功血

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功能失調性XX出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB),簡稱功血,系指由於HPOU軸(Hypothalamus-pituitary-ovarian-uterus axis,即下丘腦-垂體-卵巢-XX軸簡稱HPOU)功能失調,而非為XX道器質XX變所引起的,以月經失調為特徵的異常性XX出血。

類型

  以月經周期紊亂和XX出血數量性質改變為特徵,可分為以下幾種類型:   一、月經稀發(oligomenorrhea)周期≥40天的不規則性XX出血,常伴月經過少。   二、月經頻發(polymenorrhea)周期≤21天的不規則性XX出血,常伴月經過多。   三、月經過多(hypermenorrhea or menorrhagia) 系指經量過多和/或伴經期延長之有規律周期性XX出血。   四、月經不規則(metrorrhagia)指月經周期不規則,而經量不多者。   五、不規則性月經過多(menometrorrhagia)指月經周期不規則並伴經量過多,經期延長者。   六、月經過少(hypomenorrhea)指月經周期規律,僅經量減少者。   七、月經中期出血(intermenstrual bleeding) 指兩次正常規律月經之間少量XX出血,常伴排卵和排卵痛。

臨床分型

  一、無排卵型功血 依年齡分為兩組。   (一)青春期功血:見於初潮后少女,由於HPOU軸不成熟,不能建立規律排卵所致。臨床表現初潮后月經稀發,短時停經后害發不規則性月經過多,經期延長,淋漓不止,而致嚴重貧血。   (二)更年期絕經)功血:即≥40歲婦女至絕經前後之婦女功血,其間無排卵功血發生率逐年增加。臨床表現為:月經頻發,周期不規則,經量過多,經期延長。10~15%患者呈嚴重不規則月經過多、崩漏和嚴重貧血。內膜活檢多呈現不同程度的內膜增生過長,故診刮是必要的,尤應注意排除婦科腫瘤(XX肌瘤內膜癌卵巢癌、XX頸癌)所致非功血性XX出血。   二、排卵型功血 最多見於育齡婦女,部分見於青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型:   (一)排卵型月經失調   1.排卵型月經稀發:見於青春期少女。初潮后卵泡期延長,黃體期正常,周期≥40天,月經稀發並月經過少,常為多囊卵巢之先兆,少見於更年期近絕經期婦女,常進展為自然絕經。   2.排卵型月經頻發:青春期少女卵巢對促XX激素敏感性增強而使卵泡發育加速,卵泡期縮短,月經頻發,但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現卵泡期和黃體期均縮短和早絕經。   (二)黃體功能障礙   1.黃體不健:即黃體過早退化,黃體期縮短≤10天。臨床表現為月經頻發,周期縮短,經前出血和月經過多,合併不孕早期流產。內膜病理為不規則成熟(irregular ripening)或分泌化不完全(imcomplete secretion)。   2.黃體萎縮不全:亦稱黃體功能延長,即黃體不能在3~5天內完全退化,或退化時間延長,或在月經期仍持續分泌一定數量之孕酮而致XX內膜不規則性脫卸(irregular shedding)。經期延長,淋漓不止,合併黃體過早退化時,則表現月經頻發、月經過多。多見於人工流產、引產後,合併XX肌瘤、內膜息肉和XX腺肌病者。   三、月經中期出血 亦稱XX出血。常伴排卵痛(intermenstrual pain or mittelschmerz)系排卵刺激和雌素波動引起少量出血(1~3天)和腹痛。個別出血較多並持續到月經期而形成假性月經頻發(pseadopolymenorrhea)。

病因

  一、全身性因素 包括不良精神創傷、應激營養不良、內分泌代謝紊亂,如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病糖尿病甲狀腺腎上腺疾病。   二、HPO軸功能失調 包括XX激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。   三、XX和XX內膜因素 包括螺旋小動脈微循環血管床結構和功能異常,內膜甾體受體溶酶體功能障礙,局部凝血機制異常,和攝護腺素TXA2、PGI2分泌失調。   四、醫源性因素 包括甾體類避孕藥宮內節育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物(尤以精神、神經系)可經神經內分泌機轉影響正常月經功能。

