問診

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中醫採用對話方式,向病人及其知情者查詢疾病的發生、發展情況和現在癥狀治療經過等,以診斷疾病的方法。為四診之一。其內容最早見於《素問·征四失論》等篇。《難經》則將望、聞、問、切四種診法並列。明代張景岳《景岳全書·十問篇》,較全面地歸納總結了問診的內容、順序及其辨證意義。清代林之翰《四診抉微》將問診始列為專篇。

簡介

  問診是詢問病人及其家屬,了解現有證象及其病史,為辨證提供依據的一種方法。   明代醫家張景岳認為問診「乃診治之要領,臨證之首務。」綜觀四診所獲證象,大半均由問診得來,即知此言不謬。問診範圍甚廣,現在僅將《景岳全書》所列十問加以增損進行研討,余未備述。   一寒熱問汗,三問疼痛四問便,五問嘔眩六問悸,七苦八渴俱當辨,九問舊病十問團,病機全從證象驗。婦人尤必問經期,先後閉崩宜問遍,再添片語告兒科外感食積為常見。   詢問的項目主要包括:一般情況(姓名,年齡等),主訴(病人就診的最主要原因或最主要癥狀),現病史(當前癥狀的開始時間誘因部位,持續時間等),既往史系統回顧月經史,生育史,家族史等。一些簡單或直觀的疾病,通過問診即可有初步診斷。問診也可初步區分一些疾病,如宮外孕闌尾炎均可致急性腹痛,這時,醫生通過詢問病人月經史即可初步區分。   問診,診斷學名詞。為四診之一。通過問診了解既徑病史與家族病史、起病原因、發病經過及治療過程,主要痛苦所在,自覺癥狀,飲食喜惡等情況,結合望、切、聞三診,綜合分析,作出判斷。《素問·三部九候論》:「必審問其所始病,與今之所方病,而後各切循其脈。」《素問·疏五過論》:「凡欲診病者,必問飲食居處。」後世醫家將問診主要內容歸納為「十問」,編有十問歌,簡便易記。參十問條。   十問歌訣:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,久問舊病十問因,再兼服藥參機變。婦女尤必問經期,遲速必崩皆可見。再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。

一問寒熱

  1、惡寒發熱 疾病初起,惡寒發熱同時並見,多為外感表證,可見以下三種類型:   ⑴表寒證:惡寒重發熱輕。是外感寒邪所致,常伴有無汗,頭身疼痛,脈浮緊。   ⑵表熱證:惡寒輕發熱重。是外感熱邪所致,常伴有口乾微渴,或有汗,脈浮數。   ⑶太陽中風證:發熱輕,惡風自汗。是外感風邪所致。   2、寒熱往來 惡寒與發熱交替出現,是半表半里的特徵。   3、但寒不熱 病人之怕冷而不發熱,稱為但寒不熱。   4、但熱不寒 發熱不惡寒但惡熱,多數里熱證,可見以下幾種類型:   ⑴壯熱高熱不退,不惡寒,反惡熱。   ⑵潮熱:發熱如潮有定時,臨床常見以下三種類型:   1)陰虛潮熱:多為午後或入夜發熱,以心煩為特徵,常伴顴紅盜汗舌紅少苔,脈細數等症,屬陰虛內熱。   2)陽明潮熱:多為日哺(下午3——5時)發熱,熱勢較高,又稱為日晡潮熱,多因胃腸燥熱內結所致,常伴有腹滿硬痛拒按,大便燥結,舌苔黃燥等。   3)濕溫潮熱:以午後熱甚,身熱不揚為特徵。多因濕遏熱伏,熱難透達所致,常伴頭身困重,胸悶嘔惡,便溏,苔膩等。   4)低熱:指輕度發熱(體溫多在37——38攝氏度之間),但持續時間較長,多見於陰虛潮熱或氣虛發熱。

