齲病

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齲病是一種由口腔中多種因素複合作用所導致的牙齒組織進行XX損,表現為無機質的脫礦和有機質的分解,隨著病程發展而有一色澤變化到形成實質XX損的演變過程。其特點是發病率高,分佈廣。一般平均齲患率可在50%左右,是口腔主要的常見病,也是人類最普遍的疾病之一,世界衛生組織已將其與癌腫和心血管疾病並列為人類三大重點防治疾病。

概念

  齲病概念:牙齒在以細菌為主的多種因素影響下,硬組織中的無機物脫礦、有機物分解,造成牙體硬組織缺損,這種慢性、進行性、破壞性疾病叫做齲齒(病) 定義   (一)齲病的定義   齲病是在以細菌為主的多種因素作用下,牙齒硬組織發生的慢性、進行性破壞的一種感染性疾病。   致齲的多種因素,主要包括細菌和牙菌斑食物以及牙齒所處的環境等。牙菌斑中的致齲細菌是齲的主要病原菌。就病因角度而言,齲病也可稱為是牙齒硬組織的細菌感染性疾病。   齲病時,牙齒硬組織的病理改變涉及釉質牙本質牙骨質,基本變化是無機物脫礦和有機物分解。   (二)齲病的臨床特徵   齲病的臨床特徵是牙齒硬組織在色、形、質各方面均發生變化。   初期,牙齒齲壞部位的硬組織發生脫礦,微晶結構改變,牙齒透明度下降,致使牙釉質呈白堊色。繼之病變部位有色素沉著局部可呈黃褐色或棕褐色。隨著無機物脫礦和有機質破壞分解的不斷進行,牙釉質和牙本質疏鬆軟化,最終發生牙體缺損,形成齲洞。   齲洞一旦形成,則缺乏自身修復能力。   總結:1.以細菌為主的疾病。   2為多發、常見的。   3古老與現代的疾病。   4.是種慢性、進行性、破壞性疾病。   ※ 5.臨床特徵:色、形、質的改變。   (三)齲病的危害性   齲病是人類的一種常見病和多發病。   由於其病程進展緩慢,在一般情況下不危及患者的生命,因此不易受到人們的重視。   實際上,齲病給人類造成的危害甚大:   齲洞未及時修復,病變進一步向深層發展,可以感染牙齒內部的牙髓組織和根尖周組織,引起牙髓炎根尖周炎頜骨骨髓炎等併發疾病,劇烈的疼痛和組織破壞,嚴重影響全身健康;   牙體硬組織的進行性破壞,逐漸造成牙冠缺損,成為殘冠,導致牙齒喪失,甚至牙列的缺損和缺失,不僅破壞咀嚼器官的完整性,而且影響機體的消化功能;   當這種破壞發生在童年時期,還可影響兒童的牙頜系統的發育,使人體健康素質下降。   另外,齲病及其併發疾病,如壞死的牙髓、各型根尖周炎和牙髓,牙周聯合病均可成為病灶,在一定條件下可引起遠隔臟器的病灶感染

流行特點

  1.性別差:女性高於男性。   2.地區差:沿海高於內地,城市高於農村。   3.民族差:漢族高於少數民族。   4.年齡差:年齡因素在發病過程中佔有重要地位,七歲為發病高峰,25歲平穩,中年以後增高(鄰 面齲、頸部齲造成。)

