輸血

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輸血是一種治療措施,可算是一種支持性與代償性的療法。出現場合包括了外科手術備血以防術中失血過多、嚴重貧血等等。輸血可以針對不同血液成分(或稱「血品」)進行輸入,包括了全血(whole blood)、紅血球濃厚液(packed RBC)、洗滌細胞(washed RBC)、白細胞濃縮液(WBC concentrate)與血小板濃縮液(platelet concentrate)等,視病人需求做出選擇。

概況

  臨床上一項重要的搶救和治療措施。正常人的血量相對恆定,約占體重的7~8%

輸血示意圖

,如果健康人一次失血不超過全血量的10%,所失的血漿無機鹽可以在1~2小時內,由組織液滲入血管內而得到補充;血漿蛋白也可以一天內得到恢復。但紅細胞和血紅蛋白恢復較慢,一般需3~4周。   如果一次失血起過全血量的15%時,機體的代償機能將不足以維持血壓的正常水平,可引起機體活動障礙,此時就需要輸血。輸血原則上應輸同型血,並作交叉配血試驗,無紅細胞凝集現象方可進行。輸血的途徑一般採用靜脈輸血。搶救重症低血壓時,較少量的動脈輸血能迅速使血壓升高。骨髓內輸血僅用於垂危小兒。   輸血療法是盡可能在血型相同個體間進行。在輸血治療前,血液一般已經過基本傳染病化驗,證實安全,才可使用。但沒有絕對安全的血液,任何方式的輸血療法,都有可能產生感染和出現併發症之危險。

作用

  輸血的治療作用除了用以補給血量,維持血容量提高血壓以抗休克和防止出血性休克的

快速輸血輸液加壓器

措施外,還可供給具有帶氧能力的紅細胞以糾正因紅細胞減少或其帶氧能力降低所導致的急性缺氧症;補充各種凝血因子以糾正某些病人血液凝固障礙。因此根據病人因不同,輸血治療的具體目的不同而可採取不同種類的輸血方式。   如急性大失血,引起血壓下降時,則應輸全血。嚴重貧血者由於紅細胞數量不足,而總血量不一定少,故最好輸以濃縮的紅細胞懸液;患大面積燒傷的病人,主要是血漿減少,最好輸以血漿或血漿代用品;對某些出血性疾病患者,則可輸入濃縮的血小板懸液或含有凝血因子的血漿以增強凝血能力促進止血。   輸血能使貧血迅速減輕以至完全得到糾正,雖然它的效果僅是暫時的,但仍然是貧血對症治療中最重要的措施。輸血絕非有益無害,嚴重的輸血反應可以致命。故必須嚴格掌握輸血的適應證,無明確適應證者不應濫用輸血。

輸血原則

交叉配血

  臨床上輸血時首選血型為同型的血型交叉配血試驗。 供血者紅細胞與受血者血清混合,稱為主側(直接配血); 同時將受血者紅細胞與供血者血清相混合,稱為次側(間接配血)。如果兩側都無凝集反應,方可輸血,如果出現凝集反應,特別是主側凝集,絕對不能輸血。

手術及創傷

  嚴重的創傷或外科手術引起的急性失血都可能導致患者低血容量休克。早期的有效擴容是改善

輸血

預后的關鍵。   1.緊急復甦:晶體液20~30ml/kg或膠體液10~20ml/kg加溫后5分鐘內快速輸注,根據輸液效果決定進一步如何輸血。   2.先晶后膠:晶體液用量至少為失血量的3~4倍,失血量>30%血容量時可以考慮膠體液,晶:膠比通常為3:1。   3.紅細胞輸注:擴容恢復心輸出量和組織血流灌注后,如果患者較年輕、心肺功能良好,未必都要輸血,有明顯貧血癥狀時可通過輸注紅細胞糾正組織缺氧。