二問汗

  1、表證辨汗 2、里證辨汗 3、局部辨汗

三問頭身胸腹

  前額部疼痛連及眉棱骨,為陽明頭痛頭部兩側疼痛為少陽頭痛枕部疼痛連及項部,為太陽頭痛;頭項痛,為厥陰疼痛;頭重如裹,為太陰頭痛;頭痛摯腦,為少陰頭痛

正文

  中醫採用對話方式,向病人及其知情者查詢疾病的發生、發展情況和現在癥狀、治療經過等,以診斷疾病的方法。為四診之一。其內容最早見於《素問·征四失論》等篇。《難經》則將望、聞、問、切四種診法並列。明代張景岳《景岳全書·十問篇》,較全面地歸納總結了問診的內容、順序及其辨證意義。清代林之翰《四診抉微》將問診始列為專篇。   問診主要是在疾病體征缺乏或不明顯時,發現可供診斷的病情資料,或可供進一步檢查的線索;同時,全面掌握與疾病有關的其他情況,包括病人的日常生活、工作環境、飲食嗜好、婚姻狀況等。如用其他診法發現異常體征,通過問診還可有目的地加以查詢,以了解疾病的動態變化情況,擴充診斷資料,供全面綜合分析。從而為醫生正確分析病情,推斷疾病部位、性質和正邪盛衰,進行合理治療等提供可靠依據。

方法

  問診首先要抓住病人的主要病癥,然後圍繞主要病癥進行有目的、有步驟的詢問,既要突出重點,又要全面了解。同時,要有認真負責的態度,詢問要詳細,要對病人寄予同情,說話和藹可親,通俗易懂,耐心細緻,以便取得病人信任,而獲得詳細可靠的疾病資料。問診時忌用暗示或誘導,以免查詢所得資料與實際不符。對危重病宜扼要查詢,以便及時搶救,不可為求完整記錄而貽誤治療時機。此外,還可加強心理安慰,幫助病人樹立信心

基本內容

  問診時,除傾聽病人主訴外,可詢問下列項目:一般情況(姓名、性別、年齡、職業、婚姻、民族、籍貫、住址、就診日期)、疾病發生髮展情況、當前癥狀、個人病史、家族病史等,對婦女還須問月經史、生育史。其中現在癥狀是問診的主要內容和辨證的重要依據,現在癥狀的問診主要有問寒熱、問汗、問頭身、問胸脅、問胃脘、問腰腹、問飲食、睡眠、問情志問二便,還包括婦女、小兒某些情況的詢問。

問寒熱

  即詢問病人有無寒、熱的感覺。寒熱感可為確定疾病的表裡寒熱虛實提供依據。臨床上,如果病人只覺惡寒而不感發熱,稱為但寒不熱,多屬於寒證;發熱而不覺怕冷,稱為但熱不寒,多屬於熱證;既發熱又怕冷,或先怕冷后發熱,稱為惡寒發熱,多屬於表證;惡寒和發熱交替出現,稱為寒熱往來,多屬於半表半里證。惡寒重發熱較輕,多屬於風寒表證;惡寒輕發熱較重,多屬於風熱表證。如果惡寒和發熱是定時出現,則多是瘧疾。每天下午3~5時發熱,稱為陽明發熱,多是由胃腸燥熱,大便燥結而致;下午或夜間有低熱,形體消瘦,稱為骨蒸潮熱,多是陰虛所致。長期低熱,又伴有飲食減少,精神疲乏,不想言談,懶於動作等癥狀,為氣虛發熱。

問汗

  汗是津液的組成部分,正常的出汗調和營衛、滋潤皮膚等作用。一般外感內傷均可引起出汗失常,詢問病人出汗異常情況,可鑒別疾病的表裡寒熱虛實。詢問時應著重問:①有汗無汗。如果病人感覺怕冷,發熱,頭痛和周身關節酸痛而無汗,為風寒之邪閉阻肌表;有汗出則是風寒之邪外透肌表。②問出汗的情況。如果經常汗出不止,稍稍活動以後出汗更多,為自汗,多屬虛證陽虛證;入睡則汗出,醒后汗自止,為盜汗,多屬陰虛內熱證、氣陰兩虛證;先全身戰慄抖動而後出汗,為戰汗,多是病情處在轉折關頭的表現。若汗出以後熱勢減退,全身清涼,是向好的方面轉化;汗出以後熱勢不減而且病人感到煩躁不安,是向危證方向發展。病勢嚴重時病人大汗不止是絕汗,又稱脫汗。③問汗出的部位。胸窩部出汗,多是心氣虛弱或心血不足;頭部出汗,多是濕熱交蒸;手足心出汗,多是脾胃虛弱或脾胃濕熱內阻;汗出在上半身,多屬陽氣虛;汗出在下半身,多屬陰虛內熱或是陰陽兩虛;汗出在左半身或右半身,可見於中風半身不遂(無汗一側為癱瘓肢體)。

