甲狀旁腺功能減退症

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[介紹]

概述:  甲狀旁腺功能減退症(hypoparathyroidism,簡稱甲旁減)是指甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少和(或)功能障礙的一種臨床綜合征甲狀旁腺功能減退症在臨床上常見的主要有特發性甲旁減、繼發性甲旁減、低血鎂性甲旁減和新生兒甲旁減,其他少見的包括假性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發性甲旁減等。

[病因]

甲狀旁腺功能減退症是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  1.PTH分泌不足

  (1)外科性甲旁減:任何頸部手術,包括甲狀腺、甲狀旁腺或頸部惡性腫瘤切除術,均可由於甲狀旁腺被切除、損傷或血供障礙,致使PTH的生成不足而引起術后甲旁減,其發生率視手術的範圍、時間及外科醫生的技術經驗而有差異。大多為暫時性甲旁減,于術后數天至數周甚至數月發病。術后永久性的甲旁減少見,多數報道為<1%,個別報道較高,文獻中最高的一組達33%。甲狀旁腺增生切除過多或再次頸部手術者,術后發生永久性甲旁減的危險性較高。甲旁減偶可發生於用放XX性131I治療甲亢后,但極罕見於甲狀腺癌治療后,而且僅發生於甲狀旁腺位子甲狀腺組織內的患者,因為131I放XX的βXX線的XX程僅有2mm。甲旁減多於放XX治療5~18個月后發病。

  (2)特發性甲旁減:特發性甲旁減按發病方式可分家族性和散發性,按發病年齡有早發性和遲發性者,其中以散發性遲發性的多見。腺體破壞的原因尚不清楚,多數病人只有甲狀旁腺萎縮,少數病人伴有自身免疫性多腺性內分泌病。早髮型患者多屬家族性的,遺傳方式尚不明了,多數認為屬常染色體隱性遺傳,組織學上顯示甲狀旁腺萎縮,並被脂肪組織所取代;部分患者可測得抗甲狀旁腺表面抗原決定簇的自身抗體,以及抗內皮細胞抗體,後者可或遲或早地引起腎上腺、甲狀腺、XX、胰島等多腺性自身免疫性內分泌功能不全及惡性貧血,並常發生慢性皮膚黏膜念珠菌病。

  (3)功能性甲旁減:以下病癥可使PTH的合成和(或)釋放發生可逆性的減退。

  ①鎂代謝異常:鎂缺乏可見於慢性酒精中毒、吸收不良綜合征、選擇性胃腸道鎂吸收缺陷、氨基糖苷類抗生素(鎂的腎清除率增高)、長期靜脈高營養和用利尿劑及順鉑治療等情況下。缺鎂時PTH的釋放(而非合成)受抑,並可使外周組織產生對PTH的抵抗性,因而可伴發低鈣血症。反之,也有的作者發現,血鎂過高也可能抑制PTH的分泌而引起低鈣血症。如妊娠中毒症患者靜脈注XX鎂鹽后,在出現高鎂血症的同時,也可發生低鈣血症。

  ②高鈣血症的孕婦,其胎兒的甲狀旁腺受長期高血鈣的抑制,可引起新生兒一過性的甲旁減,一般可於1周內恢復正常。

  ③甲狀旁腺瘤患者,其正常甲狀旁腺因受高鈣血症的抑制,于腺瘤摘除后可有暫時性的甲旁減。

  ④非甲旁亢的高鈣血症,其甲狀旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲狀旁腺及高鈣血症暫時被抑制,如用普卡霉素(paicamycin)治療惡性腫瘤所致的高鈣血症,血鈣常突然降低。

  (4)其他原因引起的PTH分泌不足:

  ①甲狀旁腺轉移癌可使甲狀旁腺受侵襲破壞。屍檢發現,惡性腫瘤發生甲狀旁腺轉移者高達12%,最常見的原發性腫瘤為乳腺癌。

  ②藥物性甲旁減:腫瘤化療,特別是用鹽酸阿霉素和阿糖胞苷時可減少PTH的分泌。文獻中還有個案報道,證明用丙硫氧嘧啶治療甲亢,在發生粒細胞缺乏和皮疹的同時,也可發生PTH減少及低鈣血症。

  ③先天性胸腺不發育(Digeorgc病):有的作者將之歸類于特發性甲旁減的病因之一。本病是由於先天性第Ⅲ和Ⅳ鰓囊發育障礙,導致胸腺及甲狀旁腺缺如,多因嚴重的低血鈣和(或)感染于1~2歲內死亡。

