馬尾神經

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1概念編輯在脊髓圓錐以下的腰骶神經根稱為馬尾馬尾由L2-5S1-5及尾節發出的共10對神經根組成

馬尾神經損害臨床較為常見大多是由於各種先天或後天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄壓迫馬尾神經而產生一系列神經功能障礙1949年Verbiest首次臨床報告且將其命名為馬尾神經綜合征(Cauda equina syndrome CES)1現就其病因病理臨床表現診斷治療等問題的研究現狀進行綜述

2損傷治療編輯病理學中央管狹窄導致馬尾神經受壓引起馬鞍區感覺減退及括約肌功能障礙為主的綜合征即為CES自70年代以來因CTMRI掃描技術的推廣應用人們對椎管立體結構更加清晰對CES產生的機理及其病因也更加明了

1.1 骨性結構變異壓迫因素

1.1.1 發育性腰椎管狹窄 1910年Sumita首次報告軟骨發育不全患者腰椎管狹窄隨後英國醫生分別報告了椎板或黃韌帶肥厚引起的神經壓迫綜合征及側隱窩狹窄引起的神經根壓迫1977年Verbiest首次用腰椎管狹窄症這一診斷報告了發育性腰椎管狹窄症手術治療的經驗此後數年內美國學者Ehmi Wimsteim報告了部分發育性腰椎管狹窄症的特殊臨床表現即CES現已明確腰椎管發育性狹窄是CES的首要病理學基礎

1.1.2 強直性脊椎炎 強直性脊椎炎是一種常見疾病中期一般很少伴有神經系統合併症有人報告本病晚期可合併馬尾神經綜合征至今世界上已積累了60多例此類報告分別論述強直性脊柱引起CES的機制認為強直性脊柱炎可合併蛛網膜炎繼而形成憩室囊腫並不斷擴大導致椎管擴大椎體後部椎弓和椎板骨質壓迫性缺損蛛網膜囊腫形成脊髓圓錐或/和馬尾神經受壓,臨床表現為CES該過程是漫長的23Coscia等人應用CTMRI技術對這些病人進行研究得到同樣結論

113 腰椎退變脫位或腰椎骨折 腰椎退變滑脫常引起椎管狹窄此時椎板下緣及附著在鬆弛椎板上的黃韌帶增厚骨嵴增生圍繞硬脊膜及側隱窩內的纖維組織可壓迫馬尾神經及神經根Marhouitz等人報告了手法按摩使椎體滑脫致馬尾神經受壓導致CES椎體或附件骨折骨折塊或破碎椎間盤等佔據了椎管內空間直接壓迫馬尾神經骨折塊也可穿入硬膜內造成馬尾神經直接損傷出血疤痕化椎體壓縮性骨折致構成椎管的軟組織向椎管內皺褶椎管極度狹窄可產生嚴重的或不可逆轉的馬尾神經損傷癥狀

12 軟組織壓迫因素

文獻報告腰椎間盤突出症致CES為5.4%~10.6%占手術治療腰椎間盤突出症和腰椎管狹窄症的9.3%因腰椎間盤突出症和腰椎管狹窄症為常見病故CES較為常見也有人報告腰椎間盤突出症合併CES的發生率為7%左右同時詳細描述了椎間盤突出的節段及每個節段突出的部位程度及手術預后情況認為椎間盤突出有急性和慢性之分急性突出時其突出物不僅壓迫馬尾神經當其遊離于椎管時對馬尾神經還有一瞬間的撞擊力使馬尾神經缺血水腫加重影響了正常腦脊液循環Holm曾報告根袖段神經根營養的75%來自腦脊液25%來自血供因此腦脊液受阻時營養大部分喪失馬尾神經水腫消退後周圍粘連形成即便行椎板切除突出物摘除減壓一段時間腦脊液循環仍不能建立使得馬尾神經繼發性損傷繼續加重故急性損傷愈后較差慢性發病者多伴有腰椎管狹窄癥狀馬尾損傷不完全癥狀反覆發作減壓後效果好 Tandon對椎間盤因素所致CES進行分析且作了分型按發病急緩分為Ⅰ型急性發病突然發生馬尾損傷Ⅱ型急性發病在腰腿痛基礎上數天或數周內發生馬尾損傷Ⅲ型慢性發病病史長多伴有腰椎管狹窄癥狀馬尾損傷不完全癥狀反覆Kstuik將其分為兩型A型急性馬尾損傷在1周內發生B型漸進性發生的馬尾損傷數月及數周內發生按損傷程度分為(a)完全性損傷括約肌功能完全喪失鞍區麻木小腿肌肉癱瘓(b)不完全急性損傷上述感覺運動僅部分喪失

