功能神經外科

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1病癥分類編輯運動障礙病曾被稱為錐體外系疾病extrapyramidal diseases是基底節區病變導致的以運動功能紊亂為主要 功能神經外科

臨床特徵的疾病群帕金森病是其中的典型代表在以往的報道中已有較多論述此外還包括原發性震顫肌張力障礙舞蹈症和XX穢語綜合征等從影響運動功能的角度腦癱也可歸為此類

癲癇病epilepsy發作癲癇病的主要臨床特徵發作時的表現廣泛影響精神運動感覺和植物神經發作間期可完全正常依致癇灶解剖位置的不同可分為顳葉癲癇額葉癲癇枕葉癲癇和一些癲癇綜合征等

疼痛pain常常是疾病的一種癥狀有些亦可單獨稱病外科手術治療的是那些慢性頑固性疼痛典型的 功能神經外科

帶狀皰疹神經痛幻肢痛截肢丘腦盆腔腹腔胸腔腰背痛以及三叉神經舌咽神經痛等腰背痛low-back pain是臨床常見的一種癥狀作為多種病因導致的特定部位的疼痛臨床和研究人員又常常把它獨立成類最常見的原因是錐間盤突出對脊神經的壓迫面肌痙攣是個例外除少數伴隨三叉神經痛的面肌痙攣患者外不應該包括在疼痛的範疇之內但由於與三叉神經的治療一樣血管減壓手術有效故常常放在一起討論

精神紊亂手術方法治療精神疾患的歷史可以追溯上百年很多的努力放在了精神分裂症的治療上氯丙嗪的出現使人們放棄了這種高致殘率的手術近些年來儘管手術技術的進步使嚴重併發症威脅越來越小但資料顯示精神分裂症的手術療效極其有限比較肯定的手術適應症焦慮症強迫症抑鬱症

2病因分類編輯功能腦病還可以從病因上大致分為三類

原發性是無影像學陽性發現的所謂原發性疾病多數的功能腦病可計入此類 功能神經外科

癥狀性導致功能異常的原因是腦內明確的病灶蒼白球鈣化殼核軟化多發性硬化導致的運動功能障礙基底節大理石樣變造成的腦癱海馬硬化導致的典型顳葉內側面癲癇橋小腦腫瘤壓迫繼發的三叉神經痛面肌痙攣和舌咽神經痛等

遺傳性原發性震顫亨廷頓病肝豆變性Wilsons disease和青少年肌震攣性癲癇等

從病因上命名和劃分疾病是疾病分類學中的最高境界遺憾的是多數功能腦病的病因 功能神經外科

尚不清楚姑且將其歸到原發XX腦病值得指出和高興的是影像學技術的進步導致病灶的檢出率不斷提高繼發的癥狀性疾病的比例越來越高給診斷帶來了極大的便利如癲癇患者的異位灰質在高解析度的MRI上可清楚地顯示出來海馬硬化可有明確的顳葉內側面FLAIR相的改變入髓區血管的壓迫導致的顱神經功能障礙通常在MRA檢查時有所提示

3治療編輯立體定向是一種比較特殊的神經外科技術在談論功能神經外科時不得不對其做一簡單的回顧和 內鏡技術

定位傳統神經外科在渡過了從腦表面切除病變的發展階段后所面臨的最為嚴峻的問題是怎樣安全地實施皮層下特別是基底節區的手術與早期常見的經功能啞區的造瘺術相比1-2毫米直徑的立體定向穿刺針對於腦組織的影響微乎其微最大程度地體現了微創理念在此過程中作出突出貢獻的是美國的兩位醫生Spiegel和Wycis他們設計出了用於人類腦部手術的立體定向儀五十多年過去了立體定向技術結合了神經病學生物醫學工程學和材料學的最新研究成果特別是與電腦技術聯姻衍生出立體定向放XX伽瑪刀和X刀和導航技術等極大地豐富了神經外科學的技術手段

