肺癆

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結核(pulmonary tuberculosis PTB)是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病。是嚴重威脅人類健康的疾病。結核分枝桿菌(簡稱結核菌,下同)的傳染源主要是排菌的肺結核患者,通過呼吸傳播。健康人感染結核菌並不一定發病,只有在機體免疫力下降時才發病。世界衛生組織(WHO)統計表明,全世界每年發生結核病800~1000萬,每年約有300萬人死於結核病,是造成死亡人數最多的單一傳染病。1993年WHO宣布「全球結核病緊急狀態」, 認為結核病已成為全世界重要的公共衛生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。

病原學

  結核菌屬分枝桿菌,于1882年由德國生物學家Robert Koch發現。在顯微鏡下,結核菌為細長稍彎曲或直的桿菌,大小為(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。單個散在,呈V、Y形,或條索狀、短鏈狀排列。結核菌是專性需氧菌生長很緩慢,在固體培養基上,結核菌增代時間為18~20h,培養時間需8天以上至8周。在大部分培養基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脫色的特點,故又稱之為抗酸桿菌。結核菌實際上包括人型、牛型、鼠型和非洲型,為結核分枝桿菌複合群,其中人型、牛型和非洲型為致病菌

流行病學

  一、傳染源:結核病的傳染源主要是痰塗片或培養陽性的肺結核患者,其中尤以是塗陽肺結核的傳染性為強。   二、傳播途徑:結核菌主要通過呼吸道傳染,活動性肺結核患者咳嗽噴嚏或大聲說話時,會形成以單個結核菌為核心的飛沫核懸浮於空氣中,從而感染新的宿主。此外,患者咳嗽排出的結核菌乾燥后附著在塵土上,形成帶菌塵埃,亦可侵入人體形成感染。經消化道、泌尿XX系統、皮膚的傳播極少見。   三、易感人群糖尿病矽肺腫瘤器官移植、長期使用免疫抑製藥物或者皮質激素者易伴髮結核病,生活貧困、居住條件差、以及營養不良是經濟落後社會中人群結核病高發的原因。越來越多的證據表明,除病原體環境和社會經濟等因素外,宿主遺傳因素在結核病的發生髮展中扮演著重要角色,個體對結核病易感性或抗性的差異與宿主某些基因相關。現已篩選出多種人的結核病相關候選基因,例如三類HLA基因區多態性與結核病易感性的關係在國內外均有報道,以Ⅱ類基因為多;在非洲和亞洲人群中的研究表明人類SLC11A1基因多態性與結核病易感性相關。所以,並非所有傳染源接觸者都可能被感染,被感染者也並不一定都發病。

發病機制

結核菌的致病性和毒力

  結核菌不像許多細菌內毒素外毒素,不存在能防止吞噬作用莢膜,以及與致病能力相關聯的細胞侵襲性酶類。其毒力基礎不十分清楚,可能與其菌體的成分有關。其他類脂質如硫脂質也與結核菌的毒力有關,它不僅增加了索狀因子毒性,且抑制溶酶體——吞噬體融合,促進結核菌在巨噬細胞內的生長繁殖。磷脂能夠刺激機體內單核細胞增殖、類上皮細胞化、朗漢斯巨細胞的形成。蠟質D是分枝菌酸阿糖闐乳聚糖和粘肽相結合的複合物,具有佐劑活性,刺激機體能產生免疫球蛋白,對結核性乾酪病灶液化壞死溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上類脂質成分外,多糖物質是結核菌細胞中的重要組成物質,多糖類物質在和其他物質共存的條件下才能發揮對機體的生物學活性效應。多糖是結核菌菌體完全抗原的重要組成成分,具有佐劑活性作用,能對機體引起嗜中性多核白細胞化學性趨向反應。結核菌的菌體蛋白是以結合形式存在於菌細胞內,是完全抗原,參與機體對結核菌素的反應。

