老年人免疫性血小板減少性紫癜

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[介紹]

概述:  免疫血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura,ITP)是由於自身反應抗體與血小板結合引起血小板壽命縮短而導致的一組臨床綜合征,其共同特點是:①外周血血小板減少;②病因主要是免疫介導引起的破壞過多;③骨髓巨核細胞常增多或正常,多伴有成熟障礙。它包括兩組:一組為自身抗體引起血小板減少(特發性);另一組為同種異型抗體介導的血小板減少。

[病因]

老年人免疫性血小板減少性紫癜是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  本病病因尚未完全闡明

  (二)發病機制

  1.急性型 多數患者在發病前1~3周,有病毒感染史,如風疹麻疹水痘皰疹腮腺炎上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關係尚未完全闡明,目前多認為病毒感染后機體產生相應抗體,並形成免疫複合物(immune complex,IC),IC與血小板上的Fc受體(FcR)結合,引起靶細胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結構,而使自身的血小板具有免疫原性,產生自身抗體,與血小板膜抗原起反應,結合於單核-吞噬細胞系統的FcR並被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細胞,影響血小板生成使血小板減少。應用封閉巨噬細胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說明兩者在ITP的發病過程中起一定的作用。

  2.慢性

  (1)免疫介導因素:1951年Harrington發現自己輸注ITP患者的血漿后,迅速出現外周血血小板減少,證實ITP患者體內存在抗血小板因子;以後證明此因子是血清中的一種球蛋白,其理化性質為IgG。目前公認抗血小板抗體是導致ITP患者血小板減少的主要原因。經多年研究發現,抗血小板抗體主要針對血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein,Gp),抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結合,也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類分子相互作用,近年還發現了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體,說明抗血小板抗體識別的抗原有多種,因此本病可能是一組可與不同抗原產生抗血小板抗體的綜合征。

  (2)血小板減少的機制:目前認為主要是血小板與自身抗體結合后,與單核巨噬細胞上的FcR結合併最終被吞噬,從而引起血小板減少;當血小板結合抗體量多時,可形成IgG二聚體活化補體通過C3b與巨噬細胞上的C3bR(主要在肝表達)結合,最後被吞噬;病毒感染時單核巨噬細胞上的FcR和C3bR表達均增高,血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細胞使血小板生成減少;巨核細胞與血小板有共同抗原,故抗體除了與血小板結合外也作用於巨核細胞,使其成熟發生障礙,血小板生成減少或產生后迅速在髓內破壞。

  (3)免疫調節障礙:ITP患者體內抑制性T細胞功能減退,使活化的B細胞產生抗體增多;活動性ITP患者外周血CD5+B細胞明顯增多,其產生的多反應性抗體也有自身抗體的作用。

  (4)肝脾在ITP發病中的作用:已經證明脾是血小板抗體產生的主要部位,體外組織培養證實脾可合成IgG,且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。應用IVIG治療封閉巨噬細胞FcR及切脾治療有效,說明脾是血小板破壞的主要場所;血小板上抗體密集形成二聚體,激活補體產生C3b,在肝被C3bR阻留,血小板被破壞。此外,骨髓也是靶細胞被破壞的場所。

  (5)血小板生成減少:對血小板自體轉換率(rate of turnover)的研究發現大部分ITP患者的血小板轉換正常或降低,我們對ITP患者骨髓巨核細胞發育過程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進行測定,發現巨核細胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對照相較明顯減低(P<0.005)。上述結論說明ITP的血小板減少不僅有破壞過多,同時還有生成不足的因素。

  (6)幹細胞缺陷:利用自身免疫病的動物模型W/BF1雄性小鼠進行的研究證明了這一點:給小鼠以致死量的全身照XX(8.5Gy),然後輸入去T細胞的BABL/C小鼠的骨髓細胞,移植后存活小鼠的血小板恢復正常;反之,將去T細胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經致死量照XX后的健康小鼠,存活小鼠逐漸出現血小板減少。上述試驗表明自身免疫病小鼠存在幹細胞缺陷。

  (7)雌激素的作用:本病育齡期婦女多見,妊娠時易複發,推測雌激素可能參與了發病,有人認為雌激素可增強脾對血小板的吞噬作用。

[癥狀]

老年人免疫性血小板減少性紫癜早期癥狀有哪些?

  1.急性型 兒童多見,無性別差異,起病急,發病前1~3周可有病毒感染、呼吸道感染等,有的患兒在接種疫苗后發病,患者出血較重,除皮膚可見瘀點、瘀斑外,尚可見黏膜血皰,嚴重者可有消化道、泌XX出血,最嚴重的可發生顱內出血。癥狀在半年內可自動緩解。體征視出血的嚴重程度和部位而定,多數患者無淋巴結腫大、無肝脾大,兒童中少數可有輕度脾腫大。

  2.慢性型 多見於成年女性,男女發病率之比約為1∶3,起病隱襲,出血較輕,很少出現黏膜血皰和消化道、泌XX出血,可有鼻出血或月經過多,如反覆出血可出現貧血,程度與出血一致。體征除瘀點、瘀斑外,一般無肝脾、淋巴結腫大。

  1986年全國血栓與止血學術會議制定的標準為:

  1.多次化驗血小板減少。

  2.無脾大或僅輕度XX。

  3.骨髓檢查示巨核細胞增多或正常,伴有成熟障礙。

  4.排除繼發性血小板減少。

  5.具備下列5項中任何1項:①潑尼松治療有效;②脾切除治療有效;③血小板相關抗體陽性;④PAC3陽性;⑤血小板壽命縮短。

[食療]

老年人免疫性血小板減少性紫癜吃什麼好?