好發部位

  1.最易發生齲病的牙是下頜磨牙(6┯6)   2.最不宜發省齲病的牙是下前牙。   3.最易患齲的部位:窩溝、鄰面、牙頸部。

齲齒好發牙齒的一般規律

  磨牙多於前磨牙,前磨牙多於前牙。在磨牙中下頜牙多於上頜;上前牙多於下前牙。

病因

  (一)致病因素   1.牙菌斑和致齲細菌   (1)牙菌斑:   是附著在牙齒表面未礦化的細菌沉積物的膜樣物質,即牙表面的生物膜。   牙菌斑由細菌(菌斑容量的60%~70%)、基質和水組成。   細菌是牙菌斑微生物中的主體,基質主要由唾液蛋白和細菌的胞外聚合物組成。其他成分包括細菌代謝生成有機酸,來自唾液或齦溝液的成分等。   牙菌斑的形成是複雜的動態過程,最初階段是獲得性膜的形成。獲得性膜是唾液的糖蛋   白及其他一些成分選擇性黏附在牙表面形成的無細胞、均質狀的生物膜。通過獲得性膜使大量細菌黏附於牙面,首先是球菌,以後是桿菌、絲狀菌等。不同的菌種以不同的速率吸附至獲得性膜上。細菌選擇性吸附的部分原因是由於細菌表面成分中有與獲得性膜互補受體。細菌牢固地附著于獲得性膜之後,細菌與細菌間進一步黏附可產生聚集,在局部可增至若十層,最後形成菌斑。從獲得性膜形成到一定量的細菌黏附和聚集在牙面,經過2天牙菌斑初步成形。此時菌斑質地鬆散,其中以鏈球菌為主。2天以後菌斑內細菌數迅速增多,除鏈球菌外,絲狀菌和厭氧菌數增加,細菌密度XX,滲透性降低,菌斑深處呈厭氧狀態。位於深層的絲狀菌垂直排列,呈柵欄狀結構,擴大細菌附著面積。一般認為5~7天菌斑成熟,細菌數量、種類都趨穩定。   牙菌斑的致齲作用與牙菌斑內致齲細菌的代謝活動緊密相關。各種糖類(主要是蔗糖)在口腔內經水解成為單糖后,XX致齲細菌體內。由於菌斑內缺乏氧氣,主要進行無氧酵解糖代謝,結果產生大量乳酸甲酸乙酸丁酸等。由於所產生的酸在緻密的、凝膠狀的菌斑中不易擴散和清除,唾液的緩衝作用也難以發揮,酸的局部持續作用可以使pH下降至臨界值以下,使釉質脫礦,形成齲損。除非通過口腔衛生措施將牙菌斑徹底清除,否則它將長期聚集於牙面並導致齲病和(或)牙周疾病。   臨床流行病學調查表明,口腔衛生差、牙菌斑指數高、變鏈菌數量大,齲病發病率也高。在治療中,徹底清除菌斑就可以有效地預防齲病。因此,可以認為牙菌斑就是齲病發病的最重要的因素,沒有牙菌斑就不會發生齲病。   (2)致齲細菌:   致齲菌有不同於其他非致齲菌的一些特性,這也是致齲菌能夠引發齲病的毒力因子,即致齲機制:   ① 對牙面有較強的黏附力,易形成菌斑,在菌斑中發揮作用;   ② 具有產酸性和耐酸性。致齲菌均能酵解碳水化合物產酸使牙齒脫礦,在酸性環境中也能保持生長繁殖和代謝的能力;   ③具有合成細胞內多糖與細胞外多糖的能力。致齲菌可產生糖基轉移酶,以蔗糖為底物合成胞外多糖,主要是葡聚糖,它能加速菌斑的形成。致齲菌合成的胞內多糖在細菌缺乏碳水化合物時,可以降解,為細菌提供能量,加強致齲。   牙菌斑中的細菌與齲病發病密切相關。隨著齲病的發生,牙菌斑內細菌比例可不斷發生變化。在齲病發病期間變形鏈球菌、放線菌、乳桿菌和酵母菌數量增加時,而血鏈球菌和韋永菌數量減少。   常見的致齲細菌包括鏈球菌屬、乳桿菌屬和放線菌屬。   