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所謂羊水,是指懷孕時XX羊膜腔內的液體。在整個懷孕過程中,它是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。在胎兒的不同發育階段,羊水的來源也各不相同。在妊娠第一個三月期,羊水主要來自胚胎的血漿成分;之後,隨著胚胎的器官開始成熟發育,其他諸如胎兒的尿液、呼吸系統、胃腸道、臍帶、胎盤表面等等,也都成為了羊水的來源。
羊水
細胞。羊水的重量,一般來說會隨著懷孕周數的增加而增多,在20周時,平均是500毫升;到了28周左右,會增加到700毫升;在32~36周時最多,約1 000~1 500毫升;其後又逐漸減少。因此,臨床上是以300~2 000毫升為正常範圍,超過了這個範圍稱為"羊水過多症",達不到這個標準則稱為"羊水過少症",這兩種狀況都是需要特別注意的。胎兒在羊水中
始的象徵,孕育生命的起源之地。現在說為羊水,實際上脫離了中醫理論的說法。理應糾正為「陽水」。羊水掃描圖
時引起的感覺或不適。 ● 羊水中還有部分抑菌物質,這對於減少感染有一定作用。 ● 在分娩過程中,羊水形成水囊,可以緩和XX頸的擴張。 ● 在臀位與足位時,可以避免臍帶脫垂。 ● 在XX收縮時,羊水可以緩衝XX對胎兒的壓迫,尤其是對胎兒頭部的壓迫。 ● 破水后,羊水對產道有一定的潤滑作用,使胎兒更易娩出。醫療設備
黃綠或深綠色:胎兒窘迫症。 標紅或褐色:胎兒死亡。 金黃色:母兒血型不合溶血所致羊水膽紅素增高。 粘稠黃色:過期妊娠,胎盤功能不全等。 渾濁膿性或帶臭味:宮腔感染。羊水栓塞
最後2~4周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多(polyhydramnios)。 正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多,最後2~4 周開始逐漸減少,妊娠足月時羊水量約為1000ml(800~1200ml),凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者,稱為羊水過多(polyhydramnios)。最高可達20000ml。多數孕婦羊水增多較慢,在較長時期內形成,稱為慢性羊水過多;少數孕婦在數日內羊水急劇增加,稱為急性羊水過多。羊水過多的發生率,文獻報道為0.5%~1%,妊娠合併糖尿病者,其發生率可達20%。羊水過多時羊水的外觀、性狀與正常者並無異樣。 臨床表現 慢性羊水過多,發病緩慢,孕婦比較適應,癥狀較輕。但XX高度膨脹時,亦有壓迫癥狀。急性羊水過多患者,常產生嚴重的壓迫癥狀。主要癥狀:(一)腹部脹痛、消化不良;(二)膈肌上升、心臟移位,影響心肺功能,出現呼吸急促、心悸、脈速,不能平卧;(三)因腹腔壓力高、靜脈迴流受阻,出現XX及下肢水腫、靜脈曲張。因XX張力過高,容易發生早產,合併妊高征多。胎膜XX時,大量羊水迅速流出,XX驟然縮小,易引起胎盤早剝。臍帶可能隨羊水衝出而致臍帶脫垂。產後因宮縮乏力而致產後大出血。腹部檢查:腹壁緊張,皮膚發亮,腹部膨大顯著大於妊娠月份,宮底高度及腹圍大於正常妊娠。觸診有液體震動感,胎位異常,多捫不清,胎心遙遠或聽不清,胎頭浮沉感明顯。羊水和胚胎
癥狀,待至產後出現流血不止、血液不凝時才被發現。 2.全身出血傾向:部分羊水栓塞病人經搶救渡過了呼吸循環衰竭時期,繼而出現DIC。呈現以大量XX流血為主的全身出血傾向,如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等,且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例,缺少呼吸循環系統的癥狀,起病即以產後不易控制的XX流血為主要表現,切不要單純誤認為XX收縮乏力引起產後出血。 3.