三焦

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三焦,為六腑之一,是上、中、下三焦的合稱。關於「焦」字的含義,歷代醫家認識不一。有認為「焦」當作「膲」者,膲為體內臟器,是有形之物;有認為「焦」字從火,為無形之氣,能腐熟水谷之變化;有認為「焦」字當作「樵」字,樵,槌也,節也,謂人體上、中、下三節段或三個區域。

概況

  三焦是中醫藏象學說中一個特有的名詞,是上焦中焦下焦的合稱,即將軀幹劃分為3個部位,橫膈以上為上焦,包括心、肺;橫膈以下至臍為中焦,包括脾、胃、肝、膽等內臟;臍以下為下焦,包括腎、大腸小腸膀胱

解剖

三焦

  對三焦解剖形態的認識,歷史上有「有名無形」和「有名有形」之爭。即使是有形論者,對三焦實質的爭論,至今尚無統一看法。但對三焦生理功能的認識,基本上還是一致的。   三焦,作為六腑之一,一般認為它是分佈于胸腹腔的一個大腑,惟三焦最大,無與匹配,故有「孤府」之稱。正如張景岳所說:「三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內,包羅諸臟,一腔之大腑也」(《類經·臟象類》)。   關於三焦的形態,作為一個學術問題,可以進一步探討,但是,這一問題對臟象學說本身來說並不是主要的。因為臟腑概念與解剖學的臟器概念不同,醫學將三焦單獨列為一腑,並非僅僅是根據解剖,更重要的是根據生理病理現象聯繫而建立起來的一個功能系統。   總觀三焦,膈以上為上焦,包括心與肺;橫膈以下到臍為中焦,包括脾與胃;臍以下至二陰為下焦,包括肝、腎、大小腸、膀胱、女子胞等。其中肝臟,按其部位來說,應劃歸中焦,但因它與腎關係密切,故將肝和腎一同劃歸下焦。三焦的功能實際上是五臟六腑全部功能的總體

特點

  1.三焦有名有形與有名無形

三焦

  自《難經·二十五難》提出:「心主與三焦為表裡,俱有名而無形」的論點之後,引起後世不少醫家之爭論,歸納起來,即為有名有形與有名無形之爭。   (1)關於三焦有名有形說《靈樞》最早認為三焦「有名有形」,如《靈樞·論勇》說:「勇士者,……三焦理橫,怯士者,……其焦理縱。」《靈樞·本臟》說:「密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。」《素問·金匱真言論》說:「膽胃大腸小腸膀胱三焦六府皆為陽。」《靈樞·本輸》說:「三焦者,中瀆之府也,水道出焉,屬膀胱,是孤之府也。」在《內經》論述三焦的基礎上,後世一些醫家認為三焦應與其他諸腑一樣,有表裡關係,一定是有名有形的,從而進行探討三焦的形質所指。主要有腔子、脂膜、油膜、網油等說法。如明·虞摶在《醫學正傳·醫學或問》中說:「三焦者,指腔子而言,包涵乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦,肓膜之下臍之上曰中焦,臍之下曰下焦,總名曰三焦。」章璜在《圖書編·三焦有形考》中說:「蓋三焦有形如膀胱,故可以藏,可以系。若其無形,尚可以藏系哉?……見右腎下有脂膜如手大者,正與膀胱相對,有二白脈自其中出,夾脊而上貫腦,意此即導引家所謂夾脊雙關者,而不悟脂膜如手大者之為三焦也。」張介賓認為三焦是軀體之內,包羅諸髒的一腔之大腑。他在《類經·藏象類》中說:「然于十二臟之中,惟三焦獨大,諸臟無與匹者,故名曰是孤腑也。……蓋即臟腑之外,軀體之內,包羅諸臟,一腔之大腑也。」清·唐宗海在《血證論·臟腑病機論》中說:「三焦,古作膲,即人身上下內外,相聯之油膜也。」