問頭身

  疼痛是常見的臨床癥狀。問明疼痛發生的部位、時間,伴發癥狀等,可辨別陰陽、表裡、寒熱、虛實證候。①問頭痛的部位。若後腦痛並連及項背,是太陽經所主;痛在前額連及眉棱等處,是陽明經所主;痛在太陽穴或頭部兩側,是少陽經所主;滿頭痛而且病人感覺頭部沉重,是太XX所主;頭痛連及齒痛,是少XX所主;頭頂痛,是厥XX所主。②問頭痛的性質。若頭痛遇風加重,為外感風寒所致;頭痛伴有咽痛而又怕熱,為外感風熱所致;頭痛時如有棉帛包裹于頭部,為感受濕邪所致;頭痛綿綿不止,過勞加重,為氣虛所致;頭部抽掣作痛,且痛如針刺,為血瘀所致;新發生的無休止的頭痛,多屬邪實;頭痛已久,反覆發作,多屬正虛。如眩暈伴有頭部脹痛口苦,惱怒時更甚,多是肝陽上亢;伴有噁心,不思食,頭部沉重,周身無力,多是痰濁中阻;伴有精神疲乏,面色蒼白,多屬氣血虛弱;伴有耳鳴腰痛遺精,多為腎精不足。③問頭暈的伴隨癥狀。如眩暈伴頭部脹痛,口苦,惱怒時更甚,多是肝陽上亢;伴有噁心,不思食,頭部沉重,周身無力,多是痰濁中阻;伴有精神疲乏,面色蒼白,多屬血虛;伴有耳鳴、腰痛、遺精,多為腎精不足。④問周身疼痛部位與性質。如四肢軀幹疼痛而無固定部位,多是外感風寒;周身關節酸痛屈伸不利,多是風濕痹阻;痛處固定不移而痛如錐擊針刺,多是血瘀經絡;周身沉重作痛,困倦乏力,多是脾虛不運。   問胸脅 胸部是心、肺所居的部位,問胸部的異常感覺可了解心肺的病變。問胸部應著重問胸痛的性質和牽引的部位。若胸痛時兼有憋悶,並牽引到肩臂,多是胸痹證;胸痛徹背,兼見面色青灰,手足發青,多屬真心痛;胸痛伴有發熱咳嗽吐膿血痰,多是肺癰。脅部是肝膽所居部位,脅部的異常變化,主要是肝膽及其經脈的病變。問脅部應著重問脅痛性質和牽引的部位。若脅痛時兼感胸脅脹滿,怕冷和發熱交替出現,多屬少陽證;脅部脹滿而又竄痛,多屬肝鬱證。

問胃脘

  胃脘是胃所居的部位。胃主受納腐熟水谷,寒熱、食積、氣滯等均可損傷胃腑而出現脘部異常癥狀。問診時應著重了解胃脘疼痛的性質、緩解的方式、伴隨的癥狀。如胃脘疼痛綿綿不休,按壓和飲熱湯可以緩解,伴有嘔吐清水,四肢不溫,是寒痛;胃脘疼痛時作時止,冷飲可以緩解,伴有口乾,小便黃,大便秘結,是熱痛;胃脘疼痛在空腹時發作或加重,按壓、熱敷、進食可以緩解,伴有倦怠無力,是虛痛;胃脘脹痛牽引脅肋,伴有不思飲食,噯氣,吐酸水,是氣滯;胃脘刺痛,痛處不移,進食后加劇,按壓后更痛,伴有嘔血,大便色黑,是瘀血;胃脘疼痛按壓時加劇,伴有噁心嘔吐,噯氣腐臭,或不思飲食,或大便穢臭,是食積所致。

