直腸

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直腸的概念在國際國內一直是統一的:直腸是自肛緣起向上15cm的一段大腸。直腸周圍多脂肪、無縱帶,位於膀胱生殖器官的背側。直腸的動脈血供主要是來自腸系膜下動脈的直腸上動脈,來自髂內動脈的直腸中動脈和來自髂內動脈的直腸下動脈。但近年有一些學者和腫瘤組織,如ASCO(2001結直腸外科臨床指導)、NIH、NCI提出了直腸的新概念。

直腸的概念

  解剖特點:   認為12cm以上的大腸更像是結腸,有系膜而不像直腸;   生物學特點:   12cm以上的大腸的複發規律像結腸而不像直腸;   在腫瘤治療學方面:   一般認為放射治療的直腸以骶岬以下為宜,因為其以下直腸位置固定,同時位置較低不易損傷小腸   在手術中:   骶岬容易標誌。提出了二種新的直腸臨床概念:   ① 手術中,自骶岬起向下至肛緣的一段大腸;   ② 內窺鏡檢查,自肛緣起(Perianal skin)內窺鏡測量向上12cm的一段大腸。

直腸特徵

觀察標本

  直腸縱切片(H.E染色)

肉眼觀察

直腸

  切片呈條狀,染紫色者為粘膜,向外依次為粘膜下層,肌層及外膜. 低倍和高倍觀察 直腸壁分為4層,以齒狀線為界,以上為直腸壺腹部,以下為肛管.注意二者粘膜的區別.   (1) 粘膜:   ①上皮:壺腹部為單層柱狀上皮,含大量杯狀細胞;齒狀線處移行為未角化復層扁平上皮。   ② 固有層:壺腹部含豐富的腸腺,由柱狀細胞和杯狀細胞組成;齒狀線以下無腸腺,有較多的小靜脈。   ③ 粘膜肌層:壺腹部處為內環形,外縱行兩層平滑肌,在齒狀線附近消失。   (2) 粘膜下層:為疏鬆結締組織,含豐富的靜脈血管。   (3) 肌層:為內環形和外縱行兩層平滑肌.肛管的內環肌發達,稱肛門括約肌。   (4) 外膜:為纖維膜

直腸的解剖結構

直腸的位置及毗鄰

直腸

  直腸為大腸的未段,長約15-16cm,位於小骨盆內。上端平第3骶椎處接續乙狀結腸,沿骶骨尾骨前面下行,穿過盆膈,下端以肛門而終。直腸與小骨0盆腔臟器的毗鄰關係男女不同,男性直腸的前面有膀胱、攝護腺精囊腺;女性則有子宮陰道。因此,臨床指診時,經肛門可觸查攝護腺和精囊腺或子宮和陰道等。

直腸的形態

直腸

  直腸在盆膈以上的部分稱為直腸盆部,盆部的下段腸腔膨大,稱為直腸壺腹。盆膈以下的部分縮窄稱為肛管或直腸肛門部。直腸有兩個彎曲:上段凸向後,與骶骨前面的曲度一致,形成骶曲;下段向後下繞過尾骨尖,形成凸向前的會陰曲。臨床上當進行乙狀結腸鏡檢查時,應順著直腸兩個彎曲的方向將鏡插入,以免損傷腸壁。

直腸的構造

  直腸壺腹內面的粘膜,形成2~3條半月狀的直腸橫襞,其中位於前右側壁的一條,大而恆定,距肛門約7cm,相當於腹膜返折的水平。在通過乙狀腸鏡檢查確定直腸腫瘤腹膜腔的位置關係時,常以此橫襞作為標誌。這些橫襞有支持糞便的作用。

直腸

  肛管上段的粘膜形成6~10條縱行的粘膜皺襞,叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皺襞相連,稱為肛瓣。在肛瓣與相鄰二柱下端之間有小凹陷,稱為肛竇。各肛瓣與肛柱下端,共同連成鋸齒狀的環形線,稱為齒狀線,為皮膚和粘膜相互移行的分界線。齒狀線以下光滑而略有光澤的環形區域,稱為肛梳或痔環。痔環和肛柱的深面有豐富的靜脈叢,此叢如淤血擴張則易形成痔,在齒狀線以上者稱為內痔,以下者稱為外痔。   直腸周圍有內、外括約肌圍繞。肛門內括約肌由直腸壁環行平滑肌增厚而成,收縮時能協助排便肛門外括約肌是位於肛門內括約肌周圍的環行肌束,為骨骼肌,可隨意括約肛門。

直腸的血供

  但臨床上值得注意的動脈血供問題有三點:   ① 直腸中動脈在直腸上動脈結紮后其向上供血的距離一般不超過腹膜反折上5cm;   ② 直腸與乙狀結腸間的邊緣動脈弓有部分不吻合;   ③ 結腸中動脈與左結腸動脈間在結腸脾區處有部分的動脈弓不吻合。在手術時應仔細觀察腸管血供,避免吻合口漏的發生。

直腸的淋巴迴流

  直腸的淋巴迴流主要有四種情況:   ① 腹膜反折以上直腸,其淋巴迴流主要向上沿直腸上動脈周圍淋巴管迴流;   ② 腹膜反折以下的直腸,其主要向上迴流,部分向側方經閉孔淋巴結、髂內和髂總淋巴結向上迴流;   ③ 腫瘤位於腹膜反折下、近或侵及齒狀線肛管,此時淋巴迴流向三個方向:向上,向側方同上,向下經肛管、會陰至淺腹股溝淋巴結;   ④ 肛管腫瘤,未侵犯肛管者,主要向會陰、腹股溝迴流;侵犯肛管以上者,與第三種情況相同