發病過程

  Dannenberg等將結核菌感染和發病的生物學過程可分為起始期、T細胞反應期、共生期和細胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。細菌在肺泡巨噬細胞內存活和複製,便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅,則不留任何局部證據。在T細胞反應期,結核菌在巨噬細胞內的最初生長,形成中心呈固態乾酪壞死的結核灶,它能限制結核菌繼續複製。由T細胞介導細胞免疫(cell mediated immunity,CMI)和遲發性變態反應(delay type hyperensitivity,DTH)在此形成,從而對結核病發病、演變及轉歸產生決定性影響。大多數感染者發展至T細胞反應期,僅少數發生原發性結核病。大部分感染者結核菌可以持續存活,細菌與宿主處於共生狀態。纖維包裹的壞死灶乾酪性中央部位被認為是持續存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素,免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖,大量結核菌從液化乾酪灶釋放形成播散。

病理改變

  人體免疫力及變態反應性、結核菌入侵的數量及其毒力,與結核病變的性質、範圍,從一種病理類型轉變為另一類型的可能性與速度均有密切關係。   (一)滲出XX變:表現為充血水腫與白細胞浸潤。早期滲出XX變中有嗜中性粒細胞,以後逐漸被巨噬細胞和淋巴細胞所代替。在巨噬細胞內可見到被吞噬的結核菌。滲出XX變通常出現在結核炎症的早期或病灶惡化時,亦可見於漿膜結核。當病情好轉時,滲出XX變可完全消散吸收。   (二)增殖XX變:開始時可有一短暫的滲出階段。當巨噬細胞吞噬並消化了結核菌后,菌的磷脂成分使巨噬細胞形態變大而扁平,類似上皮細胞,稱「類上皮細胞」。 類上皮細胞具有吞噬作用,胞漿內含有多量酯酶,能溶解和消化結核菌。類上皮細胞是增殖性改變的主要成份,在結核病診斷上具有一定的特異性。類上皮細胞聚集成團,中央可出現朗漢斯巨細胞。類上皮細胞、朗漢斯巨細胞和淋巴細胞浸潤,形成了典型的類上皮樣肉芽腫結節,為結核病的較具特徵性的病變。這種結節形成的過程,就是巨噬細胞吞噬、殺死結核菌,使病變局限化,以防止細菌播散的過程。大多數結核菌在類上皮樣肉芽腫結節形成過程中已被消滅,抗酸染色時,結節內一般查不到結核菌。增生為主的病變多發生在菌量較少、人體CMI佔優勢的情況下。   (三)乾酪樣壞死:常發生在滲出或增生XX變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態反應強烈,滲出XX變中結核菌戰勝巨噬細胞后不斷繁殖,使細胞混濁腫脹后,發生脂肪變性,溶解碎裂,直至細胞壞死。炎症細胞死後釋放蛋白溶解酶,使組織溶解壞死,形成凝固性壞死。因含多量脂質使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色,質松而脆,狀似乾酪,故名乾酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結構的壞死組織。在質硬無液化的乾酪壞死物中,結核菌由於缺氧和菌體崩解后釋放出脂酸,抑制結核菌的生長,故很難找到。乾酪壞死物質在一定條件下亦可液化,其機制尚不完全清楚,可能與中性白細胞分解產生的蛋白分解酶有關,亦可能與機體變態反應有關。乾酪液化后,壞死物質就沿氣管排出或播散到其它肺葉,造成支氣管播散。原乾酪灶則演變成空洞,並有大量結核菌生長繁殖,成為結核病的傳染源。   上述三種病變可同時存在於一個肺部病灶中,但通常以其中一種為主。例如在滲出性及增殖XX變的中央,可出現少量乾酪樣壞死;而變質為主的病變,常同時伴有程度不同的滲出與類上皮樣肉芽腫結節的形成。[1-2]