問腰腹

  腰部腎臟所居的部位;腹部是腸、膀胱、女子胞宮所居的部位。問腰腹應著重了解疼痛的性質、緩解的方式、伴隨的癥狀。如腰痛綿綿,卧則緩解,伴有腿膝酸軟不能久立步行的,是腎虛腰痛;腰部冷痛或兼有沉重感,遇陰雨天加劇,熱敷、按摩可緩解,是寒濕腰痛;腰痛如刺,痛處不移,不能轉側,伴大便色黑或秘結,是瘀血腰痛。臍腹隱隱作痛,按壓或熱敷可緩解,伴有大便溏薄,為脾胃虛寒小腹脹痛,按壓時加劇,伴有小便頻數而尿時澀痛,為膀胱有熱小腹刺痛而小便如常,是瘀血作痛;婦女小腹刺痛,月經色黑有塊,也是瘀血作痛;少腹一側或雙側脹痛,矢氣則可緩解,或脅肋作痛,是肝鬱氣滯;左側少腹痛,伴有大便秘,多是熱結大腸;右側少腹痛,按壓則痛不可忍,伴有嘔吐便結,多是腸癰;臍周絞痛,時作時止,多是蟲積

問飲食

  問飲水多少與口渴與否,可了解津液的盛衰和輸布情況,以及病性的寒熱虛實。應根據口渴的特點、程度,飲水的多少及喜熱飲或喜冷飲進行查詢。如病人口不渴也不欲飲,常見於寒證和濕證;口渴而又喜冷飲,是熱盛傷津;口渴喜熱飲,是內有痰飲;口渴多飲且伴食多、小便多,是消渴病;口渴飲后即吐,是水逆證;僅欲以水漱口而不咽下,是血瘀證。問病人進食情況,可以了解脾胃功能的強弱,判斷疾病的輕重。問時應著重食慾、口味、食量,然後結合兼症加以分析。若久病不食是脾胃虛弱;病人惡聞油膩食物,是肝膽有濕熱;飢餓而不欲食,多是胃陰不足;食慾過於旺盛、進食后又感飢餓,是胃火熾盛;口中有甜味,多屬脾胃濕熱;口苦伴有胸脅煩悶多屬膽經有熱;口苦伴有心煩少眠多屬心火偏旺;口中有酸味,是胃中積熱或肝經熱盛;口中有辣味,是肺部有熱;口中有鹹味,是腎虛;口淡乏味,是脾胃虛弱。

問睡眠

  睡眠情況與人體衛氣的循行和陰陽的盛衰有密切關係。在機體陰陽失調時,陽不入陰則失眠,陽不出表則嗜睡,陰陽失調必然影響心神神志不安則導致失眠。問睡眠情況,應著重了解有無失眠、嗜睡、多夢現象及有無伴隨癥狀。如失眠或不易入睡,伴有心悸健忘、食少、疲乏,是心脾兩虛;入睡難,伴有頭暈、耳鳴、心煩、腰酸夢遺,是心腎不交;不易入睡甚至徹夜難眠,伴有心煩易怒、胸脅脹滿,是肝火上擾。嗜睡或時時思睡,又自感身體沉重,多是濕邪太重;時時思睡,進食后更甚,多是中氣不足;時時蜷卧,伴有食少、畏冷、疲乏、懶言少語,多是陽氣虛弱。多夢,夢中多見烈火熊熊,是肝火上擾;閉目入睡即有夢,夢中多遇驚險之事,是心膽氣虛;昏卧不醒,醒時亦昏昏沉沉,是熱犯心包。   問情志 根據神情反常表現及其伴隨癥狀進行查詢。若病人並非年老體衰卻健忘,伴有精神疲乏,多屬精血虛衰;病人自訴心煩,自覺怒火欲發,伴有小便短赤,多屬熱擾心神;病人(特別是中年女病人)時時悲傷欲哭,多是臟躁證。

