哮喘

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支氣管哮喘(簡稱:哮喘)是一種常見病、多發病,大家熟知而又非常喜愛的著名歌星鄧麗君就被哮喘奪去了生命。目前,全球哮喘患者約3億人,中國哮喘患者約3000萬。哮喘是影響人們身心健康的重要疾病治療不及時、不規範,哮喘可能致命,而規範化治療,當今的治療手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制,工作生活幾乎不受疾病的影響。每年5月的第一個周二為世界哮喘日,旨在提醒公眾對疾病的認識提高對哮喘的防治水平

發病原因

  哮喘發病的危險因素包括宿主因素(遺傳因素)和環境因素兩個方面。 遺傳因素在很多患者身上都可以體現出來,比如絕大多數患者的親人(有血緣關係、近三代人)當中,都可以追溯到有哮喘(反覆咳嗽喘息)或其他過敏性疾病過敏性鼻炎特應性皮炎)病史。大多數哮喘患者屬於過敏體質,本身可能伴有過敏性鼻炎和/特應性皮炎,或者對常見的經空氣傳播變應原蟎蟲花粉、寵物、黴菌等)、某些食物堅果牛奶花生、海鮮類等)、藥物過敏等。

發病機制

  哮喘的發病機制包括:目前還不完全清楚,包括:變態反應氣道慢性炎症氣道高反應性、氣道神經調節失常、遺傳機制、呼吸病毒感染、神經信號轉導機制和氣道重構及其相互作用等。   哮喘患者的支氣管狹窄與正常人支氣管的差異,見圖。

哮喘患者的支氣管與正常人支氣管示意圖

疾病分期及分級

  根據臨床表現哮喘可分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。慢性持續期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息、氣急胸悶、咳嗽等);臨床緩解期系指經過治療或未經治療癥狀、體征消失,肺功能恢復到急性發作前水平,並維持3個月以上。   1、緩解期哮喘嚴重程度分級   目前通常採用哮喘控制水平分級標準,對臨床治療的指導作用比較大,易於被醫生掌握。見表1。   

完全控制
(滿足以下所有條件)
部分控制
(在任何1周內出現以下1~2項指證)
未控制
(在任何1周內)
白天癥狀無(或≤2次/周)2次/周
活動受限
夜間癥狀/憋醒出現≥3項部分控制特徵
需要使用緩解藥的次數無(或≤2次/周)2次/周
肺功能(PEF或FEV1)正常或≥正常預計值/本人最佳值的80%<正常預計值(或本人最佳值)的80%
急性發作≥每年1次在任何1周內出現1次
表1 哮喘控制水平分級
2、哮喘急性發作時的分級   哮喘急性發作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發生,或原有癥狀急劇加重,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特徵,常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發。其程度輕重不一,病情加重,可在數小時或數天內出現,偶爾可在數分鐘內即危及生命,故應對病情作出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療。如果患者出現休息時即氣短端坐呼吸、講話單個字、大汗淋漓、呼吸次數超過每分鐘30次、心率超過每分鐘120次、吸入支氣管擴張劑(沙丁胺醇氣霧劑)後作用持續時間小於2小時、未吸氧動脈氧分壓低於60mmHg或動脈二氧化碳分壓大於45mmHg或氧飽和度不超過90%等,這些癥狀或輔助檢查指標只要符合一項或一項以上,就說明患者病情嚴重,需高度重視,應儘快開始快速、有效的治療。

臨床表現

疾病癥狀

  哮喘患者的常見癥狀是發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀,少數患者還可能以胸痛為主要表現,這些癥狀經常在患者接觸煙霧、香水、油漆、灰塵、寵物、花粉等刺激性氣體或變應原之後發作,夜間和(或)清晨癥狀也容易發生或加劇。很多患者在哮喘發作時自己可聞及喘鳴音。癥狀通常是發作性的,多數患者可自行緩解或經治療緩解。   很多哮喘患者在確診之前常常經歷很長時間的誤診過程,被診斷慢性支氣管炎咽炎等,由於錯誤的診斷導致治療方案的錯誤,不僅延誤治療,給患者造成身體上的痛苦,也給患者帶來精神上、心理上的痛苦,經濟上的付出也白白浪費掉。並且他們會經常使用抗生素,由於抗生素對哮喘病沒有治療作用,反覆使用容易造成耐葯。當然合併細菌感染時,抗生素會有效。

