骶骨處持續性疼痛

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[介紹]

    骶骨骨折疼痛: 對外傷主訴骶骨處持續性疼痛者,應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致,並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕,尤其是在站立位檢查時。

[預防]

骶骨處持續性疼痛應該如何預防?

  (一)治療

  1.一般治療原則

  (1)無移位者:卧木板床休息3~4周後上石膏短褲起床活動;坐位時,應墊以氣墊或海綿等,以保護局部、緩解壓力。

  (2)輕度移位者:局部麻醉后通過肛門指診將其逐漸複位,2~3天後再重複1次,以維持對位。

  (3)重度移位:局部麻醉后通過肛門指診先施以手法複位,若無法還納,或不能維持對位,可酌情行開放複位及固定

  (4)合併骨盆骨折者:應以骨盆骨折為主進行治療,包括卧床(蛙式卧位)、雙下肢脛骨結節牽引療法、開放複位及內固定術等。

  (5)骶神經受壓者:可先行局部封閉療法,無效時,則需行手術減壓

  2.幾種特殊類型的骨折及其處理

  (1)伴有骶髂關節分離的骶骨縱行骨折:此種類型骨折或單側骶髂關節分離通常是骨盆環的前、後部雙重骨折的一部分,為前、後向同時遭受強大的擠壓暴力車禍所致。一般均伴有明顯移位,因此其治療較為複雜。除少數病例可行開放複位及內固定外,大多數病例按以下順序行非手術治療。

  ①牽引複位:即在移位側行股骨髁部骨牽引,按體重的1/13~1/7重量持續牽引5~10天。在牽引3~5天時應攝片觀察複位情況,並調節牽引重量及床腳抬高高度,以保持人體平衡為原則。

  ②骨盆兜帶懸吊牽引:當X線片顯示骨折(或脫位)完全複位后即用兜帶將骨盆懸吊,以使骨折靠攏。其牽引重量以使骨盆離開床面5~10cm距離為標準

  ③石膏短褲固定:骨盆兜帶牽引5~7天,X線平片顯示分離的骨折端(或關節間隙)已恢複原位時,即可在石膏鐵架上行短褲石膏固定。

  (2)骶骨上段橫形骨折:大多由直接暴力所致的骶骨高位橫形骨折,大多見於骶椎1~2和骶椎3~4處,其發生率在骶骨骨折中約占5%左右,在骨盆骨折中約為2%。其發生機制大多見於軀幹髖關節屈曲而膝關節伸直、雙側

[檢查]

骶骨處持續性疼痛應該做哪些檢查?

  視受損程度不同,骶骨骨折的臨床癥狀差別較大,檢查時應注意以下幾點:

  1.疼痛 對外傷後主訴骶骨處持續性疼痛者,應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致,並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕,尤其是在站立位檢查時。

  2.懼坐 坐位時重力直接作用於骶尾處而引起疼痛,因此患者來就診時喜取站位,或是一側臀部就座。

  3.皮下淤血 因骶骨淺在,深部損傷易顯露于皮下,因此在體檢時可發現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷擦傷等。

  4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血,推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。

  

  5.馬鞍區感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區感覺過敏刺痛麻木及感覺減退等各種異常現象

  6.其他 波及第1、2骶椎的骨折,可出現類似坐骨神經痛的癥狀(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分),包括感覺、運動及跟腱反XX障礙等。合併骨盆骨折者,應注意全身情況,有無休克脂肪栓塞併發症,並注意有無合併直腸膀胱損傷等。

  7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。

  

  (1)橫形骨折:橫形骨折可見於骶骨的各個平面,但以中、下段為多見,此處恰巧是骶髂關節的下緣(相當於骶4~5處)。當患者仰面摔倒時,骶椎著地,以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折,裂縫長短不一,多由一側延伸至中部,亦可貫穿整個骶骨,少有錯位者。但如果暴力過猛,則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位,或是下部骨折片向前移位,並因骶管狹窄可引起骶神經損傷,以致出現馬鞍區癥狀。如果骶2、3神經受累時,則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位,同樣可引起骶神經癥狀。本病最嚴重的併發症是直腸XX、腦脊液漏腹膜后血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外,一般X線平片亦可顯示,尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態,正常骶骨前緣光滑平整、銳利,而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。

  (2)縱形骨折:縱形骨折較橫形骨折少見,均為強烈暴力所致,多與骨盆骨折同時發生,或是出現一側性骶髂關節分離。一般情況下,骨折線好發於側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱,其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致,因此,亦可將其視為骨盆骨折的一部分,而單獨發生者則較少見。因該處有骶神經支穿出,故神經癥狀較多見。其局部及肢體癥狀視整個骨盆骨折的狀態而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位,並可能出現膀胱、直腸癥狀和腹膜后血腫。

  (3)粉碎性骨折:多系直接暴力作用於局部而引起的星狀或不規則狀的粉碎性骨折,移位多不明顯,臨床上如不注意檢查,易漏診,並應注意觀察X線片。

  (4)撕脫骨折:由於骶結節韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診,應注意。

  1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向,絕大多數患者在外傷后立即出現明顯的局部癥狀,常主訴臀部著地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。

  2.臨床表現 應仔細檢查,一般不難診斷。作者在邢台地震現場時曾遇到多例此種傷員,均經手指觸診擬診為骶骨骨折並可確定骨折線及骨折類型,例如橫形骨折、粉碎性骨折等,后均經X線片證實。因此,對此種損傷只要認真按常規進行觸診,大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷

  3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片,疑及骶髂關節受累者,應加拍斜位片。除觀察骨折線外,還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多,拍片前應常規清潔灌腸

  4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰,尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察,則以MRI檢查為清晰。

[混淆]

骶骨處持續性疼痛容易與哪些癥狀混淆?