1)鏈球菌屬:   口腔中所有部位均能分離出鏈球菌,該菌群多數為G+兼性厭氧菌。常見的口腔鏈球菌均與齲病發病有一定的關係,分別簡述如下。   變形鏈球菌:   為革三染色陽性的球菌,是口腔天然菌群中占比例最大的鏈球菌屬中的一種。經反覆研究證實,變形鏈球菌可以造成嚙齒類動物和靈長類動物實驗性齲的動物模型,同時也有證據表明該菌與人類齲病密切相關。   根據變形鏈球菌胞壁抗原成分不同,分血清型(a~h)8種;   根據菌細胞DNA中鳥嘌呤(G)和胞嘧啶(C)含量分遺傳型(Ⅰ~Ⅵ)6種。   變形鏈球菌組中,變形鏈球菌和遠緣鏈球菌(茸毛鏈球菌)與人類齲病的發生密切相關。   變形鏈球菌有強的致齲性主要取決於其產酸性和耐酸性。在菌斑中生存的變形鏈球菌能迅速發酵多種碳水化合物產生多量酸,可使局部pH下降至5.5以下。變形鏈球菌耐酸性強,在pH 4.5時仍能繼續生活併產酸。局部pH下降維持相當長時間,避開唾液的緩衝作用,從而造成局部硬組織脫礦,齲病病變過程開始。變形鏈球菌能以蔗糖為底物合成胞外葡聚糖、果聚糖及胞內多糖。葡聚糖介導細菌的黏附,促進菌斑的形成,是變鏈球菌重要的致齲毒力因子。該菌合成的水溶性葡聚糖、果聚糖、胞內多糖還可作為代謝底物提供能量,增強致齲力。變形鏈球菌表面蛋白和脂磷壁酸是菌體表面粘結素,它們與獲得性膜中的不同受體結合,促進該菌黏附和菌斑的形成。變形鏈球菌不僅是冠部齲病的主要致病菌,也是根部齲的主要致病菌。   血鏈球菌:   是最早在牙面定居的細菌之一。該菌與變形鏈球菌一樣,能利用蔗糖合成水溶性與水不溶性細胞外多糖。這些細菌對牙菌斑形成和細菌在硬組織上聚集有重要作用。目前已證實血鏈球菌在動物模型中具有致齲性,尚無充分證據表明血鏈球菌是人類齲病的致齲細菌。   輕鏈球菌:   是牙菌斑中最常分離到的細菌。目前尚無報道證實輕鏈球菌與齲病的正相關關係。但輕鏈球菌能儲存多糖。這一特徵使菌斑在缺乏碳水化合物的情況下繼續產酸。   2)乳桿菌屬:   乳桿菌是口腔的正常菌群,為革蘭陽性兼性厭氧或專性厭氧桿菌。   乳桿菌可分為兩類:   一類為同源發酵菌種,利用葡萄糖發酵後主要產生乳酸。這組的代表為乾酪乳桿菌和嗜酸乳桿菌,它們與齲病密切相關。   另一類為異源發酵菌種,發酵后產生乳酸和較大量的乙酸、乙醇和CO2,其代表為發酵乳桿菌。在唾液樣本中最常分離到的菌種是嗜酸乳桿菌,在牙菌斑中最常見的是發酵乳桿菌。   該菌能發酵多種糖,產酸能力強,能使菌斑pH降至5.5以下,而且有很高的耐酸力。在唾液和齲損中常可發現此菌。但此菌對牙面黏附能力差,在牙菌斑中所占比例不大,常低於培養總數的0.01%~l%。某些乳桿菌在動物試驗中具有致齲性,但次於變形鏈球菌,且僅能導致窩溝齲。乳桿菌對人類的致齲作用較弱,且更多涉及牙本質齲,在牙本質齲損、根面齲損中有較多的乳桿菌存在。研究發現,當飲食中蔗糖含量增高,口腔中有蔗糖滯留部位或有齲洞的部位乳桿菌數量增加;當齲洞修復,滯留乳桿菌的部位消除后,其數量下降。   故多數學者認為,乳桿菌可能不是齲病發生的初始致病菌,但參與齲病的發展。乳桿菌數量增加不是導致齲病開始的原因,而是齲病進展的結果。   3)放線菌屬:   放線菌是人口腔正常菌叢中最常見的G+不具動力、無芽胞形成的桿狀或絲狀菌。   