妊娠合併病毒性肝炎

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[介紹]

概述:  妊娠合併病毒肝炎產科常見的傳染病,對母嬰的影響均較大,日益受到重視,特別是近年來國內外有關病毒性肝炎的研究進展深入,從而使該病對母嬰的影響,如母嬰垂直傳播、母嬰死亡以及母乳餵養等方面更受到關注。妊娠合併病毒性肝炎發病率約為0.025%~0.08%,而妊娠晚期發病率較高。

[病因]

妊娠合併病毒性肝炎是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  妊娠與肝炎互為不利因素, 即肝炎可影響妊娠的正常發展, 對母兒可產生不良後果, 如妊高征產後出血胎兒窘迫、胎兒生長發育受限、早產死胎死產等的發生率明顯增高[ 2 ] ; 而妊娠可以影響肝炎, 妊娠期新陳代謝旺盛, 胎兒的呼吸排泄功能均需母體完成;肝臟性激素代謝及滅活的主要場所, 妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加; 妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20% , 鐵、鈣、各種維生素蛋白質需求量大大增加, 若孕婦原有營養不良, 則肝功能減退, 加重病情; 妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣, 使肝、腎臟血流減少, 而腎功能損害, 代謝產物排泄受阻, 可進一步加重肝損害, 易致肝細胞大塊壞死, 誘發重型肝炎

  (二)發病機制

  1.病毒性肝炎對妊娠的影響

  (1)對母體的影響:妊娠早期合併病毒性肝炎,可使妊娠反應加重。發生於妊娠晚期,則妊娠期高血壓疾病的發生率增高,可能與肝病醛固酮滅活能力下降有關。分娩時因肝功能受損凝血因子合成功能減退,產後出血率增高。若為重症肝炎,常併發彌散性血管內凝血(DIC),出現全身出血傾向,直接威脅生命。

  (2)對胎兒的影響:妊娠早期患肝炎,胎兒畸形率約增高2倍。近年來連續研究指出病毒性肝炎和Down綜合症的發病密切相關。肝炎孕婦發生流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡均較非肝炎孕婦高。圍生兒死亡率明顯增高。妊娠期併發病毒性肝炎,新生兒可通過母嬰垂直傳播而感染,尤以乙肝病毒為甚。

  (3)母嬰傳播

  ①甲型肝炎:HAV能否通過母嬰傳播,目前尚缺乏證明。一般認為HAV經糞-口傳播,不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。1988年上海甲肝大流行中,未發現甲肝孕婦所生的新生兒受染,說明母嬰傳播的可能性很小。近年來國外資料報道,妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎傳播,這可能是胎兒在分娩過程中,暴露于污染的母體血液糞便的結果。

  ②乙型肝炎:不同地區母嬰傳播狀況不同,在東南亞地區母嬰傳播極為普遍,據報道每年新發病人中35%~40%是由於圍生期傳播造成的,而在北美與西歐圍生期傳播並不常見。乙肝的母嬰傳播途徑可分下列3個方面:

  A.宮內傳播:以往認為HBV很少通過胎盤,通過胎盤引起宮內感染5%~10%,近幾年較多資料證明宮內感染率為9.1%~36.7%。Tong等應用分子雜交法,在引產胎兒肝、脾、胰、腎、胎盤等組織中均檢出HBV-DNA,證實宮內感染的存在。HBV通過胎盤屏障的機制尚不清楚,多認為由於胎盤屏障受損或通透性改變引起母血滲漏而造成。

