觸診無肺動脈關閉感

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[介紹]

    觸診無肺動脈關閉感是埃布斯坦綜合征臨床表現。

  埃布斯坦綜合征又稱Ebstein畸形,是指三尖瓣隔瓣和(或)后瓣偶爾連同前瓣下移附著于近心尖的右室壁上約佔先 心病0.5%~1.0%。本病是一種少見疾病,1866年Ebstein首次報道。這種疾病又名三尖瓣下移畸形。偶有家族史,母親妊娠早期服鋰劑者其子代易患本病,在功能右心室內,收縮壓可正常,而舒張壓常增高,類似於縮窄性心包炎。心房腔收縮壓和舒張壓均升高。肺動脈瓣兩側可有收縮壓差,三尖瓣兩側可有舒張壓差前者可能因某一三尖瓣葉過長,部分阻塞右心室流出道;後者由於三尖瓣畸形,三尖瓣口狹窄

[預防]

觸診無肺動脈關閉感應該如何預防?

  埃布斯坦綜合征是一種預后很差的先天心臟病。這類病人可以生后不久即死亡,也有直至成年仍無明顯癥狀。G enton報道1例79歲仍無癥狀。有人認為本畸形的平均死亡年齡為23~26歲。 一般來說,發紺充血心力衰竭出現愈早,預后愈差;心臟愈大,尤其在短期內呈進行性XX者,預后愈差;心血管造影顯示三尖瓣畸形愈嚴重者,預后愈差(顯示狹窄較關閉不全者預后更差);有嚴重併發症者預后差。本病的主要死因為充血性心力衰竭,少數病人可因心律失常猝死。此外還可因栓塞、感染等併發症死亡。

  1.一級預防 天性心臟病由環境因素遺傳因素以及兩者的相互作用而引起。對遺傳因素的預防方面主要要重視婚前檢查避免近親結婚,並接受遺傳咨詢,更重要的是設法發現避免和防治在妊娠期有可能使遺傳傾向發生不利變化的環境因素病毒感染藥物、酒精和母親疾病等,以打破環境因素與遺傳因素相互作用的環節,是一級預防的關鍵。

  2.二級預防

  (1)早期診斷:先心病的早期診斷可分為兩步:

  ①胎兒期的診斷:于妊娠16~20周採用經孕婦腹部穿刺羊膜抽取羊水進行羊水細胞培養、染色分析基因診斷和酶活性測定,羊水中代謝產物、特殊蛋白質和酶活性等也可於妊娠8~12周經婦女XX吸取絨毛進行上述檢查對於那些由單基因突變和染色體畸變引起的先天性心臟病有很大的價值

  ②嬰兒期的診斷:對所生嬰兒應進行全面的體檢,尤其應對心血管系統進行認真的聽診檢查,發現可疑者用心動超聲進一步檢查。

  (2)早期處理:一旦在胎兒期明確診斷胎兒有先天性心血管畸形,都應及時終止妊娠。對某些遺傳性酶或代謝缺陷病在出生后及早進行有關替代療法,有條件的醫院可進行基因治療,以防治相應疾病的發生。

  3.三級預防 先天性心臟病一旦明確診斷,治療的根本方法是施行外科手術,徹底糾正心臟血管畸形,從而消除由該畸形所引起的病理生理改變。未手術或暫不能手術者宜根據病情避免過勞,以免引起心力衰竭如果發生心衰要抗心衰治療。防治併發症,凡先心病患者在施行侵入性檢查或治療時,包括心導管檢查、拔牙扁桃體切除術等,都要常規應用抗生素以預防感染性心內膜炎

[檢查]

觸診無肺動脈關閉感應該做哪些檢查?

  埃布斯坦綜合征發病可早可晚癥狀可輕可重體征可多種多樣。嚴重畸形者,出生后即可有明顯發紺和充血性心力 衰竭;畸形較輕者,直至成年不一定出現明顯癥狀該畸形最突出的癥狀是發紺和充血性心力衰竭。埃布斯坦綜合征的主要體征包括:膨隆而又安靜的心前區(望診無明顯心前區搏動,觸診無肺動脈關閉感);第1心音和第2心音明顯分裂,可有增強的第3心音,還可以出現第4心音;分裂的第1心音的第2成分常呈喀喇音性質此即所謂「揚帆征」(sail sign);三尖瓣區可出現柔和的收縮期雜音及短促的舒張中期雜音。此外還有發紺杵狀指(趾)頸靜脈收縮期正性搏動。Siber認為,對該畸形來說,最具有特徵性的體征是這樣兩組:①發紺伴安靜的心前區;②第1心音、分裂的第2心音、增強的第3心音或第4心音所構成的四重奏。可以合併心力衰竭、心律失常、腦栓塞腦膿腫等併發症。

  診斷本病時下列要點具有參考價值:

  1.新生兒期青紫癥狀明顯以後減輕或完全消失,年長后青紫重新出現

  2.青紫癥狀合併快速型心律失常應首先考慮本病

  3.右向左分流的先心病,肺血偏少而無右室肥厚

  4.心臟XX,但心前區搏動很弱,聽診時有「多音律」心音

  5.肺血偏少而心影XX,主動脈和肺動脈影偏小,心影似球囊。

  6.P波特高,但無右室肥厚的圖形。

  7.右心導聯示完全性右束支傳導阻滯及細小多相的寬QRS波。

  8.有青紫伴B型預激綜合征,肺血偏少者。

  9.V1~4導聯上有QR型波及T波倒置。

  10.超聲心動圖顯示三尖瓣附著點下移

  診斷時根據臨床表現血流動力學變化可將埃布斯坦綜合征分為3型:①輕型:無或輕度青紫,心功能Ⅰ~Ⅱ級心臟輕~中度XX,心內分流以左向右為主,右房與功能性右室之間無壓差心血管造影無雙球征,不需要手術或僅關閉心內缺損即可,預后良好。②狹窄型:青紫明顯,心功能Ⅱ級以上,心臟輕~中度XX肺循環血流量減少,擴大的右房與功能性右室之間有壓差,心內分流為右向左心血管造影見雙球征,需要手術治療。③閉鎖不全型:無或輕度青紫,心功能Ⅱ級以上,心臟重度XX,右房與功能性右室之間無壓差,心內分流可為左向右或右向左,造影可見右房極大,有雙球征,需手術治療。

  其它輔助檢查:埃布斯坦綜合征的診斷,臨床癥狀和體征固然可能給予重要提示但要作出準確診斷尚有賴於下述各項輔助檢查,尤其是選擇性心血管造影術。

  1.心電圖 P波振幅增高及(或)增寬,有時可見切跡以Ⅱ、Ⅲ,aVF以及V1導聯最為清楚。有人認為P波改變的程度與預後有關,P波正常者常無癥狀;顯著異常者,不但常有癥狀而且極易在短期內迅速死亡。P-R間期常延長完全性或不完全性右束支傳導阻滯幾乎見於每一病人。肢體導聯及右胸導聯常有低電壓。右心室肥厚偶見,但絕無左心室肥厚的圖形。 Vl~4導聯的QRS波群呈Qr型並伴有T波倒置,是本畸形一種特異性心電圖變化。 該畸形病人約有5%~25%合併預激綜合征(B型)。先天性心臟病合併預激綜合征者,其中30%為Ebstein畸形。因此,在臨床上,當先天性心臟病合併預激綜合征時,應疑及Ebstein畸形之可能。這種畸形可發生各種心律失常,其中陣發性室上性心動過速常見,即使無預激綜合征也是如此其他心律失常如房性期前收縮心房撲動心房顫動等均可見。

  2.X線檢查 輕度畸形者,心臟擴大不明顯,肺血正常。中、重度畸形者,心臟向兩側擴大,主要為右心房擴大。透視下心緣搏動不明顯,與擴大的心臟很不相稱,類似於心包積液肺動脈口狹窄伴心力衰竭的X線徵象。由於右心房擴大加上右心室流出道向左移位,心影可呈方盒形或漏斗形,少數病變可呈球形肺血減少主動脈結正常或偏小。

  3.超聲心動圖 最典型的表現是三尖瓣前葉活動振幅增加同時又有關閉延遲(至少要在二尖瓣關閉后0.04s才關閉)。此外,如果將探頭放在一般顯示右心室的部位可見巨大心腔(房化的右心室),還可見到三尖瓣的EF斜率(舒張早期的關閉運動)減慢。

  4.右心導管檢查 以往認為埃布斯坦綜合征作心導管檢查危險性極大,易發生嚴重的心律失常,甚至危及生命。因此若不考慮心臟矯治術,最好不作此檢查現在認為若臨床診斷不明時儘管有危險仍應進行。在有經驗人員操作及有搶救設備條件下,危險不大。一組國際合作研究本畸形患者共505例,行導管檢查及造影共363例,發生心律失常者100例,其中死亡13例。 右心導管檢查時導管常盤繞在擴大的右心房內。操縱導管往往可將導管尖送入左心房(通過心房間交通),但卻難於XX右心室。 右心房內壓力較高,右心房壓力曲線示a波、v波XX。右心室舒張壓高,收縮壓正常或稍高。肺動脈壓正常或偏低當從肺動脈到右心室,或從右心室到右心房回抽導管,並連續記錄壓力曲線時,可發現肺動脈瓣兩側有收縮壓差,三尖瓣兩側有舒張壓差。多數病人,在心房水平有右至左分流,偶可發現該水平有左至右分流。 這裡應特別提到的是,如能同時記錄壓力曲線和心腔內心電圖,常可發現在右心房與功能性右心室之間有一移行區(圖1)。該區所錄得的壓力同右心房而腔內心電圖圖形同右心室。這個移行區即為房化了的右心室。這一發現,常有助於埃布斯坦綜合征的診斷。

  5.選擇性右心系統造影 該畸形造影診斷的主要依據是:三尖瓣畸形、下移和右心室房化一般于顯影的右心房室下緣可見兩個切跡,其一在脊柱中線附近,為固有的三尖瓣環;其二位於脊柱左側為下移之三尖瓣的反映。兩個切跡之間即為房化的右心室另外,選擇性右心房造影,尚可發現右心房明顯擴張,造影劑通過緩慢;左心房、左心室、主動脈早期顯影(有心房間交通時)。選擇性右心室造影,還可發現三尖瓣反流,右心室流出道狹窄或擴張

[混淆]

觸診無肺動脈關閉感容易與哪些癥狀混淆?

  可以合併心力衰竭、心律失常、腦栓塞和腦膿腫等併發症

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