在口腔內發現的放線菌種可分為兩類。一類為兼性厭氧菌,包括內氏放線菌和黏性放線菌。另一類為專性厭氧菌,包括依氏放線菌、邁氏放線菌和溶牙放線菌。   所有放線菌均能發酵葡萄糖產酸,主要產生乳酸,少量乙酸和琥珀酸等。在悉生動物試驗中證實,接種黏性放線菌和內氏放線菌后,可在實驗動物中造成根部齲、窩溝齲和牙周組織破壞。在離體,一些放線菌表面菌毛對牙面特別是根面有很高的親和力,促進牙菌斑的形成。一些放線菌還能合成胞外果聚糖、雜聚糖和胞內多糖,其主要成分為己糖胺和已糖。這些多糖僅具低度致齲性。目前普遍認為,放線菌的生物學性能說明該菌可能與致齲性有關。   黏性放線菌促進變形鏈球菌定殖于根面,對根面菌斑形成及根面齲的發生可能有重要的協同作用。   2.飲食因素   (1)糖(蔗糖與碳水化合物):   在齲病的發病過程中,飲食因素至關重要,尤其是蔗糖與碳水化合物的致齲作用早已被人們所認識,它們作為細菌代謝的底物。在代謝過程中為細菌生存提供營養,其終末產物又可造成牙的破壞。   糖的致齲作用機制有以下幾方面:   ① 發酵產酸作用;   ② 合成胞外多糖,促進菌斑形成;   ③ 細菌可利用攝入的糖聚合為胞內多糖(主要是糖原),它們在細菌缺乏外源糖時可被利用,產生必要的能量,使致齲菌不斷生長、繁殖、代謝。   影響含糖食物致齲作用的因素:糖的致齲力大小與以下多種因素相關:   1)食糖量與齲病發病的關係:   食糖消耗與齲病的流行呈正相關關係,高糖消耗組具有高的齲病流行犁。與此相反,食糖消耗量低的人群齲病的流行率亦低,而無齲人數增加。這說明,食糖量愈多,患齲的情況愈嚴重,有力地證實糖有顯著致齲作用的觀點。   2)糖的種類:很多學者已對各種常見糖的致齲力作了深入的比較研究,結果認為各種糖由於分子量和化學結構的不同,產酸能力也不同。動物試驗研究發現:各種碳水化合物中,蔗糖致平滑面齲的能力最強。在活體使用變形鏈球菌感染動物時更是這樣。菌斑中很多細菌可以代謝蔗糖,其中變形鏈球菌代謝蔗糖能力最強。   目前根據各種糖使菌斑產酸多少及pH下降程度確立它們的致齲性,排序如下:   蔗糖>葡萄糖>麥芽糖>乳糖>果糖>山梨糖>木糖醇。   山梨糖和木糖醇基本上不能被致齲菌利用產酸,故常作為防齲的甜味替代劑。   3)進食頻率:   進食糖的頻率與齲的發生有密切關係。攝糖頻率高.可以持續地為口腔微生物提供代謝的底物和能量,長時間保持菌斑低pH的酸性環境。有研究表明,對兒童餐間、睡前加甜食食都會顯著地增加齲病的嚴重程度。   4)含糖食物的物理性狀和攝人方式:   含糖食物的XX、粗細度、黏稠度等物理性狀與其在口腔中的溶解、停留的時間和在牙面上的黏附情況有密切關係。凡是精細的、黏稠的含糖食物致齲力大。經胃管導入含糖食物不產生齲齒,只有食物經口攝人才能致齲。   (2)氟化物:   氟的全身作用,即在發育期,機體攝入適量氟,氟可XX骨和牙齒硬組織使其形成穩定的氟化磷酸晶體,增強釉質抗酸溶解性。   氟化物局部作用的抗齲機制:對釉質羥基磷灰石的作用:降低溶解性、改善晶體結構以及促進脫鈣礦物質的再礦化;對菌斑細菌的作用:對酶的抑制、抑制致齲菌生長;對釉質表面的作用:解除蛋白質和(或)細菌的吸附、降低表面自由能。   (3)磷酸鹽:   大量的研究認為磷酸鹽的局部作用有抑菌的效果。食物或飲水含磷酸鹽多可以使菌斑、唾液的磷酸鹽濃度呈飽和狀態,此磷酸鹽緩衝體系可緩衝菌斑內有機酸,抑制脫礦作用,可降低或抑制釉質羥基磷灰石的溶解。對已脫礦的釉面可以造成磷酸鈣的再沉積。雖然在動物試驗中已證實飲食中增加磷酸鹽可以減少齲病發病,但人類的臨床研究結果尚缺   乏說服力。   3.宿主 影響病發病的宿主因素主要包括牙和唾液。   (1)牙齒:   是致齲微生物的宿主,其解剖結構、理化特性和排列與對齲病的易感性以及與細菌的黏附和菌斑的形成都有著密切關係。   1)牙齒的排列:   擁擠或排列不齊的牙齒的交界處以及正常牙列中兩牙間的鄰面,不易被唾液沖洗或自潔作用所清潔,這些部位容易首先發生齲損。   2)牙齒結構:   后咬合面有複雜的窩溝結構,食物碎片和微生物易於嵌入,而不易被探針及牙刷毛清除,成為齲病易感區。牙對齲病的敏感性與窩溝深度呈正比。深的窩溝不易探入,且窩溝深部有菌斑形成,不易清除;食物碎片和細菌也容易在窩溝內滯留,形成臨床上常見的窩溝齲。   3)牙表面:   牙各表面對齲的敏感性不盡相同,某些表面易患齲,另一些表面很少波及。   如下頜第一磨牙各表面患齲病的順序為咬合面、頰面、近中面、遠中面和舌面;   而上頜第一磨牙依此為咬合面、近中面、齶面、頰面和遠中面;   對於上頜側切牙,舌面較唇面更易患齲。   這些差別的形成部分由於形態學的原因所致,如下頜磨牙頰溝、上頜第一磨牙齶溝和上頜側切牙舌窩形成的滯留區易患齲。   4)牙齒的理化特性:   牙齒所含成分的量和礦化程度都可以影響其對齲病的易感性。   釉質發育不全的牙齒容易患齲而且嚴重。   牙齒硬組織中碳酸鹽含量高可以增加牙齒溶解性,牙骨質中碳酸鹽和有機物含量高,當牙齦萎縮時,牙骨質暴露于菌斑,易溶解脫礦。因此,老年人根面齲發病嚴重。   釉質中氟、鋅含量較高時,患齲的幾率降低。   (2)唾液:   是口腔中的混合液體,由口腔附近各類大小唾液腺分泌液、齦溝液及混懸其中的食物碎片、微生物和口腔上皮脫落細胞所組成。唾液的成分和功能與齲病發病有密切關係。唾液是牙齒的外環境,對牙齒的代謝有重要影響,唾液的分泌量、成分的改變,緩衝能力的大小以及抗菌系統的變化都與齲病發生過程有著密切的關係。唾液對維持口腔正常pH,保持牙面完整性和促進已脫礦牙硬組織的再礦化方面有重要的影響。   臨床能見到唾液腺因各種原因遭到破壞后齲病極易發生的放XX性齲病例。   (3)機體全身狀態:   兒童時期全身營養不足,出現鈣、磷、維生素、蛋白質的缺乏及代謝紊亂,可以嚴重地影響牙齒髮育和礦化,從而增加對齲病的易感性,可顯著地使齲病發病嚴重。   4.時間   齲病發病的每一過程都需要一定的時間才能完成。從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產生;從獲得性膜附著到菌斑形成;從致齲菌代謝碳水化合物產酸到釉質脫礦等過程均需要一定時間。同時時間因素還包括牙齒萌出之後的時間和碳水化合物滯留于牙面的時間。不論哪種情況,時間因素都和其他三大因素有聯繫