  Wong等曾提出宮內傳播的診斷標準:a.臍血或出生后第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM,由於IgM不能通過胎盤,提示嬰兒近期有HBV感染;b.出生后第3天靜脈血HBsAg水平高於臍血水平,往往說明嬰兒本身有病毒的複製;c.出生時嬰兒注XX乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG),由於HBsAg可被被動免疫的HBs抗體所中和,如第3天靜脈血中存在HBsAg,無論水平高低都意味宮內感染。但抗-HBeIgM是否可以判斷HBV宮內感染,尚未定論。IgM是個體發育中最早合成的免疫球蛋白,為母血中含量的10%。若胎兒存在宮內感染,其血清IgM量顯著升高,因此理論上臍血中IgM水平可作為診斷胎兒期有無感染的指標。應注意的是雖然正常妊娠中IgM不能透過胎盤,但當母血漏入胎兒血循環時,IgM濃度也可升高,且往往IgA濃度也同時升高,出生后二者迅速下降。有學者提出抗-HBcIgM可作為新生兒感染和病毒複製刺激免疫系統的標誌,但在一些宮內感染的新生兒出生時未能查到抗-HBcIgM,可能與胎兒免疫系統未成熟,對HBcAg無反應或低反應有關。因此有人認為單用抗-HBcIgM作為判斷HBV宮內感染不十分可靠。20世紀80年代以來,HBV-DNA檢出已成為敏感的HBV感染標誌,為探討防治HBV宮內感染提供了可靠依據

  影響宮內傳播的因素:a.妊娠後期急性肝炎的孕婦易傳播給胎兒。Tong報告孕12周前急性HBV感染婦女出生之嬰兒無1例HBsAg陽性。孕28周后或產褥期患急性HB時,75%嬰兒HBsAg陽性。b.合併e抗原陽性,因e抗原體積小,且不為HBs抗體束縛,易於通過胎盤,母嬰宮內傳播危險大。c.羊水中存在HBsAg。有報道羊膜腔穿刺檢測羊水中HBsAg,其陽性率為26%,以合併e抗原陽性孕婦為高。凡羊水陽性者,其出生的嬰兒在第1月齡時HBsAg均陽轉。

  B.產時傳播:根據目前資料,分娩期感染是HBV母嬰傳播的主要途徑占40%~60%。新生兒臍血HBsAg陰性,3個月內轉為陽性,這與肝炎的潛伏期相符合。由於XX分泌物HBsAg陽性率較羊水陽性率高,產時新生兒通過產道吞咽含HBsAg的母血、羊水、XX分泌物,或在分娩過程中因XX收縮使胎盤絨毛血管XX,母血滲漏入胎兒血液循環,只要有10-8ml母血XX胎兒即可使乙肝傳播。

  影響產時傳播因素:a.孕婦e抗原陽性,據研究e抗原陽性攜帶者的XX分泌物96%存在HBsAg,其所分娩的新生兒的胃液中90%陽性;b.產程超過9h臍血陽性率高,因產程長短與母兒間血液交流成正比;c.HBsAg滴定度越高,母兒傳播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128時,新生兒陽性率45.5%,而滴定度≥1∶256時70%嬰兒陽性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg傳播。HBeAg存在與HBsAg滴定度有關,HBeAg陽性者HBsAg的滴定度較高,故傳播率也高。

  C.產後傳播:主要通過母嬰接觸使病毒感染新生兒,主要與接觸母親唾液及母乳餵養有關。Lee研究HBsAg陽性產婦乳汁病毒攜帶率為70%,認為哺乳是母嬰傳播途徑之一,但以後的流行病學調查未能證實。多數學者認為血中乙肝3項陽性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA陽性率為100%,不宜哺乳。但目前對HBsAg陽性母親,尤其是雙陽性者是否母乳餵養問題,尚未達成一致意見。

  我國HBsAg陽性攜帶者約1/3來源於母嬰傳播,2/3來源於幼年的水平傳播。嬰兒T細胞功能沒有完全發育,對HBsAg有免疫耐受,容易成為慢性攜帶狀態,以後容易發生肝硬化原發性肝癌

  ③丙型肝炎:根據對HCV研究資料,大多數人認為HCV能在母嬰之間垂直傳播。晚期妊娠時患HC,2/3發生母嬰傳播,其中1/3以後發展為慢性肝病,這些小孩除轉氨酶增高外無其他臨床表現。另外,孕婦為靜注毒品成癮者和HIV感染者是導致HCV圍生期傳播的危險因素。但也有作者認為,HCV在血液中濃度很低,其垂直傳播很少發生。有關HCV的母嬰傳播尚需更多的資料研究。

