再生障礙性貧血

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[介紹]

概述:  再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA)是一種物理化學生物或不明因素作用使骨髓造血細胞和骨髓微環境嚴重受損,造成骨髓造血功能減低或衰竭疾病。以全血細胞減少為主要表現的一組綜合征。據國內21省(市)自治區的調查,年發病率為0.74/10萬人口,明顯低於白血病發病率;慢性再障發病率為0.60/10萬人口,急性再障為0.14/10萬人口;各年齡組均可發病,但以青壯年多見;男性發病率略高於女性。

[病因]

再生障礙性貧血是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  再障病因分類見表1。約50%~75%的病例原因不明為特發性,而繼發性主要與藥物及其他化學物質、感染及放XX線有關。現擇要分述于下:

  1.藥物 藥物是最常見的發病因素。藥物性再障有兩種類型:①和劑量有關,系藥物毒性作用,達到一定劑量就會引起骨髓抑制,一般是可逆的,如各種抗腫瘤葯。細胞周期特異性藥物如阿糖胞苷甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞,因此發生全血細胞減少時,骨髓仍保留一定量的多能幹細胞,停葯后再障可以恢復;白消安和亞硝脲類不僅作用於XX增殖周期的幹細胞,並且也作用於非增殖周期的幹細胞,因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外,苯妥英鈉吩噻嗪、硫尿嘧啶氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制。②和劑量關係不大,僅個別患者發生造血障礙,多系藥物的過敏反應,常導致持續性再障。這類藥物種類繁多,常見的有氯(合)霉素、有機砷、阿的平三甲雙酮保泰松、金製劑氨基比林吡羅昔康(炎痛喜康)、磺胺甲碸霉素、卡比馬唑(甲亢平)、甲巰咪唑(他巴唑)、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯黴素引起的。據國內調查,半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性為對照組的33倍,並且有劑量-反應關係。氯黴素可發生上述二種類型的藥物性再障,氯(合)霉素的化學結構含有一個硝基苯環,其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關,它可抑制骨髓細胞線粒體DNA聚合酶,導致DNA及蛋白合成減少,也可抑制血紅素的合成,幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑製作用是可逆性的,一旦藥物停用,血象即恢復。氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應,引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素后數周或數月,也可在治療過程中突然發生。其機理可能是通過自身免疫直接抑製造血幹細胞或直接損傷幹細胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的,即使藥物停用。凡幹細胞有遺傳缺陷者,對氯黴素的敏感性增加。

  氯黴素 是一種具有二氯乙酰基支鏈的硝基苯化合物。氯黴素與再障發病有密切的相關性,其實際危險性為l/2萬~1/3萬,比未接觸者高l0~20倍。國內多因素分析研究資料表明,發病前1年或半年內有服用氯(合)霉素史者,發生再障的危險性分別為對照組的6倍或33倍。美國醫學會藥物副反應登記處的資料顯示,50%的人用該葯后38天內發病。臨床有兩種類型:

  

  (1)可逆性骨髓抑制:主要是紅系造血受抑,可出現血紅蛋白網織紅細胞減少,血清增高幼稚紅細胞漿及核中出現空泡,線粒體中可染鐵積聚。鐵動力學研究顯示,血漿半衰期清除時間延長,骨髓放XX性鐵攝入減少,肝臟攝取量增加,8天後循環中紅細胞放XX性鐵仍未出現,證明患者存在血紅素及血紅蛋白合成受抑。

  (2)不可逆性再障:1950年報道首例氯黴素所致再障。該病起病隱襲,于接觸氯黴素后數周至數月發生再障且與藥物劑量、用藥時間及給葯途徑無關。氯黴素可能影響了骨髓造血祖細胞的增殖和成熟,對mRNA形成有競爭性抑製作用,可使線粒體內蛋白合成受損,特別是鐵絡合酶合成受損,並可抑制CFU-GM生長。更為確切的解釋是氯黴素可引起染色體的空泡化,損傷幹細胞的基因結構而導致再障。也有人提出氯黴素相關性再障患者或家屬骨髓細胞對該葯的抑製作用異常敏感。