疾病危害

  哮喘患者若出現嚴重急性發作,救治不及時時可能致命。控制不佳的哮喘患者對日常工作及日常生活都會發生影響,可導致誤工、誤學,導致活動、運動受限,使生命質量下降,並帶來經濟上的負擔及對家人的生活發生負面影響。   哮喘反覆發作可導致慢性阻塞性肺疾病肺氣腫肺心病、心功能衰竭呼吸衰竭併發症

診斷鑒別

輔助檢查

  1、肺功能檢查哮喘控制水平的患者其肺通氣功能多數在正常範圍。在哮喘發作時,由於呼氣流速受限,表現為第一秒用力呼氣量(FEV1),一秒率(FEV1/FVC%)、最大呼氣中期流速(MMER)、呼出50%與75%肺活量時的最大呼氣流量(MEF50%與MEF75%)以及呼氣峰值流量(PEFR)均減少。可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加,殘氣占肺總量百分比增高。經過治療后可逐漸恢復。   肺功能檢查對確診哮喘非常有幫助,是評價疾病嚴重程度的重要指標,同時也是評價療效的重要指標。哮喘患者應定期複查肺功能檢查。日常監測PEF有助於評估哮喘控製程度。   2、痰嗜酸粒細胞中性粒細胞計數可評估與哮喘相關的氣道炎症。   3、呼出氣NO(FeNO)濃度測定:也可作為哮喘時氣道炎症的無創性標誌物。痰液嗜酸粒細胞和FeNo檢查有助於選擇最佳哮喘治療方案。   4、變應原(即過敏原)檢查:可通過變應原皮試血清特異性IgE測定證實哮喘患者的變態反應狀態,以幫助了解導致個體哮喘發生和加重的危險因素,也可幫助確定特異性免疫治療方案。   5、胸部x線檢查:緩解期哮喘多無明顯異常,哮喘發作時可見兩肺透亮度增加,呈過度XX狀態。如併發呼吸道感染,可見肺紋理增加及炎症性浸潤陰影。同時要注意肺不張氣胸縱隔氣腫等併發症的存在

診斷標準

  1. 反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。   2. 發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。   3. 上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。   4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。   5. 臨床表現不典型者(如無明顯喘息或體征),應至少具備以下1項肺功能試驗陽性:(1)支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性;(2)支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%,且FEV1增加絕對值≥200 ml;(3)呼氣流量峰值(PEF)日內(或2周)變異率≥20 %。   符合1~4條或4、5條者,可以診斷為哮喘。

鑒別診斷

  1、慢性阻塞性肺疾病:該疾病多見於具有長期吸煙史及(或)環境職業污染接觸史者,中老年男性居多。常見癥狀為長期咳嗽、咳痰,喘息、胸悶,活動后呼吸困難,疾病急性發作時或疾病XX晚期、嚴重階段,患者靜息狀態下即可能出現呼吸困難。在疾病的臨床過程中,特別在較重患者,可能會發生體重下降、食慾減退、外周肌肉萎縮功能障礙、精神抑鬱和(或)焦慮等全身性癥狀。合併感染時可咳血痰咯血。其特徵為氣流受限不完全可逆(不同於哮喘,哮喘是可逆性氣流受限),呈進行發展。確診需要肺功能檢查:吸入支氣管舒張劑后,FEV1/FVC<70%。   2、心源性哮喘常見於有器質性心臟基礎的老年患者發生急性左心功能衰竭時。發作時的癥狀與哮喘發作類似。心臟病科包括冠心病風濕性心臟病高血壓性心臟病等。科咳出粉紅色泡沫狀痰液。胸部X線檢查和心臟超聲檢查科發現心臟XX、左心室XX血分數降低等。   3、大氣道腫瘤異物氣管或主支氣管內發生腫瘤病變時,由於大氣道梗阻,患者可能出現呼吸困難、喘鳴音等,但是對支氣管擴張劑的反應差,胸部CT、肺功能檢查、氣管鏡檢查等可提供相關診斷依據。筆者曾見到類似病例,之前被誤診為哮喘很久,使用治療哮喘藥物無效,延誤了疾病的最佳治療時機。   4、其他少見疾病:如變態反應性支氣管肺曲菌病變應性肉芽腫血管炎嗜酸粒細胞性肺浸潤等,癥狀與哮喘類似,但按照哮喘治療效果很差。這時需要進行一些必要的輔助檢查,如經氣管鏡檢查進行分泌物細胞分類及肺活檢外周血嗜酸粒細胞計數、血清總IGE及黴菌特異性IgE抗體抗中性粒細胞胞漿抗體、胸部CT及鼻竇CT、肺功能檢查等,甚至必要時需要進行開胸肺活檢、腎活檢肌電圖等檢查。明確診斷才能得到正確的治療。