診斷

  1.詢問對冷熱酸甜等刺激的反應,有無食物嵌塞和自發性痛。

齲病

  2.檢查牙體硬組織色、形、質的改變,齲壞的部位、深度和類型。注意鄰面、頸部或牙齦遮蓋部位的齲洞。必要時可攝X線照片檢查。

分類

按齲壞的程度

  根據齲壞深度分為淺、中、深三類,是臨床應用最廣也最實用的分類法:   ①淺齲(superficial caries) 一般局限於釉質(牙冠部)或牙骨質(牙根部),早期亦稱初齲,僅有色變,在牙冠平滑面呈白堊或黃褐色斑塊,稱齲斑或白色斑塊,窩溝則呈墨浸狀彌散。後期可成洞。淺齲一般無癥狀,對外界刺激也無明顯反應。   ②中度齲(moderate caries) 齲壞侵入牙本質淺層,一般已成洞,深度在2mm左右。可有冷、熱、酸、甜激發痛和探痛。冷刺激尤其明顯,但在去除刺激源后可立即消失。   ③深齲(deep seated caries) 齲壞侵入牙本質深層,接近牙髓,無須有明顯齲洞,但未穿髓,一般均有激發痛和探痛,無自發痛。

按齲壞的病變類型

  可分為①慢性齲 病程長,齲壞組織質地較硬,乾燥而染色較深。②急性齲 病程短而進展迅速,齲壞組織質地鬆軟 ,濕潤而染色較淺。如在很短時間內多數牙甚至全口牙均發生急性齲壞,齲壞牙面廣,向深部發展快,在牙頸部常呈環狀,又稱為猛性齲。③靜止性齲 齲洞呈淺碟狀,齲壞發展非常緩慢或靜止,洞常露出堅硬、光滑而著色的牙本質層。④繼發性齲 發生在充填物或修復體邊緣的齲壞。

治療措施

  齲病治療的目的在於終止病變過程,阻止其繼續發展並恢復牙齒的固有形態和

齲病

功能。由於牙齒結構特殊,雖有再礦化能力,但對實質性缺損無自身修復能力。除少數情況可用藥物外,均需根據牙齒缺損的範圍、體積採用充填術、嵌體或人造冠修復治療,以恢復形態和功能。   非手術治療是採用藥物或再礦化等技術終止或消除齲病的治療方法。

藥物治療

  藥物治療是在磨除齲壞的基礎上,應用藥物抑制齲病發展的方法,適用於恆牙早期釉質齲,尚未形成齲洞者。靜止齲。乳前牙鄰面淺齲及乳磨牙合面廣泛性淺齲。   常用藥物包括氨硝酸銀氟化鈉等。   治療方法:先將齲壞組織盡可能磨除,並磨去洞緣牙齒薄片,使洞敞開;以棉條隔離唾液,擦乾牙面后以小棉球蘸氨硝酸銀溶液塗擦齲壞牙面1-2分鐘,溫熱氣槍吹乾再塗,如此兩次,然後以蘸丁香油小棉球塗擦,使之還原成黑色,吹乾即完成治療。所形成的還原銀沉澱于牙本質小管中阻塞牙本質小管,阻止齲的發展。一般每周進行1次,3-4次為一療程,3-6月后複查,治療中應防止灼傷軟組織

銀汞合金充填術

  對已形成實質性缺損的牙齒,充填術是目前應用最廣泛且成效較好的方法,其基本過程可分為兩步:先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織,並按一定要求將窩洞製成合理的形態。然後以充填材料填充恢復其固有形態和功能。 適用於充填后牙和隱蔽部位的前牙洞。   (1)窩洞製備基本原則   去凈齲壞組織,防止繼發齲。制洞作用之一類似清創,須去除齲壞組織,使窩洞

齲病的好發部位

建立在健康的牙體組織上,防止繼發性感染。   保護牙髓   牙髓是有感覺和代謝的活體組織,由於牙本質和牙髓關係密切,在切割牙體組織時,會對牙髓組織產生不同程度的刺激,嚴重時可導致牙髓充血炎症反應,因此在操作中應注意保護牙髓,避免和減輕刺激。   製備抗力形固位形   由於牙齒修復后需承擔咀嚼功能,因此充填修復后應達到兩方面要求,一方面能長期保持修復物不致鬆動、脫落,即應具有固位形;另一方面修復物和剩餘牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂,即應具有抗力形。二者在窩洞製備時應同時兼顧。   (2)充填術修復過程(銀汞合金):   去除齲壞組織,建立窩洞外形;   製備抗力形和固位形;   洞形修整和窩洞清理;   窩洞清毒;   墊基底;   充填銀汞合金;   拋光。

複合樹脂充填術

  適用於充填前牙和不承受咀嚼力量的后牙洞,充填要點有:   ①製備一定的洞形   ②中度以上的窩洞需作基底   ③調拌XX要潔浄、乾燥。使用非金屬調拌刀,注意組分的配比,充分調拌均勻。

齲病的癥狀

④充填時防濕,避免產生氣泡,並宜用聚脂薄膜或玻璃紙將材料壓緊,最後修形磨光。

酸蝕法光敏複合樹脂充填術

  適應證同複合樹脂充填術,還適用於牙體缺損較多、固位較差和遮蓋變色牙等。充填要點有:   ①徹底清洗牙面。   ②用磷酸鋅水門汀、氫氧化鈣製劑等覆蓋暴露的牙本質。   ③用35%或50%的磷酸,酸蝕牙面1-2分鐘。   ④徹底沖洗乾燥牙面,嚴防再污染。   ⑤塗粘接劑,充填光敏複合樹脂后,分別用可見光照XX20-40秒,使其固化,最後刻形磨光。