病理

  正常月經周期是一種生物鍾現象(biological clock)受內外環境因素的影響及神經內分泌的調節,使女性XX生理、XX內分泌功能遵循嚴格的生物節律(biological rhythm),即出現明顯的晝夜節律(circadian Rhythm)、月節律(lunar rhythm)和季節律等。任何干擾月經神經內分泌調節的因素,均可以致月經失調和異常XX出血。   一、性激素分泌失調 無排卵功血時,單一而長期雌激素刺激使XX內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長,甚至進展成為XX內膜癌。由於缺乏孕酮對抗和腺體分泌化,XX內XX、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內膜血運增多,螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖(AMPS)聚合和凝膠作用,使間質內血管通透性降低,影響物質交換,造成局部內膜組織缺血壞死脫落而引起出血,而AMPS的凝聚作用,同時也妨礙了XX內膜脫卸,使內膜呈非同步性剝脫,造成內膜長期不規則性出血。   有排卵功血時,黃體或為過早退化致黃體期過短、月經頻發;或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期(經前)出血、經期延長、淋漓不止,或為兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足,尤孕酮分泌不足,以使XX內膜完全分泌化,腺體、間質和血管發育不成熟,且由於雌—孕激素非同步性撤退,而造成XX內膜不規則剝脫和異常出血。   二、攝護腺素作用 現知攝護腺素(PG),尤PGE1、E2、F2α、血栓素(thromboxane,TXA2)和前列環素(prostacyclin,PGI2)是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素,它們經調節XX血量、螺旋小動脈和微循環、肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響XX內膜出血功能。   TXA2在血小板生成,其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成止血。而PGI2在血管壁生成,作用與TXA2相反強力擴張微血管,抗血小板凝聚,防止血栓形成,其活性為PGE120~30倍,PGD210~15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原誘發的血小板凝聚,並逆轉內/外源促凝物質所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協調和動力平衡,是維持正常XX內膜出血和止血的重要機制,其作用也受性激素、腎上腺素能神經活動的調節,也受XX肌收縮活動的影響。   人類XX肌肉和內膜存在兩類PG受體(R1和R2),其分別與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張,而PGE2、F2α收縮微血管、微循環;而對XX肌層PGI2、E1、D2呈鬆弛作用,PGD2、H2呈收縮作用。   三、XX內膜螺旋小動脈和溶酶體結構和功能異常。   螺旋小動脈異常,干擾XX內膜微循環功能,影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復,影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常XX出血。   XX內膜細胞溶酶體功能受性激素調節,並直接影響攝護腺素合成,從而與內膜脫落和出血相關。現知XX內膜細胞內高爾基體—溶酶體複合物(Golgi-lysomal complex)巰基水解酶(acy-hydrolase enzymes)中的磷脂酶A2(phospholipase A2),控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經釋放,即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內膜結構和功能。   XX內膜超微結構觀察證實:從卵泡期至黃體期,溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此,當月經前孕酮降低,或功血時雌激素/孕酮比例失調,均將破壞溶酶體膜的穩定性,導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放,而XX胞漿體細胞(Cytoplasmic cell),引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜XX使破壞性水解酶(destructive hydrolases)析出和釋放,將引起內膜細胞XX、內膜層崩塌、壞死和出血。   四、凝血和纖溶系統激活作用 觀察表明:功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏,血小板減少,貧血,缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時,XX內膜纖溶酶活化物質增多,活性增強,激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產物(FDP)增加,血漿纖維蛋白減少,形成XX內去纖維蛋白原(afibrinogenaemia)狀態,從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖(vascular lakes)凝血和止血過程,釀成長期大量出血。