燒傷科輸血原則

  1.燒傷患者毛細血管通透性增加可波及全身的血容量下降(心輸出量下降、血壓下降,少尿或休克),而血液濃縮會導致微循環淤滯,影響組織和器官的灌注,因此復甦僅用晶體液是安全有效的(晶體液和膠體液的使用方法可參考本章第一節的輸血原則)。   2.燒傷患者短期內發生的貧血一般不嚴重,但隨著時間的推移和治療的實施貧血日益明顯,可以考慮輸血。   3.燒傷早期不宜將新鮮冰凍血漿作為擴容劑或促進傷口合劑,在後期治療中因凝血因子損耗而沒有替代品時,方可以考慮輸注補充。

適應癥狀

溶血性貧血特別是急性發作

  伴有缺氧癥狀的各種溶血性貧血特別是急性發作,血紅蛋白迅速下降時。自體免疫溶血性貧血(AIHA)、陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏者在接觸氧化

輸血手術

藥物或化工毒物或進食蠶豆后,及多種其他溶血性貧血者可以發生急性大量溶血,血紅蛋白很快降至很低水平,缺氧癥狀很明顯,生命受到威脅。這種病人急切需要輸血,以減輕缺氧狀態。AIHA和PNH病人輸血后溶血和黃疸可能加重,但為了搶救生命不得不冒一些險,至於輸什麼樣的血要考慮。G6PD缺乏者大多能較快地自行恢復,不一定需要輸血,但部分病人貧血可以很嚴重,處於循環衰竭的邊緣,往往輸血一次,可幫助其渡過危險期,以後就能很快恢復。某些溶血性貧血有時突然發生再生障礙危象溶血危象,一般亦需要輸血。

伴有缺氧癥狀的各種骨髓增生低下的貧血

  例如再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙骨髓纖維化晚期慢性腎功能衰竭的貧血等。這些貧血的治療大多不易見效,只有依靠輸血以提高血紅蛋白的水平,來維持生命。這些病人大多已適應于血紅蛋白低水平的狀態,而輸血對骨髓造血功能又有抑製作用,因此如果血紅蛋白在60~70g/L以上,又無缺氧癥狀,即不宜輸血。

患有難治性貧血等病人

  患有白血病、淋巴瘤多發性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征(MDS)或難治性貧血等的病人,如果在治療過程中或病之晚期治療無效、貧血較嚴重時,往往需要輸血,最好是成分輸血

貧血較重

  重型β海洋性貧血、貧血較重的中間型β海洋性貧血、鐮形細胞貧血等,貧血常很嚴重,一般依靠長期輸血以維持生命。輸血對這類貧血的另一重要作用是用來抑制骨髓的造血功能,從而減少不正常紅

血型與輸血

細胞的生產和破壞。有人主張對重型β海洋性貧血的患兒從嬰兒時期開始即給以「高輸血療法」,可以使很多典型的癥狀體征不出現,並延長患者生命,不過最後仍不免死於繼發性血色病。亦有人採用「新生紅細胞」輸血的方法,以延長輸血的效果、減少輸血次數,從而延遲血色病的出現。輸血也用以抑制骨髓產生易溶血的PNH細胞,以減輕溶血。

急性大量失血

  在液體大量XX血流之前,血液中紅細胞的濃度變化不大。而血液總量減少的後果如血壓下降、發生循環系統休克,比紅細胞量的減少嚴重得多。當一次失血量估計超過全身血液總量的15%時,就應輸血或先輸液。失血量不易準確估計,應多注意病人的血壓、脈搏,是否有出汗噁心煩躁等癥狀。在輸血尚未準備就緒時,應先予以補液。以全血輸血最為適宜,但也可用濃集紅細胞加晶體溶液及血漿或白蛋白溶液。

燒傷病人 喪失大量血漿

  燒傷病人在最初幾天之內皮膚燒傷面喪失大量血漿。這時最需要補充血漿和晶體溶液,以恢復血液總量。以後溶血性貧血逐漸加重時,可輸以濃集紅細胞或全血。

嚴重出血和貧血

  因血液凝血因子缺乏(如血友病)或血小板缺乏而有嚴重出血和貧血時,亦需要輸血。通常都用新鮮全血,因除了補充紅細胞,還能補充血漿中凝血因子和血小板。但如果貧血不很嚴重,主要的目的是止血,則還不如用新鮮血漿或血漿的生物製品——濃縮的凝血因子,效果更好。如血友病即可用因子Ⅷ的沉澱或高度濃縮物;血小板缺乏的出血可用濃集血小板的成分輸血。   缺鐵性貧血葉酸缺乏或維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血,即使貧血較嚴重,一般不需輸血。因為用鐵劑、葉酸或維生素B12治療后,自覺癥狀很快改善,血象進步很快,就沒有必要輸血。

