吐血

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吐血,病證名。血從口中吐出。見《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治》。

  讀音:tù xiě (不讀 tǔ xuè)

病因

  多因嗜

吐血

食酒熱辛肥、郁怒憂思、勞欲體虛等,致胃熱壅盛,肝鬱化火,或心脾氣虛,血失統御而成。亦有因外感引動者。吐血分為外感吐血內傷吐血陰虛吐血、勞心吐血、勞傷吐血、氣鬱吐血、畜熱吐血、傷胃吐血、傷酒吐血等,詳見各條。   血由胃和食道而來,經口吐出,血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,稱為吐血,也稱為嘔血。常見於西醫消化性潰瘍、慢性胃炎肝硬化胃癌等病所致的上消化道出血

吐血治療診斷要點

  血隨嘔吐而出,血色呈紫暗或咖啡色,或鮮紅色,常夾有食物殘渣。常有胃痛脅痛黃疸、症積等宿疾,復因飲食不節、情志失和、勞倦過度、氣候突變而誘發大便色黑如漆,甚則呈暗紅色。大便潛血試驗陽性。X線鋇餐造影、纖維胃鏡、B超等檢查,常可發現原發病。   吐血治療的辨證分析   吐血多因熱傷胃絡,或脾虛失攝,或胃絡瘀阻等導致血不循經,溢於脈外而成。臨證需分辨虛實實證多由於熱(胃熱及肝火),虛證多屬於脾氣虛弱。臨床一般屬熱者居多。治以清熱、瀉火、降逆、涼血止血,或益氣攝血為大法。忌用升散燥熱,以免血隨氣火上逆而加重出血。

吐血治療的辨證論治

胃熱型

  【證見】   脘腹脹悶或作痛,吐血鮮紅或紫暗,口臭口乾,大便色黑。舌紅苔黃,脈滑數。   【治法】 清胃瀉火,化瘀止血。   【方葯】 1.主方瀉心湯張仲景《金匱要略》)加味   處方大黃15克,黃連10克,黃芩12克,茜根12克,紫珠草30克。水煎服。   2.中成藥   (1)紫地寧血散,每次2瓶(8克),每日3次,水調服。   (2)血寧沖劑每次1包,每日3次。   (3)雲南白藥每次1克,每日3次。   3.單方驗方   (1)寧血湯(劉國普驗方)   處方:紫珠草、地榆各30克,降香、大黃各12克。水煎服。   (2)生大黃粉(胡熙明等《中國中醫秘方大全》)   處方:生大黃粉,每次3克,每日3次。溫水送服。   (3)四黃湯(賴天松等《臨床奇效新方》)   處方:生大黃粉15份,黃連9份,生地黃30份,黃芪15份,生甘草6份。上藥研細末過20目篩后混和,分30克包裝備用。取四黃粉30克,加水200毫升,煮沸2分鐘,過濾去渣涼服,每日1包,分2次服,重症每日2包,分4次服,5日為1個療程

肝火型

  【證見】 吐血鮮紅或帶紫,口苦脅痛,心煩易怒。舌紅絳,脈弦數。   【治法】 瀉肝清胃,涼血止血。   【方葯】   1.主方龍膽瀉肝湯(李杲《蘭室秘藏》)加減   處方:龍膽草12克,梔子10克,黃芩10克,牡丹皮9克,生地黃15克,茜根12克,紫珠草30克,甘草6克。水煎服。   2.中成藥參照胃熱型中成藥。   3.單方驗方   (1)清肝涼血湯(劉國普驗方)   處方:梔子15克,白芍12克,龍膽草12克,茜根12克,紫珠草30克,甘草5克。水煎服。   (2)三七鬱金湯(《中醫雜誌》)   處方:三七9克,鬱金10克,熟大黃10克,牛膝10克。水煎服,每日2劑。