內鏡技術作為神經外科中一種嶄新的技術手段正在日益引起重視它可以協助神經外科醫生達到常規手術無法達到的手術部位而手術的損傷卻反而減少簡而言之內鏡就象是神經外科醫生手臂和眼睛的延長目前內鏡技術主要應用於以下領域內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術 請按時用藥

主要優點是無直接手術切口幾乎不損傷鼻腔粘膜的主要生理結構最大限度地保護正常組織切除病變直接清楚相對更徹底術后反應輕微當天就可以恢復正常生活幾天後就可以出院住院費用降低顱內膽脂瘤在神經內鏡的輔助下可以更徹底地切除病變減少術后併發症腦積水梗阻性腦積水可經三腦室底造瘺避免因分流帶來的不變需要分流的病人在內鏡的指導下安置分流管可以更加安全準確顱內各種囊腫腦室先天畸形囊蟲的治療在內鏡下處理這些病變使許多病人避免過大的開路在微創條件下治療疾病在內鏡下或內鏡輔助下治療腦室內腫瘤有很大優越性顱底其他深部病灶的治療內鏡也可以發揮很大作用北京天壇醫院神外八病房率先在國內開展了神經內鏡技術目前每年舉辦相關的學習班開展了大量的相關工作在國內佔據主導和領先地位

4應用編輯帕金森病將帕金森病的手術靶點定在蒼白球腹后內側核和丘腦底核是近年來手術治療帕金森病的重要進展微電極引導的蒼白球腹后內側部切開術PVP治療帕金森病是現代的代表性手術單側PVP手術的近期療效很好可以緩解帕金森病患者手術靶點對側肢體的肌僵直運動遲緩和靜止性震顫左旋多巴導致的異動症痛性痙攣有很好的療效但對帕金森病的中線癥狀如起步困難步僵等癥狀改善不明顯手術左旋多巴的量不能減少其療效可以持續1-2年以後隨著對側肢體的癥狀加重先前手術帶來的好處逐漸會變得無足輕重如果進行 功能神經外科

雙側的毀損手術可能帶來不可預測的併發症而且其兩年後的遠期療效有著很大的不確定性丘腦底核STN的毀損手術只有極少數臨床中心的個別醫生進行了嘗試有極高的風險容易出現偏身投擲或偏身異動的副作用現代功能神經外科的思想傾向於盡可能在某些功能性疾病的治療中不進行毀損XX而主張修復和改善有病變的大腦毀損手術逐漸被深部電刺激術代替丘腦底核的腦深部刺激術是功能神經外科治療帕金森病的最新進展經過多個臨床中心的研究表明丘腦底核的DBS手術不僅可以改善帕金森病的所有癥狀包括起步困難步僵等中線癥狀而且還能減少左旋多巴的用量對左旋多巴導致的副作用如異動症痛性痙攣都有很好的療效

原發性震顫丘腦Vim核毀損術對體位性和運動性震顫有很好的效果但一般只做單側的丘腦毀損術以改善一側肢體的功能雙側Vim核的深部電刺激術可以使震顫完全消失沒有語言障礙智能損害的併發症

肌張力障礙儘管有報道認為Gpi的毀損術對全身性的扭轉痙攣痙攣性斜頸有較好的療效但未見長期追蹤的報道根據國內幾個臨床中心的經驗毀損手術的長期效果並不理想並且可能帶來新的嚴重併發症如語言障礙和吞咽困難Gpi的深部電刺激術從理論上不造成毀損病灶不會造成新的嚴重併發症所以目前有一些臨床中心開展了這方面的探索取得較好的療效

強迫症內囊前肢切開術capsulotomy對藥物治療控制失敗的嚴重強迫症有較好的療效該手術在上世紀中期就有人報道對精神分裂症和強迫症有療效但有乏力人格改變等副作用這可能與當時的技術條件有關使毀損的範圍偏大現在高分辨的MRI及立體定向技術將手術靶點的毀損範圍嚴格限制在內囊前肢使該手術的副作用大大減少大約有一半以上的患者能夠完全緩解強迫癥狀並恢復正常的工作能力唯一的副作用就是在術後幾周或幾個月有疲倦和主動性缺乏