傷寒

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傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。主要病理變化為全身單核-巨噬細胞系統的增生XX,以迴腸下段淋巴組織增生、壞死為主要病變。典型病例以持續發熱相對緩脈、神情淡漠脾大玫瑰疹和血白細胞減少等為特徵,主要併發症為腸出血腸穿孔

疾病分型

  傷寒主要分為:普通型,輕型,暴髮型,遷延型,逍遙型,頓挫型。

病原

  傷寒桿菌感染后是否發病細菌數量毒力、機體免疫力等因素有關。如胃酸過低、重度營養不良貧血低蛋白血症等也是造成傷寒發病的因素。

發病機制

  傷寒桿菌由口入胃,如未被胃酸殺死則XX小腸,經腸黏膜侵入集合淋巴結、孤立淋巴濾泡腸系膜淋巴結中繁殖,再經門靜脈或胸導管XX血流,形成第一菌血症。如機體免疫力弱,則細菌隨血流擴散骨髓、肝、脾及淋巴結等組織大量繁殖,至潛伏期末再次大量侵入血流,形成第二次菌血症,開始出現發熱、皮疹肝脾腫大臨床表現。同時細菌可隨血液循環擴散至全身各器官及組織引起病變,如急性化膿性骨髓炎腎膿腫腦膜炎急性膽囊炎、心包炎等。細菌可經膽道XX腸道糞便排出,或經腎臟尿液排出。   傷寒的持續性發熱是由於傷寒桿菌及其內毒素所致。病程第2~3周,經膽道XX腸道的傷寒桿菌,部分再度侵入腸壁淋巴組織,在原已致敏的腸壁淋巴組織中產生嚴重的炎症反應,引起腫脹、壞死、潰瘍等。若病變波及血管則可引起出血,若潰瘍深達漿膜則致腸穿孔。病程第4~5周,人體免疫力增強,傷寒桿菌從體內逐漸清除,組織修復而痊愈,但約3%可成為慢性帶菌者,少數患者由於免疫功能不足等原因引起複發[1]

病理生理

  主要為全身單核-巨噬細胞系統的炎性增生反應,此病變鏡檢的最顯著特徵是以巨噬細胞為主的細胞浸潤,巨噬細胞內可見吞噬了的淋巴細胞紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑,稱為「傷寒細胞」,是本病的特徵XX變。若傷寒細胞聚積成團,則稱為「傷寒結節」。   主要病變部位在迴腸下段的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡。病程的第1周,病變部位高度腫脹,鏡下見到大量巨噬細胞浸潤、增生;第2周病變組織壞死;第3周壞死組織脫落形成潰瘍,此時可發生腸出血或腸穿孔;第4周后潰瘍組織逐漸愈合,不留疤痕狹窄。腸系膜淋巴結也有類似病變。脾臟及肝髒的病變也較為顯著。全身單核-巨噬細胞系統增生、吞噬作用增加及內毒素等的作用致血小板白細胞減少或貧血。[2]

臨床表現

多發群體

  男女老幼均可發病。飲食衛生較差者,無傷寒特異免疫力而到傷寒高發地旅行者易發。

疾病癥狀

  潛伏期7~23天,多數10~14天,整個病程4~5周。典型傷寒的臨床表現分為下述四期。   1.初期:病程第一周。多數起病緩慢,發熱,體溫呈現階梯樣上升,5~7日高達39~40℃,發熱前可有畏寒,少有寒戰出汗不多。常伴有全身不適乏力食慾不振、腹部不適等,病情逐漸加重。   2.極期:病程第2~3周。出現傷寒特有的癥狀和體征。①持續高熱熱型主要為稽留熱,少數呈弛張熱不規則熱,持續時間10~14天;②消化系統癥狀:食慾不振明顯,舌苔厚膩腹部不適腹脹,可有便秘腹瀉,下腹有輕壓痛;③心血管系統癥狀:相對緩脈和重脈;④神經系統癥狀:可出現表情淡漠反應遲鈍聽力減退,重症患者可有譫妄昏迷腦膜刺激征(虛性腦膜炎);⑤肝脾大:多數患者有脾大,質軟有壓痛。部分有肝大,併發中毒性肝炎時,可出現肝功異常或黃疸;⑥玫瑰疹:于病程第6天胸腹部皮膚可見壓之退色的淡紅色斑丘疹,直徑2~4mm,一般在10個以下,分批出現,2~4日內消退。   3.緩解期:病程第3~4周,體溫逐漸下降,癥狀漸減輕,食慾好轉,腹脹消失,肝脾回縮。本期可出現腸穿孔、腸出血等併發症。   4.恢復期:病程第5周,體溫正常,癥狀消失,食慾恢復,一般在一個月左右完全康復,但在體弱或原有慢性疾患者,其病程往往延長。[3]