輸品選用

綜述

  輸血時謹慎選用輸血用血及血製品。如果輸血確屬需要,應首先考慮採用什麼樣的血液。臨床上所用血液有新鮮全血、多種紅細胞製品,以及各式各樣的血液成分供成分輸血之用。這裡簡要介紹新鮮全血和各種紅細胞製品的特點與適用情況。

新鮮全血

  新鮮全血一般是指采血后數小時之內即用的抗凝血液,血液中有形和無形成分的改變很少。新鮮全血主要用於急性大量失血,它既提供紅細胞,也提供血漿。因輸血的要求不同,「新鮮」的涵義是相對的,如果為了補充血小板,應不超過幾小時,最多不超過24小時;如果為了補充凝血因子,特別是因子Ⅷ和因子Ⅴ,必須不超過24小時;如果要避免輸入血漿中過多的鉀、氨,或pH值過低,血液保存時間不應超過5~7天。超過此時限的血液不能輸給有腎病肝病的患者和患溶血病新生兒外傷和外科手術需要特大量輸血時(24小時內輸血總量超過病人的血液總量),如用血庫血輸血,在輸入的血液中應有1/4是24小時內採集的新鮮全血,交替輸用,以防出血;如果不加新鮮全血,必須另加新鮮血漿和濃集的血小板。   對於其他種貧血,如果只是為了提高血紅蛋白,那麼就不一定需要輸新鮮全血。再生障礙性貧血和白血病等既有貧血,又有血小板及/或中性粒細胞減少者,如採用成分輸血,那麼效果將比輸全血更好。

紅細胞成分輸血

  在有條件的地方,現在越來越少用全血輸血,代之以成分輸血,一方面因全血的效果不及成分輸血,後者體積小而需要的內容多、針對性強。另一方面因輸血的需求越來越大而血源困難,成分輸血可以提高血的利用率,一血多用,節約用血。對於貧血,較多地是輸紅細胞。紅細胞製品主要有下列若干種。   ①濃集紅細胞:新鮮血液或庫血經離心或靜置沉澱后除去大部分血漿,使紅細胞比積提高到約60%~80%,即成濃集紅細胞。這種製品適用於a.大多數血液總量不減少而需要輸血的

一次性使用輸血器

貧血患者,如各種慢性貧血和急性溶血性貧血。b.由於紅細胞濃度高,糾正貧血的效率比全血高,又因其體積小,特別適宜於有心臟病或充血性心力衰竭的貧血病人。c.更適宜於手術前後需要輸血的病人,比全血效果更好。d.本製品如配以平衡的鹽溶液,同樣可用於手術時急性失血的病人。   ②少白細胞的紅細胞:可用靜置沉澱、倒置離心等法製備。如用尼龍纖維或棉花過濾可除去全血中幾乎所有的粒細胞和單核細胞及相當部分的血小板,但可保留大部分淋巴細胞。這種製品的HLA抗原作用較低。主要用於a.已經多次輸血或妊娠血液中有抗白細胞抗體和抗血小板抗體的病人。用這種製品輸血可能預防或避免因白細胞或血小板抗體引起的發熱過敏反應。b.用於準備做器官移植的病人,以免對白細胞及血小板抗原發生免疫排斥反應。   ③洗滌過的紅細胞:將離心濃集的紅細胞用生理鹽水洗滌至少3次,即得洗滌過的紅細胞。亦可在血細胞分離機中洗滌。因為在洗滌過程中可能有細菌污染,所以必須在數小時內用掉。這種製品不含血漿,可用於a.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)病人,以避免血漿中某些抗體激活病人的補體激發或加重PNH細胞溶血。b.某些對外來血漿過敏而需要輸血的病人。這種病人大多血漿中缺乏免疫球蛋白A(IgA),如果用全血輸血可發生過敏反應。   ④冰凍紅細胞:紅細胞加入冷凍保護劑甘油后在零下80℃以下,可以長期保存多年。應用時加溫至37℃,解凍后須去除冷凍保護劑和已死白血胞、血小板的殘骸。雖然製作過程需要特殊設備和技術,價格也比普通血要貴幾倍,但它的優點很多:因極少含有白細胞和血小板,故可以減少輸血反應;減少傳播病毒肝炎的機會;便於自體輸血,特別是其血型稀有或未經識別者;輸給準備作骨髓或器官移植的病人,可以減少因組織配型不合而產生的免疫反應。   ⑤新生紅細胞(網織紅細胞):年輕或新生的紅細胞由於其體積稍大,比重較大,可用血細胞分離機加以分離、收集。正常人血液中紅細胞的平均年齡為60天,新生紅細胞的平均年齡為12~30天。新生紅細胞的T1/2為45天。由於新生紅細胞輸入病人體內后的存活時間較長,可以延長輸血的效果,延長輸血的間隔時間,減少輸血的次數。這種新的輸血製品目前國外主要用於需要長期輸血的重型β海洋性貧血病人,作為延遲繼發性血色病發生的一種措施。