嵌體

  用金屬或其它材料製成與牙齒窩洞適合的修復體,鑲嵌在洞內,稱為嵌體;蓋在合面的為蓋嵌體。適用於:   ①后牙合面較大的窩洞或后牙有折裂可能者。   ②鄰合面洞充填無法修復與鄰牙的鄰接關糸者。   ③作為半固定橋基牙。   其要點為:   ①去凈齲壞組織和懸空釉柱。   ②洞深不小於2.5mm,並有45°洞緣斜坡,洞壁合向外張角小於5°。   ③可增添釘、溝輔助固位。   ④有薄壁弱尖者作全合面預備。   ⑤製作模型蠟型,及時包埋,盡量採用連模鑄造。

病因學

  目前公認的齲病病因學說是四聯因素學說,主要包括細菌、口腔環境、宿主和時間,其

齲病的預防

基本點為:致齲性食物(特別是蔗糖和精製碳水化合物)在糖,緊緊貼附於牙面由涎液蛋白形成的獲得性膜上,在這種由牙齒表面解剖結構和生化、生物物理特點形成的不僅得以牢固的附著于牙面,而且可以在適宜溫度下,有足夠的時間在菌斑深層產酸,侵蝕牙齒,使之脫礦,並進而破壞有機質,產生齲洞。

細菌

  是齲病發生的必要條件,一般認為致齲菌有兩種類型,一種是產酸菌屬,其中主要為變形鏈球菌、放線菌屬和乳桿菌,可使碳水化合物分解產酸,導致牙齒無機質脫礦;另一種是革蘭氏陽性球菌,可破壞有機質,經過長期作用可使牙齒形成齲洞。目前公認的主要致齲菌是變形鏈球菌,其它還包括放線菌屬、乳桿菌等。   細菌主要是借助菌斑粘附於牙面。口腔滯留食物中的碳水化合物被降解后,一方面聚合產生高粘性葡聚糖,形成菌斑基質,另一方面產酸使牙齒脫礦,菌斑的組成比較複雜,除大量細菌外,還有糖、蛋白、酶等物質。

口腔環境

  口腔是牙齒的外環境,與齲病的發生密切相關,其中起主導作用的主要是食物和涎液。   (1)食物主要是碳水化合物,既與菌斑基質的形成有關,也是菌斑中細菌的主要能源細菌能利用碳水化合物(尤其是蔗糖)代謝產生酸,併合成細胞外多糖和細胞內多糖,所產的有機酸有利於產酸和耐酸菌的生長,也有利於牙體硬組織的脫礦,多糖能促進細菌在牙面的粘附和積聚,並在外源性糖缺乏時,提供能量來源。因此,碳水化合物是齲病發生的物質基礎。   (2)涎液在正常情況下,涎液有以下幾種作用:   機械清洗作用減少細菌的積聚。   抑菌作用直接抑菌或抑制菌斑在牙面的附著。   抗酸作用由所含重碳酸鹽類等物質起中和作用。   抗溶作用通過所含鈣、磷、氟等增強牙齒抗酸能力,減少溶解度。   涎液的量和質發生變化時,均可影響齲患率,臨床可見,口乾症或無涎液分泌的患者齲患率明顯增加。頜面部放XX治療患者可因涎腺被破壞而有多個牙齲;另一方面,當涎液中乳酸量增加,或重碳酸鹽含量減少時,也有利於齲的發生。

宿主

  牙齒是齲病過程中的靶器官,牙齒的形態、礦化程度和組織結構與齲病發生有直接關係,如牙齒的窩溝處和礦化不良的牙較易患齲,而礦化程度較好、組織內含氟量適當的牙抗齲力較強;另方面,牙齒的結構與機體有密切關係,尤其是在發育中,不僅影響到牙齒的發育和結構,而且對涎液的流量、流速及其組成也有很大影響,因而也是齲病發生中的重要環節。

時間

  齲病的發生有一個較長的過程,從初期齲到臨床形成齲洞一般需1.5-2年,因此即使致齲細菌、適宜的環境和易感宿主同時存在,齲病也不會立即發生,只有上述三個因素同時存在相當長的時間,才可能產生齲壞,所以時間因素在齲病發生中具有重要意義。