病理改變

  一、無排卵型功血XX內膜病理改變   (一)增生型XX內膜:多見。組織象同正常增生期改變,但一直持續存在於經前期。   (二)腺囊型內膜增生過長:也稱瑞士乾酪型內膜增生過長。內XX呈息肉狀增生,腺體數目增多,腺腔擴大,但形態不一,呈瑞士乾酪狀(Swiss cheese)結構。腺上皮呈高柱狀並增生呈復層或假復層。間質水腫,螺旋小動脈發育不良,內膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。   (三)腺瘤型內膜增生過長:腺體數目明顯增多,大小不一,排列緊密呈背靠背現象。腺上皮顯著增生呈假復層或XX狀突入腺腔,細胞核大居中,深染,核漿界限清楚,偶可見有絲分裂。   (四)非典型內膜增生過長:即在腺瘤型增殖的基礎上,腺上皮高度增生並出現活躍的有絲分裂,核異質,核大小不一,深染,核漿界限不清,比例失調。   不同類型增生型內膜占無排卵功血90%以上,占所有功血的30.8~39.4%。(31篇文獻,4850例功血分析)。並認為:腺瘤型和非典型內膜增生過長,為XX內膜癌前病變,應引起臨床醫師足夠重視並施以積極治療。   二、排卵型功血XX內膜病理改變   (一)不規則成熟型XX內膜:檢出率21%。系黃體功能不健,孕酮分泌不足所致。臨床呈現黃體期縮短,月經頻發。月經前內膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全內膜並存現象。特點是血管周圍內膜分泌化正常,而遠離血管內膜分泌化不完全,腺體發育不良,輕度彎曲,腺上皮分泌少,細胞核呈長橢圓形。間質無蛻膜反應。   (二)不規則脫卸型XX內膜:檢出率11%。系黃體萎縮不全,孕酮持續分泌然量不足,乃致經期延長、淋漓不止。若於流血5天後內膜檢查,可見一種退化分泌相內膜和新增生內膜混合或並存組織象。分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮,間質緻密,螺旋小動脈退化,某些區域仍有出血。該圖象也見於XX肌瘤和內膜息肉時。   三、萎縮型XX內膜   檢出率1.9~21.9%,多見於圍絕經期功血婦女。   功血時卵巢組織病理學改變,與年齡和功血類型相關。青春期功血卵巢XX並有瀦留卵泡囊腫(d≥3cm)而無黃體形成,部分呈多囊卵巢和黃素化不XX卵泡(LUFS)改變。   生育期功血卵巢正常,可見黃體囊腫。圍絕經期功血卵巢也呈多囊卵巢改變,皮層內充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質細胞門細胞增生現象。

檢查項目

  功能性XX出血,常常表現為月經過多。青春期女性容易患上這個疾病,患上這個疾病的女性有可能會得貧血。因此,功能性XX出血是不能小視的。因為很多女性對這方面的知識不是很了解,因此常常在去醫院前,到底接下來會怎麼樣,顯得很茫然。因此,了解功血需要檢查什麼,患者也可以放鬆一下心情,不用那麼害怕。   功血患者,常需要做的輔助檢查有:   1、基礎體溫測定   (1)無排卵型功血 基礎體溫呈單相型   (2)黃體功能不全 基礎體溫呈雙相型,但上升緩慢,黃體期較短。   (3)黃體萎縮不全 基礎體溫呈雙相型,但體溫下降延遲或逐漸下降。   2、XX脫落細胞塗片檢查 可了解有無排卵及黃體情況。   3、激素測定 可了解有無排卵及黃體情況。   4、診斷刮宮 診斷性刮宮可了解XX內膜反應,除外宮腔內病變及達到止血的目的。青春期患器質XX變或惡性疾患者罕見,一般不需採用診斷性刮宮來協助診斷;除非嚴重出血或經藥物治療無效者才需採用診斷性刮宮。刮宮是最迅速有效的止血方法。   5、化驗室檢查 血常規血小板計數和出血、凝血時間,以確定貧血程度和有無血液病。   6、其他檢查 甲狀腺、腎上腺及肝功能,以除外由這些疾病所引起的XX異常出血。   這些檢查目的是希望能夠診斷患者的病情,並且有針對性的治療。所以患者在治療的時候應該配合醫生做好各項檢查。