血液品種的選擇

  1.懸浮紅細胞 :用於需要提高血液攜氧能力,血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。   (1)血紅蛋白>100g/L,可以不輸血。   (2)血紅蛋白<70g/L,應考慮輸血。   (3)血紅蛋白在70~100g/L 之間,根據患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。 2.血小板:用於患者血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現。   (1)血小板計數>100×10/L,可以不輸。   (2)血小板計數<50×10/L,應考慮輸注。   (3)血小板計數在(50~100)×10/L之間,應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定。   (4)如術中出現不可控制的滲血,確定血小板功能低下,輸血小板不受上述限制。   3.新鮮冰凍血漿(FFP):用於凝血因子缺乏的患者。   (1)PT或APTT>正常1.5倍,創面瀰漫性滲血。   (2)患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細胞后(出血量或輸血量相當於患者自身血容量)。   (3)病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙。   4.全血:用於急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者,或患者存在持續活動性出血,估計失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制,根據患者血容量決定。

控制量度

掌握輸血量和輸血速度

  輸血時,除應考慮採用什麼樣的血液之外,還要掌握好輸血量、輸血的速度等技術問題,以防出現不良反應。 給某些有特殊情況的貧血病人輸血時須特別小心,或採取特殊措施。   給心力衰竭、年老或冠心病患者輸血時,一次輸血量不可太大,輸入速度必須緩慢,如有胸悶不適癥狀,須暫停輸入或減慢速度,細心觀察。所用血液以濃集紅細胞為宜。   溫抗體自體免疫溶血性貧血(AIHA)病人有抗紅細胞的抗體,與自身的或同血型其他人的正常紅細胞都能起免疫反應。作配血試驗時可能就有困難,病人的血清與多數獻血者的紅細胞都可能有凝集反應,只能選擇反應最少的血。一般採用濃集的紅細胞為宜,輸血速度須緩慢,同時必須密切觀察。   患葡糖六磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏而發生的新生兒黃疸和同種免疫Rh溶血病時,如果黃疸嚴重,血清膽紅素不斷增高,常需採用換血輸血法。患Rh溶血病的嬰兒雖然是Rh(+)的,輸入的紅細胞應該是Rh(-)的,而不是Rh(+)的,以避免輸入的紅細胞被溶血而加重黃疸。   不良反應

輸血不當會發生以下不良反應

  輸血不當有可能發生不良反應和併發症,甚至有致命的危險。主要的反應和併發症有:   (1)因白細胞和血小板抗原(HLA,又稱移植抗原)不合而發生的發熱或過敏反應;   (2)血型不合的溶血反應;   (3)污染血引起的嚴重反應;   (4)輸血量太大或過速以致心臟負荷過重而發生的急性心力衰竭;   (5)大量輸血引起的枸櫞酸中毒、出血傾向及高血鉀症;   (6)傳染性疾病特別是病毒性肝炎艾滋病(AIDS,獲得性免疫缺乏綜合征)、瘧疾梅毒等;   (7)長期輸血后發生的含鐵血黃素沉著症和繼發性血色病;   (8)空氣栓塞等。   由此可見,輸血並非是沒有危險的。在作出輸血的決定之前須慎重考慮有無明確的適應證,權衡其利弊。如果認為確需輸血,在技術上要重視,並防範可能發生的危險。

