甲肝

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甲型病毒肝炎,簡稱甲型肝炎甲肝,是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的,以肝臟炎症病變為主的傳染病,主要通過糞-口途徑傳播臨床上以疲乏食慾減退肝腫大肝功能異常為主要表現,部分病例出現黃疸,主要表現為急性肝炎,無癥狀感染者常見。任何年齡均可患本病,但主要為兒童和青少年。成人甲肝的臨床癥狀一般較兒童為重。冬春季節常是甲肝發病的高峰期。本病病程呈自限性,無慢性化,引起急性重型肝炎者極為少見,隨著滅活滅活疫苗在全世界的使用,甲型肝炎的流行已得到有效的控制。

病原學

  甲型肝炎病毒HAV是小核糖核酸病毒科的一員,為嗜肝RNA病毒屬。HAV抵抗力較強,能耐受56℃ 30分鐘,室溫一周。在乾燥糞便中25℃能存活30天,在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數月。這種穩定性對HAV通過水和食物傳播十分有利。高壓蒸汽(121℃,20分鐘),煮沸五分鐘,紫外線照XX,福爾馬林(1:4000,37℃ 72小時),高錳酸鉀(30mg/L,5分鐘),碘(3mg/L,5分鐘),氯(自由氯2.0-2.5mg/L,15分鐘),70%酒精25℃ 3分鐘均可有效滅活HAV。

流行病學

  a傳染源甲型肝炎患者和無癥狀感染者為傳染源,甲型肝炎患者僅從糞便中排出病原體血液中HAV主要出現在黃疸發生前14-21天,在此期患者的血液有傳染性,有報道通過輸血傳播,但黃疸發生後患者血液通常無傳染性。甲型肝炎患者絕大多數為急性,無黃疸型病例占病例總數的50%-90%,尤以兒童多見。患者在起病前2周和起病後1周從糞便中排出HAV的數量最多,此時傳染性最強。但至起病後30天仍有少部分患者從糞便中排出HAV.   b 傳播途徑甲型肝炎以糞口途徑為主要傳播途徑,糞口傳播的方式是多樣的,一般情況下,日常生活接觸傳播散發性發病的主要傳播方式,因此在集體單位如托幼機構,學校和部隊中甲型肝炎發病率高。水和食物的傳播,特別是水生貝類如毛蚶等是甲型肝炎爆發流行的主要傳播方式。1988年上海市由於食用受糞便所污染的毛蚶而引起建國以來最大一次甲型肝炎流行,在4個月內共發生31萬例。   c易感性免疫力:人群未注XX甲肝疫苗者對HAV普遍易感,在我國,15歲以下的兒童及青少年最容易患甲型肝炎,因為病後獲得了持久的免疫力,至成年時,患甲型肝炎者減少,老年人更少。患過甲型肝炎或感染過甲型肝炎病毒的人可以獲得持久的免疫力。

發病機制

  HAV經口XX體內后,經腸道XX血流,引起病毒血症,約過一周後到達肝臟,隨後通過膽汁排入腸道並出現糞便中。糞便排毒能維持1-2周。病毒侵犯的主要器官是肝臟,咽部和扁桃體可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝細胞損傷的機制尚未明確,一般認為HAV不直接引起肝細胞病變,肝臟損害是HAV感染肝細胞的免疫病理反應所引起的。

臨床表現

  甲型肝炎潛伏期平均30天(5-45天),主要表現為急性肝炎,分為急性黃疸型及急性無黃疸型,典型急性黃疸型甲型肝炎表現為起病急,早期有胃寒發熱、全身乏力食慾不振、厭油膩,噁心嘔吐腹痛肝區痛腹瀉尿色逐漸加深漸呈濃茶色。少數病例以發熱,頭痛上呼吸道癥狀為主要表現,此時易誤診為上呼吸道感染,黃疸出現前,早期消化道癥狀明顯容易誤診為胃炎消化不良。隨著病程進展,上訴自覺癥狀減輕,發熱減退,但尿色繼續加深,眼睛鞏膜皮膚出現黃染,約于2周達高峰,可伴有大便顏色變淺,皮膚瘙癢,肝腫大,有充實感,有壓痛及叩擊痛,部分患者脾腫大,以上癥狀可持續2-6周。到恢復期黃疸逐漸消退,癥狀減輕至消失,肝脾回縮,肝功能逐漸恢復正常。總病程約2-4月。

診斷鑒別

輔助檢查

  實驗室檢查:血尿常規:外周血常規白細胞一般減少或在正常範圍i,可伴有輕度淋巴細胞單核細胞比例增高,病程早期尿中尿膽原增加,黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加。肝功能檢查以血清ALT,AST,總膽紅素水平檢測最為有用,有研究顯示甲型肝炎患者的ALT平均峰值可達1952IU/L,AST可達1442IU/L,多數顯性感染者伴有血清總膽紅素水平的升高。   疾病診斷:除上述流行病學史,及臨床表現外,實驗室檢查肝功能異常,測定ALT有助於早期肝炎的診斷,谷丙轉氨酶(ALT)明顯異常,常常>10倍正常值以上,血清膽紅素>17μmol/L,尿膽紅素陽性。但ALT升高並無特異性,單項ALT較正常值升高2倍以上,排除其它原因,結合臨床表現及其他相關檢查才有診斷價值。   確診甲型肝炎應檢查病毒學指標:   (1)抗-HAVIgM:發病後1周左右即可在血清中測出。其出現與臨床癥狀及化驗指標異常的時間一致,第2周達高峰。一般持續8周,少數患者可達6個月以上。但個別病人病初陰性,2-3周後方檢出陽性。所以臨床疑診甲型肝炎,而抗-HAVIgM陰性,應重複1-2次,以免漏診。當前,抗-HAVIgM是早期診斷甲型肝炎的特異性較高的指標,且有簡便,快速的優點。抗-IAVIgG是既往感染的指標,因其是保護性抗體,可保護人體再次感染故可作為流行病學調查,了解易感人群。   (2)抗HAV-IgA的檢測:IgA型抗體又稱分泌型抗體,主要存在於淚眼,唾液尿液胃液乳汁,鼻腔分泌物中,胃液中的IgA可排入糞便中,在甲型肝炎患者糞便提取液中可測得抗HAV-IgA。可作為甲型肝炎的輔助診斷。此外,糞便中HAV的檢測和血清甲肝核糖核酸(HAVRNA)亦有診斷價值,但需要一定的設備和技術,不作為常規檢查項目。總之,對有典型癥狀的可疑甲型肝炎患者,伴轉氨酶明顯增高,可進一步查抗HAVIgM即可明確診斷甲型肝炎。

