上工治未病

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1上工治未病出於素問·四氣調神大論是故聖人不治已病治未病不治已亂治未亂此之謂也另外在靈樞·逆順也說上工刺其未生者也其次刺其未盛者也……上工治未病不治已病此之謂也

2這句話的基本意思就是重在預防是故聖人不治已病治未病不治已亂治未亂此之謂也夫病已成而後葯之亂已成而後治之譬猶渴而穿井斗而鑄錐不亦晚乎從正反兩方面強調治未病的重要性 上工治未病包括未病先防已病防變已變防漸等多個方面的內容這就要求人們不但要治病而且要防病不但要防病而且要注意阻擋病變發生的趨勢並在病變未產生之前就想好能夠採用的救急方法這樣才能掌握疾病的主動權達到治病十全的上工之術

故朱震享在格致餘論中說與其求療于有病之後不若攝養于無疾之先蓋疾成而後葯者徒勞而已是故已病而不治所以為醫家之怯未病而先治所以明攝生之理

金匱要略第一條就開宗明義地提出了上工治未病揭示諸病當預防于早勿等病成再治清代新安醫家程雲來說治未病者謂治未病之臟腑非治未病之人也

上工又稱大醫良工是指良醫上工即見色知病按脈知病問病知處的高明醫生張隱庵說能參合而行之者可以為上工所謂參合而行之是指臟腑陰陽色脈氣皮膚經脈內外相應能參合而行之即周詳診察精細判斷能洞悉色脈皮膚異氣順逆生剋制約的這樣認真負責的醫生治療效果高所謂上工十全九即是

所謂治未病多數註釋未病為無病然則無病之人即常人有何治之必要可見此未病與平常健康之人無病有別即有患病的因素存在或將病未病高明的上工能夠預見和分析出將病的各方面因素從而防其病作故而治未病中未病二字應理解為病將作或將病方為確切

臟腑之間有相互聯繫互相制約的作用一臟有病可以影響他臟治病時必須照顧整體治其未病之臟腑以防止疾病之傳變如見肝之病應該認識肝病最易傳脾在治肝的同時當先調補脾這就是治其未病其目的在於使脾正氣充實不受侵襲如脾本氣旺盛即不必實脾這說明任何治病方法必須靈活運用不能一成不變反過來說見肝之病不知道實脾惟治其肝這是缺乏整體觀的治療方法自然不能得到滿意的效果

見肝之病知肝傳脾當先實脾這是上工治未病原文治法的舉例治病在於迅速及時要做到見微得過用之不殆就是指在疾病初起的時候便能知道病邪之所在及時進行治療就不致使病情發展到沉重或危險的境地亦即素問·四時調神論所說的不治已病治未病不治已亂治未亂病已成而後葯之亂已成而後治之譬猶渴而穿井斗而鑄錐不亦晚乎肝病傳脾的機理宜與難經·十二難七十七難八十一難全面合參

臨床上以此理論為指導時一般要按照五行生剋的關係又須分清虛實舉個例子我診治一位凌姓病人女32歲主訴平素常有四肢乏倦飲食少而不知味大便溏薄甚則大便次數多腹瀉近日因事思慮不遂於心時感頭痛目眩心悸失眠煩悶脈沉而弦舌苔淡薄白診為肝陰不足肝陽上擾水不涵木火動痰升則頭痛目眩諸症出現結合其平素脾陽不足肢倦便溏納少諸象認為宜滋肝陰並理脾陽不使肝病而引起脾虛痼疾復作乃用熟地黃白芍枸杞子茯苓酸棗仁牡蠣淮小麥紅棗復配以理中湯即同時加党參炮姜炙甘草病人服藥3劑睡眠安頭痛目眩愈自感精神佳爽大便正常飲食知味矣這個病案也可說明見肝之病知肝傳脾當先實脾的一個實例這一例子並不是專指一種病或一臟而言而是說明應該以治未病這一整體觀和預防思想來全面看待各種疾病[1]

上工治未病淺議

時賢王錫民先生在中醫藥亞健康撰文說道亞健康概念與黃帝內經中的未病概念大致相同如素問·四氣調神大論說聖人不治已病治未病不治已亂治未亂此之謂也夫病已成而後葯之亂已成而後治之譬猶渴而穿井斗而鑄錐不亦晚乎這個未病是指疾病在未發生之前此時要注意身體保持健康否則此時要不注意養生一旦形成疾病狀態再去治療就已經晚了因為病態會給機體造成很大的損害在這裡突出體現了積極預防的思想

一般認為未病就是無病即如王先生所說這個未病是指疾病在未發生之前對於未病的解釋筆者認為不完善茲不揣淺陋欲補充以完善之

未病而言治說明未病還是有病這個病到底是指什麼情況的病呢根據中醫經典黃帝內經難經和司馬遷史記·扁鵲傳中的記載愚見以為是指疾病尚未顯露癥狀的階段和輕淺之疾及未病之臟腑楊上善認為是未病之病