診斷鑒別

輔助檢查

  1.血常規 白細胞偏低或正常,粒細胞減少,嗜酸性粒細胞減少或消失對診斷及觀察病情都有價值,其消長與病情相一致。血小板也可減少。   2.尿常規 極期可出現尿蛋白及管型。   3.糞便常規 在腸出血時血便潛血試驗陽性。少數患者當病變侵及結腸時可有黏液便甚至膿血便。   4.血培養 病程第1周陽性率最高(可達80%),以後逐漸下降,病程的任何階段都可獲得陽性結果。用玫瑰疹刮取物做培養也可獲陽性結果。對已用抗生素的患者,可取血凝塊做培養。   5.骨髓培養 較血培養陽性率更高,可達90%以上,其陽性率受病程及使用抗菌藥物的影響較小。   6.糞便培養 整個病程中均可陽性,第3~4周陽性率最高,達75%,但應排除膽道帶菌而患其他疾病者。   7.尿培養 病程第2周后出現陽性者可達50%。   8.膽汁培養 用十二指腸引流的膽汁培養,對病程後期的診斷和發現帶菌者有意義。   9.肥達反應(傷寒血清凝集反應) 肥達反應所用的抗原有傷寒桿菌的O抗原、H抗原副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5種。測定患者血清中相應抗體的凝集效價,對傷寒有輔助診斷價值。常在病程第1周末出現陽性,其效價隨病程的演變而遞增,第4~5周達高峰,至恢復期應有4倍以上升高。   10.其他免疫學實驗 檢測血清或尿中傷寒抗原或血清中特異性抗體IgM,對傷寒的早期診斷有意義。

鑒別診斷

  1.病毒感染 此類患者起病較急,多伴有上呼吸道癥狀,常無緩脈、脾大或玫瑰疹,傷寒的病原與血清學檢查均為陰性,常在1~2周內自愈。   2.斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見於冬春,地方性斑疹傷寒多見夏秋。一般起病較急,脈搏較速,多有明顯頭痛。第5~6病日出現皮疹,數量多且可有出血性皮疹。外斐反應陽性。治療退熱比傷寒快。   3.鉤端螺旋體病 本病有疫水接觸史,臨床表現有眼結合膜充血,全身酸痛,尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著,腹股溝淋巴結腫大等;外周血白細胞數增高。確診有賴於相關的病原學及血清學檢查。   4.急XX毒性肝炎 傷寒併發中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆,但前者肝功能損害較輕,有黃疸者黃疸出現后仍發熱不退,並有傷寒的其他特徵性表現,且肝炎病原學及血清學檢查均為陽性。   5.布氏桿菌病 患者有與病畜(牛、羊、豬)接觸史,或有飲用未消毒乳製品史。本病起病緩慢,發熱多為波浪型,退熱時伴大汗,並有關節痛肌痛等癥狀。病程遷延,易於複發。確診須有血液或骨髓培養出病原體布氏桿菌凝集試驗陽性。   6.急性粟粒性肺結核 患者多有結核病史或與結核病患者密切接觸史。發熱不規則,常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發病2周后Χ線胸片檢查可見雙肺有瀰漫的細小粟粒狀病灶。   7.敗血症 少部分敗血症患者的白細胞計數不增高,可與傷寒混淆。敗血症多有原發病灶,熱型多不規則,常呈弛張熱,伴寒戰,無相對緩脈。白細胞總數雖可減少,但中性粒細胞升高,血培養可分離出致病菌。   8.其他 瘧疾惡性組織細胞病風濕熱以及變應性亞敗血症等,有時需進行鑒別。