脾虛型

  【證見】 吐血反覆發作,時輕時重,面色萎黃,神疲乏力心悸氣短,大便色黑。舌淡苔白,脈細弱。   【治法】 健脾益氣,攝血。   【方葯】   1.主方歸脾湯嚴用和《濟生方》)加減   處方:党參18克,黃芪15克,白朮12克,茯苓12克,當歸9克,炒地榆15克,白及lO克,阿膠12克(烊化),血餘炭10克。水煎服。   2.中成藥   (1)歸脾丸,每次9克,每日3次。   (2)紫地寧血散,每次2瓶(8克),每日3次。   3.單方驗方   (1)益氣止血湯(劉國普驗方)   處方:党參18克,炒白朮15克,茯苓12克,黃芪20克,血餘炭10克,炒地榆15克,白及12克,炙甘草6克。水煎服。   (2)止血合劑(《上海中醫藥雜誌》)   處方:白芍12克,炙甘草9克,炙海螵蛸12克,白及12克,槐花15克,地榆15克,蒲黃15克,仙鶴草15克。水煎2次分2次服,每日l劑。

吐血病分類及治療方法

病因病機

  吐血主要來自胃的病變,因外邪犯胃,胃絡受傷或他臟有病影響及胃均可引起本證。   (1) 胃中積熱:素嗜辛辣灸博,飲食不節以致積熱蘊結于胃,復因感受外邪或傷食以致郁化火,灼傷胃絡,胃氣上逆而致吐血。   (2) 肝火犯胃:七情內傷,肝氣鬱結郁而化火,肝火上犯損傷胃絡,迫血上行致吐血。   (3) 氣不攝血:勞倦過度或久病體虛,脾氣虛弱不能統血,血溢經外上逆吐血。

辨證論治

  臨床辨證時,尤其應當詳細察明證情,分清虛實,結合病情標本緩急。然後確立治則,進行治療。   (1) 胃中積熱:   證候:血色鮮紅或夾食物殘渣,脘腹脹滿,甚則作痛,口臭便秘或大便色黑,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。   治法:清胃瀉火、涼血止血。   方葯:瀉心湯合十灰散加減。   (2) 肝火犯胃:   證候:吐血鮮紅或紫黯,暴吐如涌,口苦脅痛,心煩易怒,躁擾不寧,舌質紅絳,脈弦數。   治法:平肝清熱、涼血止血。   方葯:龍膽瀉肝腸加減。   (3) 脾失統攝:   證候:吐血色黯而淡並反覆發作,消瘦乏力,心悸氣短,腹脹便溏,舌淡少苔,肢冷脈細。   治法:補益氣血,收澀止血。   方葯:黃土湯

辨證施護

  (1) 胃中積熱:   ① 患者血量多時取頭低腳高位,頭偏向一側,防止血液流入呼吸道引起窒息。   ② 對患者要關心照顧,吐血后及時給予淡鹽水漱口,並保持口腔清潔。   ③ 吐血時護士鎮定,搶求措施及時,要勸導患者情緒安定,卧床休息,不要太驚惶,設法消除恐懼憂虛,緊張心理狀態。   ④ 患者出血量多時可暫禁食及熱水。血止給予和半流和半流質飲食,少食多餐為宜,飲食不宜過熱,以免血熱妄行更致吐血不止。   ⑤ 吐血量少時可及時給白芨粉3g,用適量溫開水沖服藕節炭5~6個水煎服。   ⑥ 中等量出血可給予三七粉1.5g,白芨粉3g,調服,服藥後半小時內勿進食飲水。   (2) 肝火犯胃:   ① 此證患者吐血暴吐如涌,故要絕對卧休息,減少活動量。   ② 因七情內傷而致肝火犯胃吐血較甚,要勸導心情平靜,不要心煩著急,要儘力消除不良因素的刺激。   ③ 病宜光線稍暗,減少噪音,便於安靜休息。   ④ 吐血不止時可針刺合谷內關足三里等穴過到祛火止血。   ⑤ 要嚴密觀察病情,吐血前多有胃脘不適或胃痛、噁心癥狀,或有心窩部痛或胃中燒灼嘈雜感,或持續胃痛者突然痛減而頭暈全身無力為吐血之徵象。   ⑥ 要隨時注意出血量、面色、精神血壓脈象等情況,若出血初止,腹痛突然加劇,煩躁不安面色蒼白、汗出肢冷、舌質淡,脈細弱則為氣隨血脫之重危證候,可用獨參湯益氣固脫,或用參附湯回陽固脫,可加三七粉、雲南白藥、阿膠等止血,並立即做好輸血搶救準備。   (3) 脾失統攝:   ① 吐血纏綿不止,時輕時重,病程較長者,要多加休息,不能過於勞累以免加重吐血癥狀。   ② 飲食宜富有營養和易於消化的流質或半流質,忌煙酒,常囑藕、蔬菜桔子等,食不宜過涼,以防傷脾。   ③ 平時可考虛針刺療法,取穴合谷、內關、足三里、湧泉脾俞梁門耳針穴位可選用腎上腺皮質下、神門等。

