斜疝

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內臟器或組織腹股溝管突出即為腹股溝斜疝,約占腹股溝疝的90%,是最常見的腹外疝腹股溝管外環處出現可復性腫塊是最重要的臨床表現。斜疝不可能自愈,且可能發生嵌頓或絞窄,故應手術治療。但一周歲以內的患兒,腹壁隨生長發育強度增高,有可能自愈,可暫緩手術。老年體弱如患有其他嚴重疾患不宜手術,可在回納疝塊後用疝托緊壓疝環,夜間休息時可除去。長期使用疝托可造成疝內容物與疝囊頸粘連,一般不予推薦。

病因

  在胚胎髮育期,胎兒XX位於腹膜后腎臟下方,其下端有XX引帶連到XX,隨著胎兒生長發育,XX逐漸下降,經腹股溝管XXXX,緊貼在其前面的腹膜,亦隨之向下延伸成一囊袋,並包繞XX稱腹膜鞘狀突。胎兒出生前,緊貼于XX的一部分鞘狀突成為XX固有鞘膜,余閉鎖萎縮成纖維索帶。如腹膜鞘狀突未閉鎖並與腹腔相通即成為先天性疝囊,腹內臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經腹股溝管突出外環形成斜疝。女性有XX圓韌帶穿過腹股溝管,因此也有類似的腹膜突起並降入大XX,如未閉鎖亦可形成斜疝。   此外,先天性發育不良導致腹股溝管生理掩閉機制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一。

臨床表現

  最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環口。以後,腫塊逐漸XX並延伸XXXX。腫塊上端狹小,下端寬大,形狀似梨,並似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感

斜疝手術

檢查時,病人取平卧位,患側髖部屈曲、內收,鬆弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內環,並令病人站立咳嗽,可阻止腫塊突出,移去按壓手指,腫塊即復出。如為不完全性斜疝,疝內容物未突出外環,可用手指伸入外環口。令病人咳嗽即有衝擊感。   如為難復性疝,檢查時腫塊較難或只能部分回納。   如腫塊突出后不能回納而發生嵌頓,突出的疝塊有劇烈疼痛,張力高,並有壓痛。如疝內容物為腸管,則有急性機械性腸梗阻的臨床表現。   如嵌頓未解除,疝內容物進而發生血運障礙,即轉為絞窄性疝,腸管缺血壞死,疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎症表現,並有腹膜炎體症。有時全身感染高熱畏寒癥狀極為明顯,重者可併發感染性休克

鑒別診斷

  結合腹股溝區解剖特點及上述臨床表現,腹股溝斜疝的診斷並不困難。

斜疝

但必須與以下疾病作鑒別:   XX鞘膜積液 腫塊透光試驗陽性本病具有特徵性的臨床表現。此外,腫塊有一清楚界限,其上極不與外環處相接。XX如被鞘膜積液包裹則不易捫及。腫塊不能回納,亦無可復XX史。如腹膜鞘狀突未完全閉合,形成交通性XX鞘膜積液時,雖腫塊亦有可復性特徵,但可用透光試驗作鑒別。   XX圓韌帶囊腫 腫塊位於腹股溝管,呈圓形或橢圓形,有囊性感,邊界清楚,張力高,其上端不伸入腹腔,一般不易與疝混淆。   精索囊腫或XX下降不全 腫塊位於腹股溝管或精索XX行徑,邊界清晰。前者有囊性感,張力高,XX內可捫到同側XX,後者質堅韌,為實質感,XX內同側XX缺如。   實際上,鑒別診斷並不困難,上述疾病共有的基本特點是:非可復性腫塊,腫塊上界不XX外環或內環,無「疝柄」,亦無咳嗽衝擊感。

治療措施

斜疝的手術原則

  斜疝的手術原則是疝囊高位結紮和疝修補。對患兒僅作疝囊高位結紮,以免影響精索和XX的發育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機制。除非腹壁有巨大缺損,一般很少施行疝成形術。

疝囊高位結紮

  疝囊高位結紮:為了消滅殘留的腹膜鞘狀突,必須在橫斷疝囊后,剝離其近端到內環,該處可見到腹膜外脂肪層,其深面即為壁層腹膜。在此平面用絲線行疝囊頸高位結紮,遠端疝囊一般不必切除,囊口任其開放。

疝修補

  疝修補:隨著斜疝的發展,內環逐漸被撐大,腹壁強度進一步減弱。因此在疝囊高位結紮后必須行疝修補術。疝修補應包括二個概念:即修補被撐大的內環,和修補腹股溝管的薄弱部位。在修補腹股溝管之前必須先探查和修補被撐大的內環,否則複發將不可避免。為此,在疝囊高位強扎后必須繼續解剖提睾肌,將其在根部切斷,更好地顯露撐大的內環及凹間韌帶,縫合凹間韌帶使內環縮小以只能容納精索通過為度。

腹股溝管薄弱部位修補

  有以下幾種:   1.Ferguson法在精索淺面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管前壁,適用於較小和腹股溝管後壁尚健全的斜疝。

