌溉法,發展池塘、稻田養魚業,室內、畜棚經常噴灑殺蚊葯等。

[治療]

瘧疾治療前的注意事項?

  (一)預防用藥

  根據WHO最新的建議[29],瘧疾的預防用藥在過去20來已逐漸減少其重要性,目前建議使用的僅限於短期前往高危險疫區的觀光客,以及在高流行區工作的軍人,警察或勞工等、對於預防用藥有以下幾點要注意:

  1、沒有任何一種預防用藥有百分之百的保護作用。

  2、預防用藥必須因不同的地區的抗藥性而使用不同的藥物。

  3、每周服用一次的葯如chloroquine或mefloquine必須在出發前一周開始服用,mefloquine更建議兩周前開始服用,除了可以達到更高的血中藥物濃度之外,更可以提早發現可能的副作用

  4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用,而且要喝大量的水。

  5、服藥必須規律,尤其是每周一次的葯,最好在每周的同一天服用,使用時間也很重要,除了Malarone以外,其他的葯都必須在離開疫區之後繼續服用4周以確保預防的效果。

  6、每種抗瘧預防用藥皆有其不同族群使用的禁忌,使用前必須詳加考慮。

  7、曾經前往疫區的民眾必須了解,不管有無使用預防用藥,返國后3個月內若有不明原因的發燒,應儘早就醫,並主動告知醫師相關的旅遊史。

  (二)特殊族群預防用藥的注意事項:

  1、懷孕婦女:懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產的風險,更可能導致死產或是嬰兒體重不足,所以應該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風險的地區旅遊。如果真的必要,建議要做好完善的預防措施,包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳),以及正確使用預防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區可能的抗藥性之外,還要特別注意藥物的安全性,像是mefloquine就不建議在第一產期使用(2nd,3rdtrimester可以使用),而doxycycline則是整個懷孕期間都不能用,另外Malarone則是還沒有足夠的使用經驗

  2、小孩:小孩得到瘧疾很可能會有嚴重併發症甚至急速惡化死亡,尤其是惡性瘧流行區,最好不要帶嬰兒或年紀小的孩童前往,如無法避免,一定要做好萬全的準備來避免蚊子叮咬、藥物方面,必須依體重來調整劑量,mefloquine只可以用在體重大於5公斤的小孩,doxycycline不能用在8歲以下的小孩,Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預防用藥的建議。

瘧疾中醫治療方法

  [方一]

  蒼耳子20克,雞蛋3枚。將蒼耳子搗碎,水煎取濃汁,雞蛋打入沸汁中,煮成溏心蛋,食蛋喝湯。

  本方祛邪解表扶正,對瘧疾有效。

  [方二]

  常山、檳榔半夏、烏梅各9克。水煎服,日1劑,連服3日。

  本方出自《中醫內科學》,對瘧疾有效。

  [方三]

  制香附30克,制草烏15克。水煎服,日1劑,1次服。

  血分有熱及孕婦忌用

  本方截症殺蟲,開痰理氣,適用於寒冷瘧疾。

  [方四]

  甘草甘遂各100克。研細末混和,收貯瓶中備用,治時取葯未0.5―1克,用消毒棉花包裹,使呈球狀,放置臍窩中,外覆以4平方厘米的膠布,四周固定粘緊,勿使泄氣,每次貼葯1畸2天,在發病前3小時貼葯。

  本方祛痰破積,主治間日瘧、惡性瘧,為雲南醫生舒壽群方。

  [方五]

  青蒿30克。水煎,于發作前2小時服,連服3日。

  本方出自《中醫內科學》,適用於瘧疾。

  [方六]

  辣椒大茴香等分。研末,可發作前2小時用膏藥大椎穴

  本方出白《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾。

  [方七]

  綠豆30克,信石(明昔)9克。研細末,以蔥餅為丸,如綠豆大,每服3丸,發日早五更,以新泉水吞服。

  本方出自《祖傳秘方大全》,適用於瘧疾。但忌濕面、生冷葷腥。

  [方八]

  半邊蓮30克,雞蛋2枚。同煮至蛋熟,去殼,在瘧疾發作前2小時服。

  本方清熱解毒化濕截瘧、對瘧疾有效。

  [方九]

  馬蘭30克,白糖20克。放入杯中以沸水沖泡,發作前半小時服用。

  本方清熱解毒,用治瘧疾,此為《偏方大全》方。

  [方十]

  羊骨250克。將羊骨洗凈,砸碎,加水煮湯,在症疾發作前3小時服飲。

  本方補腎,強筋骨,用治,瘧症。

  [方十一]