  2.苯 在工業生產和日常生活中,人們與苯(C6H6)及其衍生物有廣泛的接觸機會。苯具有揮發性,易被吸入人體,在接觸苯的人員中血液學異常者較常見。其中:貧血占48%,巨大紅細胞增多占47%,血小板減少占33%,白細胞減少占15%。在工作環境較差的製鞋工人中,全血細胞減少占2.7%。嚴重苯中毒可致再障,近年來國內報道較多。上述中毒表現可在接觸苯數周至數年後發生,說明個體苯中毒的易感性差異較大。有關專家建議,苯作業中蒸氣濃度的合理限量應為8h內接觸量低於10ppm。20世紀初已發現苯及其衍生物(如三硝基甲苯、六氯化苯等)對骨髓具有毒性作用,其毒性作用主要由各種分解產物所引起,尤其是P-苯基奎寧可顯著抑制較分化祖細胞RNA及DNA的合成,並導致染色體異常

  3.病毒肝炎 1955年Lorenz報道首例病毒性肝炎相關性再障(HAAA)。一般認為病毒性肝炎患者中HAAA的發生率為0.05%~0.9%,在再障患者中的構成比為3.2%~23.9%,80%的HAAA由丙型肝炎病毒引起,少數為乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler將HAAA分為兩型:

  (1)A型:起病急,病情重,平均年齡20歲,肝炎和再障發病間期平均10周左右,生存期11周左右,HBsAg(-),約占90%。

  (2)B型:起病緩,病情輕,多在慢性肝炎基礎上發病,肝炎和再障發病間期平均6.4年,生存期2.9年,HBsAg可(+),約占10%。

  HAAA的發生與肝炎病毒對造血幹細胞的直接抑製作用有關,病毒介導自身免疫異常或產生抗幹細胞抗體、病毒損傷骨髓微環境、肝臟解毒功能減退等,在HAAA發病過程中也起一定作用。

  4.放XX線 放XX線誘發的骨髓衰竭是非隨機的,具有劑量依賴性,並與組織特異的敏感性有關。造血組織對放XX線較敏感,致死或亞致死劑量(4.5~10Gy)的全身照XX可發生致死性的急性再障,而極少引起慢性再障。在日本原子彈爆炸倖存者中僅幾例發展為遲發的再障。大劑量局部照XX也可引起骨髓微環境嚴重損傷,這種照XX劑量大大超過了祖細胞的致死劑量。長期接觸小劑量外部照XX,如放XX科醫師或體內留置鐳或釷的患者可發生慢性再障。有報道指出,在短期接觸放XX線后數月至數年可發生再障。放XX線主要作用於細胞內的大分子,影響DNA的合成,其生物效應是抑制或延緩細胞增殖。無論全身照XX或局部照XX均可損傷造血幹細胞及微環境而導致骨髓衰竭。能引起再障的藥物見表2。

  

  

  

  5.免疫因素 再障可繼發於胸腺瘤系統性紅斑狼瘡和類風濕XX節炎等,患者血清中可找到抑製造血幹細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。

  6.遺傳因素 Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病,有家族性。貧血多發現在5~10歲,多數病例伴有先天性畸形,特別是骨骼系統,如拇指短小或缺如、多指橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視耳聾、腎畸形及心血管畸形等,皮膚色素沉著也很常見。本病HBF常增高,染色體異常發生率高,DNA修復機制有缺陷,因此惡性腫瘤,特別是白血病的發生率顯著增高。10%患兒雙親有近親婚配史。

  7.陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)PNH和再障關係相當密切,20%~30%FNH可伴有再障,15%再障可發生顯性PNH,兩者都是造血幹細胞的疾病。明確地從再障轉為PNH,而再障表現已不明顯;或明確地從PNH轉為再障,而PNH表現已不明顯;或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞,都可稱謂再障-PNH綜合征。

  8.其他因素 罕有病例報告,再障在妊娠期發病,分娩或人工流產後緩解,第二次妊娠時再發,但多數學者認為可能是巧合。此外,再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前(腺)腦垂體功能減退症等。

  (二)發病機制

  再障發病機制極為複雜,目前認為與以下幾方面有關。

  1.造血幹細胞內在增殖缺陷 是再障主要發病機制,依據如下:

