病例

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簡介

  【詞語】:病例   【注音】:bìng lì   【釋義】:1.某種疾病的例子。某個人生物患過某種疾病﹐就是這種疾病的病例。

病曆書寫規範要求

一、病曆書寫一般要求:

  1、病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑)書寫,字跡清楚、用字規範、詞句通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應簽全名。   2、各種癥狀體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。   3、病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱應用中文;診斷應按照疾病名稱填寫。   4、簡化字應按國務院公布的「簡化字總表」的規定書寫。   5、度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律採用國際符號。   6、日期和時間寫作舉例1989.7.30.4或5pm。   7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。   8、癌症精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

二、門診病曆書寫要求:

  1、要簡明扼要,患者的姓名、性別、年齡職業、籍貫、工作單位或住址,主訴現病史既往史、各種陽性陰性體征、診斷或印象治療處理意見等,均記載於病歷上,由醫師簽全名。   2、初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上複診,應作全面體檢病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。   3、重要檢查化驗結果應記入病歷。   4、每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同亦應寫「同前」。兩次不能確診應提請上級醫師會診,詳細記載會診內容及今後診斷計劃,以便複診時參考。   5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫「成」字。   6、根據病情給病人開診斷證明書,要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治患者,醫師不得開診斷書。   7、患者需住院時,由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷,記錄力求詳盡。   8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。

三、急診病曆書寫要求:

  原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:   1、應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。   2、必須記錄體溫脈搏呼吸血壓等有關生命指征。   3、危重疑難的病歷應體現首診負責制,應記錄專業醫師的會診等內容。   4、對需要即刻搶救的患者,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。

四、住院病曆書寫要求:

  1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫,在主治醫師指導下進行。   2、對新入院患者必須書寫住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫師簽全名。   3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成,最遲須在患者入院后24小時內完成。急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。   4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改後,修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求:

  1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。   2、入院記錄由住院醫師書寫,應在患者入院后24小時內完成。   3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷記錄的書寫要求:

  1、因舊病複發而再次住院的患者,書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。   2、書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過,詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略,但如有新情況,應加以補充。   3、患者再次入院后,醫師應將上次入院記錄調出,並置於再次入院記錄之後。   4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。

七、病歷中其他記錄的書寫要求:

  1、病程記錄:首次病程記錄應包括癥狀、體征,診斷和診斷依據,初步診療計劃,重危患者觀察病情變化的注意事項。   病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。   病程記錄由經治醫師記錄,一般病人每1 - 2天記錄一次,慢性患者可3天記錄一次,重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。   2、交班醫師均需作出交班小結,接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。   3、決定轉院的患者,住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄,由組長審查簽字。   4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果,出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經治醫生書寫,並同時抄寫于門診病歷中,以便門診複查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間及原因,經治醫師書寫,組長審查簽字。

八、患者整理病歷,在病房存檔。

  住院期間病案排列: 出院后病案排列:   體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面)   醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序)   住院病歷(順序) 入院記錄(順序)   入院記錄(順序) 住院病歷(順序)   病程記錄(順序) 病程記錄(順序)   會診記錄(逆序) 會診記錄(順序)   特殊治療單(逆序) 特殊治療單   化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序)   X線檢查記錄 護理病歷(順序)   特殊檢查單 X線檢查記錄   出院記錄單 特殊檢查單(順序)   住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序)   門診病歷 體溫單(順序)   護理病歷(順序) 門診病歷

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