  HDV的母嬰垂直傳播比較少見,主要見於HBeAg陽性的孕婦。HEV的母嬰傳播國內尚未見報道;Khuroo1995年對8名在妊娠期患HE的產婦的新生兒進行研究,發現5名新生兒出生時的血標本中檢出HEV-RNA,同時IgG抗HVE陽性,其中1名出生時有黃疸並伴ALT升高。

  2.妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝率高,營養物質消耗多;胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝臟來完成;另孕期內分泌變化所產生的大量性激素,如雌激素需在肝內代謝和滅活。分娩時的疲勞、出血、手術麻醉這些均加重了肝髒的負擔,故妊娠期間容易感染病毒性肝炎,或易促使原已有的肝病惡化。孕婦患肝炎時病情較非孕時為重,且妊娠期越晚,越易發生為重症肝炎。但近20年,歐美文獻強調妊娠並不增加肝炎的發病率,肝炎病情的嚴重性也與妊娠本身無關。而發展中國家的資料仍認為妊娠時患肝炎預后差,特別晚期妊娠如伴發急性肝炎,重症肝炎及病死的機會遠比非妊娠期肝炎患者為多。如孕晚期患戊肝,孕婦病死率可達10%~20%。

[癥狀]

妊娠合併病毒性肝炎早期癥狀有哪些?

  妊娠合併甲型肝炎 

  其癥狀與非孕婦者相同,發病較急,除有消化道癥狀及黃疸外,血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。

  妊娠合併乙型肝炎 

  (1)有消化系統癥狀(噁心嘔吐)及乏力、黃疸等,起病急,血清ALT升高。 

  (2)血清學檢測指標 

  1)乙肝表面抗原(HBsAg):為最常用的乙肝感染指標。在感染潛伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可陽性;當HBsAg為高滴度時,則e抗原(HBeAg)也同時為陽性。臨床只以單項HBsAg作為感染指標是不夠的,應與臨床表現及其他指標結合判斷之。 

  2)乙肝表面抗體(抗HBs):為有保護性的抗體。急性乙肝病毒感染時,經過一段時間,出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。 

  3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的降解產物,急性感染時HBeAg的出現稍晚于HBsAg。e抗原的亞型e1、e2更反映乙肝病毒複製的活性。 

  4)乙肝e抗體(抗HBe):一般當HBeAg在血中消失,而後出現抗HBe,提示病毒複製減少,傳染性降低,病情多漸趨穩定。 

  5)核心抗體(抗HBc):在急性感染時,HBsAg出現后2~4周,臨床癥狀出現之前即可檢出。所以抗HBC-IgM多見於感染早期或慢性感染的活動期。 

  6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA陽性是乙肝病毒複製的直接證據及傳染性指標。HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關係。凡是HBeAg陽性的血中,86%~100%可檢測到HBV-DNA。 

  根據臨床癥狀、體征、肝功能測定和血清學指標的檢測,對妊娠合併乙肝的診斷可很快明確。 

  應用血清學診斷乙肝病毒胎內感染應注意以下3項依據: 

  (1)新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。 

  (2)新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內感染。 

  (3)如有條件測臍血清,乙肝病毒DNA陽性,更可確診,但此項指標在國內尚不能推廣應用。 

  妊娠合併重症肝炎 

  診斷標準:起病急劇,中毒癥狀明顯,黃疸嚴重。 

  (1)1周內血清膽紅素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。 

  (2)凝血酶原時間明顯延長,較正常值延長0.5~1倍甚或更長。 

  (3)有不同程度的肝昏迷,嚴重者可出現肝臭。 

  (4)可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。

  妊娠合併甲型肝炎影響 

  甲肝對圍生兒的影響:根據上海市第一婦嬰保健院資料,甲肝產婦在孕中期與孕晚期的妊娠結局,圍生兒死亡率分別為42.3‰和125‰,即孕晚期圍生兒死亡率明顯升高。與上海市同年正常產婦的圍生兒死亡率14.1‰相比較,兩者有極顯著的差異。雖然無甲肝孕產婦死亡,但其圍生兒死亡率之高卻為不可忽視的問題。 

  妊娠合併乙型肝炎影響 

  乙肝對妊娠的影響:乙肝孕產婦的流產、早產、死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯增高,此與妊娠晚期患急性黃疸型肝炎特別是重症甚或暴發性肝炎有關。暴髮型肝炎的死亡率孕婦較非孕婦為高。妊娠期特別是妊娠後期尤易發生暴髮型肝炎。 