問二便

  大便的排泄與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄等關係密切,小便的排泄與腎的氣化、脾肺的轉輸肅降、三焦的通調關係密切,因此問二便的情況,可了解消化功能、水液代謝是否正常,也可為判斷疾病寒熱虛實提供依據。問二便應著重詢問大小便是否順暢,了解排泄次數和時間、排泄物性狀及伴隨癥狀。①問大便。若大便艱難,排出如顆粒狀,稱為便難。若病程短,多為實證,伴有發熱,口渴,腹脹滿而痛,是大腸熱結;伴有少腹疼痛,口苦尿黃,夾有水樣糞便,是濕熱互結。若病程長,多為虛證,伴有面色?白,神疲力乏,便時用力則出汗、咳喘氣短,多為肺氣虛;伴有面色萎黃,渾身無力,便時脫肛,多為脾氣虛;伴有精神疲憊,四肢不溫,小便清長,多為腎氣虛;伴有口乾咽燥,心悸頭暈,唇甲色淡,多為陰血虧損。若多日不大便稱為便秘,伴有面紅髮熱,口中有臭味,口唇生瘡,小便短赤,是實熱便秘;伴有腹中脹痛,飲食減少,噯氣,胸脅脹悶,是氣滯便秘;伴有面色?白,精神疲憊,氣短懶言,是氣虛便秘;伴有頭暈心悸,唇甲淡白,是血虛便秘;伴有腹痛,按壓或熱敷則緩解,小便清長,是虛寒便秘。如排便次數增多,糞便稀薄甚至如水,稱為泄瀉水瀉如注或溏瀉發生在冬春季節,伴有惡寒,腹痛,腸鳴,多屬寒傷脾胃;發生在夏季濕氣旺盛時,伴有腹痛,腸鳴,身重甚至頭脹痛,多屬濕傷脾胃;發生在夏季炎熱時,伴有腹痛,腸鳴,胃脘脹悶,小便赤,多屬暑傷脾胃;大便溏泄,排出的糞便有奇異的腐臭,發生在暴飲暴食之後,伴有胃脘脹痛,不思食,吐酸水,多屬食傷脾胃。大便溏薄,有時水瀉,糞便中夾有未消化食物,食后胃脘飽脹,面黃,無力,多屬脾胃虛弱;大便溏泄時作時止,伴有腹痛,腸鳴,胸脅脹痛,飲食減少,多屬肝旺脾弱;黎明前大便泄瀉,腹痛,腸鳴,伴有怕冷,四肢不溫,神疲乏力,多屬腎陽虛弱。②問小便。應著重對色、量、質及伴隨癥狀進行查詢。小便短黃,伴有小腹疼痛排尿刺痛,多是膀胱濕熱;伴有口舌生瘡,心煩,排尿刺痛,是心火下注。小便短黃、量少,伴有口渴欲飲,牙齦腫痛口臭大便秘結,多是胃熱熾甚;伴有口苦,脅痛,噁心,嘔吐,皮膚鞏膜發黃,怕冷發熱交替出現,多是肝膽濕熱。小便短少,伴有腰酸膝軟,頭暈耳鳴,多夢遺精,多是腎陰不足。小便清長,伴有怕冷,四肢不溫,腰酸膝軟無力,多屬腎陽不足。小便頻數,排尿時有灼熱感,伴有小腹疼痛,多是下焦有熱;尿量不多,尿頻發作隨情志變化而定,伴有少腹脹痛,兩脅脹悶,多是肝氣鬱結;尿量或多或少,勞倦時尿頻加重,伴有面色?白,小腹墜脹,神疲乏力,多是中氣虛弱。排尿時XX灼熱刺痛,且尿液點點滴滴難出,稱為淋證,伴腰酸,小腹痛,為熱淋;尿中夾有砂石或排尿突然中斷,伴有腰腹疼痛或腰腹絞痛,為石淋;尿液暗紅,或尿中夾有血絲血塊,伴有腰酸,小腹痛,心煩不安,為血淋;XX痛而感到排尿無力,常隨情志變化加劇或減輕,伴有少腹脹痛或脅肋隱痛,為氣淋尿色混濁如米泔水,或夾有滑膩之物,伴有小腹脹,腰酸痛,為膏淋。小便不能自主控制,自行排出尚不自知,為小便失禁,多由腎精虧損或年老腎陽衰弱所致;睡后夢中自行排尿,稱為遺尿,多由腎氣不充或勞倦過度所致。

