腎小管性酸中毒

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[介紹]

概述:  腎小管性酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)是由先天遺傳缺陷和各種繼發因素導致近端腎小管回吸收碳酸氫鈉或/和遠端腎小管排酸功能障礙的一種代謝酸中毒。主要表現是:①高氯性、正常離子間隙(anion gap,AG)性代謝性酸中毒;②電解質紊亂;③骨病;④尿路癥狀。大多患者腎小球異常,在一些遺傳性疾病,RTA可能是最主要或僅有的臨床表現。本組疾病按病因分為原發性繼發性;按是否發生全身性代謝性酸中毒分為完全性和不完全性;按主要腎小管受累部位分為近端和遠端RTA。現在多採用按病變部位、病理生理變化和臨床表現的綜合分類:1型,遠端RTA;2型,近端RTA;3型,兼有1型和2型RTA的特點;4型,高血鉀性RTA。

[病因]

腎小管性酸中毒是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  1.1型(遠端)腎小管性酸中毒

  (1)原發性:腎小管功能多有先天性缺陷,可為散發,但大多呈常染色體隱性遺傳

  (2)繼發性:以腎盂腎炎最常見。

  ①自身免疫性疾病乾燥綜合征系統性紅斑狼瘡甲狀腺炎慢性活動性肝炎、特發性高γ球蛋白血症、冷球蛋白血症、類風濕XX節炎、肺纖維化原發性膽汁性肝硬化、血管炎等。

  ②與鈣化有關的疾病:甲狀旁腺功能亢進症、甲狀腺功能亢進症維生素D中毒、Milk-Alkali綜合征、特發性高鈣尿症、遺傳性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等。

  ③藥物中毒性腎病:兩性霉素B(amfortericin B)、鎮痛葯、鋰(lithium)、棉酚、粗製棉籽油、甲苯環己氨基磺酸鹽(toluene cyclamate)等。

  ④遺傳性系統性疾病:Ehlens-Danlos綜合征(皮膚彈性過度綜合征)、鐮狀細胞貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多症、Marfan綜合征、骨硬化碳酸酐酶Ⅱ缺乏症、髓質海綿腎、髓質囊腫病等。

  ⑤其他:慢性腎盂腎炎梗阻性腎病腎移植高草酸尿症、麻風等。

  2.2型(近端)腎小管性酸中毒 單純的HCO3-重吸收缺陷(如碳酸脫氫酶缺乏)很少見,而多種物質複合型重吸收缺陷較為常見。

  (1)原發性:多為常染色體顯性遺傳或散發性,如腎臟中Na -HCO3-協同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA。

  (2)一過性(暫時性):多為嬰兒發生。

  (3)碳酸酐酶活性改變或缺乏:如CAⅡ基因突變導致骨硬化、RTA、腦鈣化和鈉瀦留。

  (4)繼發性:

  ①藥物:變質四環素(tetracycline)、慶大霉素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide,diamox)、對氨基苯磺酰胺、α氨基對甲基磺胺醋酸鹽磺胺類藥物、鏈佐星(streptozotocin)等。

  ②中毒:鎘、鉛、鋁、汞等。

  ③遺傳性疾病胱氨酸尿症酪氨酸尿症、Lowe綜合征、Wilson病、半乳糖症、遺傳性果糖不耐受症丙酮酸激酶缺乏症等。

  ④多發性骨髓瘤:輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著於該處,導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙

  ⑤維生素D缺乏或耐受症,或某些其他可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的情況,可能與引起Na -K -ATP酶活性降低有關。

  ⑥腎小管間質性疾病,腎病綜合征腎澱粉樣變,腎移植等。

  3.4型腎小管性酸中毒

  (1)醛固酮分泌減少:

  ①原發性醛固酮缺乏:Addison病,雙側腎上腺切除,各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶,如21-羥化酶缺乏、碳鏈裂解酶缺乏等;催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

  ②長期大量應用肝素抑制醛固酮合成。

  ③腎素水平過低對醛固酮分泌刺激過少:糖尿病腎病,腎小管間質疾病,藥物(β受體阻滯葯、ACEI或AT1受體阻滯葯等)阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統的作用,非甾體類解熱鎮痛葯作用等。

  (2)遠端腎小管對醛固酮的反應減弱(醛固酮耐受):

  ①假性低醛固酮血症:

  A.鈉瀦留型:以Ⅱ型假性醛固酮減少症為代表,常是繼發於慢性腎間質疾病(如間質性腎炎腎移植術后、梗阻性腎病、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成腎髓質壞死等),極少數屬常染色體顯性遺傳疾病。有學者猜想其發病機制中可能存在Cl-的重吸收短路(shunt),使遠曲小管Cl-重吸收增加,因而管腔負電勢減少,K 、H 排泌被抑制,形成腎小管性酸中毒;同時由於Na 的重吸收也隨Cl-增加,造成水鈉瀦留、血容量增多,表現為容量依賴型高血壓。該型RTA對補充外源性鹽皮質激素作用不明顯,而噻嗪類利尿葯通過抑制氯的重吸收可使癥狀得以不同程度的緩解

  B.鹽丟失型:以Ⅰ型假性醛固酮減少症(Cheek-Perry綜合征)為典型,多屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病,為腎遠端小管上皮細胞高親和力或Ⅰ型鹽皮質激素(醛固酮)受體缺陷,細胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏,導致尿Na 排泄增多而H 、K 排泌減少,引起低鈉血症、低血容量及高鉀性腎小管性酸中毒。該型患者補充外源性鈉鹽可糾正臨床異常。

  ②藥物或金屬毒物抑制醛固酮作用:典型藥物為螺內酯,其他環孢素A(cyclosporin A)、氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)、三甲氧苄啶(trimethoprim)、鋰鹽等。

  ③其他:鐮刀細胞貧血等。

  (二)發病機制

  1.1型RTA 主要為遠端小管上皮細胞泌氫能力低下,不能建立或維持管腔內外正常的H 濃度梯度,所以既往也稱為梯度缺陷型RTA。主要異常有:①氫泵障礙或衰竭學說;②被動擴散增加泵學說:小管泌H 功能正常,但有小管上皮細胞通透性障礙,分泌至管腔的H 又迅速返漏入上皮細胞內;③基側膜上的Cl--HCO3-交換障礙;④速度障礙型(rate defect):氫泵轉運狀態不能達到最佳,泌H 速率降低。

  目前已有資料表明少數獲得性遠端RTA中存在H -ATP酶障礙,而某些常染色體顯性遺傳的遠端RTA患者中發現基側膜上的Cl--HCO3-有交換障礙。

  最近有報道稱乾燥綜合征伴經典遠端RTA患者體內存在抗碳酸酐酶Ⅱ的自身抗體,可能成為其發病機制之一。

  酸中毒能激活腎臟緩衝機制,使尿鈣增多,同時近端小管對枸櫞酸的重吸收增加,使尿枸櫞酸含量降低,易形成尿路結石,後者又會加重排酸障礙。

  2.2型RTA 可能直接或間接通過影響泌氫、HCO3-生成或返回入血等環節而使HCO3-重吸收過程受阻。①管腔側Na -H 逆轉運蛋白功能異常產生Na -H 交換障礙,泌氫不能進行;②基底膜側HCO3--Na 協同轉運異常,使重吸收回細胞內和胞內新生成的HCO3-無法回到血循環;③管腔側或細胞內碳酸酐酶活性降低或被抑制,不能產生足夠的HCO3-;④Na 通透性障礙,H 則無法通過Na -H 離子交換而被排出;⑤細胞極性障礙;⑥Na -K -ATP酶活性下降、功能不足,或細胞內ATP生成減少;⑦管腔側廣泛轉運障礙等引起廣泛性酸化功能障礙。

  其中前6項機制引起的RTA在臨床上較少見,表現為單純的腎臟酸化功能障礙,稱為選擇性近端小管RTA,而最後一種機制則產生非選擇性近端小管RTA,有Fanconi綜合征表現,除腎小管酸中毒外常同時有低血磷、低血尿酸、高尿磷、高尿鈣、高尿酸尿、葡萄糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等。

  正常情況下HCO3-在近端小管的重吸收隨濾過的增加而增多,當血HCO3-水平升高到一定程度即最大重吸收閾(正常值約為27mmol/L)時會達到飽和。2型RTA時該閾值降低至18~20mmol/L,過多HCO3-未能被重吸收而到達遠端小管,使尿液pH值呈鹼性。當血HCO3-水平降低到一定程度時近端小管可以將大部分HCO3-重吸收,同時遠端小管泌氫功能正常,因而此時尿液可被酸化,尿pH值呈酸性。