臨床表現

病癥

  全身癥狀:肺結核患者常有一些結核中毒癥狀,其中發熱最常見,一般為午後37.4℃~38℃的低熱,可持續數周,熱型不規則,部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結核、乾酪性肺炎空洞形成或伴有肺部感染時等可表現為高熱夜間盜汗亦是結核患者常見的中毒癥狀,表現為熟睡時出汗,幾乎濕透衣服,覺醒后汗止,常發生於體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力胃納減退消瘦失眠月經失調甚至閉經等。   咳嗽:常是肺結核患者的首診主訴,咳嗽三周或以上,伴痰血,要高度懷疑肺結核可能。肺結核患者以乾咳為主,如伴有支氣管結核,常有較劇烈的刺激性乾咳;如伴縱隔肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管,可出現痙攣性咳嗽。   咳痰:肺結核病人咳痰較少,一般多為白色黏痰,合併感染、支氣管擴張常咳黃膿痰;乾酪樣液化壞死時也有黃色膿痰,甚至可見壞死物排出。   咯血:當結核壞死灶累及肺毛細血管壁時,可出現痰中帶血,如累及大血管,可出現量不等的咯血。若空洞內形成的動脈瘤或者支氣管動脈XX時可出現致死性的大咯血。肺組織愈合、纖維化時形成的結核性支氣管擴張可在肺結核痊愈后反覆、慢性地咯血或痰血。   胸痛:胸痛並不是肺結核的特異性表現,靠近胸膜的病灶與胸膜粘連常可引起鈍痛刺痛,與呼吸關係不明顯。肺結核併發結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛,與呼吸相關。胸痛不一定就是結核活動或進展的標誌。   呼吸困難:一般初發肺結核病人很少出現呼吸困難,只有伴有大量胸腔積液氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結結核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結核,兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現較嚴重的呼吸困難。   結核性變態反應:可引起全身性過敏反應臨床表現類似於風濕熱,主要有皮膚的結節性紅斑、多發XX節痛、類白塞病和濾泡性結膜角膜炎等,以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效,經抗結核治療后好轉。   總之,肺結核並無非常特異性的臨床表現,有些患者甚至沒有任何癥狀,僅在體檢時發現。如伴有免疫抑制狀態,臨床表現很不典型,起病和臨床經過隱匿;或者急性起病,癥狀危重,且被原發疾病所掩蓋,易誤診

患者體征

  患肺結核時,肺部體征常不明顯且沒有特異性。肺部體征常與病變部位、性質、範圍及病變程度相關。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或併發支氣管擴張時可聞及細濕啰音。若出現大面積乾酪性肺炎可伴有肺實變體征,如語顫增強,叩診實音濁音聽診聞及支氣管呼吸音。當形成巨大空洞時,叩診呈過清音鼓音,聽診聞及空洞性呼吸音。支氣管結核常可聞及局限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時,患側部位胸廓塌陷,肋間隙變窄,氣管移位,其他部位可能由於代償肺氣腫而出現相應的體征,如叩診呈過清音,呼吸音降低等。