  妊娠對病毒性肝炎的影響:有人認為妊娠期易於產生非特異超敏反應,且孕期是處於非特異性超敏反應的準備狀態,所以在孕期發生重度或暴發性肝炎的概率顯著增加。動物實驗證明孕兔在產前和產後的急性肝壞死更加嚴重,所以近年來主張在孕早期如HBsAg滴度高的同時HBeAg陽性者可行人工流產。在妊娠晚期由於肝臟血流量相對不足,而併發肝炎之後,肝臟血流量更相對降低,因而可使肝炎病情加劇甚至成為重症肝炎。

[食療]

妊娠合併病毒性肝炎吃什麼好?

[預防]

妊娠合併病毒性肝炎應該如何預防?

  1.加強宣教和圍生期保健 急性期患者應隔離治療。應特別重視防止醫源XX及醫院內感染,產房應將HBsAg陽性者床位、產房、產床及器械等嚴格分開;肝炎流行區孕婦應加強營養,增加抵抗力預防肝炎的發生。對最近接觸過甲型肝炎的孕婦應給予人血丙種球蛋白。患肝炎婦女應于肝炎痊愈後半年、最好2年後懷孕。HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應嚴格實行消毒隔離制度,縮短產程、防止胎兒窘迫、羊水吸入軟產道裂傷。加強飲食衛生宣傳教育,注意餐具消毒,特別對生拌冷盤要注意衛生。甲肝為良性自限性疾病,甲肝病毒由糞便污染,經口傳染,特別是對毛蚶食品更應注意。

  2.免疫預防 甲型肝炎滅毒活疫苗可對1歲以上的兒童或成人預防接種,如注XX過人血丙種球蛋白,應于8周后再注XX。

  乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)是高效價的抗HBV免疫球蛋白,可使母親或新生兒獲得被動免疫,是預防乙肝感染有效的措施。產前3個月每月給HBsAg攜帶孕婦肌內注XXHBIG,可使其新生兒的宮內感染明顯減少,隨訪不良反應。新生兒注XX時間最好在出生后24h以內,一般不超過48h。注XX次數多效果好,可每月注XX1次,共2~3次,劑量每次0.5mL/kg,或每次1~2ml。意外暴露者應緊急注XX,一般為1~2ml。最後1次同時開始注XX乙肝疫苗

  乙肝疫苗有血源疫苗及基因重組疫苗2種。後者免疫原性優於血源性疫苗。兩種疫苗的安全性、免疫原性、保護性及產生抗體持久性相似。疫苗的免疫對象以HBV攜帶者、已暴露于HBV的易感者及其新生兒為主,保護率可達80%。對HBsAg及HBeAg均陽性母親的新生兒聯合使用HBIG可提高保護率達95%。全程免疫后抗體生成不好者可再加強免疫1次。HCV DNA疫苗的研製尚停留在動物實驗基礎上,但可用來源安全可靠的人血丙種球蛋白對抗-HCV陽性母親的嬰兒在1歲前進行被動免疫。丁、戊等型肝炎尚無疫苗。

[治療]

妊娠合併病毒性肝炎治療前的注意事項?

  妊娠合併甲型肝炎 

  目前對甲肝尚無特效藥,一般多採取下列綜合措施: 

  (1)休息、保肝支持療法。常用茵陳沖劑垂盆草沖劑以及維生素C複合維生素B,或靜脈滴注葡萄糖液等。 

  (2)由於甲肝病毒不通過胎盤屏障,不傳給胎兒,故不必進行人工流產或中期妊娠引產。由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等,以致較易發生早產,所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療,並行無激惹試驗(NST)及B超等生物物理指標監護,臨產過程中注意縮短第二產程、預防產後出血和產褥感染。 

  (3)關於哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期則應禁止哺乳,不僅可防止母嬰垂直傳播,而且有利於母體的康復。 

  妊娠合併乙型肝炎 

  (1)一般治療:除應在肝炎急性期予以隔離和卧床休息外,並予以清淡及低脂肪飲食,每日應供給足夠熱能,如消化道癥狀較劇,則應予葡萄糖液靜脈滴注。

  (2)保肝藥物的應用:每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質,有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用;維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般採用維生紗C3g、維生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,靜脈滴注,每日一次。同時給予能量合劑,如25%葡萄糖液250~500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內注XX維生素E50mg,對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液,靜脈滴注。如有貧血低蛋白血症者,可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。 

  (3)中草藥治療:以清熱利濕為主,常用茵陳湯加減。方劑:茵陳30g,山

[檢查]

妊娠合併病毒性肝炎應該做哪些檢查?