  3.混合型腎小管性酸中毒 發病機制兼有1型和2型RTA的特點。其遠端小管酸化障礙較1型重,尿中排出的HCO3-也多(達濾過量的5%~10%),故酸中毒程度比前兩型重,併發病也較多。

  4.4型RTA 是由於醛固酮缺乏或腎小管對醛固酮作用失敗而使遠端小管H 、K 排泌減少。醛固酮對遠端小管的尿液酸化功能起促進作用,表現在:①直接刺激α細胞泌氫;②作用於主細胞管腔側的鈉通道及基側膜上的Na -K -ATP酶而促進Na 重吸收,通過增加管腔側的負電勢而間接刺激H 的排泌;③通過影響鉀的代謝,後者可直接影響泌氫或間接通過醛固酮的作用,如低鉀可直接刺激泌氫卻又抑制醛固酮分泌,因而最終表現出的結果取決於兩者的共同作用;另一方面,鉀影響腎臟NH4 的代謝和轉運,也對H 的排出產生作用。

  醛固酮分泌過少或遠端腎小管病變使其對醛固酮的作用反應減弱,泌氫減少,出現代謝性酸中毒。另外,醛固酮作用減弱后血鉀升高,抑制了腎間質中NH3的生成,尿NH4 排出減少也是重要機制之一。

[癥狀]

腎小管性酸中毒早期癥狀有哪些?

  臨床表現

  因腎小管受損的部位及嚴重程度而異,但共同的表現均有不同程度的代謝性酸中毒。

  1.1型 是臨床上最常見的類型。與2型一樣,遺傳性者在嬰兒和兒童期發病,也可見於成人早期。以繼發者多見,兒童患者常因步態不穩而被發現,此癥狀與患者骨軟化有關。成人患者最常見臨床表現為反覆發作的低鉀性癱瘓。一般多在夜間或勞累后較易發作。發作時輕者只感四肢乏力,由坐而立要靠手支撐,嚴重者除頭頸部外,四肢完全喪失自主活動能力,甚至引起呼吸肌癱瘓而有呼吸困難。發作持續幾小時或1~2天。輕者可自行恢復;重者則需靜滴氯化鉀后才可恢復。低鉀性癱瘓發生機制與細胞內外鉀離子梯度直接相關,與血漿中鉀的絕對水平無關。由於尿鈣排泄增多和繼發性甲狀旁腺功能亢進症。故易發生腎鈣質沉著和尿路結石,後者可有腎絞痛,且易併發腎盂腎炎反覆發作。因骨骼礦化障礙,兒童易發生佝僂病不完全性骨折,成人則發生骨軟化。兒童患者還有生長發育遲緩,可能是酸中毒使軟骨中的IGF-1受體缺乏所致。

  2.2型 遺傳性者多發生於兒童,有家族史,為常染色體顯性遺傳。繼發性者成人也可發病。散發性和繼發性者分別比家族性和遺傳性多見。臨床表現以代謝性酸中毒、低鉀血症肌病為主。兒童因尿中丟失糖、氨基酸和磷酸鹽營養物質,故有生長發育遲緩、營養不良和佝僂病。低鉀血症可有肌肉軟弱乏力、易倦、心電圖上出現低鉀血症圖像,但發生低鉀性癱瘓者少見,可能與本型為「限量」性腎小管酸中毒有關。