診斷

  目的在於確定異常XX出血病因、病理和臨床分型,並排除XX道器質XX變所致出血。   一、病史 仔細詢問個人發育史和月經史(初潮年齡、周期、經期、經量、伴隨癥狀體征)、病因和誘因發病情況、診療過程,尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量療效、激素測定和內膜診刮的病理結果。   二、查體 注意全身營養狀況,有無貧血、血液病、出血疾病癥狀體征(出血點、淤斑、紫癜黃疸)、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。   三、婦科檢查 未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質、XX頸、XX、卵巢有無腫瘤、炎症、XX內膜異位症等器質病變。肛查了解后盆腔直腸情況。   四、輔助檢查 目的了解卵巢功能(排卵和黃體功能)和XX內膜組織病理變化。   (一)診斷性刮宮:欲監測排卵應于月經前1~2天或行經頭6小時內診刮。欲確定功血類型,則應於行經第五天後診刮。診刮兼有診療雙重意義,故必須徹底全面,尤應注意兩側宮角部,刮出物全部送檢。除未婚少女外,診刮是功血診療必行步驟。   (二)排卵和黃體功能監測   1.基礎本溫(BBT):雙相型曲線提示有排卵,高溫相縮短(<8天)或不穩定見於黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。   2.XX細胞學和XX粘液功能(數量、粘稠度、拉絲度和結晶型)檢查:評估排卵和黃體功能。   3.激素測定:包括:FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。   4.超聲檢查:觀察卵泡發育、排卵和黃體情況,並排除卵巢腫瘤。   (三)血液和凝血、纖溶功能檢查:包括血紅蛋白紅細胞白細胞血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。   (四)肝腎功能檢查:包括:總蛋白、A/G、轉氨酶(GOT、GPT、γ-GT)膽紅素、BUN、血糖血脂測定。

併發症

  卵巢功能失調的月經紊亂或過多的患者,也可能併發器質XX變。   長期、無排卵的不規則流血患者,或長期用雌激素治療者,都須注意XX內膜的變化,是否發展成為腺瘤型增生期XX內膜或XX內膜腺癌。   另一種值得注意的合併症是XX肌瘤合併無排卵型功血,特別常見在更年期。若能及早確診,按更年期功血治療,可使伴有XX肥大或小肌瘤患者免於手術治療,對必需進行手術(如肌瘤)亦可提供更好的條件。

治療

  由於功血有青春期和更年期之分,所以功血的最佳治療方法也有所不同。

青春期功血的治療

  青春期功血的治療原則是迅速止血和止血后調整建立正常月經周期,防止複發改善一般情況,糾正貧血,不能進行診刮。可以給與激素止血,一般可選用性激素即孕激素治療。但是激素的治療要在醫生的指導下,不能私自購買,且激素止血后要著力于調整月經,不能依賴激素,否則會使內分泌紊亂加重,是治標治本的現象。調整月經可選用中藥調理,副作用少,改善飲食習慣和生活水平,適當鍛煉,增加血液循環,對治療很有幫助。

更年期功血的治療

  更年期功血的治療應將內分泌干預、全身支持療法情緒調控有機結合起來。以止血、調整周期、減少經量,防止XX內膜病變為治療原則。   1、止血:更年期功血的止血方法有刮宮、孕激素內膜脫落法、合成激素內膜萎縮法及止血劑。長時間用孕激素治療止血,可加用雄激素作為輔助療法,可減少盆腔充血和增強XX張力,減少出血量。常用丙酸XX酮肌注。   2、改善一般情況、糾正貧血:輕度貧血者可口服鐵劑,如硫酸亞鐵、血寶等。重度貧血者(血色素低於60克/升)應卧床休息,除補充鐵劑外,還應少量多次輸血,加強營養,補充維生素出血時間太長,為防止感染,需加用抗生素。   3、抑制內膜生長,防止癌變:適用於更年期功血伴內膜增生過長,或合併XX肌瘤、XX內膜異位症者,如丹那唑內美通三苯氧胺及促XX激素釋放激素激動劑等。   4、手術治療:適用於內膜腺瘤樣增生、不典型增生的近絕經期女性或反覆治療無效者。可行宮腔鏡手術破壞內膜,以避免XX切除,對於疑診癌變者應做XX切除。