各型肺結核的特點

  原發性肺結核本病初期,多無明顯癥狀。或起病時略有發熱、輕咳或食慾減退;或發熱時間可達2~3周,伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現象;也有的發病較急,尤其是嬰幼兒體溫可高達39℃~40℃,持續2~3周,以後降為低熱。兒童可伴有神經易受刺激、容易發怒、急噪、睡眠不好,甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現。肺部檢查多無明顯的陽性體征,只有在病灶周圍有大片浸潤或由於支氣管受壓造成部分或全肺不張時可叩出濁音,聽到呼吸音減低或局限性乾濕羅音。   ⒉血行播散性肺結核:急性患者起病多急,有高熱(稽留熱馳張熱),部分病例體溫不太高,呈規則或不規則發熱,常持續數周或數月,多伴有寒戰周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱;常有咳嗽,咳少量痰,氣短,肺部結節XX灶有融合趨向時可出現呼吸困難;部分病人有胃腸道癥狀,如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等;少數病人並存結核性腦膜炎急性粟粒性肺結核並存腦膜炎者可占67.7%,常有頭疼頭暈噁心嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟;不少病人有反覆的、階段性的發熱畏寒,或者有慢性結核中毒癥狀,如微汗、失眠、食慾減退、消瘦等;有些病人有咳嗽、胸痛及血痰,但均不嚴重。慢性血行播散性肺結核由於病程經過緩慢,機體抵抗力較強,代償功能良好,癥狀不如亞急性明顯。   繼發性肺結核發病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進展時,可出現疲乏、倦怠、工作精力減退、食慾不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結核中毒癥狀。但大多數病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化,活動性XX,才會出現常見的全身和局部癥狀,如發燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。   大葉性乾酪性肺炎發病很急,類似大葉性肺炎。患者有高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現象,可呈39℃~40℃的稽留熱,一般情況迅速惡化,並可出現紫紺胸部陽性體征可有胸肌緊張、濁音、呼吸音粗糙減弱,或呈支氣管肺泡音背部尤其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。   慢XX例多數表現為慢XX容,營養低下;一般有反覆出現的結核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等;慢性經過,病變惡化、好轉與靜止交替出現,隨著病情的不斷演變,代償機能逐步喪失。體征可見胸廓不對稱,氣管因廣泛纖維性變而移向患側。患側胸廓凹陷,肋間隙狹窄,呼吸運動受限,胸肌萎縮,病變部位叩濁,而其它部位則有肺氣腫所致的「匣子音」。局部呼吸音降低,可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音,並有乾濕羅音,肺下界可降低,心濁音界縮小。肺動脈第二音可因肺循環壓力增高而亢進。有的病人可出現杵狀指

疾病診斷

病原學檢查

  包括直接鏡檢法,分離培養法,分子生物學檢測和藥物敏感試驗等。

組織學病理檢查

  其重要性僅次於細菌學檢查,詳見本文的【病理】部分。

影像學檢查

  (一)X線胸片檢查   是診斷肺結核最傳統、方便而快速的必備檢查,對了解病變的部位、範圍、性質並了解病情的演變有重要價值。不同類型的肺結核均有其X線影像特徵。   ⒈原發綜合征:典型的病變表現為啞鈴狀雙極現象,一端為肺內原發灶,另一端為同側肺門和縱隔腫大的淋巴結,中間為發炎淋巴管。肺部原髮結核病灶一般為單個,開始時呈現軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤改變,如果病變再行擴大,則可累計整個肺葉。淋巴管炎為一條或數條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側肺門和縱隔腫大的淋巴結,邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結壓迫支氣管使之狹窄阻塞時,則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見於右肺中葉,有時在右上葉前段發生。   ⒉血行播散性肺結核:表現為兩肺廣泛均勻分佈密度和大小相近的粟粒狀陰影,即所謂「三均勻」X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結核的粟粒狀陰影則分佈不均勻,新舊不等,密度和大小不一。   ⒊繼發性肺結核:病灶多發生在肺上葉尖後段、肺下葉背段,病變可局限也可多肺段侵犯,X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和乾酪XX變),也可伴有鈣化。可伴有支氣管播散灶和胸腔積液、胸膜增厚與粘連。易合併空洞,典型的結核空洞表現為薄壁空腔影,內壁光整,有時有液平,可見引流支氣管;不典型的結核空洞可分無壁、張力、乾酪厚壁或橢圓形,其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。乾酪性肺炎病變往往限於一個肺段或一個肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、瀰漫性的炎性陰影,其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的乾酪XX灶。病變溶解后,可在濃密的炎性陰影中出現形態不一、大小不等的透明區。小葉性乾酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時(結核球)直徑多在3 cm以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征,病變吸收慢(一個月以內變化較小)。晚期肺結核可見蜂窩肺、毀損肺,常表現為兩肺或一側肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶,可發生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。   (二)胸部CT掃描   對X線胸片有補充性診斷價值。肺結核的胸部CT表現可歸納為「三多三少」,即多形態、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強。胸部CT掃描可發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變;早期發現肺內粟粒陰影;診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影和鑒別診斷;了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤;少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別等。   (三)其他影像學檢查   胸部MRI掃描對肺結核的診斷價值不如胸部CT,但可作為X線和胸部CT掃描的補充,例如用於觀察合併支氣管結核時氣管狹窄的範圍和程度。此外,有報道稱放XX性核素掃描對診斷肺結核有一定的價值,但由於目前缺乏對結核病灶特異性的顯像劑,此法診斷結核準確性並不高,需和其它診斷技術聯合應用。