  3.3型(混合型) 此型病人臨床表現主要是代謝性酸中毒。血鉀正常,故無肌肉軟弱和低鉀性癱瘓。可出現1型和2型病人某些臨床表現。

  4.4型 患者除有高氯性代謝性酸中毒外,主要臨床特點為高鉀血症,血鈉降低。患者因血容量減少,有些患者可出現體位性低血壓

  各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現外,在繼發性患者中還有原發性疾病的臨床表現。

  診斷

  包括臨床診斷、分型診斷和病因診斷。

  1.臨床診斷 臨床上以1型腎小管性酸中毒最為常見。臨床診斷可根據如下幾點:①發病年齡。發病年齡在嬰幼兒和兒童者多為遺傳性;發生於成年者多為繼發性。②家族史,遺傳性者可有家族史。無家族史不能否定遺傳性腎小管性酸中毒。③臨床表現上有反覆發作低鉀性癱瘓;血液檢查有酸中毒,陰離子隙正常,而尿pH值多次測定均增高呈鹼性者;肌肉軟弱無力,血鉀持續性偏低者;有佝僂病臨床體征,如步態不穩、頭大、肋骨串珠、下肢骨骼畸形;成人X線照片有骨軟化者;過去有腎臟病史,目前有持久性血鉀低或升高的年齡較大者;目前患有可引起繼發性腎小管性酸中毒的疾病,實驗室檢查有代謝性酸中毒和血鉀低者。兒童尿檢查有持久性尿糖、尿pH值偏高而血糖不高可排除糖尿病者均支持本病的診斷。

  對可疑患者,主要檢查尿常規,特別是尿pH值、尿糖、尿蛋白鏡檢。尿生化檢查應包括鈉、鉀、鈣、磷、可滴定酸和重碳酸鹽血液檢查包括血pH值,CO2結合力血清電解質,特別是血鉀。必要時做氯化銨負荷試驗

  2.分型診斷 可根據臨床表現和實驗室檢查做出分型診斷,見表1。

  

  3.病因診斷 遺傳性1和2型腎小管性酸中毒可分別由碳酸酐酶Ⅱ調節區和AEI突變。可用分子生物學技術明確診斷。但腎小管使尿酸化功能是複雜的,前面已提到H -ATP酶有些病人在腎遠曲小管細胞中用免疫組化方法未檢出這種酶。但表達這種酶的基因尚未確定,因此,與尿酸化功能有關的基因還需進一步尋找。繼發性腎小管性酸中毒的病因很多,應根據所懷疑的疾病做有關檢查以確診。

[食療]

腎小管性酸中毒吃什麼好?

[預防]

腎小管性酸中毒應該如何預防?

  本綜合征是由於腎小管近端及(或)遠端腎小管功能障礙所致的代謝性酸中毒,臨床並非少見,臨床癥狀輕重不一,輕者可無癥狀,重者以多尿煩渴多飲、骨骼及肌肉疼痛就診,檢查時可發現高氯性酸中毒(但無氮質血症)。尿酸鹼度增高等表現,也有不明原因雙腎結石或腎鈣化者,早期治療預后良好,晚期就診者待併發症出現時,預后仍不樂觀。目前此病對症治療仍可緩解,照常過正常生活及工作。若有上述表現者能及早診治,以免疾病的進一步發展而導致不良的預后。

  總之,要積極治療原發病和併發症,如發生骨病或鈣嚴重缺乏時可給鈣劑和活性維生素D製劑

[治療]

腎小管性酸中毒治療前的注意事項?

  (一)治療

  遺傳性腎小管性酸中毒目前尚無根治之法,基因治療正在研究中。

  對於其他疾病引起的繼發性腎小管性酸中毒首先應治療原發性疾病。如果原發性疾病可得到治愈,腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發性疾病不能根治者,則只能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣採取下列對症治療。

  1.1型腎小管性酸中毒治療 首先,補充鹼劑以糾正酸中毒。鹼劑以復方枸櫞酸合劑為宜,由枸櫞酸140g,枸櫞酸鈉100g,加水至1000ml(又稱Shohl混合液)。劑量為20~30ml/次,3次/d。此種混合液除能糾正酸中毒外,還有抗尿路結石形成的作用。補充鉀鹽以糾正低鉀血症。如氯化鉀片劑,氯化鉀緩釋膠囊枸櫞酸鉀等。

  2.2型腎小管性酸中毒的治療 因為患者丟失較多的碳酸氫鈉,故以補充碳酸氫鈉為宜,根據病情輕重選用不同劑量,一般8~12g/d,分次服。補充重碳酸鹽可以糾正代謝性酸中毒,但尿中重碳酸鹽排出也增多,增加尿鉀的丟失,故應同時補鉀。在嚴重酸中毒時,則應限制鈉的攝入,同時口服氫氯噻嗪以增加Cl-的排泄(減少Cl-的重吸收),減輕HCO3-從尿中丟失,劑量25~50mg,3次/d。一般應同時口服10%枸櫞酸鉀以糾正低鉀血症,劑量20~30ml,3次/d。在補充碳酸氫鈉(重碳酸鈉)時,可加重尿鉀丟失。有尿鈣和磷酸鹽排出增多者,應補充磷酸鹽,可口服磷酸鹽緩衝液20ml,每6小時服1次。同時服用維生素D製劑,以增加腸鈣吸收,避免繼發性甲狀旁腺功能亢進症的發生而加重尿磷酸鹽的丟失。