  1.實驗室檢查

  (1)周圍血象:急性期白細胞常稍低或正常,淋巴細胞相對增多,偶可有異常淋巴細胞,但一般不超過10%,慢性肝炎白細胞常減少。急性重症肝炎則白細胞總數及中性粒細胞百分比均可顯著增加。部分慢性肝炎病人中血小板可減少。

  (2)肝功能試驗

  ①血清酶測定:血清酶的種類繁多,主要檢查反映肝實質損害的酶類。根據國內經驗丙氨酸轉移酶(ALT)、羧門冬氨酸轉移酶(AST)更靈敏,應用也更廣泛,雖然其特異性不強,但如能除外其他引起升高的因素,特別是當數值很高(大於正常值10倍以上),持續時間較長時,對肝炎的診斷價值很大。AST有2種,一種是位於細胞質的ASTs,另一種為ASTm,存在於肝細胞線粒體中,重症肝炎時以ASTm增加為主。由於ASTm的半衰期短於ASTs,故恢復也較早,急性肝炎中ASTm持續升高時,有變為慢性可能。慢性肝炎中ASTm持續增多者,應考慮為慢性活動性肝炎。也有人認為ALT/AST比值對於鑒別診斷有一定意義,病毒性肝炎時比值為0.56,梗阻性黃疸時為1.03,正常人為1.15。谷胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重症肝炎時升高最早,有助於早期診斷。果糖1,6二磷酸酶糖原合成酶之一,各型慢性肝炎血清含量明顯升高。

  ②其他:凝血酶原時間及其活動度的測定可用於判定重症肝炎,如注XX維生素K后仍明顯異常,常表示肝細胞組織嚴重受損,預后不良。此外如膽固醇膽固醇酯明顯降低,亦常提示預后不良,血氨測定有助於肝性腦病的診斷。

  2.血清學及病原學檢測

  (1)甲型肝炎:

  ①病原學檢查:在潛伏期後期和急性早期,可檢測到HAV病毒與抗原。可使用免疫電鏡檢測HAV顆粒,或用CDNA-RNA分子雜交技術和聚合酶鏈反應(PCR)檢測HAVRNA。用放XX免疫(RIA)和酶免疫(EIA)檢測HAAg。

  ②血清學檢查:測定抗HAV抗體,常用RIA和EIA法,可分別測定抗HAV IgG和IgG抗體。抗HAV-IgM急性期病人發病第1周即可陽性,1~2個月抗體滴度和陽性率下降,于3~6個月后消失,因此對早期診斷十分重要,特異性高。HAV-IgG在急性期後期和恢復早期出現,持續數年或以上,主要用於了解過去感染情況及人群中免疫水平,對流行病學調查更有意義。

  (2)乙型肝炎:

  ①HBV抗原-抗體的測定:人體感染HBV后,血液中可出現一系列的HBV有關的血清學標誌,可作為臨床診斷和流行病學調查的指標。常用的標誌有HBsAg、HBeAg和HBeAg及其抗體系統。測定方法以RIA和EIA為最靈敏。

  A.HBsAg與抗-HBs的檢測:HBsAg陽性是HBV感染的特異性標誌,其滴定度隨病情恢復而下降,慢性肝炎、無癥狀攜帶者可長期檢出HBsAg,但HBsAg的滴度與病情無平行關係。HBsAg為病毒表面外殼,無傳染性。血清中抗-HBs陽性,提示有過HBV感染,它是一種保護性抗體,血清中出現陽性表示機體有免疫力,不易再次得乙型肝炎。此外乙型肝炎預防接種后,檢測抗-HBs是評價疫苗效果的重要標誌之一。