治未病是上工之能事內經有上工治未病之說而難經則有治未病之解釋

1上工

所謂工古代醫者之稱謂說文·酉部醫治病工也而上工則指知識全面疾病診斷準確且治愈率高之醫者現指醫術上等技術精湛的高明醫生內經和難經對上工有具體明確標準

⑴對於疾病診斷能做到多診合參且診斷準確知識全面者如靈樞·邪氣臟腑病形善調尺者不待于寸善調脈者不待於色能參合而行之者可以為上工難經·十三難經言知一為下工知二為中工知三為上工

⑵疾病治愈率要達到90%以上者如靈樞·邪氣臟腑病形上工十全九行二者為中工中工十全七行一者為下工下工十全六難經·十三難上工者十全九中工者十全七下工者十全六

⑶必須會治未病即上工治未病如靈樞·逆順上工刺其未生者也其次刺其未盛者也其次刺其已衰者也下工刺其方襲者也與其形之盛者也與其病之與脈相逆者也方其盛也勿敢毀傷刺其已衰勢必大昌故曰上工治未病不治已病此之謂也難經·七十七難經言上工治未病中工治已病者何謂也然所謂治未病者見肝之病則知肝當傳之於脾故先實其脾氣無令得受肝之邪故曰治未病中工者見肝之病不曉相傳但一心治肝故曰治已病也

⑷必須會診治疾病已衰者即病勢已漸退去的狀態如靈樞·逆順上工……其次刺其已衰者也……刺其已衰勢必大昌故曰上工治未病不治已病此之謂也

馬蒔靈樞注證發微解釋說邪氣甚盛發為甚寒甚熱之際不可輕刺正以病勢與脈氣相逆然則用藥者亦當先用藥于寒熱未至之先不分外感內傷之寒熱皆當如此若邪氣方盛而用藥則寒葯反助其寒熱葯反助其熱不能解病而適以增病矣醫者不可不知也惜乎東垣丹溪諸君皆未言此……愚用藥必于邪已衰未盛之時每獲效為甚速雲

2未病

何為未病呢

⑴指疾病未生未盛萌芽者即疾病尚未顯露癥狀的階段和輕淺狀態如靈樞·逆順上工刺其未生者也其次刺其未盛者也素問·八正神明論上工救其萌芽必先見三部九候之氣盡調不敗而救之故曰上工靈樞·官能上工之取氣乃求其萌芽

楊上善太素未起病形刺之以為上工也已成微病為未盛者刺之以為上工者也又說道邪氣初客未病之病名曰萌芽上工知之張介賓類經未生者治其幾也未盛者治其萌也幾機ji隱微不明顯此指疾病尚未顯露癥狀的階段

⑵指未病之臟腑即疾病尚未傳變到所相剋乘侮的臟腑如難經·七十七難所謂治未病者見肝之病則知肝當傳之於脾故先實其脾氣無令得受肝之邪故曰治未病張仲景金匱要略夫治未病者見肝之病知肝傳脾當先實脾

3治未病

如何識得未病呢

⑴必須做到望色而知病古代診病非常重視望診-望面部五色這種方法是以五行配五色五臟推演而來史記·扁鵲傳記載的扁鵲為齊桓侯診疾之事則是通過望色而知病的典型案例倍受亞聖張仲景推崇其在自序中說道余每覽越人入虢之診望齊侯之色未嘗不慨然嘆其才秀也

史記·扁鵲傳扁鵲過齊齊桓侯客之入朝見曰君有疾在腠理不治將深桓侯曰寡人無疾扁鵲出桓侯謂左右曰醫之好利也欲以不疾者為功后五日扁鵲復見曰君有疾在血脈不治恐深桓侯曰寡人無疾扁鵲出桓侯不悅后五日扁鵲復見曰君有疾在腸胃間不治將深桓侯不應扁鵲出桓侯不悅后五日扁鵲復見望見桓侯而退走桓侯使人問其故扁鵲曰疾之居腠理也湯熨之所及也在血脈針石之所及也其在腸胃酒醪之所及也其在骨髓雖司命無奈之何今在骨髓臣是以無請也后五日桓侯體病使人召扁鵲扁鵲已逃去桓侯遂死

病情的發展變化與氣候相應素問·六節臟象論五日謂之候三候謂之氣以五日為一個時間段三個五日為一個療程是否可以解釋扁鵲為齊桓侯診疾預測之確切時間

望色而知病之病指疾病尚未顯露癥狀的階段和或輕淺狀態然後治之謂之治未病如素問·刺熱肝熱病者左頰先赤心熱病者顏先赤脾熱病者鼻先赤肺熱病者右頰先赤腎熱病者頤先赤病雖未發見赤色者刺之名曰治未病