  ④鐵沉積症。如血色病及輸血過多,除可引起XX及胰島β細胞的功能不全外,甲狀旁腺也可發生浸潤性破壞。

  ⑤肝豆狀核變性(Wilson病):由於銅的廣泛沉積,也可浸潤甲狀旁腺而引起其功能減退。

  2.無生物活性的PTH 據文獻報道,低鈣血症也可能反饋XX甲狀旁腺,使之分泌無生物活性的PTH。文獻中雖疑有家族性基因突變的PTH而引起的甲旁減者,但迄今僅有一個家系初步被證明存在PTH的基因缺陷。

  3.PTH抵抗-假性甲旁減。

  (二)發病機制

  PTH生成和分泌不足造成低血鈣、高血磷、尿鈣和磷排量降低。PTH不足,破骨作用減弱,骨鈣動員和釋放減少。PTH不足致1,25-(OH)2D3生成減少 ;同時腎排磷減少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D3生成減少,腸鈣吸收下降。腎小管對鈣的重吸收減少。通過以上多途徑導致低鈣血症。由於低血鈣故尿鈣排量減少。PTH不足,腎小管對磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷減少。低鈣血症和鹼中毒達到一定程度時,神經肌肉XX性增加,出現手足搐弱。病程較長者常伴有視盤水腫、顱內壓增高、皮膚粗糙、指甲乾裂、毛髮稀少和心電圖異常。

[癥狀]

甲狀旁腺功能減退症早期癥狀有哪些?

  手術后甲旁減可發生於手術后近期,亦可首次發作于30年後。這與手術造成的局部損傷、血流障礙和甲狀旁腺損失的程度有關。無論是手術后甲旁減或特發性甲旁減,都可以在相當長的時期內呈亞臨床型,即不表現癥狀,但在某些誘因下癥狀出現。例如月經過後、感染高熱之後、勞累、寒冷和情緒改變等均可作為誘因,誘發手足搐搦。

  1.手足搐搦 發作時手足麻木,肌肉疼痛。腕關節屈曲,掌指關節屈曲、指間關節伸直。拇指伸直,內收,斜向橫貫于掌。叩擊肌肉時可能引起肌肉的收縮。喉頭痙攣是最危險的情況,引致缺氧、窒息、甚至死亡。內臟肌肉功能異常常引起膽絞痛或腹瀉。

  手足搐搦是由於低血鈣時神經肌肉XX性增強,手足搐搦在不發作時,可用下述方法檢查引起神經肌肉XX性增強而誘發手足搐搦。

  (1)Chvostek征:用叩診槌或手指叩擊面神經,位置在耳前2~3cm處,引起嘴角抽搐為陽XX。嘴角抽搐分為1 ~4 。1 是僅可察覺的嘴角XX,2 是明顯的嘴角抽搐,3 是面肌見輕微抽搐,4 是面肌明顯抽搐。約10%的健康人有1 的陽XX。故仔細觀察其反應強度,結合病史及血鈣水平對診斷有重要意義。

  (2)Trousseau征:捆縛XX臂帶與測量血壓的方法相同。XX加壓至收縮壓以上2.67kPa處。多數要求持續3min,亦有要求達5min者,若誘發出手足搐搦則為陽XX。Trousseau征陽性是由於XX臂帶使壓迫處缺血並XX神經所致,而不是由於前臂缺血。先後作雙臂帶試驗可證明此點並對診斷有幫助。其方法是做XX臂帶試驗如前述,並獲陽XX隨即用另一XX臂帶置於第一個XX臂帶之上的臂部,XX,並立即將第1XX臂帶放氣。手足搐搦消失,于數分鐘后又發生。雙臂帶試驗是用以測試詐病者偽裝手足搐搦的方法。詐病者一般不會表現出雙臂帶試驗之陽性-陰性-陽XX程序。健康人不出現Trousseau征陽性。

  (3)Erb征:小於6mA陰極電流,可引起-運動神經的反應為陽性。

  上述3種方法用以檢測隱匿性的手足搐搦症,使之誘發以協助診斷。

  2.眼部表現 最常見的眼表現為白內障,是由於晶狀體鈣化。即使治療后低鈣血症好轉,白內障亦難消失。甲旁減病人有低鈣血症但又可發生軟組織鈣化,這可能是由於高磷血症之故。眼底檢查可能有XX水腫,出現假腦瘤的表現。

  3.精神神經病

  (1)癲癇樣發作:低鈣血症引起神經肌肉XX性增高,可有發作性四肢抽搐或一側肢體抽搐,發作前尖叫等酷似癲癇發作之癥狀。但無癲癇大發所表現的意識喪失,發紺或尿失禁等,用抗癲癇藥物無效。