  B.HBeAg與抗-HBe的檢測:由於HBeAg是核心抗原的成分,其陽性和滴度常反映HBV的複製及判斷傳染性的強弱。急性乙肝時HBeAg呈短暫陽性,如持續陽性提示轉為慢性,在慢性HBV感染時,HBeAg陽性常表示肝細胞內有HBV活動性複製;當HBeAg轉陰,伴抗HBe轉陽常表示HBV複製停止。抗HBe出現于急性乙肝的恢復期,可持續較長時期。抗-HBe的出現意味著血清中Dane顆粒少或無,傳染性低。

  C.HBcAg與抗-HBc的檢測:應用電鏡和免疫酶染色技術可檢出肝細胞核內的HBcAg。一般認為血清內無遊離的HBcAg,故不能直接從血清中測定HBcAg,但可從血中找Dane顆粒,用去垢劑脫去Dane顆粒的蛋白外殼,暴露出HBcAg,以已知的抗-HBc用酶標法可檢測HBcAg。HBcAg陽性表示HBV在體內複製,反映血清中Dane顆粒數量與DNA多聚酶關係密切。抗HBc包括抗HBc總抗體、抗HBcIgM和抗HBclgG。抗HBc出現于急性乙型肝炎的急性期,恢復后可持續數年或更長,滴度則逐漸下降。慢性HBV感染者,抗HBc持續陽性。單項抗HBc陽性表示過去可能感染過HBV,須與其他標誌結合起來判斷,分別測抗HBcIgM和HBcIgG更有意義。急性乙肝病人抗IgM呈高滴度陽性,特別對於HBsAg已轉陰性的病人(「窗口期」),抗HBclgM陽性可確診為急性乙肝。抗HBcIgG出現時間較遲于HBclgM,主要見於恢復期和慢性感染。

  D.前S1、前S2和PHSA受體(與多聚人血清白蛋白結合的能力)均為HBV的外殼蛋白,其陽性率和滴定度與HBsAg滴度、HBeAg、HBV-DNA呈正相關,可作為HBV感染的新標誌。血清中前S1抗體陽性是急性乙型肝炎早期診斷指標,因抗-前S1在乙肝潛伏期出現,前S2抗體在病毒複製終止前出現,故血清中抗-前S2是肝炎恢復期的指標。

  ②病毒標誌:

  A.HBV-DNA的檢測:應用DNA分子雜交和PCR技術測定,HBV-DNA陽性表示體內有HBV複製,對本病確診和抗病毒藥物療效考核有參考意義。

  B.DNA多聚酶的檢測:為HBCAg核心成分,DNA多聚酶(DNAP)陽性為HBV存在的直接標誌之一,並表示體內病毒在複製。

  (3)丙型肝炎:目前HCV體外培養系統還沒建立,還不知道HCV抗原的全部免疫學特徵,並由於病毒變異和血清標誌水平低微,故HCV的檢測困難。血清抗原低於現行方法的可檢出水平,只能檢出抗體。

  ①抗HCV檢測:血清中出現HCV抗體可診斷為HCV感染。現在抗-HCV試劑分別來自各個基因片段,存在著不同的敏感性和特異性,亦可能出現假陽性或假陰性。如抗體陽性不能區分是現症感染或是既往感染,不能確定感染已痊愈還是仍攜帶病毒具有傳染性,故對每一檢測報告的解釋,需要密切聯繫臨床,並要熟悉各種試劑的特點、意義、價值和限制。判定發生困難時,還須用PCR法檢測HCV-RNA來確定。

  ②HCV-RNA檢測:檢測血清抗體不是病毒血症的直接證據,近年來採用反轉錄RNA PCR檢測血中HCV-RNA特異性強、敏感性高、陽性出現早。應用較廣,可

  檢測組織和體液中RNA。但操作程序較複雜,技術要求嚴,檢測成本高,只限於有條件實驗室進行研究。

  (4)丁型肝炎:HDV是缺陷XX毒,只能依附HBV感染而複製和表達。而丁型肝炎無特殊臨床特徵,遇下列情況應考慮:HBsAg攜帶者急性肝炎發作,急性肝炎有雙相轉氨酶升高。乙型慢活肝但無HBV複製,原有乙肝合併重型肝炎或肝衰竭,主要診斷根據血清內病毒RNA、HDAg、抗HDV抗體和肝組織內HDAg和病毒RNA測定。但以血清學方法測抗原和抗體最普通。