  應與下面的癥狀相鑒別診斷:

  1.骶骨囊腫  骨囊腫為骨的瘤樣病變,又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫(simplebonecyst)。囊壁為一層纖維包膜,囊內為黃色或褐色液體

  2.骶骨裂 骶骨裂是一種腰骶部骨骼發育異常,或先天性畸形,由於胚胎期脊椎管的閉合不全引起。第一、二骶椎在發育過程中,兩側椎弓的初發化骨不全,椎板未融合,但無脊髓膨出者,醫學上稱為隱性骶裂,又稱隱性脊柱裂

  視受損程度不同,骶骨骨折的臨床癥狀差別較大,檢查時應注意以下幾點:

  1.疼痛 對外傷後主訴骶骨處持續性疼痛者,應詳細檢查。清晰地條狀壓痛大多因骨折所致,並可沿壓痛的走向來判定骨折線;傳導叩痛較腰椎骨折為輕,尤其是在站立位檢查時。

  2.懼坐 坐位時重力直接作用於骶尾處而引起疼痛,因此患者來就診時喜取站位,或是一側臀部就座。

  3.皮下淤血 因骶骨淺在,深部損傷易顯露于皮下,因此在體檢時可發現骨折處的血腫、皮下淤血或皮膚挫傷、擦傷等。

  4.肛門指診 肛門指診時可根據壓痛部位、骨折處移位及有無出血,推測骨折線走行、有無明顯錯位及是否為開放性骨折等(圖1)。

  

  5.馬鞍區感覺障礙 波及骶孔的骨折可刺激骶神經支而出現馬鞍區感覺過敏、刺痛、麻木及感覺減退等各種異常現象。

  6.其他 波及第1、2骶椎的骨折,可出現類似坐骨神經痛的癥狀(骶1、2神經構成坐骨神經的一部分),包括感覺、運動及跟腱反XX障礙等。合併骨盆骨折者,應注意全身情況,有無休克、脂肪栓塞等併發症,並注意有無合併直腸、膀胱損傷等。

  7.骶骨骨折一般分為以下四型(圖2)。

  

  (1)橫形骨折:橫形骨折可見於骶骨的各個平面,但以中、下段為多見,此處恰巧是骶髂關節的下緣(相當於骶4~5處)。當患者仰面摔倒時,骶椎著地,以致骶骨的下方易因直接撞擊暴力而折斷。其中多系裂縫骨折,裂縫長短不一,多由一側延伸至中部,亦可貫穿整個骶骨,少有錯位者。但如果暴力過猛,則可引起骶椎上部隨腰椎而向前移位,或是下部骨折片向前移位,並因骶管狹窄可引起骶神經損傷,以致出現馬鞍區癥狀。如果骶2、3神經受累時,則大小便功能可能出現障礙。有時遠端骨折片亦可受到肛提肌作用而向前移位,同樣可引起骶神經癥狀。本病最嚴重的併發症是直腸XX、腦脊液漏及腹膜后血腫等。對橫形骨折的判定除CT檢查外,一般X線平片亦可顯示,尤以側位片較為清晰;此時應注意觀察骶骨前緣的形態,正常骶骨前緣光滑、平整、銳利,而在骨折時則出現前緣皮質中斷或皺褶、凸凹不平及重疊等異常所見。

  (2)縱形骨折:縱形骨折較橫形骨折少見,均為強烈暴力所致,多與骨盆骨折同時發生,或是出現一側性骶髂關節分離。一般情況下,骨折線好發於側方骶孔處。因該處解剖結構較薄弱,其移位方向及程度與整個骨盆骨折相一致,因此,亦可將其視為骨盆骨折的一部分,而單獨發生者則較少見。因該處有骶神經支穿出,故神經癥狀較多見。其局部及肢體癥狀視整個骨盆骨折的狀態而輕重不一。嚴重者傷側半個骨盆及同側下肢向上移位,並可能出現膀胱、直腸癥狀和腹膜后血腫。

  (3)粉碎性骨折:多系直接暴力作用於局部而引起的星狀或不規則狀的粉碎性骨折,移位多不明顯,臨床上如不注意檢查,易漏診,並應注意觀察X線片。

  (4)撕脫骨折:由於骶結節韌帶所致的骶骨側下緣附著點處撕脫骨折易漏診,應注意。

  1.外傷史 注意外傷時骶部所處的位置及暴力方向,絕大多數患者在外傷后立即出現明顯的局部癥狀,常主訴臀部著地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。

  2.臨床表現 應仔細檢查,一般不難診斷。作者在邢台地震現場時曾遇到多例此種傷員,均經手指觸診擬診為骶骨骨折並可確定骨折線及骨折類型,例如橫形骨折、粉碎性骨折等,后均經X線片證實。因此,對此種損傷只要認真按常規進行觸診,大多可獲得及時診斷;同時應予以肛門指診以判定有無直腸損傷。

  3.X線平片 同時拍攝正位及側位X線片,疑及骶髂關節受累者,應加拍斜位片。除觀察骨折線外,還需以此進行分型及決定治療。因該處腸內容物較多,拍片前應常規清潔灌腸。

  4.CT及MRI檢查 CT檢查較X線平片更為清晰,尤其對判定骨折線及其移位方向較為理想;而對周圍軟組織的觀察,則以MRI檢查為清晰。

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