  食療方:(資料僅參考,具體請詢問醫生)

  地榆膠衣蜜飲

  地榆50克,阿膠10克,花生衣、蜂蜜各30克。將地榆切片,焙炒成炭,與花生衣一同放入沙鍋,加清水適量,浸泡片刻,水煎取汁,納入蜂蜜、阿膠烊化飲服,每日1劑。可清熱涼血,適用於血小板減少性紫癜,皮膚出現瘀點或瘀斑,斑色鮮紅,伴鼻出血,或牙齦出血、吐血、尿血、便血,或伴有心煩、口渴、小便短黃、大便秘結,或有發熱,或見腹痛等。

  阿膠葛根藕粉羹

  阿膠15克,葛根粉30克,藕粉60克。將阿膠敲碎,放入鍋中,加水適量,煮沸烊化,加葛根粉,拌和均勻,繼續煨煮至沸,調入用冷水拌勻的藕粉,邊加熱邊攪拌至形成羹狀即成,每日1劑。可養陰清熱,適用於血小板減少性紫癜,紫癜較多,顏色鮮紅,散在分佈,病程較長,時發時止,常有流鼻血、牙齦出血,或伴有午後潮熱、手足心熱、心煩不寧、口乾口渴、心慌盜汗、頭暈耳鳴、神疲乏力等。

  連衣花生阿膠紅棗飲

  連衣花生30克,紅棗15枚,阿膠10克。將連衣花生擇凈,與紅棗同入沙鍋,加水適量,大火煮沸,改用小文煨煮1小時。阿膠洗凈,入另鍋,加水煮沸,待阿膠完全烊化,調入煨煮連衣花生的沙鍋中,拌勻,煨煮至花生熟爛即成,每日1劑。可健脾益氣、養血攝血,適用於血小板減少性紫癜,紫癜反覆發作,久病不愈,瘀斑顏色淡紫,常流鼻血、牙齦出血、面色蒼白、口唇色淡、神疲乏力、飲食不香等。

  三七燉雞

  三七15克,阿膠10克,母雞肉150克,調味品適量。將三七切成薄片,母雞肉切塊,與薑片、蔥段同入鍋中,加水適量。大火煮沸,改小火燉至雞肉熟爛,加入精鹽等調味品,再燉一二沸即成,每日1劑。可活血化瘀,適用於血小板減少性紫癜,瘀斑色紫深黯,面色黧黑,婦女月經量多,色紫有血塊,頭髮枯黃無光澤,或伴有胸悶脅痛、下腹部脹痛、婦女痛經等。

  大棗花生豬蹄

  大棗40枚,豬蹄1000克,花生仁100克,調味品適量。先將大棗、花生仁洗凈,浸潤;另將豬蹄洗凈,煮至四成熟撈出,用醬油拌勻,鍋內放油燒至八成熟,將豬蹄炸至金黃撈出,放于沙鍋內,注入清水,同時放入大棗和花生米及黃酒、蔥、姜、花椒、鹽等,武火燒沸后,轉文火燉爛即成,每日1劑。可養血健脾,適用於貧血、血小板減少性紫癜、白細胞減少症、產後缺乳等。

  鱉甲燉鴨

  白鴨1只,鱉甲50克,生地30克,牡丹皮12克,調味品適量。將鴨去毛雜、洗凈,納入諸葯于鴨腹中,加清水適量燉至鴨肉爛熟后,去諸葯,加入食鹽、味精調味,食肉飲湯,每周2劑。可滋陰清熱、寧絡止血,適用於血小板減少性紫癜伴心煩、口渴、手足心熱等。

  飲食調理

  飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節,要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

  1.發病較急,出血嚴重者需絕對卧床。緩解期應注意休息,避免過勞,避免外傷。

  2.慢性紫癲者,則可根據體力情況,適當進行鍛煉。

  3.飲食宜軟而細。如有消化道出血,應給予半流質或流質飲食,宜涼不宜熱。

  4.脾虛可稍多進肉、蛋、禽等滋補品,但亦要注意不要過於溫補。

  5.有熱可給蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥,忌用發物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。

[預防]

老年人免疫性血小板減少性紫癜應該如何預防?

[治療]

老年人免疫性血小板減少性紫癜治療前的注意事項?