問婦女

  根據婦女的生理、病理特點,凡引起月經、帶下妊娠產後的異常變化,一般均可診為婦科疾病。問婦女尤其著重於問月經,其中包括初潮年齡,月經周期行經期,月經的色、質、量,末次月經的時間,行經時有無伴隨癥狀,絕期年齡等。如周期提前7天以上,稱為月經先期。若經色紫黑,其味腥臭,伴有面赤,口渴,心中煩熱,小腹陣痛,多由血熱所致;經色暗紅而量少,伴有頭暈,脅痛,多由肝氣鬱結所致;經色鮮紅,量多,伴有精神疲乏,面色蒼白或顯虛胖,多由氣血虛所致。周期延後7天以上,稱為經行後期,如經色淡,量少,質稀薄,伴有腰酸,腹痛,頭暈,目眩,心悸,食慾不振,多由血虛所致;經色暗紅或紫黑,經量少,質稠或夾塊,伴有怕冷,腹痛,多由外感寒邪所致;經色紫黑,經量或多或少,經質黏稠,伴有口渴,心中煩熱,大便不暢,小便灼熱,小腹灼痛,多由血熱所致。行經則腹痛,稱為痛經,經前腹痛、經色紫黑、經質稠而夾塊,多由氣血凝滯而致;經后腹痛、經色淡、經量少、經質稀薄,多為氣血虛弱所致。XX大量流血,稱為血崩;月經淋漓不斷,稱為經漏。崩漏少氣懶言,面色蒼白,四肢不溫,多屬氣虛不攝;崩漏伴面赤唇焦,小便灼熱,大便秘結,心中煩熱,多屬陰虛血熱。發育成熟的女子月經應來不來,或曾來而又中斷,連續三個月以上未來,且非處在妊娠期哺乳期,稱為經閉,又稱不月月閉等。經閉,伴有形體消瘦,頭暈腰酸,乳房萎縮,尿頻量多,多由腎虛所致;伴有面色蒼白或萎黃,心悸怔忡,氣短懶言,食少便溏,唇舌色淡,多為血虛所致;伴有胸悶煩熱,口乾尿黃,頭暈腰酸,多由血熱而來;伴有小腹脹痛,煩躁易怒,胸脅脹滿,多因瘀滯而致;伴有形寒怕冷,骨節酸痛,小腹冷痛,多從寒凝而來;伴有形體肥胖,胸脘脹悶,口膩噁心,多為痰濕所致。問帶,應著重帶的色、質、量和氣味。帶下量多色白,清稀如涕,多屬脾虛濕盛;帶下色黃,黏稠穢臭,XX瘙癢疼痛,多屬濕熱下注;帶下色赤,淋漓不斷,稍有臭味,多屬肝經鬱熱;帶下色灰暗,量多質稀,腰腹酸冷,多屬腎陽虛衰。問妊娠。妊娠婦女常出現噁心,嘔吐,甚則反覆嘔吐不能進食,稱為妊娠惡阻。若症見神疲倦怠,口淡腹脹,是胃失和降所致;若症見抑鬱易怒,口苦吐酸,是肝火犯胃所致;若症見脘悶納呆,嘔吐痰涎,是痰濁上逆,胃失和降所致。若症見小腹部下墜疼痛,或兼見漏紅,稱為胎動不安,是小產先兆。若兼見面白無華,神疲倦怠,為氣血虧虛不能養胎所致。問產後。產後血性惡露不斷,持續20天以上的,稱產後惡露不絕。若惡露量多色淡質稀,兼見面色萎黃,神疲乏力,為氣虛下陷不能升攝所致;惡露量多色深紅,質稠,兼見面赤口渴,便秘尿赤,為血熱妄行所致;惡露暗紫色有塊兼見小腹刺痛拒按,舌隱青或有瘀斑為瘀血內停所致。產後發熱持續不退,甚則壯熱稱產後熱。若高熱煩躁,口渴飲冷,便秘尿赤,為火邪內盛所致;若產後低熱,腹痛頭暈,面白,大便乾結,為血虛化燥所致。