斜疝術后

2.Bassini法 將精索遊離提起,于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶以增強腹股溝管後壁,精索被移位到腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間,適用於較大的和腹股溝管後壁強度減弱的斜疝。判斷腹股溝管後壁、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強度,可於術中用手指伸入內環到其內側的腹壁向體表方向頂出以體會其強度。該術式目前較常採用。   3.Halsted法 將精索遊離提起,于其深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合到腹股溝韌帶上,再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合,精索被移位到皮下。此術式比Bassini法進一步增強了腹股溝管的後壁。適應證同Bassini法,但一般不適用於青少年,因精索移位於皮下可能影響它和XX的發育。   4.McVay法 用恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)替代Bassini法中的腹股溝韌帶進行修補。于腹股溝管後壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開,將其上切緣連同腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與恥骨梳韌帶相縫恢複原有正常解剖關係。修補縫合部位深至恥骨上支,除增強腹股溝管後壁外,尚轉變了腹內壓力的傳播方向,適用於巨大斜疝和直疝。但必須注意此術式並不兼有掩閉內環的作用。內環明顯擴大者,仍應將其修補或將腹橫筋膜上切緣縫合於股鞘前壁,縮小內環以僅能通過精索為度。此術式修補部位深,操作難度較高,若不注意可能損傷血管。   5.腹膜前修補術 此術式的優點是疝可更高位結紮疝囊,不破壞腹股溝管的解剖結構及其生理掩閉機制,不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜,即可將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合。它尤其適用於複發性腹股溝疝,可避開原手術造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法:取Nyhus入徑,在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜、腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜,在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸,切開囊壁,回納疝內容物,疝囊高位結紮,行腹膜前疝修補術。如為複發性腹股溝疝,腹股溝區有嚴重缺損,可採取自體闊筋膜或合成纖維網修補,將移植補片下緣內側縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側繼續縫于腹股溝韌帶和髂恥束,補片外側緣剪成褲叉狀,包繞精索,重建內環,補片上緣及內側緣分別與腹橫筋膜、腹橫肌和腹直肌

斜疝手術中

合。   6.Shouldice法 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜,將其上下兩葉疊瓦式縫合,並把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶,然後將聯合腱、腹橫腱膜弓、腹內斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是遊離並提起精索,用手指伸入內環探查腹橫筋膜薄弱程度和範圍,沿腹股溝韌帶方向從內環到恥骨結節切開腹橫筋膜,並切除其薄弱部分,遊離下葉到腹股溝韌帶處,上葉到腹橫肌深面內側達腹直肌后鞘處,將健全的上下葉疊瓦式縫合,即下葉切緣從恥骨結節處連續向外縫合於上葉的深面,直到構成一個較緊的內環,以恰能通過精索為度,然後將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上,並返回到恥骨結節處與第一針縫線的另一端打結。再將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合腱縫合於腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面,最後在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強調增強腹橫筋膜在疝修補術中的作用,適用於腹股溝管後壁、腹橫筋膜較薄弱和內環擴大的斜疝。   7.Madden法 本手術只修補腹橫筋膜。在遊離並提起精索后,用手指伸入內環以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及範圍,從內環沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜,解剖腹橫筋膜上下葉到健全處,切除薄弱部分,然後從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部,重建內環。手術與Shouldice法類同,強調增強腹橫筋膜的重要性,但不作腹壁其他層次的修補,比較符合解剖原則。由於腹橫筋膜修補縫合處張力小,術后傷口無牽拉感。但對巨大斜疝,因腹橫筋膜和腹股溝區腹壁強度嚴重受損,不適用此術式。

疝成形術

  疝成形術:巨大斜疝因腹股溝管後壁嚴重薄弱缺損,腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內斜肌又已萎縮,無法利用這些組織施行修補,可採用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網行疝成形術。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉縫合於腹股溝韌帶以加強腹股溝管後壁。   嵌頓性疝應緊急手術,切開狹窄疝環,解除嵌頓,回納疝內容物和做疝囊高位結紮。局部組織如無水腫可同時施行疝修補術。   小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術治療。若為絞窄性斜疝,則不論年齡均應緊急手術。手術目的是解除嵌頓,切除壞死的疝內容物和疝囊高位結紮。禁忌作疝修補術。為增加絞窄性斜疝的手術安全性,術前準備甚為重要。

女性斜疝

  女性斜疝跟男性腹股發病的機理類似,在發育時期如果腹膜鞘狀突沒有完全的閉鎖並與腹腔形成一個通道的話就形成了一個先天性的疝囊,而XX圓韌帶或者是腹內臟器、組織等從這個殘留的腹膜鞘狀突穿過腹股溝管向外突出而形成的。   女性斜疝氣[1]在患病初期不及時治療的話, 疝氣鼓出物會掉落下去,直到大XX部位,由於大XX部位的脂肪較多更容易被忽略,因此發生嵌頓的機率是比男性斜疝患者要高很多的。女性斜疝如果發生嵌頓卻沒有及時解除的話,脫出的疝內容物會發生運血功能的障礙,容易導致因為缺血性壞死,嚴重的患者會有併發感染性的休克的情況發生。