三焦

  近代持三焦有名有形觀點的學者,對三焦形質也做了許多有益的探索,認為三焦是淋巴系統、網油、胰腺神經系統等。如陸淵雷、章太炎、祝味菊等人,受西方解剖醫學的影響,根據「三焦者,決瀆之官,水道出焉」,認為三焦是人體胸腹腔的淋巴乾和淋巴導管,可以溝通全身津液,由此進而發展到全身淋巴系統。張錫純認為三焦是網油。趙隸華等依據古人解剖中無「胰腺」一詞,從《難經·四十二難》的「脾有散膏半斤」和陳無擇的「在臍下有脂膜如掌大」之論說,根據胰腺的現代解剖位置及其形恰如散膏,約如手掌大,結合其生理、生化、病理,認為三焦可能就是胰腺。亦有人根據「三焦與命門相為表裡」之說,力倡三焦就是脊神經交感神經「植物神經」,等等。   上述所指的形質,尚不能完全解釋三焦運行元氣、運行水谷和水液等功能,故難圓其說。   (2)關於三焦有名無形說三焦「有名無形」之論,始於《難經》。《難經·二十五難》曰:「心主與三焦為表裡,俱有名而無形。」《三十八難》亦謂三焦「主持諸氣,有名而無形,其經屬手少陽。此外府也。」自此以後,如《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順之法》說:「三焦者,人之三元之氣也……其有名而無形者也。」唐·孫思邈亦謂三焦有名無形,如在《千金要方·三焦脈論》中說:「夫三焦者,一名三關也。上焦名三管反XX,中焦名霍亂,下焦名走哺。合而為一,有名無形,主五臟六腑,往還神道,周身貫體,可聞不可見。」元·滑壽的《難經本義》說:「蓋三焦則外有經而內無形。」明·李梴的《醫學入門·卷之一·臟腑條分》說:「三焦,如霧、如漚、如瀆,雖有名而無形;主氣、主食、主便,雖無形而有用。」近代張山雷在《難經匯注箋正》中亦說三焦「有名無形」。以上諸家論說,皆承《難經》「有名無形」之說。

三焦

  三焦有形、無形之說,皆有據有理,其對三焦實質的研究有所裨益。然而三焦形名,千年爭論,孰是孰非,尚無定論。有名有形與有名無形,各有偏頗之處,難能全面。誠如張志聰在《侶山堂類辯·辯三焦》中所說:「有形、無形皆是也,但各偏執一見,而不能通貫耳!」唐·劉禹錫說:「古所謂無形,蓋無常形耳。」亦有人認為三焦是「非若五臟之形各自成體,故不得定其象。」清·喻昌在《醫門法律·論三焦》中亦說:「所謂形者,非謂臟腑外別生一物,不過指其所而為形耳。」故近來有人提出:三焦無形,並非人們通常所理解的沒有形質的意思。三焦具有通行元氣、水谷和水液的功能,功能的發揮是以一定的形質為基礎的。但此形質並非是一個具體的確定的臟器組織,而是對一些臟器組織及其功能的概括。即是所謂「無常形」、「不得定其象」、「指其所而為形」、「道是無形實有形」之意。

部位

  三焦部位及臟腑劃分

三焦

  所謂「部位三焦」說,認為三焦並非是一個獨立的臟腑器官,而是用以劃分人體部位及內髒的特殊概念。根據三焦有上焦、中焦、下焦之別,把人體劃分成上、中、下三個生理病理區域,將人體重要內臟器官分別轄于這三個區域之中。如何劃分人體三個區域及其所轄內臟器官,也存有不同觀點。   將胸腹部劃分為上、中、下三個區域:《內經》對上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述,如《靈樞·營衛生會》說:「上焦出於胃上口,並咽以上,貫膈而布胸中」;「中焦亦並胃中,出上焦之後」;「下焦者,別迴腸,注于膀胱而滲入焉」。原文大體指出了膈上為上焦,胃部為中焦,胃以下為下焦。《難經·三十一難》說:「上焦者,在心下,下膈,在胃上口」;「中焦者,在胃中脘,不上不下」;「下焦者,當膀胱上口」。以膈作為上、中兩焦的分界處,以胃下口作為中、下兩焦的分界處。對上、中、下三焦的部位劃分已較明確:膈上胸中為上焦,膈下臍上腹部為中焦,臍下腹部為下焦。   將人體劃分為上、中、下三個區域:《東醫寶鑒·內景篇·三焦腑》提出:「頭至心為上焦,心至臍為中焦,臍至足為下焦。」近年的一些期刊文獻及中醫教材也沿用此觀點。但根據《靈樞·脹論》所說的「臟腑之在胸脅腹里之內」的論述,以及臨床對三焦部位概念的具體運用而言,擬不將頭面、四肢歸屬於三焦部位為妥。   對上、中、下三焦所屬臟腑的認識,除肝的分屬不統一外,其餘均較一致。即上焦胸部,包括心、肺兩臟;中焦上腹部,從解剖部位來說,應包括脾、胃、肝、膽;下焦下腹部,包括腎、膀胱、小腸、大腸。