  花生仁。炒熟,每日吃50--100克。

  本方治三陰瘧

  [方十二]

  赤小豆100克,紅鯉魚1條,棗10個,陳皮5克,生薑50克。將小豆洗凈,魚去內雜,加鹽,與陳皮、生薑共煮.爛熟,頓服

  本方除濕散寒,清熱解毒,適用於間日瘧,三日瘧或久治不愈的瘧疾。

  【其它療法

  1、耳針

  取穴:腎上腺皮質下、分泌、肝、脾。

  方法:在發作前1-2h針刺強刺激留針1h,連續針3天。

  2、穴位敷藥

  (1)取大椎穴,要發作前2h,用胡椒或朝天椒1-2個搗爛,外敷3-4h。

  (2)取內關穴,用煙絲兩份,生薑1份,共搗爛,取如硬幣大小一塊敷穴位上。

  (3)取內關,用鮮毛莨或野薄荷或獨頭蒜適量,搗爛、在發作前1-2h敷穴上,外用膠布固定3-4h。

瘧疾西醫治療方法

  瘧疾治療不僅是解除患者的疾苦,同時也是為了控制傳染源、防止傳播。現症病人要及時發現,及時根治。

  一、治療

  (一)治療用藥建議:

  早期的診斷及正確的治療,是決定瘧疾預后最重要關鍵,由於台灣根除瘧疾已經四十年,近年來境外移入的病例每年約只有30例,臨床醫師若經驗不足,常常不能在第一時間診斷出來;另外因為瘧疾病況變化迅速,重症瘧疾(severe/complicatedmalaria)開始常以非特異性癥狀來表現,如果不能及早發現給予適當的治療,常會導致各器官嚴重併發症甚至死亡。

  另外治療上最棘手的問題是抗藥性的問題,以惡性瘧來說,傳統的藥物如chloroquine目前可以說在世界上大部分的流行區都已產生抗藥性,甚至在泰國,緬甸,柬埔寨等國的邊界還出現對chloroquine,mefloquine,quinine都有抗藥性的多重抗藥性瘧疾(multiple-resistantmalaria),是治療上的一大挑戰。

  90年代以來,越來越被廣泛使用的青蒿素類(artemisinin)的藥物,被視為是可能解決此一難題的利器。它的安全性高,作用速度快,而且對於不同階段的瘧原蟲都有作用[31],目前WHO的建議是使用這類的葯,再搭配另一個不同作用機制的藥物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine),以避免抗藥性的產生;根據WHO的統計,到2006年1月為止,青蒿素為主的合併療法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已經有56個國家採用為治療瘧疾的第一線用藥。

  當前治療瘧疾的難題在於一方面必須注意瘧原蟲的抗藥性,另一方面也必須注意抗瘧疾藥物的毒性。困難在於,目前瘧原蟲的抗藥性系以臨床治療失敗作為定義,無法在治療之前先作藥物感受性試驗;而且,重症瘧疾癥狀與奎寧,primaquine等抗瘧疾藥物的毒性狠相似,都會造成噁心,嘔吐,溶血性貧血低血糖肺水腫休克,難以從癥狀來分辨。

  因應上述難題,臨床醫師應考慮瘧原蟲種別(惡性瘧,間日瘧,卵形瘧,三日瘧),患者感染瘧疾的地理區域(非洲,東南亞,新幾內亞,或其他地區),考量患者體質(年齡心血管疾病,G6PD缺乏症)來選用適當的治療的藥物。

  (二)治療原則

  1、先判斷是否為瘧疾重症(severe/complicatedMalaria)

  瘧疾重症絕大部分由惡性瘧所造成,但是並非所有的惡性瘧都是瘧疾重症,此類病患病情進展快速,並且常常有各個器官的併發症出現,必須當成是內科急症來治療,若不積極處理,可能會有生命危險。臨床上必須整體評估病人的癥狀及實驗室診斷來判斷是否為重症。以下是WHO列出嚴重病例的可能癥候,有其中一個以上就定義為重症瘧疾,包括:意識不清或昏迷,嚴重貧血,腎衰竭,黃疸,休克,代謝性酸中毒,肺水腫或急性呼吸窘迫症(ARDS),持續性抽筋異常出血或瀰漫性血管內凝固(DIC),血色素尿(hemoglobinuria),低血糖,高瘧原蟲血症(parasitemia>5%)等等。

  2、瘧疾輕症(uncomplicatedmalaria)的治療

  瘧疾輕症的定義是:臨床上沒有任何一項瘧疾重症的徵候或是重要器官的衰竭。治療目標是預防病情進一步演變

[檢查]

瘧疾應該做哪些檢查?