  ①HDAg:當患急性肝炎時,血清HDAg出現于潛伏期後期和急性期早期,以後很快消失。慢性感染時,用RIA或EIA的檢出率極低,但用免疫印漬法測定仍可檢出,或當抗HDV出現後轉陰,但肝臟內持續有HDAg。

  ②抗HDV:分別測定HDV-IgM和抗HDV-IgG。急性HDV感染時,臨床癥狀出現數天後,抗HDV-IgM出現陽性,一般持續2~4周,抗HDV-IgG隨後陽性。二者抗體的滴度一般不高。慢性HDV感染時,抗HDV-IgM持續陽性,並伴有高滴度的抗HDV-IgG。測定HDV-IgM不僅有助於早期診斷,其滴度的下降和增高,往往表示疾病緩解或進展。

  ③HDV-RNA:用分子雜交技術、核酸印跡試驗或PCR法可測定血清和肝臟內病毒核酸的存在。

  (5)戊型肝炎:

  ①糞便病毒檢測:從潛伏末期和急性期初期的病人糞便中,急性和恢復期血清處理后,可用免疫電鏡(IEM)檢測到27~34nm病毒樣顆粒

  ②特異性抗體測定:患者急性期血清內含有高滴度的IgM抗體,在恢復期病人血清內可測出低水平的IgG抗體。

  B型超聲診斷對判斷肝硬化、膽道異常、肝內外佔位XX變有參考價值。肝活檢對確定瀰漫性肝病變及區別慢性肝炎臨床類型有重要意義。

[混淆]

妊娠合併病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆?

  1.妊娠期肝內膽汁淤積 本病的特點:①以全身瘙癢、黃疸為主要表現,消化道癥狀不明顯;②妊娠20周以後發病,多發生在妊娠晚期,分娩后1周內癥狀消失;③膽酸升高明顯,轉氨酶可有輕度升高,很少超過300U;膽紅素正常或升高,但很少超過30μmol/L;④血清學檢查病毒的抗原和抗體均陰性;⑤肝活檢主要為膽汁淤積。

  2.妊娠期急性脂肪肝 常發生於妊娠晚期,起病急,病情重,病死率高。起病時常有上腹部疼痛,噁心嘔吐等消化道癥狀;進一步發展為急性肝功能障礙,表現為凝血因子缺乏,出血傾向,低血糖,深度黃疸,肝性腦病等。肝功能檢查轉氨酶升高,直接膽紅素間接膽紅素均升高,但尿膽紅素陰性。可出現腎功能異常,表現為肝腎綜合征。超聲檢查肝區呈彌散性的回聲強弱不均,呈雪花狀。肝臟活檢示嚴重脂肪變性,而無明顯的肝細胞壞死。

  3.HELLP綜合征 在重度妊高征的基礎上發生以肝酶升高、溶血性貧血血小板減少為特徵的綜合征。本病常有妊高症的表現,如高血壓、蛋白尿水腫等。可伴有上腹部疼痛,黃疸較輕。妊娠結束后病情迅速緩解。

  4.妊娠反應 早孕反應食慾減退、噁心嘔吐、嗜睡等為主要表現,嚴重者可有肝功能輕度異常,酮症酸中毒,但很少出現黃疸。妊娠早期的病毒性肝炎在黃疸出現前常誤診為妊娠反應。對於噁心嘔吐嚴重的早孕反應,一定要提高警惕,結合病史和臨床表現,及早進行肝功能檢查和肝炎病毒的血清學檢查。

  5.藥物性肝損 妊娠期常應用的對肝臟有損害的藥物有氯丙嗪異丙嗪甲巰咪唑(他巴唑)、異煙肼利福平磺胺類四環素等。常有轉氨酶輕度升高,不伴脾大。停葯后肝功能恢復。


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