三焦

  自《內經》以來就有肝屬中焦與肝屬下焦兩種說法。肝屬中焦說的如:《靈樞·脹論》指出「肝大」、「肝偏傾」、「脅下痛」,肝居脅里,當位於中焦。《內經》的脈法和晉代王叔和的《脈經》中,均以肝應左關,而屬於中焦。《素問·金匱真言論》王冰註明確指出:「肝為陽臟,位於中焦,以陽居陰,故為陰中之陽也。」從部位劃分而言,肝歸屬於中焦。肝屬下焦說如:唐代孫思邈在《干金要方·卷第二十·三焦虛實》中說:「下焦……主肝腎病候也」,對其治療,「熱則瀉于肝,寒則補于腎。」王冰在註釋《素問·至真要大論》「諸厥固泄,皆屬於下」時又說:「下,謂下焦肝腎之氣也。」至於清代吳鞠通溫病條辨》將溫病後期出現的一系列肝的病癥,歸於下焦的病變範圍后,則肝屬下焦又成為辨證概念,現在臨床辨證中,仍多從之。因此,肝屬下焦之說,主要是辨證上的概念,不是說肝位於臍下。

功能

  (1)三焦總的功能

三焦

  ①通行元氣三焦通行元氣之說,首見於《難經》。如三十一難說:「三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。」三十八難說:「所以腑有六者,謂三焦也,有原氣之別使,主持諸氣。」六十六難說:「三焦者,原氣之別使也,主通行三氣經歷五臟六腑。」原文明確地說明三焦是人體元氣(原氣)升降出入的道路,人體元氣是通過三焦而到達五臟六腑和全身各處的。   元氣,為人體最根本的氣,是生命活動的原動力。元氣根于腎,通過三焦別入十二經脈而達于五臟六腑,故稱三焦為元氣之別使。《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》對三焦通行元氣的生理作用作了更為具體地描述:「三焦者,人之三元之氣也,號曰中清之府,總領五臟六腑、營衛、經絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通,則內外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內調外,營左養右,導上宣下,莫大於此也。」因為三焦通行元氣于全身,是人體之氣升降出入的通道,亦是氣化的場所,故稱三焦有主持諸氣,總司全身氣機和氣化的功能。如果元氣虛弱,三焦通道運行不暢或衰退,就會導致全身或某此部位的氣虛現象。   ②運行水谷《素問·金匱真言論》稱三焦為六腑之一,《素問·五藏別論》稱三焦為傳化之府,其具有傳化水谷的功能。《素問·六節藏象論》說:「三焦……倉廩之本,營之居也,名曰器,能化糟粕,轉味而入出者也。」指出三焦具有對水谷的精微變化為營氣,以及傳化糟粕的作用。《難經》明確提出三焦的運行水谷作用,如三十一難說:「三焦者,水谷之道路,氣之所終始也。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內而不出。……中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。……下焦者,當膀胱上口,主分別清濁,主出而不內。」水谷在人體運行道路及氣之所終始,包括飲食物消化、精微物質吸收、糟粕的排泄全部過程,用「三焦者,水谷之道路」來概括。並根據上、中、下三焦所處部位不同,對水谷運行過程中所起的作用也就不同,而有上焦主納,中焦主腐熟,下焦主分別清濁、主出的具體描述。這是以三焦運行水谷來概括飲食物的消化、吸收及排泄的功能。