直腸的植物神經支配

直腸

  直腸的神經受植物神經支配(交感和副交感神經),肛管區主要受脊神經支配。交感神經來自T11-12、L1-3,在形成上腹下叢后,分成二支腹下神經沿髂內血管下行,在盆腔形成盆神經叢,另一部分來自腰交感乾的延續,于髂血管後方匯入盆神經叢。副交感神經發自S2-4構成盆內臟神經,一併參與盆神經叢的組成。盆叢發出的纖維與髂內血管伴行分佈至盆腔內諸臟器。在直腸手術中主要需要注意的是:在腫瘤未侵犯的情況下保留腹下神經,此神經是淺面間隙,是直腸手術最重要的層面判別標誌;側方分離直腸時在盡量切除腫瘤的前提下,不宜過分貼近盆側壁,側韌帶處切除是根治和保留神經的關鍵點。直腸的神經為內臟神經分佈,交感神經發自腸系膜下叢和盆叢;副交感神經發自盆內臟神經,經盆叢、直腸下叢沿直腸側韌帶分佈于直腸。與排便反射有關的傳入纖維,也由盆內臟神經傳入。

直腸系膜

  過去認為直腸沒有系膜,特別是中下段直腸。但20世紀90年代,英國學者HEALD提出直腸系膜的概念:直腸系膜是指包繞直腸後方的半月形的潛在系膜結構,其由直乙結腸系膜向下延伸而來,其後方是骶前間隙,向下直至提肛肌水平。

直腸形狀

  直腸容易被理解為直的腸,實際上直腸有兩個前後方向的彎曲:上方為直腸骶曲,凸向後側,與骶骨前面的曲度相一致,距肛門約7-9cm;下方稱直腸會陰曲,凸向前,距肛門3-5cm,此曲呈直角,又名肛管直腸角。當進行肛管直腸鏡檢查時,須注意這兩個彎曲,以免損傷腸壁,此外,直腸還有左、右方向的側曲,極不恆定。但一般情況下是三個側曲:上方的凸向右、中間的凸向左,是三個側曲中最顯著的一個,下方的凸向右,故呈現為右-左-右模式。   1.位置與形態直腸位於盆腔後部,上平第3骶椎高度接乙狀結腸,向下穿盆膈延續為肛管。據統計,成人的直腸平均長11.7cm,其下份腸腔明顯膨大稱直腸壺腹。直腸並不直, 在矢狀面上有兩個彎曲,上部的彎曲與骶骨曲度一致,稱骶曲;在下部繞尾骨尖的彎曲,稱會陰曲。在冠狀面直腸尚有左、右、左側的彎曲,但不恆定。在作直腸或乙狀結腸鏡檢查時,應注意這些彎曲,緩慢推進,以免損傷腸壁。   2.毗鄰直腸的後面借疏鬆結締組織與骶、尾骨和梨狀肌鄰接,在疏鬆結締組織內除骶正中血管、骶外側血管、骶靜脈叢外,還有出骶前孔的骶、尾神經前支,骶交感於及奇神 經節等。直腸前面的毗鄰有明顯的性別差異,在男性,直腸上部隔直腸膀聯陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰,如直腸膀胱陷凹中有炎性液體,常用直腸指檢以幫助診斷,有時可穿刺或切開直腸前壁進行引流。直腸下部借直腸膀胱隔與膀胱底下部、攝護腺、精囊、輸精管壺腹及輸尿管盆部相鄰。在女性,直腸上部隔直腸子宮陷凹與子宮及陰道穹後部相鄰,故借直腸指檢可了解分娩過程中子宮頸擴大的程度。直腸下部借直腸陰道隔 與陰道後壁相鄰。直腸兩側的上部為腹膜形成的直腸旁窩,兩側的下部與盆叢,直腸上動、靜脈的分支,直腸側韌帶及肛提肌等鄰貼。   3.內面觀直腸腔內由粘膜和環行平滑肌形成的半月形橫向皺壁,稱直腸橫襞,一般有三條:上直腸橫襞位於乙狀結腸與直腸交界附近的左側壁,距肛門約13cm;中直腸橫襞最大且恆定,居直腸右前壁,相當於腹膜返折線的高度, 距肛門約11cm,此橫襞具有定位意義;下直腸橫襞多位於左側壁,距肛門8cm。在進行腸腔內器械檢查時,也要注意這些橫壁,以免傷及。   4.血管、淋巴及神經直腸由直腸上動脈、直腸下動脈及骶正中動脈分佈,彼此間有吻合。直腸主動脈腸系膜下動脈的直接延續,行於乙狀結腸系膜根內,經骶骨岬左前方下降至第3骶椎高度分為左、右兩支,由直腸後面繞至兩側下行,分支前與乙狀結腸動脈之間有吻合,分佈于直腸。直腸下動脈多起自髂內動脈前干,經直腸側韌帶進入直腸下部,主要分佈于直腸。骶正中動脈有分支經直腸後面分佈于直腸後壁。上述各動脈皆有同名靜脈伴行,在直腸肌層和粘膜下層內,吻合成豐富的靜脈叢。直腸的淋巴多伴隨相應的血管迴流,直腸上部的淋巴管沿直腸上血管引流,向上注入腸系膜下淋巴結。直腸下部的淋巴管向兩側沿直腸下血管注入髂內淋巴結;部分淋巴管向後注入骶淋巴結;部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直腸窩。直腸與肛管的淋巴管通過吻合支彼此相通,淋巴道轉移直腸癌主要的擴散途徑,手術要求徹底清除。直腸的神經為內臟神經分佈,交感神經發自腸系膜下叢和盆叢;副交感神經發自盆內臟神經,經盆叢、直腸下叢沿直腸側韌帶分佈于直腸。與排便反射有關的傳入纖維,也由盆內臟神經傳入。

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