西醫療法

  依患者年齡、功血類型、內膜病理、生育要求確定治療原則、方法、藥物和監測。系統的功血治療包括:祛除病因、迅速止血、調整月經、恢復功能和避免複發等方面。   一、無排卵型功血的治療 青春期無排卵功血以促排卵,建立規律月經,避免複發為治則。更年期無排卵功血,則以遏制XX內膜增生過長誘導絕經,防止癌變為重點。   (一)止血:方法包括刮宮、激素和藥物療法   1.刮宮:除未婚婦女,無論有排卵抑或無排卵型功血出血時,刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應徹底,刮出物全部送病理檢查。並依內膜病理于術后第五天開始調經治療。   2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。   (1)大劑量雌激素止血:僅用於青春期功血貧血不甚嚴重(Hb≥80g/L)者。原理是大劑量雌激素快速促進內膜增生,修復創面而止血。缺點是劑量大,胃腸反應重,停葯後撤退出血多,並有抑制下丘腦—垂體軸之虞,故現已較少採用。   方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小時1次。經3~4次注XX(24~36小時)流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停葯。從撤退出血的第五天開始調經治療。   (2)大劑量孕激素止血:適用於各年齡組各類功血。原理是促進內膜同步性分泌化而止血,停葯后出現集中性撤退出血。   方法:①口服:炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮安宮黃體酮8~10mg。每4~6小時1次。經3~4次口服后(24~36小時)流血停止,改每8小時1次口服。然後每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,于止血后20天停葯。為防止突破性出血,也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調經治療;②肌注:復方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次復方已酸孕酮即完成1個周期治療。為加快止血也可加註苯甲酸雌二醇2mg,或復方黃體酮1支(黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血后每周注XX1支復方黃體酮,3~4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調經治療;③藥物性刮宮:適用於少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內膜在短期內分泌化並集中撤退。方法:黃體酮20mg/d×3~5天,停葯后3~5天出現集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時配伍丙酸XX酮25~50mg/d。或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調經治療。   (3)雄激素:僅作為雌、孕激素止血的輔助療法,旨在抗雌激素,減少盆腔充血和增強XX肌張力並減少出血量,但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸XX酮25~50mg/d×3~5天後,改每周1~2次,周期總劑量不超過300mg。   3.藥物療法:包括止血藥、抗纖溶葯、攝護腺素合成酶抑製劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。   (1)止血藥:目的在於改善血小板功能,縮短凝血時間,降低血管脆性和通透性,改善微循環,刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴;安絡血(adrenosin)5~10mg肌注;維生素K、C口服。   (2)抗纖溶藥物:目的在於抗纖維蛋白溶解並抑制纖溶酶原激活因子。方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分鐘),后改為1g/h速率維持,每天總量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天總量600~1000mg;③止血環酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天總量400~600mg。   (3)攝護腺素合成酶抑製劑:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲滅酸(acid mefenamice)250mg×3/d;③氯滅酸(acid chlofenamice)200mg×3/d。   (4)凝血因子和輸血:如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七雲南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。   (二)調節周期:系在止血治療的基礎上,模擬XX激素節律,以雌-孕激素人工周期療法,促使XX內膜周期發育和脫落,改善HPO軸反饋功能,停葯后可出現反跳性排卵和重建規律月經。   1.全周期療法   (1)雌-孕激素序貫療法:適用於青春期功血。于月經周期第五天開始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或后5天加註黃體酮20mg/d。3個周期1療程。   (2)雌-孕激素合併療法:適用於育齡和更年期功血,內膜增生過長,月經過多者。①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)從月經周期第五天口服1片/d×22天,共3個周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3個周期。   (3)孕激素療法:炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3個周期。   (4)孕-雄激素療法:即在孕激素療法基礎上,每天輔加甲基XX素5~10mg含化,以加強對HPOU軸抑製作用。   2.後半周期療法:僅限於調節周期,輔佐黃體,控制出血。方法:從月經周期的第十五~二十四天(後半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括:①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)/d;②炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③復方黃體酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)。   (三)促排卵治療:適用於青春期無排卵型功血,及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血複發。   促排卵治療以XX激素測定為指導,適當選擇促排卵藥物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脈衝療法;④溴隱亭療法等。   (四)遏制XX內膜增生過長,防止癌變,誘導絕經,適合於更年期無排卵功血伴內膜增生過長(腺囊型/腺瘤型),或合併XX肌瘤、XX內膜異位症者。常用藥物和療法包括:   1.丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服。   2.內美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服。   3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。   4.GnRHa 300~500μg×/d,1H。   以上藥物均為3個月1個療程。必要時重複治療。   (五)手術療法:適合於激素或藥物治療無效或複發者。方法包括:經宮腔鏡行微波紅外線、液氮冷凍、激光顯微外科內膜剝脫術。近絕經婦女,內膜腺瘤型增生、不典型增生,合併XX肌瘤、XX腺肌症、嚴重貧血者可施行XX切除術。   二、排卵型功血的治療 原則是抑制月經過多,輔佐黃體功能,調整周期,防止複發。   (一)抑制月經過多:①全周期雌—孕激素合併療法;②孕激素周期療法;③孕—雄激素療法;④雄激素療法:從月經周期第五天開始口服含化甲基XX素10mg/d×20~22天。或丙酸XX酮25mg×2/周,共4周;⑤後半期雌孕激素合併療法;⑥攝護腺素合成酶抑製劑;⑦抗雌—孕激素療法(丹那唑、內美通、三苯氧胺等)。   (二)輔佐黃體功能   1.促排卵療法;適合於卵泡成熟不良,黃體不健,不孕和習慣性流產者。方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa療法等。   2.輔佐黃體功能:適用於黃體功能不健和萎縮不全者。方法:①hCG療法:于XX肌注hCG5000~10000IU,5天後再肌注5000IU輔佐黃體。或排卵后4、6、8天每天肌注hCG2000IU;②CC療法;③孕酮療法:排卵后安宮孕酮4~8mg/d×10天口服;或BBT上升后7天開始肌注黃體酮10~20mg/d×5~7天;④後半周期雌—孕激素合併療法;⑤溴隱亭療法。適用於合併高泌乳素血症者,從月經周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d;⑥地塞米松療法。適用於合併高雄激素血症者,0.5mg/d。   三、合併症治療 功血常併發貧血、低蛋白血症營養不良,故應加強支持療法。另外,功血可為某些全身疾病首發癥狀(如再生障礙性貧血白血病血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化),或伴存內分泌代謝疾病(甲狀腺、腎上腺疾病、糖尿病)和婦科疾病(XX肌瘤、內膜息肉、盆腔淤血症、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內膜癌),故積極治療原發病和合併症是十分重要的。