三焦

  ③運行水液三焦為人體水液運行的主要通道,這在《內經》中有多處論述,如《素問·靈蘭秘典論》說:「三焦者,決瀆之官,水道出焉。」《靈樞·本輸》說:「三焦者,中瀆之腑,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。」說明三焦是人體管理水液的器官,有疏通水道,運行水液的作用。   人體水液代謝是一個複雜的生理過程,是多個臟腑的一系列生理功能的綜合作用。如《素問·經脈別論》說:「飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸於肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經並行。」水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協作而完成,但人體水液的升降出入,周身環流,則必須以三焦為通道才能實現。因此,三焦水道的通利與否,不僅影響到水液運行的遲速,而且也必然影響到有關臟腑對水液的輸布與排泄功能。也可以說,三焦運行水液,是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。如果三焦水道不利,則脾、肺、腎等臟腑調節水液的功能將難以實現,引起水液代謝的失常,水液輸布與排泄障礙,產生痰飲水腫等病變。正如《類經·藏象類》所說:「上焦不治,則水泛高原;中焦不治,則水留中脘;下焦不治,則水亂二便。」

三焦

  (2)三焦的各別功能三焦的各別功能,是說三焦除了運行元氣、水谷與水液的功能外,上、中、下三焦還有各自的功能特點。   ①上焦如霧根據三焦部位劃分,上焦主要指胸中,包括心肺二臟。心主血,推動血液運行於全身。肺主氣,主宣發肅降,將水谷精氣布散於全身。因此,上焦的生理功能,主要是輸布水谷精微(氣血)。如《靈樞·決氣》說:「上焦開發,宣五穀味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉……。」《靈樞·營衛生會》又概括為「上焦如霧」。所謂「如霧」,是形容上焦心肺敷布氣血,猶如霧露瀰漫之狀,灌溉並溫養全身臟腑組織的作用。   此外,《難經》認為上焦有受納水谷的作用,如三十一難說:「三焦者,水谷之道路……。上焦者,在心下,下膈,在胃上口,主內而不出。」   ②中焦如漚中焦主要指上腹部,包括脾、胃及肝、膽等內臟。胃主腐熟脾主運化,肝膽主疏泄,並分泌、排泄膽汁以助消化。因此,中焦具有消化、吸收並轉輸水谷精微和化生氣血的功能。《靈樞·營衛生會》說:「中焦……此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身。」並概括中焦的功能為「中焦如漚」。漚,是浸泡的意思。所謂「如漚」,是形容中焦脾胃腐熟、運化水谷,進而化生氣血的作用。《難經》亦持此說,如三十一難說:「中焦者,在胃中脘,不上不下,主腐熟水谷。」

三焦

  ③下焦如瀆下焦主要指下腹部,包括腎、膀胱及大小腸。《難經·三十一難》說:「下焦……主分別清濁,主出而不內,以傳道也。」是說下焦的主要生理功能為傳導糟粕,排泄二便。糟粕的排泄,一是從大腸排出大便,一是從膀胱排出小便。如《靈樞·營衛生會》說:「下焦者,別迴腸,注于膀胱而滲入焉。故水谷者,常並居於胃中,成糟粕而俱下於大腸,而成下焦。滲而俱下,濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱焉。」就是說下焦有排泄二便的作用。   對下焦主「分別清濁」,有不同的認識:   一是就腎與膀胱的功能而言,水液在腎與膀胱的氣化作用下,有用的水液(清者),固攝於體內,無用的水液(濁者),成為小便而排出體外。此清、濁,指有用水液與無用水液。概括為「下焦如瀆」。所謂「如瀆」,是形容下焦腎與膀胱排泄水液作用,猶如疏通溝渠,使水濁不斷外流的狀態。即是腎與膀胱的生成和排泄小便的作用。   二是就大小腸的功能而言,水谷通過小腸的化物、泌別與大腸的傳導、變化,將精微物質(包括水液)吸收,糟粕形成大便而排出體外。此清、濁,是指精微與糟粕。   三是根據《靈樞·營衛生會》所說:下焦使水谷「成糟粕」,「下於大腸」,「濟泌別汁,循下焦而滲入膀胱」,以及《難經·三十一難》所說:下焦「主分別清濁,主出而不內」,認為清與濁相對而言,清指小便,濁指大便,皆為糟粕。