  (2)癔病樣發作:常于工作緊張后出現癔病樣發作,表現為口角XX、四肢XX、舞蹈樣不隨意動作。

  (3)神經衰弱癥候群;可有頭昏,頭痛,睡眠淺,失眠,多夢,疲乏,記憶力減退,喜靜,對各事缺乏興趣,XX減退,憂鬱,煩躁等神經衰竭癥狀。

  (4)末梢神經與肌肉癥狀;感覺減退或過敏,口周麻木,四肢酸脹,麻木,疼痛,肌痙攣等。

  (5)自主神經癥狀;腸道痙攣,腸蠕動加快,腹痛,腹脹,腹瀉,便秘,吞咽困難,心律不齊,心動過速。

  (6)中樞神經系統:因腦組織鈣化而出現錐體外系癥狀,如不自主運動,手足徐動,扭轉痙攣,震顫,小腦共濟失調,步態不穩。

  (7)精神病樣表現:因低鈣血症而有激惹、抑鬱症、幻想狂,甚至明顯的重症精神病。腦電圖有異常,但無特異性,最常見者為高電壓慢波而有間常的速發。血鈣糾正後腦電圖亦轉為正常。兒童學習成績欠佳亦為一種表現。

  (8)心臟:若發生低血壓則用升壓藥物或用增加血容量等常用方法治療無效,用鈣劑治療則血壓恢復。典型之心電圖為ST段延長而致Q-T間期延長,QRS間期多無改變,T波可有非特異性改變。

  (9)大細胞性貧血:甲旁減病人可發生大細胞性貧血,且Schilling試驗不正常。其原因是在低鈣血症時B12與內因子結合欠佳,故有B12缺乏,而且有組胺抵抗性的胃酸缺乏症。血清鈣正常後上述情況可好轉。

  4.其他

  (1)皮膚:皮膚乾燥、脫屑,指甲與頭髮粗而脆,眉毛稀少。口腔黏膜白色念珠狀菌感染可見於特發性甲旁減,一般不見於手術后甲旁減者。

  (2)齒:齒異常是常見的。起病的年齡越早,癥狀與體征越明顯。可見齒髮育不良,齒根形成缺陷,齒釉質增生不良。齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴,或恆齒不長出。檢測齒異常的情況有助於估計起病的時間。

  (3)軟組織鈣化:關節周圍鈣鹽沉積亦為常見。軟骨亦見鈣化。鈣化組織局部的刺激可表現為假痛風病。

  (4)腹瀉與脂肪吸收欠佳:亦見於甲旁減。經治療使低鈣血症好轉後上述癥狀改善。

  甲旁減的癥狀和體征很廣泛、多變,因此,易於誤診。再者甲旁減與假性甲旁減類型又有多種,為了明確診斷應進一步進行病因和病型的鑒別。

  診斷方面甲狀旁腺功能減退症的癥狀和體征很廣泛、多變,容易被誤診。

  1.甲狀旁腺功能減退所致的低鈣血症可引起神經-肌肉XX性增高,可有發作性四肢抽搐或一側肢體抽搐,發作前尖叫等癥狀,易被誤診為癲癇。需在臨床上仔細觀察有無癲癇大發作所表現出來的意識喪失、發紺或尿失禁等。如果沒有這些癲癇大發作的臨床表現,應警惕甲狀旁腺功能減退症的可能性,應常規檢查血鈣和血磷。如果患者出現手足抽搐,應立即測定血鈣以確定手足抽搐是否為低鈣血症所致,若用鈣劑加葡萄糖緩慢靜脈注XX或滴注就使手足抽搐迅速緩解對於確診具有極大幫助。必要時測定甲狀旁腺激素(PTH)。

  2.甲狀旁腺功能減退症因出現低鈣血症而具有激惹、抑鬱症、幻想狂,甚至出現明顯的重症精神病的表現。此時腦電圖可出現異常,最為常見的是高電壓慢波並有間斷的速發,易被誤診為精神病。為了避免這種誤診,精神病患者應該常規檢查血鈣和血磷。如果腦電圖有異常但是無特異性,或低血鈣糾正後腦電圖專為正常需警惕甲狀旁腺功能減退症的可能性,必要時測定PTH確診。

  3.甲狀旁腺功能減退症因腦組織鈣化可出現錐體外系癥狀,如不自主運動、手足徐動、扭轉痙攣、震顫、小腦共濟失調、步態不穩等,易被誤診為神經系統病變。應仔細觀察有無低鈣血症及其相應的臨床表現,同時採用X線或CT檢查腦組織鈣化病變,將有利於甲狀旁腺功能減退症的診斷。

  4.甲狀旁腺功能減退症可出現腸道痙攣、腸蠕動加快、腹痛、腹脹、腹瀉與脂肪吸收欠佳、便秘等,易誤診為腸道疾病或自主神經病變。如果具有低鈣血症及其相應的臨床表現,經治療可使低鈣血症好轉後上述腸道癥狀明顯改善,應考慮甲狀旁腺疾病的可能。