疾病治療

藥物治療

  1.氟喹諾酮類 抗菌譜廣,殺菌作用強,口服吸收完全,體內分佈廣,膽汁濃度高,副作用少,不易產生耐葯,用作首選。氧氟沙星300mg,每日2~3次口服,或200mg,每8~12小時1次靜脈滴注;也可選用環丙沙星等。療程為2周。兒童孕婦慎用忌用。   2.頭孢菌素類 以第二、三代頭孢菌素效果較好,膽汁濃度高,複發者少,常用於耐葯菌株的治療及老年傷寒和兒童傷寒的治療。   3.氯黴素 氯黴素可用於非耐葯菌株傷寒的治療。在療程中應每周查血象2次,白細胞<2.5×109/L應停葯,更換為其他抗菌藥物。伴有G-6PD缺陷的患者,用藥后可發生溶血。本葯對帶菌者無效。嬰幼兒血液病、肝腎功能障礙者慎用。   4.氨苄西林 其適應證為:①對氯黴素等有耐葯的患者;②不能應用氯黴素的患者;③妊娠合併傷寒;④慢性帶菌者。療程不短於2周。本葯優點是膽汁濃度高。   5.其他 對耐葯菌株引起的傷寒尚可選用阿米卡星及利福平等藥物,但應注意其對肝、腎的毒副作用。

手術治療

  腸道大出血積極治療仍出血不止者可考慮手術治療。[4]

疾病預后

  傷寒的預后與病人的情況,年齡,有無併發症,治療早晚,治療方法,過去曾否接受預防注XX以及病原菌的毒力等有關。自應用氯黴素以來病死率明顯降低,約在1%~5%.老年人,嬰幼兒預后較差,明顯貧血,營養不良者預后也較差。併發腸穿孔,腸出血,心肌炎,嚴重毒血症等病死率較高。

疾病預防

預防方法

  1.管理傳染源   及時發現、早期診斷、隔離並治療患者和帶菌者,隔離期應自發病日起至臨床癥狀完全消失、體溫恢復正常后15日為止,或停葯后連續大便培養2次(每周1次)陰性方可出院。對帶菌者應徹底治療。連續大便培養4次陰性可恢復與食品、兒童有關的工作。   2.切斷傳播途徑   搞好「三管一滅」(管水、管飲食、管糞便,消滅蒼蠅),做到飯前便后洗手,不進食生水和不潔食物。   3.保護易感人群   流行區內的易感人群可接種傷寒菌苗。目前使用的有傷寒、副傷寒甲、乙三聯菌苗,用傷寒桿菌Ty21a.變異株製成的口服活菌苗等,可根據條件選用。

預防藥物

  目前無推薦的藥物預防方法。

飲食注意

  注意維持水、電解質平衡。給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后,食慾增強時,仍應繼續進食一段時間無渣飲食,以免誘發腸出血和腸穿孔。

疾病護理

護理方法

  注意皮膚及口腔的護理,注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

注意事項

  1.高熱 適當應用物理降溫,慎用解熱鎮痛發汗退熱葯,以免虛脫。   2.便秘 用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸,禁用瀉劑和高壓灌腸。   3.腹瀉 可用收斂葯,忌用鴉片製劑。   4.腹脹 可用松節油腹部熱敷及肛管排氣,禁用新斯的明類藥物。   5.激素的應用 對毒血症癥狀明顯和高熱患者如無禁忌可在足量有效的抗菌治療下短期加用糖皮質激素

併發症

  1.腸出血 多出現于病程第2~3周,可見大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快,可由大便潛血試驗證實;大量出血時熱度驟降脈搏細速,體溫與脈搏呈現交叉現象,大便呈柏油樣便或果醬樣便,並有失血性休克的表現。   2.腸穿孔 為最嚴重的併發症,多見於病程第2~3周。多因飲食不當、飽餐或食用多渣難消化、易脹氣食物所致,也可因濫用瀉藥、高壓灌腸等使腸道壓力增高誘發。表現為突然右下腹劇痛,伴有噁心嘔吐呃逆出冷汗、脈搏細速、體溫暫時下降等,但不久體溫又迅速上升,並出現腹膜炎徵象,腹壁緊張,出現壓痛與反跳痛,腹脹氣,肝濁音界消失等,Χ線檢查膈下有遊離氣體,白細胞計數升高。   3.中毒性肝炎 表現為肝功能異常,少數患者可出現黃疸、肝脾腫大。   4.其他 如中毒性心肌炎、溶血性尿毒綜合征肺部感染、膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎等。

專家觀點

  人是傷寒桿菌的唯一宿主。被病人或攜帶者排泄物污染的水或食物是主要的傳染源。對傷寒無免疫力者,前往傷寒高發地前應進行傷寒的主動免疫

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