疾病治療

  哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎症幾乎是所有類型哮喘的共同特徵,也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎症存在於哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治,但以抑制炎症為主的規範治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明,經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療,哮喘控制率接近80%。儘管從患者和社會的角度來看,控制哮喘的花費似乎很高,而不正確的治療哮喘其代價會更高。   哮喘治療應採取綜合治療手段,包括:避免接觸過敏原及其他哮喘觸發因素,規範化的藥物治療,特異性免疫治療及患者教育。   (一)常用藥物簡介   治療哮喘的藥物可以分為控製藥物和緩解藥物。   控製藥物:是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制,其中包括吸入糖皮質激素(簡稱激素)全身用激素、白三烯調節劑、長效β2-受體激動劑(長效Β2-受體激動劑,須與吸入激素聯合應用)、緩釋茶鹼、抗IgE抗體及其他有助於減少全身激素劑量的藥物等;   緩解藥物:是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀,其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性膽鹼能藥物、短效茶鹼及短效口服β2-受體激動劑等。   1、激素   激素是最有效的控制氣道炎症的藥物。給葯途徑包括吸入、口服和靜脈應用等,吸入為首選途徑。   (1)吸入給葯: 吸入激素的局部抗炎作用強;通過吸氣過程給葯,藥物直接作用於呼吸道,所需劑量較小。通過消化道和呼吸道XX血液藥物的大部分被肝臟滅活,因此全身性不良反應較少。   研究結果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質量、改善肺功能、降低氣道高反應性、控制氣道炎症,減少哮喘發作的頻率和減輕發作的嚴重程度,降低病死率。多數成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。   吸入激素在口咽部局部的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適念珠菌感染。吸葯后及時用清水含漱口咽部,選用乾粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應。目前有證據表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素,不會出現明顯的全身不良反應。長期高劑量吸入激素后可能出現的全身不良反應包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。   臨床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松等。   (2)溶液給葯:布地奈德溶液經以壓縮空氣為動力的XX流裝置霧化吸入,對患者吸氣配合的要求不高,起效較快,適用於輕中度哮喘急性發作時的治療。   (3)口服給葯:適用於中度哮喘發作、慢性持續哮喘吸入大劑量吸入激素聯合治療無效的患者和作為靜脈應用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍等)。對於激素依賴型哮喘,可採用每天或隔天清晨頓服給葯的方式,以減少外源性激素下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑製作用。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。   長期口服激素可以引起骨質疏鬆症、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖症白內障青光眼、皮膚菲薄導致皮紋和瘀癍、肌無力。對於伴有結核病寄生蟲感染、骨質疏鬆、青光眼、糖尿病、嚴重憂鬱或消化性潰瘍的哮喘患者,全身給予激素治療時應慎重並應密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應引起重視,盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。   儘管全身使用激素不是一種經常使用的緩解哮喘癥狀的方法,但是對於嚴重的急性哮喘是需要的,因為它可以預防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機會、預防早期複發、降低病死率。推薦劑量:潑尼松龍30~50 mg/日,5~10 日。具體使用要根據病情的嚴重程度,當癥狀緩解或其肺功能已經達到個人最佳值,可以考慮停葯或減量。   (4)靜脈給葯:嚴重急性哮喘發作時,應經靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松(400~1 000 mg/日)或甲潑尼龍(80~160 mg/日) 。無激素依賴傾向者,可在短期(3~5 日) 內停葯;有激素依賴傾向者應延長給葯時間,控制哮喘癥狀后改為口服給葯,並逐步減少激素用量。   2、β2-受體激動劑   可通過舒張氣道平滑肌、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀。   (1)短效β2-受體激動劑: 常用的藥物如沙丁胺醇和特布他林等。   吸入給葯: 通常在數分鐘內起效,療效可維持數小時,是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物,也可用於運動性哮喘。沙丁胺醇:哮喘發作時每次吸入100~200μg,或特布他林250~500μg,必要時每20 分鐘 重複1 次。1 h后療效不滿意者應向醫生咨詢或去急診。這類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用,也不宜過量應用,否則可引起骨骼肌震顫低血鉀心律紊亂等不良反應。使用量過多說明疾病急性發作,或日常控制治療方案強度不夠,需要加強。壓力型定量手控氣霧劑和乾粉吸入裝置吸入短效β2-受體激動劑不適用於重度哮喘發作,其溶液(如沙丁胺醇、特布他林)經霧化泵吸入適用於輕至重度哮喘發作。   