形質

  關於三焦形質的探討   對於三焦的有形與無形之說,已見前述。對三焦形質的探討,現代有人根據三焦運行元氣、水谷和水液的生理功能,結合對三焦形體的認識,提出不同見解,主要有:   (1)三焦與淋巴系統密切相關   認為胸腹腔的淋巴乾和淋巴導管可以溝通全身津液,類似水道出焉,因此是水液運行的通道。   (2)三焦與神經系統密切相關認為三焦與命門元氣的運行相關,「命門為並列于脊柱二側之交感神經節,三焦為交感神經互相連絡之脊神經。」更有人認為三焦為整個「植物神經」。   (3)三焦與消化系統密切相關根據《靈樞·營衛生會》「上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆」和《難經·三十一難》三焦為「水谷之道路」的論述,將六腑合而為一,並以三焦代替之,認為三焦是指消化系統的生理作用。   (4)三焦為整個代謝系統認為三焦氣化是物質代謝的三個階段,第一階段是指人體從外界攝取食物,在體內進行腐熟、消化並吸收;第二階段是被吸收的精微物質,化為精、氣、血、津液,在體內運輸、被利用及相互轉化;第三階段是機體將利用后的濁氣、濁液等糟粕排出體外。所謂「上焦如霧」、「中焦如漚」、「下焦如瀆」分別概括物質代謝三階段的不同特徵。也有人認為三焦是「機體體液平衡調節系統」。還有人認為三焦「包括循環呼吸、消化、排泄諸器官的功能」。還把三焦的三個部分作了分工,「上焦為血循環,中焦為淋巴系,下焦為排泄系」。   此外,還有人從形體方面來探討三焦的實質,主要有:脂膜說、組織間隙說、胸腹腔說、胰腺說等。   從形態與功能方面來探討三焦實質,決不能脫離中醫學理論體系。中醫學理論體系的形成,主要是建立在實踐基礎上的推理,因而其基本理論總的來說,主要是抽象概念。中醫學術在二千多年的發展過程中,在內容上雖然不斷地充實豐富,但由於受到歷史條件的限制,不免會產生龐雜,或眾說紛紜。對於三焦,不能脫離五臟六腑的整體來談三焦之有形無形,也不能以西醫學的生理解剖知識來臆測三焦之實質。如果那樣的話,則是毫無意義的,也無助於探索和把握三焦在生理、病理學上的實際意義。   就形而言,五臟六腑是有形還是無形?   以心腎為例,主藏神的心,既不是解剖學中的心臟,又不能籠統地說心就是腦   主XX的腎,也不是解剖學中的腎臟。古人所說的「有名有形」的臟腑,如果以西醫解剖學、生理學的觀點來對號,那就是沒有真正認識到中醫臟腑的實質,也不可能找准每個內髒的形體。因此,臟腑都可以看成是無形的,況且三焦一腑,說它有形還不如說它無形比較確切一些。中醫學中的臟腑是在醫療實踐基礎上推斷出來的,包含解剖、生理、病理的綜合概念,任何一個臟腑都不會恰好是西醫學中的某一個臟器,或者是某一個生理解剖系統。三焦也不例外,只是從表面上看它指不出一個現成的同名臟器,而顯得特殊,其實應當是中醫學整個臟腑學說中的一部分。為此有人認為:若三焦是無形的,那麼五臟六腑亦為無形,這是藏象理論特點所決定的;若三焦是有形的,那麼五臟六腑亦當有形,其有形是指臟腑功能活動的實體,而不是西醫學某一個同名臟器。   古代醫家詳于臟腑功能的論述,而略于臟腑形態的研究。所以,單純追求西醫的形態學與中醫理論的匯通,這在實踐中已被證明是不能獲得成功的。對中醫臟腑理論的研究,應當以臨床實踐為基礎,遵循中醫自身的發展規律,並結合現代科學知識與技術,以冀形成一個完整的具有中醫特色的臟象體系。