多系統臟器損傷:本病全身臟器均受損害,除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由於腎臟缺氧,出現尿少、尿閉、血尿、氮質血症,可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發生煩躁、抽搐、昏迷。 診斷 主要根據典型的臨床表現,迅速作出初步診斷並立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查,但決不能等待檢查結果再進行處理以坐失搶救時機。 1.X線攝片:典型者可見雙側瀰漫性點片狀浸潤陰影,沿肺門周圍分佈伴右心擴大及輕度肺不張。 2.肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。 3.DIC實驗室檢查的依倨:①血小板<100×109/L或進行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原時間>15秒或超過對照組3秒以上;④魚精蛋白副凝(三P)試驗陽性;⑤試管法凝血時間>30分鐘(正常8~12分鐘);⑥血塗片可見破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽性方能診斷DIC。無條件測纖維蛋白原可用簡易的血凝結時間觀察試驗,以>16分鐘為陽性。其方法為:取靜脈血5ml置試管中觀察,如6~10分鐘凝結,提示纖維蛋白原值正常;11~15分鐘凝結,纖維蛋白原值>1.5g/L;16~30分鐘凝結,纖維蛋白原值為1.0~1.5g/L;如>30分鐘,纖維蛋白原值<1.0g/L。 驟死病例唯有經過屍體解剖檢查(屍檢)方可確診。肺組織切片檢查可在微動脈及毛細血管內發現羊水內容物。如不能進行屍檢,死後立即抽取右心血液,如能找到羊水內容物或用蘇丹Ⅲ染色見紅色脂肪球也可確診。 治療措施 羊水栓塞搶救成功的關鍵在於早診斷、早處理,以及早用肝素和及早處理妊娠XX。歸納為以下幾方面。 1.抗過敏:出現過敏性休克應該應用大劑量皮質激素,常選用氫化可的松,即時500mg,一般每日1000~2000mg,靜脈滴注。但激素可抑制網狀內皮系統功能,使已激活的凝血因子不能及時清除而加重DIC,故反覆應用時應注意,在使用肝素治療的基礎上應用本葯為好。 2.吸氧:應爭取行正壓持續給氧,至少用面罩給氧,鼻導管給氧效果不佳。有條件時可使用人工呼吸機,供氧可減輕肺水腫,改善腦缺氧及其他組織缺氧。 3.解除肺動脈高壓:供氧只能解決肺泡氧壓,而不能解決肺血流低灌注,必須儘早解除肺動脈高壓,才能根本改善缺氧,預防急性右心衰竭、末梢循環衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列: 1.氨茶鹼:具有解除肺血管痙攣,擴張冠狀動脈及利尿作用,還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25~0.5g加入10%~25%葡萄糖液20ml,靜脈注XX。 2.罌粟鹼:對冠狀血管和肺、腦血管均有擴張作用,是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30~60mg加入25%葡萄糖液20ml,靜脈注XX。 3.阿托品:解除肺血管痙攣,還能抑制支氣管的分泌功能,改善微循環。劑量為0.5~1mg,靜脈注XX,每10~15分鐘一次,至癥狀好轉。 4.酚妥拉明:解除肺血管痙攣,劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml,靜脈滴注。 4.抗休克:羊水栓塞引起的休克比較複雜,與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關。故處理時必須綜合考慮。 1.擴充血容量:休克時都存在有效血容量不足,應儘早、儘快擴充血容量,但應用不當極易誘發心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導管,測定肺毛細管楔壓(PCWP),邊監測心臟負荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP,可根據中心靜脈壓指導輸液。