1.3 火器性損傷

火器傷屬於直接或間接暴力作用造成損傷在戰爭時期多見最近文獻也有報道,John對火器傷造成CES的病人進行了深入研究認為子彈或子彈碎片XX入椎管或椎旁彈道在一段時間內發生一系列的炎XX纖維組織增生繼而疤痕形成疤痕組織累及馬尾神經另一方面子彈一般為金屬製成XX人體后產生一系列的化學反應產生的化學物質對馬尾神經刺激而使其產生炎性改變有人報道1例子彈停留在L4~5椎間隙內,數年後相對應節段發生蛛網膜炎蛛網膜和馬尾神經廣泛粘連也有人在觀察的病例中發現子彈XX入的一段時間內未見明顯的CES當癥狀出現時查體發現在和子彈同一節段椎管內有一大囊腫強調骨和軟組織的損傷導致神經組織的損害和重新修復疤痕組織包繞于馬尾神經周圍產生壓迫及化學物質刺激馬尾神經是產生CES的主要原因

1.4 出血 Schmidt

等人對骶管動脈瘤所致的進行性CES做了研究根據其癥狀體征所提供的信息病變定位於腰骶部行MRI檢查發現硬膜囊壓跡和椎管內佔位做血管造影發現該佔位為活動性出血血腫壓迫馬尾神經致CES

1.5 椎管麻醉

椎管內麻醉引起CES也有較多報道Drasner等對硬膜外麻醉致CES進行研究認為目前有3種原因(1)硬膜外麻醉針誤入蛛網膜下腔直接損傷馬尾神經使馬尾神經水腫粘連;(2)針具誤傷硬膜外脈絡叢形成硬膜外血腫壓迫馬尾神經(3)麻醉劑毒性作用此類報告屢見不鮮

1.6 化學性物質

有人採用椎間隙內注XX椎間盤溶解酶治療椎間盤突出症致CESSamuel等人對3例患者做了分析其中1例應用此法致雙下肢不全癱另外2例產生嚴重的CES其原因可能為溶解酶使椎間盤不全溶解形成椎間盤碎片這些碎片XX椎管造成馬尾神經壓迫也可能因溶解酶誤入或侵入蛛網膜下腔引起蛛網膜炎致馬尾神經水腫粘連且該病理變化的程度與癥狀嚴重程度成正比

1.7 手術

多見於腰椎間盤切除術及椎管擴大術等Kardaun等人對腰椎間盤術后出現CES的原因做了分析認為(1)手術動作粗暴或為了尋求突出物神經剝離子過久擠壓硬膜囊及馬尾組織直接損傷馬尾神經及神經根(2)不合理的椎板切除減壓導致腰椎不穩或滑脫(3)手術后疤痕形成直接壓迫馬尾神經

臨床表現2.1 CES臨床表現較複雜,Jonsson等分析了大量表現為CES的病人認為導致CES的原因是多種的不同病人的CES中其感覺運動植物神經等各方面的癥狀所出現的先後順序及嚴重程度也不盡相同馬尾神經通常是指L1以下神經根即支配盆腔兼或XX部的傳出兼或傳入的神經纖維(本文所討論的馬尾神經的損傷不包括骶髓節段的直接損傷即腰骶神經纖維病理變化)根據其損害程度分為完全性和不完全性馬尾損害(1)完全性損害中運動功能受損表現為膝關節及其以下諸肌受累膝踝關節及足部功能障礙步態明顯不穩由於足伸屈功能喪失跨步時需抬髖關節呈涉水步態大小便失禁感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失表現為股部后側小腿后側足部及馬鞍區感覺減弱或消失反XX肛門反XX和跟腱反XX消失,病理反XX不能引出,XXXX也有障礙(2)不完全性馬尾損害則僅表現為損傷的神經根支配區的肌肉運動和感覺區功能障礙余未受損傷的馬尾神經仍能正常發揮感覺和運動功能腰椎間盤突出症出現CES為病情加重的重要信號

2.2 影像學表現

2.2.1 腰椎X線平片檢查 腰椎X片可宏觀地觀察腰椎退變或外力損傷情況是腰椎疾患診斷的基礎不可忽略腰椎退變性滑脫腰椎間盤退變性椎間隙變窄移行椎骨折骨腫瘤等疾病的X光片均有重要的診斷意義結合臨床可直接診斷馬尾神經損害

2.2.2 脊髓造影術 使神經根硬膜囊顯影通過其充盈程度從另一角度反映其本身病變或損傷情況但造影本身是一種創傷且各種造影劑無論是水溶性或非水溶性作為化學因素會或多或少損傷蛛網膜或馬尾神經有時還可出現頭痛頭暈發熱過敏原發癥狀加劇及抽搐不良反應,嚴重的發生難治性粘連性蛛網膜炎應慎重選擇造影劑目前多選用Ommipaque等大多數馬尾神經綜合征的病人有明確的發病原因應根據具體情況選擇