  5.甲狀旁腺功能減退症可出現低血壓、T波改變、Q-T間期延長、心力衰竭等,易被誤診為心臟病。如果患者低血壓用升壓藥物或擴容等常規療法治療無效,T波為非特異性改變,雖Q-T間期延長但ST段延長、QRS間期無改變,心力衰竭為頑固性洋地黃無反應等,應高度警惕甲狀旁腺功能減退症。如經化驗為低鈣血症,用鈣劑治療可恢復血壓等將有助於診斷甲狀旁腺功能減退症。

  6.甲狀旁腺功能減退症可出現大細胞性貧血、維生素B12缺乏、組胺抵抗性胃酸缺乏症,並且Schilling試驗有異常,易誤診為血液病。對於貧血患者應常規測定血鈣和血磷。如果患者存在低鈣血症及其相應的臨床表現,使血清鈣正常後上述情況好轉將有助於甲狀旁腺功能減退症的診斷。

  7.甲狀旁腺功能減退症由於低鈣高磷血症可出現晶狀體鈣化,導致白內障,引起視力下降,易被誤診為眼科疾病。因此,對於白內障患者應測定血鈣和血磷,如果患者存在低鈣血症及其相應的臨床表現將有助於甲狀旁腺功能減退症的診斷,這時進行眼底檢查可能存在視盤水腫,出現假腦瘤的表現。

  8.甲狀旁腺功能減退症可出現牙齒髮育不良、齒根形成缺陷、齒釉質增生不良、齒冠周圍及冠面有帶紋或洞穴,或恆齒不長出,易被誤診為牙科疾病。因此,對於牙病患者應測定血鈣和血磷,如果患者存在低鈣血症及其相應的臨床表現將有助於甲狀旁腺功能減退症的診斷。檢查牙齒異常的情況有助於估計甲狀旁腺功能減退症的起病時間。

  9.對於低鈣血症患者,切忌立即診斷甲狀旁腺功能減退症,應首先除外低白蛋白血症的情況,然後測定血磷、鹼性磷酸酶、尿素氮。如果患者為低血鈣、低血磷、鹼性磷酸酶增高、尿素氮正常,同時具有營養不良、小腸吸收不良或肝臟病變,應警惕維生素D缺乏的可能性,此時測定PTH增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、25-(0H)D3和1,25-(OH) 2 D3降低,有助於維生素D缺乏的確診;如患者為低血鈣、高血磷、鹼性磷酸酶升高、尿素氮升高,應考慮為腎功能不全所致,此時測定PTH增高、尿鈣減少、尿cAMP增加、1,25-(OH)2D3降低,但25-(OH)D3正常、血肌酐增加將有助於腎功能不全的確診。

  10.對於已經確診的甲狀旁腺功能減退症患者,由於甲旁減和假性甲旁減類型較多,為明確診斷應進一步進行病因和病型的鑒別。PTH在特發性甲旁減降低,在假性甲旁減和假性特發性甲旁減升高,在假-假性甲旁減正常。PHT刺激試驗在特發性甲旁減、假-假性甲旁減、假性特發性甲旁減正常,在假性甲旁減異常。PHT抗體在特發性甲旁減陽性。Gs蛋白在假性甲旁減Ia型異常,在假性甲旁減Ib、Ic型和假性特發性甲旁減正常,在假-假性甲旁減減低。

  對甲旁減的診斷,要提高臨床警惕,對於有頸部手術史、多腺性內分泌功能不全、慢性皮膚黏膜念珠菌病、白內障、手指麻木及緊縮感、面肌或手足有自發性及誘發性痙攣等癥狀者,均應反覆測定血鈣及血磷。有典型的手足搐搦、低血鈣、高血磷、尿中鈣和磷均減少而無腎功能不全者,則強烈提示甲旁減的診斷。

[食療]

甲狀旁腺功能減退症吃什麼好?

  甲狀旁腺功能減退症的食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

  粉葛眉豆骨頭湯

  原料:

  豬骨600克、粉葛1個(450克)、眉豆半碗、蜜棗2個、胡蘿蔔1個、鹽適量。

  做法:

  1、骨頭請賣肉檔口代斬件,回來自己氽水后,沖洗乾淨浮沫;

  2、粉葛去皮,切塊;胡蘿蔔去皮,切塊;眉豆洗乾淨,蜜棗用水沖洗一下;

  3、把骨頭、粉葛塊、胡蘿蔔塊、眉豆、蜜棗一起放進鍋里,大火煮開后,轉中小火煲1.5~2小時;

  4、放鹽調味即可。

  甲狀旁腺功能減退症患者吃什麼對身體好?