無論用哪種監護方法,都應在插管的同時抽血5ml,作血液沉澱試驗,塗片染色尋找羊水成分,並作有關DIC實驗室檢查。擴容液的選擇,開始多用右旋糖酐-40 500~1000ml,靜脈滴注,伴失血者應補充新鮮血及平衡液。 (2)糾正酸中毒:首次可給5%碳酸氫鈉100~200ml,或根據公式計算:碳酸氫鈉(g)=(55-測得的CO2CP)×0.026×kg體重,先注入計算量的1/2~2/3。最好做動脈血血氣及酸鹼測定,按失衡情況給葯。 3.調整血管緊張度:休克癥狀急驟而嚴重或血容量雖已補足但血壓仍不穩定者,可選用血管活性藥物,常用多巴胺20~40mg加入葡萄糖液500ml內,靜脈滴注,可保證重要臟器血供。 5.防治DIC:羊水栓塞診斷一旦確立,就應開始抗凝治療,儘早使用肝素,以抑制血管內凝血,保護腎臟功能。首次應用肝素量1mg/kg(約50mg),加入生理鹽水100ml內,靜脈滴注,1小時滴完。可用試管凝血時間測定法作監護,確定是否需要重複給葯。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發生在產前、產時或產後。應警惕嚴重的產後出血發生,最安全的措施是在給肝素的基礎上輸新鮮血,並補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等,以補充凝血因子,制止產後出血不凝。 6.預防心力衰竭:可用快速洋地黃製劑,去乙酰毛花苷(西地蘭)0.2~0.4mg稀釋于25%葡萄糖液20ml,靜脈注XX,必要時4~6小時重複一次,總量每日<1.2mg。另輔以呋塞米40~80mg,靜脈注XX,防治心力衰竭,對提高搶救成功率具有重要意義。 7.防治多器官損傷:羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外,其次便是堅腎臟。為防止腎功能衰竭,在抗休克時必須注意腎的血灌注量,血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物,當血容量補足后,血壓回升而每小時尿量仍少於17ml時,應給予利尿藥物治療。無效者常提示急性腎功能衰竭,應儘早採用血液透析等急救措施。 8.及時正確使用抗生素,以預防感染。 9.產科處理:及時的產科處理對於搶救成功與否極為重要。羊水栓塞發生於胎兒娩出前,應積極改善呼吸循環功能、防止DIC、搶救休克等。如XX頸口未開或未開全者,應行剖宮產術,以解除病因,防止病情惡化;XX頸口開全,胎先露位於坐骨棘下者,可行產鉗助產。術時及產後密切注意XX出血等情況。如無出血,繼續保守治療;如有難以控制的產後大出血且血液不凝者,應當機立斷行XX切除術,以控制胎盤剝離面血竇出血,並阻斷羊水沉渣繼續XX血循環,使病情加重。對宮縮劑的使用意見尚不一致,不同意使用者認為加強宮縮,可促使貯留在XX壁內的羊水XX母血循環,導致病情惡化。眾所周知XX收縮和縮復可起到生物學結紮血管作用,是產後胎盤剝離面止血的重要機制,為防治產後大出血權衡利弊還是以用藥為好。但發病時如尚未分娩而正在輸注縮宮素,應立即停輸。 預防 如能注意以下數項,則對於預防羊水栓塞有利。 1.人工破膜時不兼行剝膜,以減少XX頸管的小血管破損。 2.不在宮縮時行人工破膜。 3.掌握剖宮產指征,術中刺破羊膜前保護好XX切口上的開放性血管。 4.掌握縮宮素應用指征。 5.對死胎、胎盤早期剝離等情況,應嚴密觀察。 6.避免產傷、XXXX、XX頸裂傷等。羊水穿刺圖
圍有較寬的羊水帶,用針穿刺抽取羊水時,不易刺傷胎兒,抽取20毫升羊水,只佔羊水總量的1/20~1/12,不會引起XX腔驟然變小而流產,而且這個時期羊水中的活力細胞比例最大,細胞培養成活率高,可供製片、染色,作胎兒染色體核型分析、染色體遺傳病診斷和性別判定,也可用羊水細胞DNA做出基因病診斷、代謝病診斷。測定羊水中甲胎蛋白,還可診斷胎兒開放性神經管畸形等。 妊娠晚期,羊水穿刺檢查可測定血型、膽紅素、卵磷脂、鞘磷脂、胎盤泌乳素等,了解有無母兒血型不合、溶血、胎兒肺成熟度、皮膚成熟度、胎盤功能等。