疾病

  "三焦積熱型"肥胖   這是那種食慾旺盛的肥胖患者的第二階段,被稱為三焦積熱肥胖,不但是整個消化器官處於異常XX的狀態,身體的代謝功能惡化,只能吸收熱量卻無法將其排出去,最終導致肥胖,上述癥狀繼續惡化,就會出現尿量減少,便秘,甚至有時還會長痔瘡,所說的"實胖"病人常有此類病癥。這一階段的人需要消除胃火、擬制XX、並改善代謝功能。需要把聚集體內的多餘能量轉化為體熱排散出去。出現以上癥狀時,如有高血壓、XX、焦躁、失眠等,說明不僅是胃、而且胸部也積了很多內火

三焦經

  1.經脈循行:起于無名指尺側端(關沖),向上出於手背第四、五掌骨之間,沿著腕背,出於前臂伸側尺、橈骨之間,向上通過肘尖,採購員上臂外側三角肌后緣,上達肩部,交出於足少陽經的後面,向前XX缺盆,分佈于胸中,聯絡心包,向下通過橫膈,從胸至腹,屬於上、中、下三焦。   胸中支脈:從胸上出缺盆,上直項部,沿耳後直上,出於耳上到額角,在屈而下行至面頰,到達目眶下。耳部支脈:從耳後入耳中,出走耳前,與前脈交叉于面頰部,到達目外眥,與足少陽膽經相接。   2.主治概要:本經主要治療側頭、耳、目、咽喉、胸脅部病證和熱病。如偏頭痛、脅肋痛耳鳴耳聾目痛咽喉痛及經脈循行部位的病變。   3.常用腧穴:關沖,液門中渚陽池外關支溝會宗三陽絡四瀆天井清冷淵消濼臑會肩髎天髎天牖翳風,瘛脈,顱息角孫耳門,耳和,髎絲,竹空。

辯證

  以上焦、中焦、下焦三焦為綱,對溫病過程中的病理變化、證候特點及其傳變規律進行分析和概括,確立治療原則並藉以推測預後轉歸的辨證方法。為清代吳鞠通所創立。側重於對濕熱病證的辨證。   ①上焦病證。溫病由口鼻而入,鼻通於肺,故溫病開始即出現肺衛受邪的癥狀。溫邪犯肺以後,有兩種傳變趨向:一為順傳,病邪由上焦傳入中焦,出現脾胃經的證候;另一種為逆傳,從肺衛傳入心包,出現邪陷心包的證候(見熱入心包證)。上焦病證的臨床表現發熱、微惡風寒、自汗口渴或不渴而咳、午後熱甚、脈浮數或兩寸獨大,治宜辛涼解表,方用銀翹散桑菊飲等。   ②中焦病證。溫病順傳到中焦,則見脾胃之證。胃喜潤惡燥,邪入中焦而從燥化,則出現陽明經(胃、大腸)的燥熱證候;脾喜燥而惡濕,邪入中焦而從濕化,則見太陰(脾)的濕熱證候。中焦病證的臨床表現為陽明燥熱,則面紅目赤、發熱、呼吸俱粗、便秘腹痛口乾咽燥、唇裂舌焦、苔黃或焦黑、脈沉實;太陰濕熱,則面色淡黃、頭脹身重胸悶不飢、身熱不揚、小便不利、大便不爽或溏泄舌苔黃膩脈細而濡數。中焦病證的治法,陽明燥熱,則通腑泄熱。方用三承氣湯;太陰濕熱,則清熱化濕,方用三仁湯。   ③下焦病證。溫邪深入下焦,多為肝腎陰傷之證。臨床表現為身熱面赤、手足心熱甚於手背、口乾、舌燥、神倦耳聾、脈象虛大;或手足蠕動心中憺憺大動、神倦脈虛、舌絳苔少甚或時時欲脫。治宜滋陰潛陽,方用加減復脈湯、三甲復脈湯等。