內鏡檢查

  (一)支氣管鏡檢查:常用方法包括:①支氣管鏡直視下觀察病變部位;②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢;③支氣管鏡介導下可疑病變區域行支氣管肺泡灌洗術。通過這些方法獲取病原學和組織病理學依據,從而提高肺結核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用於痰塗片陰性和伴有支氣管結核堵塞支氣管的病例。   (二)胸腔鏡檢查:有普通胸腔鏡(Thoracoscopy)和電視胸腔鏡(Video Assisted Thoracic Surgery,VATS)之分,檢查部位主要是胸膜腔內胸膜或肺表面病變,應用穿刺獲組織作病理診斷,是肺結核診斷的有效手段之一。   (三)縱隔鏡檢查:縱隔鏡檢查術是一種比較安全,可靠的檢查手段,尤其是對診斷困難的肺結核合併縱隔淋巴結腫大者提供了有價值的診斷方法。

穿刺活檢技術

  (一)經皮肺穿刺:對於靠近胸壁的周圍XX變,在B超或CT引導下進行經皮肺穿,獲取活組織進行組織病理學和細菌學檢查,是一項提高疑難肺結核診斷率的有效手段。   (二)胸膜穿刺活檢術:胸膜活檢方法一般為經胸壁針刺活檢,國外最常用為Cope與Abrams穿刺針,國內有作者採用改良的Cope穿刺針取得了較好效果。最近有不少作者應用Tru-cut和Vacc-cut細針進行胸膜活檢。肺結核合併結核性胸膜炎時,此項檢查有助於確診。

結核菌素試驗

  我國以前使用的結核菌素為舊結結核菌素(OT,Old Tuberculin),OT為結核菌液體培養基中提取的含結核菌體蛋白及代謝產物的物質。目前所使用的PPD(結核菌純蛋白衍生物)則為由結核菌菌體制取的純蛋白衍生物,無非特異XX。使用時用5u(1:2000)於前臂屈側皮內注XX,72小時測量局部硬結反應的橫徑和豎徑求其平均直徑進行記錄。如有水泡丘疹、淋巴管炎等反應,也應加以註明。結果判定:陰性:局部硬結平均直徑0~4mm;弱陽性(1+):5~9mm;陽性(2+):10~19mm;強陽性(3+):20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內重複進行結核菌素試驗可出現復強效應而出現增強的陽性結果,會誤導臨床診斷,因此主張在3個月內不進行重複的結素試驗。   試驗陽XX表明受試者感染了結核菌,但不一定患有活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。 3歲以內的嬰幼兒未接種過卡介苗而結素陽XX者,應視為新近感染結核菌。試驗反應強陽性可見於結核病患者或感染結核菌未發病者。強陽性人群結核病的發病率高,在未找到病變時並有結核發病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑製藥物等人群可作預防XX。   結核菌素試驗陰性除了表明未感染結核菌外,還可見於:結核菌感染后需4~8周免疫反應才能充分建立,此前結素試驗可為陰性;患急性傳染病、發熱、使用免疫抑製劑等;免疫功能低下如重癥結核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。