問小兒

  除了解一般情況外,還要結合小兒的生理病理特點進行查詢。因小兒不能準確訴述,因此主要靠向小兒父母等詢問。一般應著重問出生前後情況以了解小兒先天狀況;同時應詢問預防接種情況、傳染病史以及與現在病癥有關的情況。

發展趨勢

醫生問診(17張)  由於問診是最簡便、最直觀的診法,所以它長期運用於臨床。隨著臨床醫學分科的發展和中醫診斷規範化的進展,傳統的問診有可能分化為專科問診、書面問診和特異問診。專科問診是結合臨床各科疾病,規範出一套完整的分科專門問診內容;書面問診是在中醫病名、證名規範以後,根據鑒別各種病、證所需要的項目列出問診內容,病人用書面方式填寫是或否來回答;特異問診是簡化問診內容,針對臨床各種疾病的典型癥狀,規範出一兩個具有明確鑒別意義的癥狀,在必要時供快速問診使用,以提高診斷的速度。在中醫診斷規範化以後,問診的內容與方法將會有所更新、發展。

西醫的內容

一 一般項目

  包括姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,通訊地址,電話號碼,工作單位,職業,入院日期,記錄日期,病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人,則應註明與患者的關係。記錄年齡應填寫具體年齡,不能用「兒」或「成」代替,因年齡本身也具有診斷參考的意義。為避免問診初始過於生硬,可將某些一般項目的內容如職業,婚史等放在個人史中穿插詢問。

二 主訴

  為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,也就是本次就診最主要的原因及持續時間。體征較多確切的主訴可初步反映病情的輕重與緩急,並提供對某系統疾患的診斷線索。主訴應用一兩句話加以概括,並同時註明主訴自發生到就診的時間,如「咽痛,高熱2天」,「畏寒,發熱,咳嗽3天,加重伴右胸痛2天「等,而不是醫生對患者的診斷用語,如「心臟病2年」,「患糖尿病1年」。然而,病程較長、病情較複雜的病例,由於癥狀、體征較多,或由於病人訴說較多,不易簡單的將病人所訴的主要不適作為主訴,而應結合整個病史,綜合分析以歸納更能反映其患病特徵的主訴。