口服給葯:若沒有吸入劑型的短效β2-受體激動劑,可短期內使用口服劑型替代,如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片等,通常在服藥后15~30 分鐘 起效,療效維持4~6 h。如沙丁胺醇2~4 mg ,特布他林1.25~2.5 mg,每天3次;丙卡特羅25~50μg,每天2次。使用雖較方便,但心悸、骨骼肌震顫等不良反應比吸入給葯時明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時間可達8~12 h,特布他林的前體葯班布特羅的作用可維持24 h ,可減少用藥次數,適用於夜間哮喘患者的預防和治療。   貼劑給葯:為透皮吸收劑型。現有產品有妥洛特羅(tulobuterol),分為0.5 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由於採用結晶儲存系統來控製藥物的釋放,藥物經過皮膚吸收,因此可以減輕全身不良反應,每天只需貼敷1次,效果可維持24 h。使用方法簡單。   (2)長效β2-受體激動劑: 不推薦長期單獨使用長效Β2-受體激動劑。這類藥物舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。沙美特羅:經氣霧劑或碟劑裝置給葯,給葯后30 分鐘 起效,平喘作用維持12 h 以上。推薦劑量50μg,每天2 次吸入。福莫特羅:經吸入裝置給葯,給葯后3~5 分鐘 起效,平喘作用維持8~12 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性,推薦劑量4.5~9μg,每天2 次吸入。吸入長效Β2-受體激動劑適用於哮喘(尤其是夜間哮喘和運動誘發哮喘) 的預防和治療。福莫特羅因起效迅速,可按需用於哮喘急性發作時的治療。   近年來推薦聯合吸入激素和長效Β2-受體激動劑治療哮喘。這兩者具有協同的抗炎和平喘作用,可獲得相當於(或優於)應用加倍劑量吸入激素時的療效,並可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應,尤其適合於中至重度持續哮喘患者的長期治療。   3、白三烯受體拮抗劑   本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。輕症哮喘患者科單獨使用該類藥物,但其作用不如吸入激素,中重度哮喘患者可將此類藥物作為聯合治療中的一種藥物。本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量,並可提高吸入激素治療的臨床療效,聯用本品與吸入激素的療效比聯用吸入長效Β2-受體激動劑與吸入激素的療效稍差。   本品服用方便。尤適用於阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。本品使用較為安全。   孟魯司特鈉:10 mg,每天1次;扎魯司特:20 mg,每天2次;異丁司特10 mg,每天2次。   4、茶鹼:具有舒張支氣管平滑肌作用,並具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、XX呼吸中樞呼吸肌等作用。低濃度茶鹼具有抗炎和免疫調節作用。   口服給葯:包括氨茶鹼和控(緩)釋型茶鹼。用於輕至中度哮喘發作和維持治療。一般劑量為每天6~10 mg/kg。口服控(緩)釋型茶鹼后晝夜血葯濃度平穩,平喘作用可維持12~24 h,尤適用於夜間哮喘癥狀的控制。聯合應用茶鹼、激素和抗膽鹼藥物具有協同作用。但本品與β2-受體激動劑聯合應用時,易出現心率增快心律失常,應慎用並適當減少劑量。藥物血清內濃度過高,易引起藥物中毒。   靜脈給葯: 作為癥狀緩解藥,在治療重症哮喘時靜脈使用茶鹼在舒張支氣管,與足量使用的快速β2-受體激動劑對比,沒有任何優勢。使用方法:氨茶鹼加入葡萄糖溶液中,緩慢靜脈注XX(注XX速度不宜超過0.25 mg·kg-1·分鐘-1)或靜脈滴注負荷劑量為4~6 mg/kg,維持劑量為0.6~0.8 mg·kg-1·h-1。多索茶鹼的作用與氨茶鹼相同,但不良反應較輕。   5、抗膽鹼藥物   吸入抗膽鹼藥物如溴化異丙托品、溴化氧托品噻托溴銨等,其舒張支氣管的作用比β2-受體激動劑弱,起效也較慢,但長期應用不易產生耐葯,對老年人的療效不低於年輕人。本品與β2-受體激動劑聯合應用具有協同、互補作用。   溴化異丙托品氣霧劑:常用劑量為20~40μg,每天3~4次;經霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為50~125μg,每天3~4次。   本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或攝護腺肥大的患者應慎用。   6、抗IgE治療   抗IgE單克隆抗體可應用於血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用於經過吸入糖皮質激素和長效Β2-受體激動劑聯合治療后癥狀仍未控制的嚴重哮喘患者。目前在11~50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒有發現抗IgE治療有明顯不良反應,但因該葯臨床使用的時間尚短,其遠期療效與安全性有待進一步觀察。價格昂貴也使其臨床應用受到限制。   7、變應原特異性免疫療法(SIT)   通過皮下或舌下含服給予常見吸入變應原提取液(如塵蟎、貓毛、豚草等),可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應性,適用於變應原明確但難以避免的哮喘患者。有證據顯示,該治療方法可減少常用哮喘藥物(包括激素類藥物)的劑量,改善哮喘癥狀,降低氣道高反應性,降低過敏性鼻炎患者未來發生哮喘的危險性,減少未來新的過敏原種類,遠期效果可節約醫療經費。   哮喘患者應用此療法應嚴格在醫師指導下、在有資質的醫療單位進行。   (二)長期治療方案的確定   醫生為哮喘患者制定治療方案時,應以病情嚴重程度為基礎,根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性,也要考慮患者的實際狀況,如經濟收入和當地的醫療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃,定期隨訪、監測,改善患者的依從性,並根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級,見圖。