中醫療法

  「功血」屬中醫「崩漏」範疇。該病發生的主要機理是,由於沖任損傷,不能固攝所致。導致沖任損傷的原因,多是血熱氣虛氣鬱血瘀等。但其中以血熱、氣虛較為常見。明代醫家方約之在《丹溪心法附余》中雲:「初用止血以塞其流,中期清熱涼血以澄其源,末期補血還其舊,若只塞其流不澄其源,則滔天之勢不能遏;若只澄其源不復其舊,則孤子之陽無以立,故本末無遺,前後不紊,方可言治也。」後世醫家將其所倡立的三大治則即「塞流」、「澄源」、「復舊」為治功血三大法則。方葯可選用:太子參熟地艾葉當歸茜草旱蓮草阿膠仙鶴草益母草,水煎服,按年齡體質虛實增減其葯與量。   一、快速止血治標,繼用中藥治本   對流血量多的患者,已婚者應行刮宮術,未婚者可用復方已酸孕酮2ml,苯甲酸雌二醇2mm肌注,6~24小時內可止血。以後,按復方已酸孕酮2ml,每周1次作為維持量,連用4周停葯。血止或血量減少后,可根據臨床表現,辨證施治。血熱者宜清熱固沖,氣虛者當健脾益氣固沖,腎虛者可補腎固沖,血瘀者用祛瘀調經之法,澄源固本。這種方法採用了西醫治療止血迅速、中醫藥療效穩固持久的各自優勢,在出血這一標證緩解的同時,給中藥治本創造了有利的時機和條件。這種中西醫結合的治療方法,發揮了中西醫的長處,近期、遠期療效都比較滿意。   二、益氣固沖止血藥與抗纖溶藥物聯合應用,治療青春期功血   青春期功血患者,臨床上多數表現為XX不規則流血、淋漓不斷或伴有貧血,其他癥狀均不明顯。單用西藥或中藥療效都不理想。青春期功血的流血特點,多為流血量多、淋漓不斷。由於大量或長期出血,氣隨血脫,治療上宜益氣固沖止血;另外,功血病人血清及月經血中纖維蛋白裂解產物增多,抑制了內膜螺旋動脈頂端閉合及凝血過程,造成出血量多,用抗纖溶藥物往往收效。故該病可採用益氣因沖止血和抗纖溶藥物聯合治療。益氣固沖止血方法以固沖湯為基本方化裁而成。方葯;白朮20g,黃芪35g,龍骨20g,牡蠣20g,白芍25g,茜草15g,海蛸15g,棕炭25g,地榆炭25g,側柏炭15g,大薊15g,紅雞冠4Og,續斷20g。水煎服。雲南白藥1g,日3次用上藥沖服;抗纖溶藥物:止血環酸0.4g加入10%葡萄糖液40~50ml,靜脈注XX。也可用安絡血10mg,日2次肌注,或安絡血片10mg,日3次口服。兩種療法同時應用。這種中西醫結合方法治療青春期功血,療效較好。   三、扶正益氣與支持療法結合,增強機體抗病能力   長期或大量出血並伴有貧血的患者,身體虛弱,正氣不足,攝血無權,沖任不固,故表現為流血不止,長期不愈。因此,要扶護正氣,增強機體的抵抗力,這是治療該病的基礎,也是非常重要的手段,即所謂"正氣存內,邪不可干"。扶護正氣:一般選用十全大補湯(丸)、八珍湯人蔘養榮湯(丸)、歸脾湯人蔘歸脾丸;支持療法:採用小劑量,間斷輸給新鮮全血,每次100~200ml,每周1次,連用3周,兩種方法同時進行。通過上述治療,機體狀態可以得到改善,在此基礎上進行下一步治療,多半奏效。