  依據WHO的標準,實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。

  (一)診斷原則

  根據流行病學史(曾於瘧疾傳播季節在瘧疾流行區住宿,夜間停留或近2周內有輸血史),發病時有周期性發冷,發熱,出汗等臨床癥狀,脾大等體征,以及實驗室結果,予以診斷。

  (二)診斷標準

  根據衛生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準,凡符合以下任何一點即為瘧疾:血液中查見有瘧原蟲;臨床癥狀典型;抗瘧藥物治療有效。

  (三)臨床診斷要點:

  1、病人每日發熱。

  2、多數病例在發熱前有時間長短不一的寒戰或畏寒。

  3、體溫短時迅速上升,持續數小時后很快下降,然後有不同程 度的出汗。

  4、發作有定時性,發熱與無熱期交迭,出現且有規律。

  5、間歇期除疲勞無力和略感不適外,一般感覺良好。

  6、發熱多見於中午前後和下午,夜間發作者較少。

  7、有溶血性貧血癥狀,其程度與發作次數呈正相關

  8、脾腫大,其程度與病程相關,部分病例同時見肝腫大

  9、臨床癥狀一次比一次嚴重,經多次發作后,又漸次減輕,有「自愈」的趨勢(未見有此類病例)。

  (四)實驗室診斷

  1、Dipstick方法:目前,世界衛生組織推薦應用Dipstick方法,其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成、分泌一種穩定水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ,HRPⅡ),以其製備的單克隆抗體滴于免疫層析條上,經過吸附、洗滌與顯色,檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在。據國外比較Dip-stick及其他幾種方法的報道,Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84。2%~93。9%)和特異性(81。1%~99。5%)均較高;且具有操作簡便、快速穩定、易學的特點,適用於鏡檢或實驗室技術質量難以保證、及待確定瘧疾的流行範圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發展的地區。必須指出的是,應用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法難以檢出尚處於潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。

  2、PCR檢測:目前公認,在各種瘧疾檢測方法中,PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進一步提高PCR技術的敏感性和特異性,以及便於在實際工作中推廣,在此基礎上,又進行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外,PCR檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲技術也已成熟,從而便於以PCR技術監測邊遠地區的瘧疾。由於它對實驗技術和條件的要求較高,從而限制了其在現場的應用。就目前多數瘧區的條件,現場采血后,尚要回到具有較好條件的實驗室做進一步的分析處理。

  3、免疫學檢測:①檢測瘧原蟲抗原;可查出原蟲血症者,故對臨床診斷為現症病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴散試驗、對流免疫電泳、酶聯免疫吸附試驗、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測瘧原蟲抗體:可用於流行病學調查,追溯傳染源;借助測定流行區人群抗體水平的高低,來推斷瘧疾的流行趨勢;過篩供血者以預防瘧疾輸血感染,以及考核抗瘧措施的效果等。此外對多次發作又未查明原因者,檢測瘧疾抗體有助於診斷。檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗、間接血凝試驗、酶聯免疫吸附試驗等。

  4、核酸探針檢測:目前國內外已有幾種不同的核酸探針用於瘧原蟲的檢測。由於其獨特的高特異性,敏感性可高於鏡檢,認為核酸探針技術非常有希望替代常規顯微鏡檢查,且可在短時間內批理處理大量樣本,已被認為可以定量及估算瘧原蟲血症水平,是瘧疾流行病學調查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產核酸探針和大規模現場使用尚存在一些技術問題須解決。

  5、血中病原體檢查:人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內僅見環狀體和配子體,且在發作期檢出機會較多,發作間歇期多數原蟲XX內臟毛細血管,如當時配子體尚未出現,則血檢可能暫呈陰性,因此惡性瘧在發作期間查血最為適宜;其餘三種瘧疾的血檢不受時間限制,無論在發作期及間歇期均可見到原蟲。臨床上酷似瘧疾,血檢原蟲陰性者,應堅持一天查血2次,連續幾天。細緻地按規定檢查厚血膜,其功率高於薄血膜很多倍,凡是瘧疾,最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液抹片、染色、鏡檢,迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法,如發現紅內期瘧原蟲即可確診。

  鑒於鏡檢法的準確性受到血中原蟲密度、製片和染色技術、服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經驗等因素的影響,近年來對傳統的血檢法有了一些改進。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細管,取病人60μl血,加一個浮器,離心后,瘧原蟲濃集在紅細胞上層和白細胞下層,由於管中央有浮器存在,把上述兩層細胞和瘧原蟲推向管壁,可以直接在熒光顯微鏡下檢查發熒光的瘧原蟲。此法有濃縮作用,可提高敏感度,不需要染色,節省了時間。其二是0。5%~1。0%皂素溶液代替普通水溶血,然後以吉氏液染色後鏡檢。優點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰,無紅細胞殘骸和血小板干擾,有助於瘧原蟲檢出。

[混淆]

瘧疾容易與哪些疾病混淆?