根據哮喘患者病情控制分級指定治療方案

對以往未經規範治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案,哮喘患者癥狀明顯,應直接選擇第3級治療方案。在每一級中都應按需使用緩解藥物,以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時,可作為控制和緩解藥物應用。   如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制,治療方案應該升級直至達到哮喘控製為止。   當哮喘控制並維持至少3個月后,治療方案可考慮謹慎地進行降級治療,如減少藥物種類、劑量等。   (三)急性發作的處理   對於具有哮喘相關死亡高危因素的患者,需要給予高度重視,這些患者應當儘早到醫療機構就診。高危患者包括:(1)曾經有過氣管插管機械通氣的瀕於致死性哮喘的病史;(2)在過去1年中因為哮喘而住院或看急診;(3)正在使用或最近剛剛停用口服激素;(4)目前未使用吸入激素;(5)過分依賴速效β2-受體激動劑,特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者;(6)有心理疾病或社會心理問題,包括使用鎮靜劑;(6)有對哮喘治療計劃不依從的歷史。   輕度和部分中度急性發作可以在家庭中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重複吸入速效β2-受體激動劑(如沙丁胺醇),在第1小時每20 分鐘吸入2~4噴。隨後根據治療反應,輕度急性發作可調整為每3~4 h時 2~4噴,中度急性發作每1~2 h時6~10噴。聯合使用β2-受體激動劑和抗膽鹼能製劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶鹼的支氣管舒張作用弱於SABA,不良反應較大應謹慎使用。如果對吸入性β2-受體激動劑反應良好(呼吸困難顯著緩解,PEF占預計值>80%或個人最佳值,且療效維持3~4 h),通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全,尤其是在控制XX的基礎上發生的急性發作,應儘早口服激素(如潑尼松龍,每公斤體重0.5~1 mg),必要時到醫院就診。   部分中度和所有重度急性發作均應到急診室或醫院治療。除氧療外,應重複使用速效β2-受體激動劑,可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給葯,也可通過XX流霧化裝置給葯。推薦在初始治療時連續霧化給葯,隨後根據需要間斷給葯(每4 h 1次)。   中重度哮喘急性發作應儘早使用全身激素,特別是對速效β2-受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持,以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。口服激素與靜脈給葯療效相當,副作用小。推薦用法:潑尼松龍30~50 mg每日單次給葯。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時,可採用靜脈注XX或滴注,如甲基潑尼松龍80~160mg,或氫化可的松400~ 1000 mg分次給葯。地塞米松因半衰期較長,對腎上腺皮質功能抑製作用較強,一般不推薦使用。靜脈給葯和口服給葯的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應,如靜脈使用激素2~3 日,繼之以口服激素3~5 日。   重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療,臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化,應及時給予機械通氣治療(無創機械通氣或有創機械通氣)。   抗生素「大多數哮喘急性發作並非由細菌感染引起,應嚴格控制抗菌藥物的使用的指征,除非有細菌感染的證據,或屬於重度或危重哮喘急性發作。[1-4]