養生指導

  (1) 注意生活起居有節,有能過度勞累。   (2) 飲食調量適宜,不能暴飲暴食或過飢過飽,忌辛辣之品過量飲酒。   (3) 加強鍛煉,增強體質,防止外邪侵襲人體,尤其在寒熱交替季節,防止感涼誘發。   (4) 對素有胃脘疼痛舊疾者,既要注意不能勞倦過度,又要避免七情刺激,以免複發。   吐血可以是上消化道出血,也可以是支氣管擴張咯血。   引起上消化道出血的疾病主要有4種,最常見為胃十二指腸潰瘍,約有50%以上的上消化道出血病人是由胃十二指腸潰瘍所引起。肝硬化導致的食管胃底靜脈曲張XX、出血約占25%。大量喝酒或長期服用某些藥物激素(如強的松)或解熱鎮痛葯(如阿司匹林消炎痛芬必得等)易引起胃十二指腸粘膜糜爛,誘發胃十二指腸潰瘍,併發上消化道出血。另外,胃癌也是引起上消化道出血的常見疾病。對於有上消化道出血且年齡偏大的中老年人,特別是伴有慢性貧血胃病患者應警惕胃癌的可能性。一般說來,青年人的上消化道出血多為胃十二指腸潰瘍出血,中老年人除了胃十二指腸潰瘍外,還應考慮胃癌因素。   上消化道出血病人的主要癥狀為吐血和解黑便。出血量多、急,可表現為吐血;出血量少、慢,則以解黑便為主。有吐血的病人在嘔血之後的數天之內解黑便。吐血的顏色可由出血量、出血的速度和在胃內停留的時間不同而表現為咖啡色、暗紅色或鮮紅色。吐血之前往往有噁心和上腹部(俗稱心窩)不適感。吐血較多,且伴有較重的休克癥狀,如頭暈、心慌煩渴出冷汗暈厥,屬上消化道大出血,病情較危重。   對於反覆發作胃十二指腸潰瘍或有併發出血者,除了根治幽門螺桿菌外,維持治療是防止複發的一項重要治療措施。這種維持治療以H2受體拮抗劑(如泰胃美、雷尼替丁法莫替丁)為主,目前比較多採用標準劑量的半量于睡前頓服。維持治療時間長短應根據病情決定,短者3-6個月,長者1、2年,或者更長時間。

其他發病原因

  1.消化系疾病   (1)食管疾病:食管靜脈曲張XX、食管炎、食管憩室炎、食管癌食管異物食管裂孔疝、食管外傷等。食管靜脈曲張XX出血常最嚴重。食管異物(如魚骨)刺穿主動脈可引起致命的出血。   (2)胃十二指腸疾病 :消化性潰瘍急性糜爛性胃炎應激性潰瘍、胃癌、胃粘膜脫垂症、胃動脈硬化等。出血常以十二指腸球部潰瘍較重,應激性潰瘍、胃癌與胃動脈硬化的出血也較嚴重。   (3)肝膽道疾病 :如肝硬化、食管與胃底靜脈曲張XX、急性出血性膽管炎、壺腹癌等。   (4)胰腺疾病 :胰腺癌。   2.血液病白血病血小板減少性紫癜血友病何傑金病真性紅細胞增多症遺傳性出血性毛細血管擴張症等。   3.急性傳染病鉤端螺旋體病、出血性麻疹、暴髮型肝炎等。   4.其他原因 :尿毒症結節性多動脈炎血管瘤抗凝劑治療過量等。