  (1)再障骨髓中造血幹細胞明顯減少:幹細胞集落形成能力顯著降低,異常幹細胞可抑制正常幹細胞功能。Scope等應用抗CD34及抗CD33單克隆抗體對15例不同嚴重程度AA患者及11例正常人骨髓單個核細胞(BMMNC)進行雙色免疫熒光染色,通過熒光活化細胞分選術(FACS)檢測了AA患者及正常人骨髓中造血干/祖細胞數量,發現AA患者CD34 細胞較正常人減少68%(p<0.01),CD33 細胞減少47%,CD34 /CD33-,CD34 /CD33 及CD34-/CD33 細胞分別減少67%、80%及44%。應用FACS方法從正常人及AA患者骨髓中分選出CD34+細胞,並將其分別接種到照XX過的正常基質細胞上行LTBMC,結果發現AA患者CD34 細胞粒-巨噬細胞集落(CFU-GM)產率為(3.1±1.9)集落/105 CD34 細胞[正常對照為(74±22)集落/105CD34 細胞];爆式紅系集落(BFU-E)為(7±8)集落/105 CD34 細胞[正常對照211±65集落/105CD34 細胞],p均<0.01。

  (2)SAA患者DNA修復能力明顯降低:用抗淋巴細胞球蛋白(ALG)治療后仍不能糾正。

  (3)部分經免疫抑製劑治療有效的病例:在長期隨訪過程中演變為克隆性疾病,如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合征、急性非淋巴細胞白血病。Tichelli等認為SAA經ATG/ALG治療后8年,上述晚期克隆性疾病的發生率高達57%。

  (4)這些患者體內均有一定數量的補體敏感細胞:體外實驗也證明再障造血干/祖細胞對補體敏感性增強。

  (5)應用3種X-連鎖基因(磷酸葡萄糖激酶基因、次黃嘌呤核糖磷酸轉移酶基因、用M27β探針檢測的DXS255):檢測再障發現11.1%~77%的病例為單克隆造血;Josten等用M27β探針測36例女性AA患者,僅l例其全血細胞表現為單克隆型。Kamp等聯合應用PGK、H β RT及M27H 3個探針檢測了19例AA,18例可進行克隆性分析,其中13例(72.2%)患者為單克隆型。進一步對其中4例進行了研究,分離純化其髓細胞及淋巴細胞,二者均為單克隆起源,表明累及了早期幹細胞。Tsuae等亦聯合應用PGK、MBPRT及M27H 3個探針檢測了20例兒童AA患者,18例可進行克隆性分析,其中2例(11.1%)粒細胞及成纖維細胞均為單克隆起源。AA克隆性造血並不意味著克隆性增殖,可能反映造血幹細胞池的耗竭,出現嚴重骨髓衰竭。

  (6)未經預處理的孿生子之間的骨髓移植(BMT)獲得成功。

  2.異常免疫反應損傷造血幹細胞 再障患者經免疫抑制治療后其自身造血功能可能得到改善,此為異常免疫反應損傷造血幹細胞最直接的證據。異基因BMT治療SAA需用免疫抑製劑作預處理才能植活。大量體外實驗證明,再障患者T淋巴細胞(主要是CD8 T細胞亞群)與造血功能衰竭密切相關,在急性再障T淋巴細胞常被激活,可抑制自身及異體祖細胞集落形成。Zoumbos等證明,再障患者T4/T8比例倒置,T8細胞活性增加,這種細胞在體外有抑製造血和釋放抑制因子的作用。Gascon測定15例再障Tac 細胞,其中11例增高,Tac抗原表達增高提示患者淋巴細胞亞群處於「預激活狀態」。Mentzel等分析9例再障患者,發現γδ-T細胞亞群表達δTCSl表型明顯增加。Blustone等認為γδ-T細胞尤其是δTCSl-T細胞增高可能對造血起抑製作用。再障患者血清干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細胞介素-2(IL-2)等造血負調控因子水平多增高。患者骨髓細胞中IFN-γ基因表達增強,個別再障患者體內可檢測到抑制自身造血祖細胞生長的抗體,幹細胞抑制因子(SCI)RNA轉錄水平顯著增高。Plantanias等發現,對免疫治療有效的再障患者,體內IFN-γ明顯減少,體外以抗體中和內源性IFN-γ或IFN-α后可使患者骨髓CFU-GM產率成倍恢復。登革熱病毒感染后釋放IFN-γ,引起淋巴毒反應,使幹細胞受損而出現再障。Shinjinakai等用PCR檢測23例再障單個核細胞中細胞抑制因子的基因表達,發現IFN-γmRNA在再障患者中有明顯表達,且與輸血無關。轉化生長因子(TGF-β)是生理性造血負調節的核心因子,對造血前體細胞起可逆性的抑製作用,其特點是選擇性地抑制依賴IL-3、GM-CSF、IL-6和IL-9等造血因子的造血前體細胞的增殖和分化。近年來認識到許多白細胞介素參與造血過程,有的起CSF輔助因子的作用,有的則本身有集落刺激因子活性。Nakao等檢測17例再障,發現10例IL-1顯著減少,其中9例為SAA。部分再障患者IL-2顯著增加,部分患者IL-3(SCF)明顯減少。近來國外有用IL-1和IL-3以及用抗IL-2受體的單抗治療再障的報道。自然殺傷細胞(NK)可以抑制較成熟的造血祖細胞集落生長,人體NK細胞還具有產生IL-2/IFN-γ、IL-1及CSF等多種淋巴因子的能力。Yashhiro等檢測12例再障外周血NK細胞活性減低。上述結果說明再障發病與免疫機制有一定關係,但免疫抑製劑不能完全治愈再障這一事實,說明再障並非經典的自身免疫性疾病,異常免疫反應只是再障發病因素之一。