臟者藏也臟在內不可見也有諸內必形諸外通過望診而得之色在外可望而知之通過望面部色澤則可知曉五臟之功能正常與否及疾病之輕重與死候如素問·脈要精微論視精明察五色觀五臟有餘不足六腑強弱……夫精明五色者氣之華也素問·五臟生成論五臟之氣故色見青如草茲者死……此五色之見死也青如翠玉者生……此五色之見生也凡相五色……面黃目黑者皆不死……面赤目青皆死也靈樞·官能正邪之中人也微先見於色不知于其身若有若無若亡若存有形無形莫知其情靈樞·邪氣臟腑病形黃帝問于岐伯曰五臟之所生變化之病形如何岐伯答曰先定其五色五脈之應其病乃可別也靈樞·九針十二原睹其色察其目以知散復靈樞·小針解睹其色察其目知其散復一期形聽其動靜者言上工知相五色于目有知調尺寸大小緩急滑澀以言所病也靈樞·五色察色以言其時等

⑵知識全面能做到望色觀形切脈尺膚診等多診合參靈樞·邪氣臟腑病形善調尺者不待于寸善調脈者不待於色能參合而行之者可以為上工素問·脈要精微論切脈動靜而視精明察五色觀五臟有餘不足六腑強弱形之盛衰以此參伍決死生之分

⑶必須掌握疾病的發展規律與傳變過程以防微杜漸而治之達到既病防變既病防傳的目的疾病的發展傳變規律分為

①外感病的傳變規律是由淺入深由表入里由輕到重外邪犯人一般是先客皮膚→絡脈→經→輸→伏沖之脈→腸胃→腸胃之外募原之間血脈之中如靈樞·百病始生虛邪之中人也始於皮膚……留而不去則傳舍于絡脈……留而不去傳舍于經……留而不去傳舍于輸……留而不去傳舍於伏沖之脈……留而不去傳舍于腸胃……留而不去傳舍于腸胃之外募原之間留著于脈素問·皮部論百病之始生也必先於皮毛邪中之則腠理開開則入客于絡脈留而不去傳入于經留而不去傳入于腑稟于腸胃素問·繆刺論夫邪之客于形也必先舍于皮毛留而不去入舍于孫脈留而不去入舍于絡脈留而不去入舍于經脈內連五臟散於腸胃等

所以上工者當先安未受邪之地恐其陷入易耳素問·陰陽應象大論善治者治皮毛其次治肌膚其次治筋脈其次治六腑其次治五臟治五臟者半死半生也

②內傷雜病的傳變規律是按五行與五臟等的生剋制化規律來判斷推測臟腑的病情輕重及生死預后縱觀內經之素問·玉機真臟論標本病傳論及靈樞·病傳等篇的有關內容論述不盡相同甚至相反

傳變分為順傳逆傳一般而言順傳預后好病情輕逆傳預后差病情凶險

一是按五行相乘克的關係傳變如肝病傳脾木乘土脾病傳腎土乘水之類這是一般常見的傳變順序又稱順傳即難經·七十七難所謂治未病者見肝之病則知肝當傳之於脾故先實其脾氣無令得受肝之邪故曰治未病張仲景金匱要略夫治未病者見肝之病知肝傳脾當先實脾而素問·標本病傳論及靈樞·病傳則認為是逆傳

素問·標本病傳論夫病傳者心病先心痛一日而咳三日脅支痛五日閉塞不通身痛體重三日不已死…….靈樞·病傳病先發於心一日而之肺三日而之肝五日而之脾三日不已死……馬蒔雲夫傳其所勝謂之甚夫病傳者五臟皆然試以心言之心病者臟真通於心故先心痛火來乘金一日傳之於肺即發而為咳也又三日則四日矣肺邪勝木故脅支痛以肝脈循脅肋也又五日則九日矣肝邪勝土故閉塞不通身痛體重以脾不運化及脾主肉故病及肉又三日則十二日矣其病不已則死

二是按五行傳克我相侮之髒的關係傳變如肺病傳心金侮火之類由此可見一臟有病既可傳給克乘之臟又可波及其他臟腑而其中以傳于克我之臟最為凶險預后不良故稱其為逆傳如素問·玉機真臟論五臟受氣于其所生傳之於其所勝氣舍于其所生死於其所不勝病之且死必先傳行至其所不勝病乃死此言氣之逆行也故死肝受氣於心傳之與脾氣舍于腎至肺而死……

根據傳其所勝謂之甚及病之且死必先傳行至其所不勝病乃死的傳變規律及早地主動採取治療措施以防止疾病的傳變惡化挽救患者生命這也是治未病

⑷未病先防一般認為未病就是無病即如王先生所說這個未病是指疾病在未發生之前如素問·四氣調神大論聖人不治已病治未病不治已亂治未亂此之謂也夫病已成而後葯之亂已成而後治之譬猶渴而穿井斗而鑄錐不亦晚乎

參考文獻

[1]王錫民.亞健康根源於元氣衰減 陰陽失調[J].中醫藥與亞健康2012832

[2]楊上善.黃帝內經太素[M].北京科學技術文獻出版社2000755679582

[3]馬蒔.靈樞注證發微[M].北京學苑出版社2007404

[4]張介賓.類經[M].北京人民衛生出版社1982781

[5]馬蒔.素問注證發微[M].北京學苑出版社2003550-551


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