其它實驗室檢查

  包括血清抗結核抗體血常規血沉C反應蛋白等檢查。血清學抗結核抗體陽性是結核病的快速輔助診斷手段,但由於特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。血常規可無變化,或有白細胞輕度增高,個別患者甚至有類白血病反應。血沉和C反應蛋白增高,但無特異性。   當患者具有以下癥狀時,應高度懷疑肺結核可能:長期低熱、咯血或痰中帶血、咳嗽≥3周,經抗炎治療療效不佳,尤其是有結核病密切接觸史,或者伴有結核病好發的高危因素如糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑製藥物或者皮質激素者。對懷疑肺結核的患者應進行痰抗酸桿菌塗片和分枝桿菌培養,可反覆多次進行;並進行X線胸片檢查,必要時行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查或組織病理學檢查。痰抗酸桿菌塗片陽性或(和)分枝桿菌培養陽性結合肺部病變,肺結核的診斷不難得出。

診斷標準

  我國建國后曾採用前蘇聯1948年制定的肺結核病「十大分類法」。後於1978年在廣西柳州召開的全國結核病防治工作會議上,首次制定了適合當時情況的我國肺結核分類法(五型)。近年,隨著結核病控制研究的發展,產生了一系列新的觀點與概念,為適應結核病控制和臨床工作的實際需要,于1998年修改、制定,將肺結核分為以下三大類型。   ⒈原發性肺結核(代號:I型)

原發性肺結核為原髮結核感染所致的臨床病癥。包括原發綜合征及胸內淋巴結結核。   ⒉血行播散性肺結核(代號:II型)   此型包括急性血行播散性肺結核(急性粟粒性肺結核),及亞急性、慢性血行播散性肺結核。   ⒊繼發性肺結核(代號:III型)   繼發性肺結核是肺結核中的一個主要類型,可出現以增殖病變為主、浸潤病變為主、乾酪病變為主或以空洞為主等多種病理改變,在影象學上主要表現為浸潤性肺結核、乾酪性肺炎、結核球,和慢性纖維空洞型肺結核等。   這三大類型肺結核的診斷主要參考上述中各型肺結核的癥狀和體征特點以及影像學特徵,結合患者的病史及其胸部X線或(和)胸部CT 影象表現做出。