功血的促進排卵治療

  功血的促進排卵治療,適用於青春期功血和育齡期功血尤其不孕患者。常用藥物如下:   功血的促進排卵治療常用藥1-克羅米芬:為非甾體化合物,有微弱雌激素作用。它在下丘腦競爭性結合雌激素受體產生抗雌激素作用。通過抑制內源性雌激素對下丘腦的負反饋,誘導促XX激素釋放激素的釋放而誘發排卵。適用於體內有一定水平雌激素的功血患者。于出血第5日起,每晚服50mg,連續5日。若排卵失敗,可重複用藥,氯米芬劑量逐漸增至100-200mg/d。若內源性雌激素不足,可配伍少量雌激素。一般連用3個月,不宜長期應用,以免發生卵巢過度刺激綜合征或引起多胎妊娠。排卵率為80%,妊娠率僅其半數。   功血的促進排卵治療常用藥2-絨促性素:具有類似LH作用而誘發排卵,適用於體內FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般與其他促排卵葯聯用。B超監測卵泡發育接近成熟時,可大劑量肌內注XX絨促性素5000-10000U以誘發排卵。   功血的促進排卵治療常用藥3-尿促性素:每安瓿含FSH及LH各75U。FSH刺激卵泡發育成熟,所產生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發排卵。出血乾淨后每日肌注尿促性素1-2支,直至卵泡發育成熟,停用尿促性素,加用HCG5O00-l0000U,肌內注XX,以提高排卵率。應注意應用尿促性素時易併發卵巢過度刺激綜合征,故僅用於對氯米芬效果不佳、要求生育的功血患者。   功血的促進排卵治療常用藥4-促XX激素釋放激素激動劑(GnRHa):過去應用GnRHa小劑量脈衝式給葯起增量調節作用,促使卵泡發育誘發排卵,現多主張先用GnRHa作預治療,約需8周時間達到垂體去敏感狀態,導致促XX激素呈低水平,繼之XX功能低下,此時再給予GnRHa血脈衝治療或應用HMG及HCG,可達到90%的排卵率。僅適用於對氯米芬療效不佳、要求生育者。   手術治療以刮宮術最常用,既能明確診斷,又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規刮宮,最好在XX鏡下行分段診斷性刮宮,以排除XX內細微器質XX變。對青春期功血刮宮應持慎重態度。XX切除術很少用以治療功血,適用於患者年齡超過40歲,病理診斷為XX內膜複雜型增生過長,甚至己發展為XX內膜不典型增生時。通過電凝或激光行XX內膜去除術,僅用於年齡超過40歲的頑固性功血,或對施行XX切除術有禁忌證者。   中藥治療。對於排卵功能障礙引發的功血,使用具有促