臨床表現

  患者多先有噁心,然後嘔血,繼而排出黑便。食管或胃出血多有嘔血及黑便,而十二指腸出血多無嘔血而僅有黑便。嘔出血液的性狀主要取決於血量及其在胃內的停留時間。如出血量較少而在胃內停留時間較長,由於血紅蛋白受胃酸的作用,轉化為酸化正鐵血紅素(hematin),嘔吐物呈咖啡殘渣樣棕黑色,但如出血量大而在胃內停留時間短,則嘔吐物呈鮮紅色或暗紅色。   上消化道出血失血量不大(少於800~1000ml)時,患者可僅有嘔血與黑便、皮膚蒼白厥冷、頭暈、乏力、出汗、脈快、心悸等急性失血性貧血癥狀。如出血量大,除上述癥狀之外還出現脈搏細弱、呼吸加快、血壓下降與休克等急性周圍循環功能不全癥狀。   嘔血伴隨下列癥狀,有提示診斷的意義:   1.伴黃疸者,可見於肝硬化、出血性膽管炎、鉤端螺旋體病、重型肝炎、壺腹癌等。   2.伴蜘蛛痣肝掌、腹壁靜脈怒張者提示肝硬化食管或胃底靜脈曲張XX出血。   3.伴皮膚粘膜血管瘤或毛細血管擴張者提示可能為上消化道血管瘤或遺傳性出血性毛細血管擴張症所致出血。   4.伴皮膚粘膜出血者須注意血液病、敗血症、鉤端螺旋體病、重型肝炎、尿毒症等。   5.伴左鎖骨上窩淋巴結腫大者須考慮胃癌與胰腺癌。   6.伴寒戰高熱者須注意急性膽管炎、鉤端螺旋體病、敗血症等。   7.在休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血症、顱腦外傷等之後發生嘔血,須考慮應激性潰瘍。

家庭應急處理

  1.絕對卧床休息,取平卧位,或將雙下肢抬高30度。   2.如有劇烈噁心、嘔吐時,應進流質飲食;頻繁嘔吐或食道靜脈曲張XX出血者,可暫禁食。   3.病人煩躁不安、情緒緊張時,,可給予鎮靜劑如安定5~10mg肌注口服對止血有效。   4.保持呼吸道通暢,防止嘔血時吸入氣管內發生窒息。   5.止血藥物應用如雲南白藥0.3~0.6g,每日3次口服。   * 嘔血(hematemesis)是指患者嘔吐血液,由於上消化道(食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后的空腸、胰腺、膽道)急性出血所致。但也可見於某些全身性疾病。在確定嘔血之前,必須排除口腔、鼻、咽喉部位的出血以及咯血。   *中醫論述:嘔血 ,病證名。血因嘔吐而出,量多時可超過數百毫升。出《素問·厥論》。因惱怒、過勞及傷于酒色或臌脹等病所致。因暴怒傷肝,氣火上逆者,兼見胸脅疼痛,心煩不寧,少寐多夢,甚至可見驚狂罵詈,不辨親疏。舌質紅,脈多弦數。治宜瀉肝清胃,用丹梔逍遙散、伐肝煎等方。偏火旺者,宜涼血止血,用犀角地黃湯。因肝木侮土,脾胃受傷,致營血失守者,其症無脹無火而神疲脈虛,宜五陰煎五福飲理陰煎等方。過勞所傷者,兼見遍身疼痛,時或發熱,用犀角地黃湯加當歸、肉桂桃仁泥。因飲酒過度,積熱動血者,用葛黃丸。因房勞過度損傷肝腎者,兼見面赤足冷,煩躁口渴。偏真陰虧損者,宜生脈散合加減八味丸,或左歸飲小營煎之類;偏氣虛陽衰者,宜異功散合八味丸,或五福飲、大補元煎之類。凡嘔血量多者,可用花蕊石散。本證見於食管及胃底靜脈曲張XX、消化性潰瘍、胃炎、胃動脈硬化、肝硬化及某些血液病。參見吐血條。   * 嘔血的病因雖多,但主要的三大病因是:   ①消化性潰瘍;   ②食管或胃底靜脈曲張XX出血;   ③急性胃粘膜出血。   又:形容鬱悶心情。在人們常用"鬱悶"這個詞時,這個詞也開始盛行(在網路上廣泛使用)。