臨床表現

齲病好發部位

  齲病的好發部位與食物是否容易滯留有密切關係。牙齒表面一些不易得到清潔,細菌、食物殘屑易於滯留的場所,菌斑積聚較多,容易導致齲病的發生,這些部位就是齲病好發部位,包括:窩溝、鄰接面和牙頸部。   牙齒的窩溝是牙齒髮育和礦化過程中遺留的一種缺陷,也是齲病的首要發病部位,牙齒的鄰接面是僅次於窩溝的齲病好發部位,一般因鄰面接觸面磨損或牙間XX萎縮導致食物嵌塞所致。牙頸部是釉質與牙本質的交界部位,即利於滯留食物和細菌,也是牙體組織的一個薄弱環節,尤其是釉質與牙骨質未接觸,牙本質直接外露時更容易發生齲壞。

齲病的好發牙齒

  由於不同牙齒解剖形態和生長部位的特點,齲病在各牙的發生率出存在著差別。大量流行病學調查資料表明,齲病的牙位分佈是左右側基本對稱,下頜多於上頜,后牙多於前牙,下頜前牙患齲率最低。

齲壞程度

  臨床上可見齲齒有色、形、質的變化,而以質變為主,色、形變化是質變的結果,隨著病程的發展,病變由釉XX牙本質,組織不斷被破壞、崩解而逐漸形成齲洞,臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段。   淺齲:亦稱釉質齲,齲壞局限於釉質。初期于平滑面表現為脫礦所致的白堊色斑塊,以後因著色而呈黃褐色,窩溝處則呈浸墨狀彌散,一般無明顯齲洞,僅探診時有粗糙感,後期可出現局限於釉質的淺洞,無自覺癥狀,探診也無反應。   中齲:齲壞已達牙本質淺層,臨床檢查有明顯齲洞,可有探痛,對外界刺激(如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等)可出現疼痛反應,當刺激源去除后疼痛立即消失,無自發性痛。   深齲:齲壞已達牙本質深層,一般表現為大而深的齲洞,或入口小而深層有較為廣泛的破壞,對外界刺激反應較中齲為重,但刺激源去除后,仍可立即止痛,無自發性痛。   齲壞在X線片上呈黑色透XX區,對難以確診者(如鄰面齲),可借助X線片協助診斷。   齲

壞的病變類型

  (1)慢性齲   齲病一般均進展緩慢,尤其是成人,多數為慢性,因病程較長,質地較干而軟齲較少,此類患者有較長的修復過程,通常洞底均有硬化牙本質層。   (2)急性齲   多見於兒童、青少年、孕婦或健康狀況不佳者,療程短而進展快,軟齲較多,質地鬆軟,著色也淺,呈淺黃或白堊色,易被挖除,洞底缺乏硬化牙本質層。   (3)靜止性齲   由於局部致齲因素被消除,導致齲壞進展非常緩慢或完全停止,稱靜止性齲。   (4)繼發性齲   多見於齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復體邊緣不密合,形成裂隙以致再次發生齲。

輔助檢查

口腔檢查

  齲病易發生於牙體不易自潔的滯留區,特別是磨牙合面的溝隙或牙列的擁擠嵌塞食物處。其齲壞深度分三種。   1) 淺齲 病變僅局限於牙釉質或牙骨質,局部可見白色或灰黑色的齲斑。無自覺癥狀,探查時可卡住探針尖端,探針滑過病變部位有粗糙感,探之無痛苦。   2) 中齲 病變較深,累及牙本質淺層,局部變黑,可有溫度或化學性激發痛,探之有明顯齲洞且敏感。   3) 深齲 病變深及牙本質深層而接近牙髓腔,遇食物嵌塞或冷熱酸甜等刺激均產生疼痛,局部多見黑洞。探針可探查洞底在牙本質深層,探之極敏感或疼痛,無自發痛史。

輔助檢查

  若確定齲壞部位有困難,可拍攝X線牙片,齲壞處可見黑色陰影。有條件者可用光纖維透照、電阻抗超聲波、彈性模具分離、染色等技術,以提高齲病早期診斷的準確性和靈敏性。