鑒別診斷

  由於肺結核的臨床表現缺乏特徵性,與許多肺部疾病相似,因此在診斷時必須做好詳細的病史採集、體格檢查、實驗室檢查,必要時進行創傷性檢查。肺結核主要應與以下疾病進行鑒別:   一、非結核分枝桿菌肺病:本病的臨床表現與肺結核相似,難以鑒別。影像學檢查提示肺內病變多以增殖、纖維條索為主,常有空洞形成,可表現為多房性,往往侵犯兩胸膜下的肺組織,以薄壁為主。病變多累及胸膜。臨床上可見癥狀與病變的分離現象,即患者肺部病變較廣泛,而癥狀相對較輕。   組織病理所見亦與肺結核很難鑒別,但乾酪壞死較少,纖維或玻璃樣變較多,機體組織反應較弱。如有壞死,則壞死物往往比較稀薄。   未使用過抗結核藥物的新發肺結核病人,其致病菌如對一線抗結核藥物耐葯尤其是耐多種藥物者,應高度懷疑非結核分枝桿菌肺病。本病的確診主要依賴於菌種鑒定。   二、肺癌:中央型肺癌常有痰中帶血,肺門附近有陰影,與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈團塊、分葉狀塊影,需與結核球鑒別。肺癌多見於40歲以上嗜煙男性;常無明顯結核中毒癥狀,多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示團塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺,周圍無衛星灶,胸部CT掃描對可進一步鑒別,增強掃描后肺癌病灶常有增強。結合痰菌脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等,常能及時鑒別。但需注意有時肺癌與肺結核可以並存。臨床上難以完全排除肺癌者,結合具體情況,必要時可考慮剖胸控查,以免貽誤治療時機。   三、肺炎:典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發性肺結核區別不難。繼發性肺結核主要表現為滲出XX變或乾酪性肺炎時,需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰、胸痛伴氣急咳鐵鏽色痰,X線胸片病變常局限於一葉,血白細胞總數及中性粒細胞增多,痰塗片或培養可分離到細菌,抗酸桿菌或分枝桿菌陰性,抗生素治療有效。乾酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀,起病較慢,咳黃色粘液痰,X線胸片病變可波及右上葉尖,後段,呈雲絮狀、密度不均,可出現蟲蝕樣空洞,抗結核治療有效,痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。   有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎病毒性肺炎過敏性肺炎嗜酸性粒細胞肺浸潤症)在X線上的炎症徵象,與早期繼發性肺結核相似,對這一類一時難以鑒別的病例,不宜急於抗結核治療,應先行結核相關檢查如PPD試驗,血清結核抗體,痰抗酸桿菌塗片等,如仍無法鑒別,可行抗炎治療后複查。支原體肺炎通常在短時間內(2-3周)可自行消散;過敏性肺炎的肺內浸潤常呈遊走性,血中嗜酸性粒細胞增多。   四、肺膿腫肺膿腫起病較急,高熱、大量膿痰,空洞以厚壁多見,內常有液平面。肺結核空洞則多發生在肺上葉,空洞壁較薄,洞內很少有液平面。此外,肺膿腫痰中無抗酸桿菌或分枝桿菌,但有多種其他細菌,血白細胞總數及中性粒細胞增多 ,抗生素治療有效。繼發性肺結核中形成慢性纖維空洞合併感染時易與慢性肺膿腫混淆,後者痰抗酸桿菌或分枝桿菌陰性。   五、支氣管擴張:慢性咳嗽、咳痰及反覆咯血,需與繼發性肺結核鑒別。支氣管擴張的痰結核菌陰性,X線胸片多無異常發現或僅見局部肺紋理增粗或捲髮狀陰影,CT尤其是高分辨CT有助確診。需注意兩種疾病可同時存在,而且結核病本身可導致支氣管擴張,此時判定結核的活動性非常重要。[3-4]

疾病治療

化學治療的理論基礎

  結核病灶中的菌群不均一,初治結核菌中大部分對一線抗結核藥物敏感,但有少量天然耐葯菌,耐利福平發生的概率為10-8,異煙肼鏈黴素乙胺丁醇為10-6,如使用單一抗結核藥物,敏感菌被殺滅,耐葯菌大量生長而取代成為主要菌群,會造成臨床耐葯病例。聯合用藥具有交叉殺滅細菌的作用,可有效防止耐葯的產生。此外,病灶中的結核菌的代謝狀態也可影響化療的結果。現在普遍認為,結核病灶中存在4種不同狀態的菌群,A群為持續生長繁殖菌,B群為間斷繁殖菌,C群為酸性環境中半休眠狀態菌,D群為完全休眠菌。一線抗結核藥物並非對所有代謝狀態的細菌有效,例如鏈黴素對C群菌完全無效,只有吡嗪酰胺對此菌群作用最強。B、C群結核菌可保持在體內很長時間,化療藥物應使用足夠的療程才能殺滅。因此,如果使用的化療藥物不當或者療程不夠時,B、C群結核菌往往不能被完全消滅,很容易造成複發