  出血傾向嚴重的急性期病人應卧床休息,避免外傷,禁止服用阿司匹林等抑制血小板藥物。

老年人免疫性血小板減少性紫癜中醫治療方法

  基礎方,採用「犀角地黃湯」。因「犀角」當今無法獲取,只能用「水牛角」代替。水牛角為君要,用量要大,成人40-80g,要求先煎30分鐘以上。生地10-20g,赤芍10-20g,偶加用白芍10g,丹皮10-20g。

  在以「犀角地黃湯」為君方的基礎上,補氣多選用黃芪30-60g,党參15-30g,太子參15-30g,邊條參5-15g等,配以茯苓、白朮、淮山、苡米、生甘草、益智仁等。個人喜用四君子湯、香砂六君子湯、歸脾湯、補中益氣湯為方底加減,多減去當歸、川芎等溫燥之葯。

  滋陰清熱化瘀,筆者也偏愛輔用,多選用沙參5-15g、玉竹10-20g、麥冬10-20g,側柏葉10-20g、卷柏10-20g、蛇舌草10-15g、丹參10-20g。有熱重表象者,偶合用白虎湯。

老年人免疫性血小板減少性紫癜西醫治療方法

  (一)治療

  1.一般治療 注意休息,嚴重者需卧床,禁用抗血小板藥物。

  2.嚴重血小板減少時的處理 患者血小板計數<(10~20)×109/L,多有黏膜血皰,發病常較急,應予緊急處理。

  (1)靜注免疫球蛋白(IVIG):常規劑量為400mg/(kg・d),連用5天,其機製為大量輸入的免疫球蛋白Rc段封閉了單核-巨噬細胞系統上的FcR,另外IgG中可能含有抗獨特型抗體,從而中和或抑制了自身抗體的產生;IVIG尚能抑制體內TNF和IL-1的活性,因此抑制TNFα等介導的細胞毒作用。

  (2)靜注腎上腺皮質激素:地塞米松20~40mg/d或甲潑尼龍800~1000mg/d,連用3天後減量。

  (3)血小板濃縮液輸注:應用藥物治療不能立即升高血小板而又有明顯出血傾向特別是顱內出血時,應輸注同型血小板濃縮液,每10kg體重予2U(400ml全血中分離的血小板)。輸注時加濾膜(filter)可減少白細胞的污染,預防同種免疫反應的發生。

  3.慢性型的處理

  (1)腎上腺皮質激素:潑尼松劑量為1~2mg/(kg・d),給葯4~6周,如血小板上升至100×109/L以上可緩慢減量,減至隔天5~10mg,維持3~6個月;如應用4周以上血小板無明顯上升,應考慮換藥。

  (2)脾切除:脾是抗體產生的部位,也是血小板破壞的場所,因此切脾后可延長血小板壽命。適應證:①應用腎上腺皮質激素治療無效或需較大劑量才能維持;②應用皮質激素及IVIG等治療無效或嚴重出血危及生命者;③10歲以下兒童暫不切脾。脾切除療效的預測可應用51Cr或111In標記血小板注入患者體內觀察主要阻留部位,如脾阻留率高則效果好,肝或其他部位阻留率高則手術效果相對要差。

  (3)達那唑:又稱炔睾醇,是17-烷基雄激素,但其雄性激素作用輕微。劑量為200mg,3次/d。

  本葯起效較慢,在服藥后2~3周起效,起效后可先減激素類葯,然後減本葯,最後可減至維持量50~200mg/d。

  (4)免疫抑製劑:

  ①環磷酰胺;常用劑量為50~150mg/d,起效較慢,4周後起效。宜與潑尼松聯合應用,一旦起效可將潑尼松減量直至停葯,然後用環磷酰胺最小量維持。

  ②硫唑嘌呤:劑量為100~150mg/d,起效緩慢,宜與潑尼松聯合應用。

  ③環孢素(Cyclosporin):多用於其他方法治療無效的難治XX例,劑量為4~7mg/(kg・d),副作用為肝腎功能損害,停葯后可恢復。

  此外尚有應用干擾素α、氨苯碸(Dapsone)、血漿置換、SPA-sephrose-cL-4B柱等治療措施,療效尚需進一步觀察。

  (二)預后

  病程遷徙,反覆發作,可持續10年,甚至終生。

[檢查]

老年人免疫性血小板減少性紫癜應該做哪些檢查?

  血小板計數:急性型多低於20×109/L,慢性型多在(30~80)×109/L範圍內。

  血紅蛋白濃度:只有在慢性型失血量大時可降低,急性型多正常。

  束臂試驗:多呈陽性。

  出血時間:正常或延長。

  血塊退縮試驗:正常或不佳。

  骨髓檢查:主要改變為巨核細胞增多或正常,多伴有成熟障礙,產生血小板型巨核細胞明顯減少。

  血小板相關抗體:PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3常增高。

  血小板壽命:縮短。

  抗原捕獲實驗:應用糖蛋白單抗包被模板捕獲血小板上相應抗原,患者血清中自身抗體也與相應抗原結合,再加入酶標抗人IgG,從而確定有無自身免疫性抗血小板抗體存在。此試驗較有意義。

  目前暫無相關資料

[混淆]

老年人免疫性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆?

  應與以下疾病鑒別(表1)。


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