  宜多吃含鈣、維生素D的食物。

  甲狀旁腺功能減退症患者吃什麼對身體不好?

  限制牛奶等乳製品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝人。

[預防]

甲狀旁腺功能減退症應該如何預防?

  目前無相關資料。

[治療]

甲狀旁腺功能減退症治療前的注意事項?

  預防

  本症預防主要在於甲狀腺手術時,避免損傷或誤將甲狀旁腺切除;甲狀旁腺手術時,必須在術前對甲狀旁腺病變診斷可靠、定位明確、熟悉甲狀旁腺的解剖,細緻而有步驟地進行探查和手術操作,避免過多或全部將甲狀旁腺切除。甲旁減確診后應及時應用維生素D製劑和補充鈣劑治療,糾正低血鈣,以達到緩解癥狀,預防發生低血鈣的併發症。

甲狀旁腺功能減退症中醫治療方法

  1.血虛不榮:

  治法:養血補血,行氣活血。

  方葯:四物湯加味。方中熟地滋腎補血,補精益髓;當歸補血調經;川芎、丹參、雞血屯活血補血,通經活絡,養血安神;白芍養血調經,柔肝止痛;黃芪益氣昇陽;天麻、地龍熄風鎮痙,舒筋活絡。若見肌肉??動或抽搐,可加稀薟草、桑枝、勾藤。

  2.血虛風動:

  治法:養血熄風,活血通絡。

  方葯:四物湯合天麻勾藤飲。方中熟地、當歸、白芍、川芎、天麻作用同上;勾藤熄風鎮痙;懷牛膝補肝腎,強溺骨,散瘀血;代赭石、生龍骨、生龜板、生牡蠣涼血止血,滋陰降火,益腎健骨,寧心安神。項強者加葛根;驚厥加蜈蚣、全蝎、白僵蠶;毛髮脫落加制首烏、女貞子、旱蓮草,視力下降,加枸杞子、青葙子。

甲狀旁腺功能減退症西醫治療方法

  (一)治療

  1.飲食上應採用高鈣、低磷飲食,限制牛奶等乳製品、蛋黃、菜花等高磷食品的攝入。盡量避免應用能加重低血鈣的藥物,如避孕藥、糖皮質激素、地西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥(苯巴比妥鈉)等製劑,即使使用亦不宜長期使用。

  2.甲狀旁腺功能減退患者出現低鈣血症手足抽搐時必須用靜脈注XX鈣劑治療。通常選用10%葡萄糖酸鈣10ml(含元素鈣90mg),初次靜脈注入元素鈣宜達到180mg為佳。需注意的是,濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外可造成軟組織嚴重炎症,故應該用葡萄糖50~100ml將鈣注XX液稀釋,用5~10min緩慢靜脈注入,切忌直接推注,必要時可於1~2h后重複使用。如果病人在2~3周內曾經使用過強心苷類藥物更宜小心,應該將血鈣維持在正常下限,切忌使用大劑量鈣劑,因為高鈣血症使心臟對強心苷極為敏感,容易發生心律不齊甚至猝死,因此最好停用強心苷類藥物。

  3.如果甲旁減患者血鈣低至2.0mmol/L,但無手足抽搐或只有輕微的神經-肌肉癥狀,可以只口服鈣劑,200mg元素鈣每天2~4小時1次,或者加口服維生素D或其衍生物即可,不必靜脈推注鈣劑。

  4.甲旁減患者血鈣宜控制在2.13~2.25mmol/L,每天鈣的入量3~6g(1~2g元素鈣)。使用鈣劑時應注意每種鈣劑所含元素鈣的含量:葡萄糖酸鈣9.3%,乳酸鈣13%,氯化鈣27%,碳酸鈣40%,硫酸鈣36.1%,雙鹼基磷酸鈣29.5%,三鹼基磷酸鈣38.8%,抗壞血酸鈣10.3%,枸櫞酸鈣24.1%,枸櫞酸蘋果酸鈣23.7%。其中氯化鈣對胃刺激大,宜加水稀釋后口服;碳酸鈣在小腸內轉化為可溶性鈣后可吸收,但是容易造成便秘;枸櫞酸鈣可酸化尿液,對高尿鈣者較好,可減少腎結石的形成。當血鈣升至2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人3倍,容易發生泌尿系結石,因此應嚴密監測血鈣,使之保持在2.13~2.25mmol/L。

