酮體

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酮體(ketone body):在肝臟中,脂肪氧化分解的中間產物乙酰乙酸、β-羥基丁酸丙酮,三者統稱為酮體。肝臟具有較強的合成酮體的酶系,但卻缺乏利用酮體的酶系。 酮體是脂肪分解的產物,而不是高血糖的產物。進食糖類物質也不會導致酮體增多。

酮體產生的條件

  在飢餓期間酮體是包括腦在內的許多組織燃料,因此具有重要的生理意義。   酮體其重要性在於,由於血腦屏障存在,除葡萄糖和酮體外的物質無法XX腦為腦組織提供能量。飢餓時酮體可占腦能量來源的25%-75%。

酮體合成

  1. 兩個乙酰輔酶A被硫解酶催化生成乙酰乙酰輔酶A。β-氧化的最後一輪也生成乙酰乙酰輔酶A。   2. 在乙酰乙酰CoA再與第三個乙酰CoA分子結合,形成3-羥基-3-甲基戊二酰CoA。由HMG CoA合成酶催化.   3.HMG CoA被HMG CoA裂解酶(HMG CoA lyase)裂解,形成乙酰乙酸和乙酰CoA   4.乙酰乙酸在β-羥丁酸脫氫酶(β-hydroxybutyrate dehydrogenase)的催化下,用NADH還原生成β羥丁酸,反應可逆,注意此處為D-β-羥丁酸脫氫酶催化,不催化L-型底物。   5. 乙酰乙酸自發或由乙酰乙酸脫羧酶催化脫羧,生成丙酮。   乙酰乙酸和β-羥丁酸都可以被轉運出線粒體膜和肝細胞質膜,XX血液后被其它細胞用作燃料。在血液中少量的乙酰乙酸脫羧生成丙酮。

圖解酮體生成

酮體分解

  1. 羥丁酸可由羥丁酸脫氫酶氧化生成乙酰乙酸,在肌肉線粒體中被3-酮脂酰輔酶A轉移酶催化生成乙酰乙酰輔酶A和琥珀酸。也可由乙酰乙酰輔酶A合成酶激活,但前者活力高且分佈廣泛,起主要作用。乙酰乙酰輔酶A可加入β-氧化。   2. 丙酮代謝較複雜,先被單加氧酶催化羥化,然後可生成丙酮酸乳酸甲酸、乙酸等。大部分丙酮異生成糖,是脂肪酸轉化為糖的一個可能途徑。

酮體與胰島素

  肝內的NEFA是酮體的主要來源。血漿中胰島素濃度輕度增高就會明顯抑制血漿NEFA和酮體的生成。因此,當出現酮體酸中毒的時候,胰島素被當成首選藥物。   需要注意的是,很多患者正在使用胰島素的情況下,仍然出現酮症。所以,從預防的角度看,嚴防飢餓更重要。

發生酮症的前提

  糖尿病酮尿,僅見於重型糖尿病晚期,是酮症酸中毒的前兆。   非糖尿病性酮尿,在嬰兒或者兒童,可因為發熱,嚴重嘔吐腹瀉,未能進食而出現酮尿。在妊娠期婦女,可因為嚴重的妊娠反應,劇烈的嘔吐,重症子癇不能進食,消化吸收障礙等尿酮體陽性。   另外,劇烈運動,飢餓,應激狀態也可以引起尿酮陽性。

酮體的預防

  預防酮體過多產生要從幾個方面著手:   1、嚴防胃腸感冒;2、注意穀物保護(聶文濤經驗),多吃主食,避免飢餓刺激; 3、及時解除其他一切進食障礙;4、防止持續高熱;5、避免過度緊張或勞累。   其中,糖尿病人因為過去錯誤飲食指導造成的恐懼更容易出現碳水化合物攝入過少,也容易發生對高血糖或併發症的恐懼和緊張,甚至過度運動,都給酮症的發生提供了誘因。因此,糖尿病人發生酮症的幾率明顯增高。

血漿酮體臨床意義

  在不同類型的代謝性酸中毒中酮體亦不同。代謝性酸中毒通常起因於下列情況之一:①有機酸如β-羥丁酸和乙酰乙酸產生的增加與糖尿病或酒精或乳酸酮症酸中毒相關,例如在組織灌流紊亂中可見。尿中排泄離子和酮體增加。②HCO3-丟失,例如:十二指腸液丟失所引起的腹瀉。隨著血鈉濃度減少,血氯濃度通常是增加的。③酸排泄的降低,如作為腎功能不全或腎小管性酸中毒的結果。   評價代謝性酸中毒的標準是:①陰離子隙的計算,正常值是8~16mmol/L,陰離子隙(mmol/L)=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])。②在血清中測定β-羥丁酸和可能存在的乙酰乙酸或半定量檢測尿酮體。   (1)陰離子隙正常的代謝性酸中毒:這類代謝性酸中毒與高氯酸血症相關。可能的原因包括潛在的腎小管性酸中毒,碳酸酐酶抑製劑攝入和高鉀血症酸中毒。   (2)陰離子隙增加的代謝性酸中毒:因酮症酸中毒、乳酸性酸中毒腎衰竭、水楊酸鹽中毒和乙醇類物質中毒等導致的代謝性酸中毒,可使血氯正常或偶爾減少。   (3)陰離子隙增加和酮體存在的代謝性酸中毒:糖尿病和酒精是常見的原因。在重症監護室病例中,每四個糖尿病性酸中毒中就有一個酒精性酮症酸中毒。   (4)酮症酸中毒:在酮症酸中毒中,血漿中陰離子β-羥丁酸和乙酰乙酸的積聚可導致陰離子隙的上升,其與碳酸氫離子濃度的減少是成比例的。腎髒的排泄直接取決於腎小球的濾過率,因為腎臟兩種陰離子的重吸收僅達75%~85%。因此,在腎功能健全的情況下血酮和尿酮存在定量關係。已經證實,當血酮(β-羥丁酸+乙酰乙酸)達到0.8mmol/L(8mg/dl)時,尿常規會得到一個加號的陽性結果。血酮達到1.3mmol/L(13mg/dl)時,尿常規有三個加號的陽性結果。然而因為尿常規不能檢測β-羥丁酸,大約有10%體內僅有β-羥丁酸積聚的病人檢驗可以產生陰性結果。   該綜合征主要是Ⅱ型糖尿病代謝性失代償所致脫水引起的非酮症陰離子隙正常的高糖血癥狀態。它與糖尿病性酮症酸中毒不同。