三 現病史

  是病史中的主體部分,它記述患者病後的全過程,即發生,發展,演變和診治經過。   1 起病情況    包括起病時間,發病急緩,原因或誘因,均與疾病的診斷有關,如腦栓塞心絞痛急性腎盂腎炎等,均起病急驟,而腫瘤風濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發生前多有一定的原因或誘發因素,如激動或勞累可誘發心絞痛,進不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個偶合情況當作病因或誘因,均應注意分析辨別。如果先後出現數個癥狀或體征,則應按順序記錄,如心悸3個月,勞累后呼吸困難2周,下肢浮腫3日。   2 主要癥狀特點    同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有,也可為胃炎胰腺炎所有。而慢性支氣管炎肺結核、支氣管擴張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點應全面記述,包括出現的時間、部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人,菌痢為左下腹痛,大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛,大便為果醬色。又如消化性潰瘍,其主要癥狀為上腹部疼痛,可持續數日或數周,在幾年之中可以時而發作、時而緩解,與進食有一定關係,有秋末春初加重等特點。因此,弄清主要癥狀的特點,對診斷與鑒別診斷十分重要。   3.病因與誘因    盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史,支氣管哮喘可能與季節和過敏史有關;慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因,而情緒激動、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問清楚以上因素,有助於明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因複雜,病人不可能提供明確病因與誘因,並可能提出一些似是而非的因素,醫師不可不加分析而完全記入病史中。   4 伴隨癥狀    是指在主要癥狀的基礎上又同時出現的一些其他癥狀,伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據。如咯血可為多種病因所引起,單憑此癥狀則難於明確診斷,問清伴隨的癥狀則診斷的方向會豁然明確。如大量咯血伴反覆發熱、咳嗽、吐膿臭痰,則可能為支氣管擴張症;如咯血伴長期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀者,應考慮肺結核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者,應考慮風濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之,按一般規律應出現的伴隨癥狀實際上沒有出現時,也應記錄于現病史中,以備進一步觀察,因為這種陰性表現往往具有重要的診斷意義。如急XX毒性肝炎的病人鞏膜無黃疸、腎炎病人無水腫等。一份好的病史不應放過任何一個主要癥狀之外的細小伴隨癥狀,因為這往往是明確診斷的重要線索。   5.病情發展及演變    在疾病過程中,主要癥狀的變化或新癥狀的出現,都可視為病情的發展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現嚴重貧血、噁心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀,可能是發生了慢性腎功能衰竭尿毒症期);心絞痛病人突然轉為心前區持續性壓榨性疼痛時,則應考慮發生心肌梗死的可能;又如慢性支氣管炎病人,可進一步發展為肺氣腫肺心病,出現氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此,問清楚疾病的發展與演變有助於診斷與鑒別診斷。   6.診治經過    本次就診前已經接受過的診斷檢查及其結果,治療所用藥物的名稱、劑量給葯途徑、療程及療效,應記述清楚,以備制定診斷治療方案時參考。   7.病程中的一般情況    病後的精神、體力狀態、飲食情況、睡眠與大小便等,對評價病人的一般全身情況,採取何種輔助治療也十分有用。

四 既往史

  包括患者既往的健康狀況和過去曾經患過的疾病(包括各種傳染病)、外傷手術、預防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關係的情況。

五 系統回顧

  系統回顧由一系列直接提問組成,用以作為最後一遍搜集病史資料,避免問診過程中患者或醫生所忽略或遺漏的內容   1.呼吸系統 有無咳嗽及咳嗽的性質、發生和加劇的時間,咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關係。有無咳痰及咳痰的特點、色、量、粘稠度、氣味等。有無咯血及咯血的時間、量、顏色、誘因,以及咯血後有無頭暈、心慌休克等。有無呼吸困難及呼吸困難發生的時間、性質、程度。有無胸痛,胸痛的部位、性質,與呼吸、咳嗽、體位的關係。有無與結核病人接觸史。吸煙情況,有無職業性或環境工業空氣污染等。   2.循環系統   有無心悸,發生時間與誘因;有無心前區疼痛及其性質、程度以及出現和持續的時間,有無放XX及放XX的部位,引起疼痛發作的誘因和緩解方法。有無呼吸困難及其發生的時間、性質和程度,發作時與體力活動和體位的關係。有無咳嗽、咯血、咯痰等;有無水腫及出現的部位和時間;尿量多少,有無腹水;有無突然黑蒙暈厥等。既往有無風濕熱高血壓病、動脈硬化等病史。女XX人在妊娠、分娩時有無水腫、心悸。   3.消化系統   有無腹痛及發生時間、部位、性質、程度、放XX及與飲食和藥物的關係;是否伴有腹脹、反酸、噯氣、噁心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發熱、皮膚粘膜黃染等。腹部是否發現腫塊,腫塊部位及大小,有無疼痛與壓痛。有無便秘或腹瀉與便秘交替。有無噁心嘔吐及發生的時間、次數、與飲食的關係;有無嘔血及其量和顏色,是否伴有食物及胃液;有無腹瀉及其次數,糞便顏色,有無粘液,膿血及不消化的食物;有無黃染及是否間歇性或持續加重,小便顏色是否正常。   4.泌尿系統   有無腰痛、尿頻、尿急尿痛血尿膿尿少尿夜尿有無增加。有無水腫及其部位、程度、時間;是否有腹痛,疼痛的部位,有無放XX痛及尿流中斷。有無貧血及其特點。既往有無咽喉痛、高血壓、