  5.為避免維生素D中毒,應使用較小劑量的維生素D。雙氫速變固醇(AT-10)一般從小劑量開始,0.3mg/d,逐漸遞增,直至血鈣在2mmol/L以上,但作用在停葯l~3周才消除。維生素D2開始劑量以0.6mg/d為宜,逐漸增量,其作用持續6~8周,過量時毒性消除較慢,因此加量時需格外小心。維生素D的活性代謝產物由於作用快、用量小,已經取代上述兩種藥物。1,25-(0H) 2D3骨化三醇(羅鈣全)用量為0.5~2.0μg/d,作用持續3~6天,肝功能損害亦可應用。1α(OH) 2D3阿法骨化醇(萌格旺)用量為0.5μg/d,口服后經肝臟25-羥化酶作用,形成1,25-(OH)2 D3,作用快、消失亦快。

  6.在使用維生素D及其衍生物時需注意其療效受多種因素的影響,在臨床處方時應予以注意。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D3,然後在腎臟經lα-羥化酶作用再轉化為1,25-(OH) 2D3。如果在肝臟病變或腎臟病變患者使用,需注意維生素D的作用是減弱的,需適當加量;而1-a-羥化酶作用依賴於PTH,因此FTH完全缺乏的患者中維生素D只能轉變至25-(OH)D3而不能產生1,25-(OH)2D3,所以維生素D應大量使用。如果患者肝腎功能不良,或PTH嚴重缺乏,宜使用AT-10、1α(OH) 2D3、1,25-(OH) 2D3為佳。

  7.如果患者使用的維生素D或其衍生物劑量較大,則易造成高鈣血症甚或維生素D中毒。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的作用取決於腸吸收功能、腎臟排泄功能和骨再吸收功能,因此在治療中應密切監測血鈣,及時調整劑量。開始治療時每周測定鈣磷,以後可每3個月1次。如果患者出現乏力、厭食、噁心、嘔吐、多尿,應高度懷疑是否為高鈣血症,應立即檢查血尿鈣、磷。維生素D中毒會引起高鈣血症和腎功能損害。如果患者尿鈣每天排泄≥8.75mmol/L,應加服利尿劑和鉀鹽,務必將維生素D減量。當血鈣≥2.85mmol/L時,患者應該低鈣飲食、停用維生素D及其衍生物、大量補液、大劑量糖皮質激素、利尿治療。

  8.甲旁減患者如經治療后血鈣已有升高,但仍有神經應激性增高,則應考慮到低鎂血症的可能性,及時測定血鎂。如血鎂降低,可用25%硫酸鎂10ml肌內注XX,或溶於5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注,或每天口服50%硫酸鎂10~15ml。切忌只將鈣劑或維生素D及其衍生物加量。

  9.術后甲旁減如同時伴有甲狀腺功能減退,應補充甲狀腺激素。如伴有腎上腺皮質功能減退,應及時補充皮質醇,但需注意的是皮質醇與維生素D有明顯的拮抗作用,並可增加尿鈣排泄、減少腸鈣的吸收,加重低鈣血症,因此如使用皮質醇需及時調整維生素D和鈣劑的劑量。

  10.氫氧化鋁凝膠可與腸道磷酸鹽結合,同時刺激腎臟合成1,25-(OH) 2D3,從而促進腸鈣吸收;但是長期攝入鋁化物,可以影響磷的吸收,干擾磷化物代謝;降低三磷酸腺苷,影響PTH的活性;引起鋁過多或慢性鋁中毒。因此,在大劑量應用維生素D的患者應慎用或不用鋁劑。

  (二)預后

  甲旁減患者遇有下列情況,提示病情嚴重:長期及重度的低血鈣,反XX消失,反覆抽搐,有視盤水腫及顱內壓增高,白內障形成及顱內多發性鈣化灶。Q-T間期明顯延長(由於ST段延長及QRS時間輕度縮短)。孕婦甲旁減若控制不佳,胎兒可因長期低血鈣,而導致繼發性甲旁亢及新生兒嚴重脫鈣,雖然新生兒繼發性甲旁亢是短暫的,但可併發骨折而死亡。

  甲旁減用內科保守治療,預后一般良好。但必須防範治療造成的高血鈣、高尿鈣、心律失常及腎結石形成。

[檢查]

甲狀旁腺功能減退症應該做哪些檢查?