哮喘管理

  通過有效的哮喘管理,通常可以實現並維持哮喘控制(哮喘控制定義見表1)。   成功的哮喘管理目標是:①達到並維持癥狀的控制;②維持正常活動,包括運動能力;③維持肺功能水平盡量接近正常;④預防哮喘急性加重;⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應;⑥預防哮喘導致的死亡。   建立醫患之間的合作關係是實現有效的哮喘管理的首要措施。有效的治療手段是通過患者的有效實施二得以實現。醫生應指導患者自我管理,對治療目標達成共識,制定個體化的書面管理計劃,包括自我監測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和(或)PEF提示哮喘控制水平變化的情況下,針對控制水平及時調整治療以達到並維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環節。   哮喘教育必須成為醫患之間所有互助關係中的組成部分。患者教育可增加理解、增強技能、增強自信心、增加依從性和自我管理能力,增進健康減少衛生保健資源使用。   (一)確定並減少危險因素接觸。   儘管對已確診的哮喘患者應用藥物干預,對控制癥狀和改善生活質量非常有效,但仍應盡可能避免或減少接觸危險因素,以預防哮喘發病和癥狀加重。   許多危險因素可引起哮喘急性加重,被稱為「觸發因素」,包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對危險因素的接觸,可改善哮喘控制並減少治療藥物需求量。早期確定職業性致敏因素,並防止患者進一步接觸,是職業性哮喘管理的重要組成部分。   (二)評估、治療和監測   患者的起始治療及調整是以患者的哮喘控制水平為依據,包括評估哮喘控制、治療以達到控制,以及監測以維持控制這樣一個持續循環過程。   哮喘控制測試(ACT)問卷T僅通過回答有關哮喘癥狀和生活質量的5個問題的評分進行綜合判定,25分為控制、20~24分為部分控制、19分以下為未控制,並不需要患者檢查肺功能。通過長期連續檢測維持哮喘控制,尤其適合在基層醫療機構推廣,作為肺功能的補充,既適用於醫生、也適用於患者自我評估哮喘控制,患者可以在家庭或醫院,就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。見表3。   
問題1在過去的四周內,在工作、學習或家中,有多少時候哮喘妨礙您進行日常活動?
所有時間 1大多數時間 2有些時候 3很少時候 4沒有 5得分
問題2在過去4周內,您有多少次呼吸困難?
每天不止1次 1每天1次 2每周3至6次 3每周1至2次 4完全沒有 5得分
問題3在過去4周內,因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛),您有多少次夜間醒來或早上比平時早醒
每周4晚或更多 1每周2到3晚 2每周1次 31至2次 4沒有 5得分
問題4在過去4周內,您有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?
每天3次以上 1每天1至2次 2每周2至3次 3每周1次或更少 4沒有 5得分
問題5您如何評價在過去4周內,您的哮喘控制情況?
沒有控制 1控制很差 2有所控制 3控制很好 4完全控制 5得分
表3 哮喘控制測試(ACT)
第一步:請將每個問題的得分寫在右側的框中。請盡可能如實回答,這將有助於與醫生討論您的哮喘。   第二步:把每一題的分數相加得出總分。   第三步:尋找總分的含義。25分:完全控制;20~24分:部分控制;<24分:未得到控制。

專家觀點

  1、多數哮喘患者接受規範化治療后,很快癥狀就會得到緩解,肺功能也會逐步得到改善。提示所有哮喘患者:哮喘是一種慢性疾病,很多患者需要長期治療。治療方案的制定、變更,藥物的減量、停用,都應該在一生的指導下進行,切忌自行決定,否則很可能導致前期治療效果的喪失和疾病的加重。   2、當按照專家推薦的治療方案規範化治療一段時間之後,效果不理想,應主動配合醫生尋找原因,如:是否持續接觸哮喘觸發因素(過敏原、環境中的化學物質等)、是否由於藥物裝置使用不當、是否合併導致哮喘難治的合併症(鼻-鼻竇炎胃食管反流阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等)、是否吸煙或被動吸煙、有無藥物因素(口服β受體阻滯劑、口服血管緊張素轉換酶抑製劑、解熱鎮痛藥物等)、是否患有其他具有哮喘樣癥狀的疾病(如變態反應性支氣管肺曲菌病、變應性肉芽腫性血管炎等)。   3、哮喘急性發作通常均有誘發因素,很多患者是因為自行改變(減量或停用哮喘控製藥物)治療方案而導致。其他常見原因包括:病毒感染、接觸過敏原等觸發因素、哮喘急性發作緩解后,審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀,找到急性發作的誘因並制訂避免接觸的措施,制定、調整控制XX方案,以預防再次急性發作。

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