化學治療的基本原則

  肺結核的治療以化學治療為主,其原則為:早期、規律、全程,適量、聯合。   (一)早期:肺結核病早期,肺內病灶血液供應好,有利於藥物的滲透和分佈,同時巨噬細胞活躍,可吞噬大量結核菌,有利於促進組織的修復和有效地殺滅結核菌,所以應盡可能早地發現和治療肺結核。   (二)規律:按照化療方案,規律投藥可保持相對穩定的血葯濃度,以達到持續的殺菌作用。反之,血葯濃度不穩定,在低濃度時達不到最低抑菌濃度,反而會誘導細菌的耐藥性。   (三)全程:肺結核患者服用抗結核藥物后,短期內癥狀會顯著改善,2個月左右大部分敏感菌被消滅,但部分非敏感菌和細胞內的結核菌仍然存活,只有堅持用藥才能最終殺滅這部分細菌,達到減少複發的目的。   (四)適量:過量使用抗結核藥物,會增加藥物的不良反應,用量不足則可誘導耐葯產生,因此在化療過程中必鬚根據患者的年齡、體重,給予適當的藥物劑量。   (五)聯合:聯合不同機制的抗結核藥物,可以利用多種藥物的交叉殺菌作用,不僅能提高殺菌滅菌效果,還能防止產生耐藥性。

抗結核藥物

  一線抗結核藥物   ⒈異煙肼(isoniazid INH):INH是最強的抗結核藥物之一,是治療結核病的基本藥物,其作用機制可能是通過細菌內觸酶—過氧化酶的活化作用,抑制敏感細菌分枝菌酸(mycolic acid)的合成而使細胞壁XX。抑制細菌葉酸的合成。此葯能殺死細胞內外生長代謝旺盛和幾乎靜止的結核菌,是一個全效殺菌劑。   ⒉利福平(甲哌利福霉素,rifampin RFP):RFP為半合成廣譜殺菌劑,與依賴於DNA的RNA多聚酶的β亞單位牢固結合,抑制細菌RNA的合成,防止該酶與DNA連接,從而阻斷RNA轉錄過程。與異煙肼一樣,本品屬於全效殺菌劑,能殺死細胞內外生長代謝旺盛和幾乎靜止的結核菌。   ⒊鏈黴素(streptomycin SM):SM屬於氨基糖苷類抗生素,其抗菌機製為抑制細菌蛋白質的合成,對結核菌有較強的抗菌作用。SM主要通過干擾氨酰基-tRNA和核蛋白體30S亞單位結合,抑制70S複合物形成,從而抑制肽鏈的延長,影響合成蛋白質,最終導致細菌死亡。但本品只能殺滅細胞外的結核菌,在pH中性時起作用,不易通過血腦屏障及透入細胞內,屬於半效殺菌劑。   ⒋吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA):本品為煙酰胺的衍生物,具有抑菌或殺菌作用,取決於藥物濃度和細菌敏感度。本品僅在pH偏酸時(pH≤5.6)有抗菌活性,為半效殺菌劑。   ⒌乙胺丁醇(ethambutol EMB):本品為合成抑菌抗結核葯。其作用機制尚未完全闡明,可能為抑制RNA合成。有研究認為可以增加細胞壁的通透性,滲入菌體內干擾RNA的合成,從而抑制細菌的繁殖。本品只對生長繁殖期的結核菌有效。   ⒍氨硫脲(結核胺, thiosemicarbazone,TB1);本品為抑菌劑,作用機制尚不十分清楚。有研究認為,TB1易與銅生成一種絡合物,使結核菌缺少銅離子,也可能有礙核酸的合成,並使菌體形態發生變化,如失去正常大小、顆粒樣變性、產生線狀或球菌狀變形、抗酸染色反應減失等。。   二線抗結核藥物   ⒈對氨基水楊酸(para-aminosalicylic acid PAS):PAS對結核菌有抑製作用。本品為對氨基苯甲酸(PABA)的同類物,通過對葉酸合成的競爭性抑製作用而抑制結核菌的生長繁殖。   ⒉丙硫異煙胺(prothionamidam, 1321th ,PTH):本品為異煙酸的衍生物,化學結構類似於氨硫脲(TB1),弱殺菌劑,作用機制尚不明確,可能對肽類合成具抑製作用。本品對結核菌的作用取決於感染部位的藥物濃度,低濃度時僅具抑菌作用,高濃度具殺菌作用。   ⒊