  1.血鈣降低與血磷增高 PTH不足可使破骨細胞的作用減弱,骨鈣動員減少,加之1,25-(OH)2D3的生成減少和腎小管對鈣的重吸收及排磷減少,所以甲旁減有低血鈣及高血磷,僅少數口服制酸劑或飲食中缺磷者的血磷可以正常。

  2.尿鈣與尿磷減少 甲旁減所致的尿鈣減少,較之軟骨病的尿鈣減少為輕,因為前者系繼發於血鈣降低,而後者血中PTH大多增高,可促使腎小管對鈣的重吸收。因PTH能抑制腎小管對磷的重吸收,故PTH不足時尿磷的重吸收增加而排磷減少。

  3.血中PTH的測定 臨床上絕大多數甲旁減由於PTH不足,血中PTH低於正常,但部分病人也可在正常範圍,因為非甲旁減的低鈣血症對甲狀旁腺有強烈的刺激作用,其低血鈣與血中的PTH呈明顯的負相關,所以低血鈣時血中的PTH即使在正常範圍,仍提示甲狀旁腺有功能減退。然而甲狀旁腺分泌無生物活性的PTH以及對PTH的抵抗所致的甲旁減時,則PTH有代償性的分泌增高,前者可測得iPTH增高,後者可測得有生物活性的PTH增高。

  4.尿中cAMP降低 尿中的cAMP是PTH的一項功能指標,因此,甲旁減患者尿中的cAMP大多低於正常。

  5.血中鹼性磷酸酶正常 血清鹼性磷酸酶(ALP)有骨骼變化的甲旁亢病人ALP升高。甲旁低病人的ALP是正常的。

  6.不同原因的低鈣血症時實驗室參數的鑒別見表1。

  

  甲旁減的類型及其實驗室檢查見表2。

  1.心電圖顯示ST段延長、Q-T間期延長及T波改變。

  2.影像學檢查 頭顱X線攝片約有20%顯示基底節鈣化,少數病人尚有松果體及脈絡叢鈣化;CT掃描較之X線攝片更敏感,能更早及更多地發現顱內鈣化灶。

[混淆]

甲狀旁腺功能減退症容易與哪些疾病混淆?

  甲旁低的臨床和血液變化主要是低鈣血症,其病因有多種(表3)。

  慢性低鈣血症最重要的病因是甲旁低、維生素D缺乏和慢性腎衰竭。鑒別過程見表3。

  1.急性低鈣血症 當發生低鈣血症手足搐搦時須用靜脈注XX鈣劑治療。我國常用的注XX用鈣劑有氯化鈣注XX液(5%,10ml,含元素鈣90mg)和葡萄糖酸鈣注XX液(10%,10ml,含元素鈣90mg)。初次靜脈注入宜注入元素鈣180mg。濃鈣溶液對靜脈有刺激,若逸出靜脈外則對軟組織引致嚴重炎症,故宜用葡萄糖50~100ml,將鈣注XX液稀釋,于5~10min靜脈內緩慢注入。如低鈣血症持續存在,或手足搐搦反覆出現,則靜脈注XX鈣劑可於6~8h重複,或用稀鈣溶液靜脈滴注。並在治療過程中檢查血鈣調整注XX鈣之劑量。若病人在3周內曾用洋地黃製劑則靜脈注XX鈣更宜小心,應將血鈣保持在正常之低水平,因為高鈣血症使心臟對洋地黃更敏感,易發生心律不整甚至猝死。若特發性甲旁低之診斷已確定,或長期給以替代療法之必需性已明確,則在給鈣治療之同時就可給維生素D或其衍生物。口服雙氫速固醇(dihydrotachysterol,DHT)每天0.5~1mg,是最方便而有效的療法。若低鈣血症為2mmol/L,無手足搐搦或只有輕微的神經肌肉癥狀可口服鈣劑(每天元素鈣1~2g,分次服),或者加口服維生素D或其衍生物即可。

  2.慢性低鈣血症

  (1)治療原則:此處所指慢性低鈣血症的治療主要是治療甲旁低所引起的低鈣血症。對於慢性甲旁低的治療,注XXPTH是合理的,但由於PTH價昂且難以獲得,故此種療法尚不能應用。移植甲狀旁腺鮮有永久的療效,亦須繼續研究。因此治療的方法主要是採用維生素D或其衍生物,及鈣劑治療。治療目的是:①控制癥狀;②減少甲旁低併發症之發生;③避免維生素D中毒。為達到此3點目的,宜在治療中將血鈣維持在2.13~2.25mmol/L,而維生素D盡可能用較小的劑量。在此血鈣水平時大多數病人無癥狀。當血清鈣為2.25~2.5mmol/L時,尿鈣排出為正常人的3倍,因而容易發生泌尿系結石。一般來說,按照上述要求將維生素D量維持在最小量。當因情緒波動,嘔吐、體力勞累、月經等因素而出現低鈣血症輕度癥狀時可增加所服的鈣劑量。若低鈣血症癥狀持續,則連續查血鈣以調整維生素D之劑量,當有妊娠、哺乳、服雙氫克尿塞或抗癲癇藥物時,治療方案應予調整。

  (2)維生素D及衍生物:維生素D及其衍生物能促進腸鈣吸收,其品種有多種(圖2):