鑒別診斷

  (1)其他各型病毒性肝炎:乙型、丙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎,均可出現急性肝炎的臨床表現,鑒別診斷主要依據特異性血清學檢查,特別是戊型肝炎和甲型肝炎極相似,更需要特異性血清學檢查進行鑒別。   (2)中毒性肝炎:各種全身性感染均有可能出現肝腫大黃疽、肝功能異常等。但均有原發疾病的臨床表現及實驗室證據,且隨原發病痊愈而恢復,血清抗-HAV、IgM陰性等特點可鑒別。[1]

疾病治療

  甲型肝炎是自限性疾病,治療以一般及支持治療為主,輔以適當藥物,避免飲酒、疲勞和使用損肝藥物。強調早期卧床休息,至癥狀明顯減退,可逐步增加活動,,以不感到疲勞為原則,急性黃疸型肝炎宜住院隔離治療,隔離期(起病後3周)滿,臨床癥狀消失。血清總膽紅素在17.1umol/L以下,ALT在正常值2倍以下時可以出院,但出院后仍應休息1-3月,恢復工作后應定期複查半年-1年。

疾病預后

  甲型肝炎以急性肝炎為主,無慢性化,預后好。同時感染或重疊感染其他嗜肝病毒時,病情可加重甚至可以發生重型肝炎。重型肝炎約占全部甲肝病例的0.2%-0.4%,病死率高。患過甲肝或隱性感染者,可獲得持久的免疫力。

疾病預防

  (1) 提高個人衛生水平,廣泛開展病從口入的衛生宣教。流動水洗手及洗餐具,在單位就餐自備餐具,養成飯前便后洗手的良好習慣。   (2 )飲食行業應認真執行食品衛生法。尤其要做好食具消毒,食堂、餐廳應實行分餐制或公筷制。中小學要供應開水,學生自帶杯. 取締不符衛生條件的、無證的飲食攤販   (3 )加強水源保護,嚴防飲用水被糞便污染。要加強生食水產品的衛生監督。加強對產地水域的衛生防護,防止糞便和生活污水的污染。應盡可能避免吃可能已被污染的水、新鮮水果蔬菜以及貝類食品,做好環境衛生及糞便無害化處理。   (4 )幼托機構要建立切實可行的衛生制度,嚴格執行對食具及便器的消毒制度。兒童實行一人一巾一杯制。對全托單位還應注意尿布消毒。使用的玩具各班組應嚴格分開並進行相應的消毒處理。   (5)對甲肝病人的食品、便器、衣服、床單、注XX針頭及其排泄物亦均應作消毒處理。消毒方法應根據不同的消毒對象採用煮沸、福爾馬林、強力戊二醛有效氯以及紫外線等滅活病毒。   (6)保護易感人群。   主動免疫普及甲肝疫苗的預防接種。甲肝疫苗是用於預防甲型肝炎的疫苗,目前在中國已經成為兒童接種的主要疫苗之一,2008年5月被列入擴大免疫疫苗之一。目前,市場上的甲肝疫苗主要有國產甲型肝炎減毒活疫苗和進口的甲型肝炎純化滅活疫苗。甲肝滅活疫苗是世界衛生組織推薦使用的疫苗之一。國產甲肝減毒活疫苗免疫效果好,接種方便,價格也便宜,國產甲肝疫苗只需接種一次;進口甲肝疫苗是死疫苗,則需接種兩次,接種完第一針后相隔6個月后還需接種第二針。接種甲肝疫苗后8周左右便可生產很高的抗體,獲得良好的免疫力。抗體陽性率可達98%~100%,具有良好的免疫持久性,國產減毒活疫苗免疫力一般可持續5~10年。5~10年後補種一針,可以保持對甲肝病毒的免疫能力,獲得長期的持續保護。進口滅活疫苗免疫力據稱可持續20年及以上。   被動免疫密切接觸者;包括當傳染源已明確(如食物或水)的所有已暴露者;已流行甲肝的學校、醫院、家庭或其他單位中的成員,應及時行丙種球蛋白的預防。方法:丙種球蛋白按0.02mL/kg一次肌肉注XX,注XX時間越早越好,最遲不宜超過接觸感染后7-10天,免疫效果可以維持35天。對密切接觸者應進行醫學觀察45天。食源性感染應檢查廚師的抗HAV-IgM,確診后應隔離治療。[2]

飲食注意

  飲食以合乎患者口味,易消化的清淡食物為宜。應含多種維生素,有足夠的熱量及適量的蛋白質,蛋白質攝入爭取達到每日1-1.5g/kg,適當補充維生素B族和C,進食量過少時可以靜脈補充葡萄糖維生素C,不強調高糖及低脂肪飲食。