  嚴重骨病患者可試用活性維生素D製劑。

  3.4型腎小管性酸中毒治療 主要是補充鹽皮質激素,不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒,而且可以糾正高鉀血症。常用藥物為氟氫可的松。劑量為0.2~0.5mg/次,1次/d。呋塞米可增尿鈉Na ,Cl-,K 和H 排泄,故也可用以治療4型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯合應用可增強療效

  4.中醫中藥 可按腎陰虛腎陽虛辨證施治應用六味地黃丸金匱腎氣丸、附地黃丸等。

  (二)預后

  慢性腎功能不全狀況下的長期酸中毒會影響維生素D和PTH的代謝,加重腎性骨病

腎小管性酸中毒中醫治療方法

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腎小管性酸中毒西醫治療方法

暫無相關信息

[檢查]

腎小管性酸中毒應該做哪些檢查?

  1.尿液檢查 1型病人尿pH值經常在5.5以上,常增到7(儘管有血液明顯酸中毒),不完全性者在氯化銨負荷試驗后才出現此種情況。2型病人只有在嚴重酸中毒時尿pH值才升高,酸中毒不嚴重時尿pH值可<5.5。3,4型病人尿pH值均<5.5。除1型外,其餘類型尿中可滴定酸和尿銨均降低。除3型尿鉀排泄不增加外,其餘各型的尿鈉、鉀、鈣、磷均增高。除2型病人有尿糖和氨基酸增加外,其餘各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。1,2型的腎小球濾過率正常,3,4型減低。

  2.血液生化 所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性1型病人血pH值可在正常範圍內。血CO2結合力同血pH值。1,2型血鉀降低,3型正常,4型增高。在嚴重遠端腎小管酸中毒時可有繼發性血氨增高。Miller等報道1例嬰兒在有嚴重遠端腎小管酸中毒時,可能腎臟合成氨增多,但不從尿中排泄,以致氨回擴到血循環中而引起血氨升高。

  3.負荷試驗 對不完全性1型腎小管性酸中毒可做氯化銨負荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或鹼性藥物后,口服氯化銨2g,3次/d,連服5天,在血pH值下降時,尿pH值仍不能降到5.5以下則可診斷為不完全1型腎小管性酸中毒。口服氯化鈣0.2g/kg,5h后,尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙,可診斷為不完全性1型腎小管性酸中毒。在2h內靜滴400ml碳酸氫鈉,尿中HCO3-濃度高則支持2型腎小管性酸中毒診斷。

  4.心電圖檢查 低鉀血症者有ST段下移,T波倒置,出現U波。

  5.X線骨骼檢查:骨質疏鬆、軟化明顯,以下肢和骨盆為重。有的呈現骨折。核素骨骼掃描可見核素吸收稀疏、不均勻。

  6.其他 完全性或不完全性1型腎小管性酸中毒者的尿枸櫞酸/肌酐比值均低於2.5。測定尿與血中CO2梯度(尿與血CO2梯度<14mmHg);儘管尿中重碳酸鹽高達89mEq/L,滴注重碳酸鹽和中性磷酸鹽后,尿與血CO2梯度僅增加到20mmHg,提示集合管中子泵功能不全。

[混淆]

腎小管性酸中毒容易與哪些疾病混淆?

  1.有低鉀性麻痹者應與下列疾病鑒別:家族性周圍期性麻痹、鋇中毒低鉀性癱瘓、甲狀腺功能亢進症(Graves病)併發低鉀性癱瘓和棉酚中毒引起的低鉀性癱瘓。

  2.有佝僂病的腎小管性酸中毒的兒童應與維生素D缺乏、抗維生素D佝僂病或骨軟化和維生素D依賴性佝僂病1型進行鑒別。

  3.後述疾病均無代謝性酸中毒和低鉀血症,尿呈酸性,4型腎小管性酸中毒有血鉀升高,腎功能受損者應與慢性腎功能衰竭相鑒別。根據前者雖有腎功能損害,但未嚴重到有尿毒症。


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