  ①維生素D2(鈣化醇,calciferol,麥角鈣化醇ergocalciferol)注XX液40萬U/ml,按USP規定,每毫克相當於4萬USP單位或國際單位(IU)。

  ②維生素D3(膽鈣化醇,cholecalciferol)注XX液有30萬U/ml和60萬U/ml兩種劑型。上述維生素D2與D3均為油劑,供肌內注XX用,兩者作用相同。

  ③DHT每mg含12萬相當單位,有0.125、0.2、0.4mg之丸劑,0.125mg膠囊和0.25mg/ml之油劑。

  ④25-羥維生素D3[25-(OH)D3],有20μg/粒、50μg/粒之膠囊及50μg/ml油劑。甲旁低病人常用量為25~200μg/d。

  ⑤1,25雙羥維生素D3(1,25-(OH)2D3)國內可購到的是Rocaltrol(calcitriol,羅鈣全)每膠囊含0.25/μg。通常先用0.25μg/d,逐漸增加劑量並測血鈣將劑量調整至合適的維持量(0.36~1.5μg/d)。

  ⑥1-羥維生素D3[1α-(OH)D3]尚在應用研究當中,劑量與羅鈣全相同。因其人工合成較易,此葯是有前途的。

  若以鈣化醇的生物活性為1,與其他衍生物之活性比較則為:DHT為3,25-(OH)D3為10~15;1,25-(OH)2D3與12-(OH)D3為1000~1500。由於每個人的生理功能各有不同,上述生物活性之比較只是一個近似的數值。維生素D及其衍生物在化學結構上相似,醫者對其化學結構有所認識則能對其生理作用增加了解,化學結構見圖1。

  (3)鈣劑:靜脈注XX用鈣劑用於治療手足搐搦,已見前述。對於慢性低鈣血症以在使用維生素D或其衍生物之同時給以口服鈣劑為宜。使用鈣劑時應注意每種鈣劑所含元素鈣的含量見表4。

  (4)治療方法的選擇與掌握:維生素D及其衍生物的療效受許多因素影響。維生素D2或D3在肝臟轉化為25-(OH)D,然後在腎臟經25-OH之1α羥化酶的作用再轉變為1,25-(OH)2D。因此有肝或腎疾患者維生素D之作用減弱。1α-羥化酶之作用有賴於PTH,因此PTH完全缺乏時,維生素D只能轉變至25-(OH)D,而不能產生1,25-(OH)2D。其療效只仰仗于25-(OH)D的作用,故所需的維生素D之量就要很大。各種維生素D衍生物對鈣與磷代謝的效果強弱,則取決於腸吸收功能、腎排泄功能和骨再吸收功能之總和。所以維生素D之治療劑量不能準確計算,只能在治療過程中逐漸調整劑量以達到治療的目的。不過,如果病人腎臟功能很不好,或PTH嚴重缺乏,則以採用DHT,1α-(OH)D3或1,25-(OH)2D3為上策。

  ①手術后甲旁低而且癥狀很輕者,每天服1~2g元素鈣即可無癥狀。有一些病人甲狀旁腺功能逐漸恢復甚至可將鈣劑減量或停服。

  ②癥狀較重的甲旁低(包括手術后和特發性)每天平均需要8萬U(5萬~10萬U/d)之鈣化醇。我國維生素D劑型,D2為40萬U/ml,D3為30萬U/ml,常常是每周肌注1ml或每2周肌注1ml,其治療劑量之確定,仍鬚根據癥狀控制的程度和血鈣之水平來調整。此外,仍須每天服鈣片,每天元素鈣1~1.5g。

  ③DHT與1α-(OH)D3在體內只須25-羥化,而不需要經過1α-羥化酶的作用,療效迅速且較穩定。DHT之平均劑量為0.75mg(0.5~1mg/d),同時服鈣片,每天元素鈣1~1.5g,羅鈣全之劑量已見前。上述藥物均為口服,比較方便。

  ④在用上述劑量治療過程中,多數是較平穩的,很少發生維生素D中毒性高鈣血症。但是在治療之始應當每周檢查血鈣和磷,直至血鈣水平達到治療目的並且穩定時,然後每3~6個月複查1次。

  ⑤有些病人需用較大劑量的維生素D或其衍生物方能達到治療目的。但用較大劑量者亦較易發生高鈣血症。因此定期複查更為必要。

  ⑥少數嚴重的特發性甲旁低發生維生素D「抵抗性」,即治療無反應。這種抵抗性也可以是不穩定的,例如:在治療之初有抵抗性,後來抵抗性又消失。亦有本來治療很平穩,但發生了抵抗性。若發生抵抗性,可將治療藥物變換,例如將維生素D3改為DHT或羅鈣全,往往