2.2.3 CT及MRI 兩者對不同組織結構有極高的分辯能力可清楚顯示腰椎管的情況椎間盤突出的方向和程度硬膜囊或神經根受壓的狀態,是診斷引起CES的腰椎管疾患和觀察馬尾大體變化的最佳檢查手段

2.3 診斷和鑒別診斷

CES在腰椎疾患中較為常見由於病因臨床表現複雜病人可分佈于神經科骨科泌尿科診斷應根據病史臨床表現和輔助檢查的特點概括起來有以下幾點(1)大部分病人有明顯原因(2)疼痛多表現為交替出現的坐骨神經痛(3)神經損害呈進行性感覺障礙表現為雙下肢及XX部麻木感覺減弱或消失括約肌功能障礙表現為排尿排便乏力尿瀦留大小便失禁男性還可出現XX(4)放XX科輔助檢查可清楚直觀地反映椎管和椎管內硬膜囊及馬尾情況脊髓圓錐和馬尾完全性損傷應加以鑒別有利於治療和預后情況的判斷運動功能在損傷平面以下兩者均完全喪失但前者為弛緩性癱瘓或痙攣性癱瘓後者僅表現為弛緩性癱感覺功能損傷平面以下前者可出現感覺分離即痛溫覺喪失觸覺存在現象而後者各種感覺均喪失前者跟腱反XX存在減弱或消失後者包括跖反XX全部反XX均完全喪失膀胱功能前者的特點是早期喪失後期可建立反XX性或自律性膀胱男性XXXX及XX精功能前者保留或消失後者減退或消失自發性疼痛前者多無或有局限於XX及臀部的輕痛後者表現為雙下肢劇痛預后前者不能恢復後者行馬尾神經修復有恢復的可能性

治療CES治療的最佳措施就是手術原則是儘早診斷早期手術,必要時急診手術手術的目的是解除壓迫松解粘連Tag認為出現馬尾神經損傷2周內手術效果最好大於2周療效差又有學者通過大量病例證實慢性馬尾損害的恢復與手術時間無明顯關係急性馬尾損害必須儘早手術這就提示我們對急性及亞急性馬尾損傷均應早期手術

手術方式(1)椎板切除減壓術其目的是擴大椎管達到減壓效果適應于骨折或骨折脫位其減壓範圍以足夠使受壓部位的致壓物完全切除或者以脫位的節段為中心,上下不超過一個椎節的椎板(2)前方減壓或內固定術主要用於來自脊髓前部致壓物的清除,具有直接減壓作用,並且可給予不同方法內固定術增強穩定性還可以應用人工椎體替代骨折或病損的椎體恢複原高度(3)馬尾神經吻合術①近端馬尾神經吻合術,第12腰段馬尾神經尚未分散,因而神經根聚集,損傷的馬尾排列紊亂可以明確損傷的部位,診斷後以腦棉包繞切口保護周圍組織,生理鹽水反覆沖洗清除積血和血塊然後應用顯微外科技術縫合,根據馬尾神經粗細,仔細對合縫合神經束膜1~2針即可②遠端馬尾神經吻合術,根據馬尾神經解剖特點,L3以下馬尾神經的運動神經逐漸靠向腹側,而感覺神經分佈于背側為保存下肢功能,盡量吻合其運動神經即前根馬尾神經無神經外膜,但有周圍神經束膜,故縫合時有一定困難(4)馬尾神經松解術,適應于慢性損傷造成馬尾神經粘連致CES的病人手術必須在顯微外科技術下進行 影響手術療效原因有(1)馬尾神經和神經根長期受壓未得到及時減壓發生了繼發性的蛛網膜炎致馬尾癱和頑固性難治性腰腿痛因此應早期手術治療如不能早期手術手術時應該行馬尾神經探查如有粘連應作馬尾神經松解術(2)術式選擇不當破壞了脊柱穩定性以致出現醫源性腰椎不穩滑脫椎管狹窄因此應盡量採取開窗減壓術(3)手術不熟練動作粗暴解剖層次不清進一步損傷馬尾神經(4)椎間盤髓核切除不徹底或漏診誤治(5)腰椎管狹窄是導致CES的一個病理學基礎減壓不徹底可導致手術失敗因此術中應注意中央管和神經根管的擴大減壓(6)造影可以增加馬尾神經損傷行造影時應仔細操作和選擇好造影劑(7)術后再次粘連疤痕組織壓迫是手術無效或癥狀加重的重要原因 目前對CES的研究很多但對其發病機理仍未完全明了對於重症CES的治療效果也不樂觀為了提高臨床的治愈率需要進一步做的工作是充分應用分子生物學等基礎醫學技術的發展進一步探討CES的發病機理提高手術精度準確選擇手術方式應用顯微外科技術準確定位充分減壓防止粘連及術后疤痕組織對馬尾神經的再壓迫減少再損傷

另外馬尾神經損害臨床較為常見大多是由於各種先天或後天的原因致腰椎管絕對或相對狹窄壓迫馬尾神經而產生一系列神經功能障礙.CES治療的最佳措施就是手術原則是儘早診斷早期手術,必要時急診手術手術的目的是解除壓迫松解粘連為了提高臨床的治愈率需要進一步做的工作是充分應用分子生物學等基礎醫學技術的發展進一步探討CES的發病機理提高手術精度準確選擇手術方式應用顯微外科技術準確定位充分減壓防止粘連及術后疤痕組織對馬尾神經的再壓迫減少再損傷

神經修復治療神經修復療法是提取神經元因子針對細胞修復治療神經元因子可進行複製增殖同時部分細胞分化為神經元星形膠質及少突膠質細胞成為神經系統的細胞組成形成神經系統的結構和功能基礎促進功能的恢復其特點能夠迅速修復受損細胞促進新細胞再生達到康復治療目的