注意事項

  1.紅細胞的主要功能是攜帶氧到組織細胞。貧血及血容量不足都會影響機體氧輸送,但這兩者的生理影響不一樣。失血達總血容量30%才會有明顯的低血容量表現,年輕體健的患者補充足夠液體(晶體液或膠體液)就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜用作擴容劑。血容量補足之後,輸血目的是提高血液的攜氧能力,首選紅細胞製劑。晶體液或並用膠體液擴容,結合紅細胞輸注,也適用於大量輸血。 2.無器官器質XX變的患者,只要血容量正常,紅細胞壓積達0.20(血紅蛋白>60g/L)的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者,動脈血氧含量的降低可以被心臟輸出血量的增加及氧離曲線右移而代償;當然,心肺功能不全和代謝率增高的患者應保持血紅蛋白濃度>100g/L以保證足夠的氧輸送。   3.手術患者在血小板>50×10/L時,一般不會發生出血增多。血小板功能低下(如繼發於術前阿斯匹林治療)對出血的影響比血小板計數更重要。手術類型和範圍、出血速度、控制出血的能力、出血所致後果及影響血小板功能的相關因素(如體外循環腎衰、嚴重肝病用藥)等,都是決定是否輸血小板的指征。分娩婦女血小板可能會低於 50×10/L(妊娠性血小板降低)而不一定輸血小板,因輸血小板后的峰值決定其效果,緩慢輸入的效果較差,所以輸血小板時應快速輸注,並一次性足量使用。   4.只要纖維蛋白原濃度>0.8g/L,即使凝血因子只有正常的30%,凝血功能仍可能維持正常。即患者血液置換量達全身血液總量,實際上還會有三分之一自體成分(包括凝血因子)保留在體內,仍然有足夠的凝血功能。   5.毛細血管壁完整性的破壞在最初8小時最為嚴重,其完整性一般在18~36小時后才恢復,所以擴容時,燒傷最初的8小時應給予計算液體量的一半,餘下的在16小時內給予。燒傷早期不應輸注膠體液,需要時至少24小時後方可考慮輸用。患者尿量是液體復甦是否有效的指標。在無糖尿和未用利尿劑的情況下,每小時尿排出量0.5ml/kg(兒童1ml/kg)。

療法風險

  根據已知的研究,隨血液傳播的疾病超過60種,有一些疾病短期內沒有明顯的癥狀,具有一定的潛伏期,而且對於不同人種有不一樣的反應。一般來說,經由輸血產生的危險分為:

傳染病

  包括艾滋病、肝炎、瘧疾、乙型腦炎出血熱和未知的病毒等。

併發癥狀

  如果輸血不當可能發生一些併發症,常見者有:傳染性肝炎、血色病、同族免疫反應。每1 克血紅蛋白含鐵3.4毫克,如每次輸入400毫升,按每100毫升含血紅蛋白12克計算,則每次輸入鐵163.2毫克。而人體內的鐵很難排出,每日從尿和糞便中排出1毫克,積存的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在體內,如影響心、肝、胰的功能時,即成血色病,此時可用去鐵胺和其他螯合劑治療。

急性肺損傷

  (TRALI):20世紀90年代發現,主要發生在多次接受輸血的患者中,是因為輸血引起的致命免疫反應,每年造成大約幾百人死亡(實際死亡人數可能更高,因為很多醫務人員並不清楚有這種情況)。主要原因和致病機理目前並不清楚,如果患者接受不同血型的輸血則發病率會明顯升高。

免疫系統影響

  由於輸入血液是異體細胞,因此可能會觸發受血患者的自身免疫系統,使得發生排斥反應的概率增加。但是臨床上也有發現,輸血導致患者免疫系統被抑制,令病人變得虛弱,無法抵禦手術后的感染和原來處於不活躍狀態的病毒導致肺炎、感染、心臟病中風的概率上升。