  臨床表現典型的瘧疾,診斷不難,對於占1/3以上的所謂非典型病例,須與以發熱、脾大和肝大為特點的其他疾病相鑒別,以免貽誤治療,擴散瘧疾,或忽視了與瘧疾並存的其他疾病。

  1、急性血吸蟲病:有血吸蟲病流行區的疫水接觸史和尾蚴皮炎史,常見腹瀉和黏血便消化系統癥狀和乾咳等,與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上,以左葉較顯著,白細胞數增加,嗜酸粒細胞增多,尾蚴膜反應、環卵沉澱試驗或大便孵化陽性

  血吸蟲病:1、發熱:為本期主要的癥狀,發熱的高低,期限和熱型視感染輕重而異。2、胃腸道癥狀:常呈痢疾樣大便,可帶血和粘液。3、肝脾腫大。4、肺部癥狀 :咳嗽相當多見,可有胸痛,血痰等癥狀。

  檢查:大便沉澱孵化試驗 沉孵法是目前最主要的診斷方法。腸鏡檢查及腸粘膜活組織檢查:疑似血吸蟲的而反覆大便檢查蟲卵陰性者適用腸鏡檢查。血象:急性期白細胞總數及嗜酸性粒細胞顯著增多。

  2、絲蟲病:多數有既往發作史,白細胞和嗜酸粒細胞增多,無貧血和脾大,血微比蚴多為陽性。

  絲蟲病:急性期的臨床癥狀表現為淋巴管炎淋巴結炎丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特徵為逆行性,發作時可見皮下一條紅線離心性地發展,俗稱「流火」或「紅線」。上下肢均可發生,但以下肢為多見。當炎症波及皮膚淺表微細淋巴管時,局部皮膚出現瀰漫性紅腫,表面光亮,有壓痛及灼熱感,即為丹毒樣皮炎,病變部位多見於小腿中下部。在班氏絲蟲,如果成蟲寄生於XX內淋巴管中,可引起精索炎、XX炎或XX炎。在出現局部癥狀的同時,患者常伴有畏寒發熱、頭痛、關節酸痛等,即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無局部癥狀,可能為深部淋巴管炎和淋巴結炎的表現。慢性期阻塞XX變由於阻塞部位不同,患者產生的臨床表現也因之而異:包括象皮腫、XX鞘膜積液、乳糜尿等。

  3、黑熱病:有黑熱病流行區居住史。發熱一般不規則,後期可發展為全血細胞減少,有鼻出血齒齦出血等症,肝脾大,骨髓穿刺可查到利杜體。

  黑熱病:黑尿熱這是惡性瘧病人突然發生的急性溶血,伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重併發症,多見於反覆發作而不規則服用奎寧的惡性瘧病例。黑色尿比較少見,常常發生於急性血管內溶血的病人,如惡性瘧疾病人,醫學上稱黑尿熱,是惡性瘧疾最嚴重的併發症之一。這種病人的血漿中有大量的遊離氧、血紅蛋白與定氧血紅蛋白,隨尿排出而造成尿呈暗紅或黑色。另有少數病人服用左旋多巴甲酚、苯肼等后,也會引起排黑尿,停葯后即會消失。國外有資料報告,患陣發性肌紅蛋白尿的病人,在運動后也會排出棕黑色尿,同時伴有肌肉無力,可逐漸發展為癱疾。此外,黑尿還可見於酚中毒、黑色毒瘤、尿黑酸病。

  4、阿米巴膿腫肝臟明顯腫大和疼痛,無脾大,熱型不規則,白細胞顯著增多,以中性粒細胞為主,超聲波及X線檢查可發現膿腫。

  阿米巴肝膿腫:臨床表現取決於膿腫的大小、部位、病程長短及有無併發症等,但大多數病人起病較緩慢,病程較長,此期間主要表現為發熱、肝區疼痛、肝臟腫大等。凡成年男子患有持續或間歇的發熱,食慾不佳,體質虛弱,並有肝臟腫大,且具觸痛者,應即疑有肝膿腫之可能,如上述現象發生在阿米巴痢疾之急性時期,或患者過去有痢疾史者,阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當然,過去未能回憶有痢疾史者並不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現複雜,誤診率較高,為了明確診斷,需結合癥狀、體征以及各項檢查指標綜合分析。

  5、傷寒:發熱呈


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