  3.造血微環境支持功能缺陷 造血微環境包括基質細胞及其分泌的細胞因子,起支持造血細胞增殖及促進各種細胞生長發育的作用。目前尚無充分證據表明再障患者骨髓基質缺陷,但發現再障骨髓成纖維細胞集落形成單位(CFU-F)和基質細胞產生的集落刺激活性(CSA)降低。中國醫學科學院血液學研究所觀察到再障骨髓基質細胞萎縮、脂肪化、CFU-F減少,急性再障較慢性再障損傷更嚴重。多數體外試驗表明,再障骨髓基質細胞生成造血生長因子(HGF)並無異常,AA患者血及尿中紅細胞生成素(EPO),粒-巨噬細胞系集落刺激因子(GM-CSF),粒細胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬細胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成減少。有研究證實AA患者造血干/祖細胞,尤其是BFU-E對EPO、EPO+IL-3及EPO+SCF反應性明顯低於正常對照,甚至缺乏反應性。Wodnar-Filipowicz等檢測了32例SAA患者血清可溶性幹細胞因子(SCF)水平,發現SAA患者血清SCF水平低於正常對照者,但二者差異無顯著性,血清SCF、水平高者預后更好。如果AA是由於HGF缺乏所致,那麼理論上HGF就可以治愈AA。事實上,大量臨床治療結果表明,HGF(包括SCF)只能一過性升高患者外周血細胞水平,並不能改變疾病的自然病程,部分患者對HGF治療根本無效。雖然造血微環境不是引起AA的始因,但可加重病情。

  4.遺傳傾向 再障常有HLA-DR2型抗原連鎖傾向,兒童再障HLA-DPW3型抗原顯著增高,患者家屬中常有造血祖細胞增殖能力明顯降低,並可見家族性再障。再障患者對氯黴素易感性受遺傳控制,對其他毒物或病毒易感性也可能與遺傳因素有關。上述現象說明,少部分再障存在「脆弱」骨髓造血功能遺傳傾向。

[癥狀]

再生障礙性貧血早期癥狀有哪些?

  【癥狀體征】

  分先天性和獲得性兩大類,以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見,其主要類型為Fanconi貧血。獲得性再障可分原發和繼發性兩型,前者系原因不明者,約占獲得性再障的50%;又可按臨床表現、血象和骨髓象不同綜合分型,分為急性和慢性兩型;國外按嚴重度劃分出嚴重型再障,後者劃分標準須血象具備以下三項中之二項:①中性粒細胞絕對值<500/mm 3,②血小板數<2萬/mm 3,③網織紅細胞(紅細胞壓積糾正值)<1%;骨髓細胞增生程度低於正常的25%,如<50%,則造血細胞<30%。其中中性粒細胞絕對值<200/mm 3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障I型,慢性再障後期發生急變者稱重型再障Ⅱ型。

  再障臨床表現主要為貧血、出血、感染。臨床表現的輕重取決於血紅蛋白、白細胞、血小板減少的程度,也與臨床類型有關。

  1.急性再障 急性再障的特點為起病急、進展迅速、病程短,發病初期貧血常不明顯,但隨著病程進展,貧血進行性加重,多有明顯乏力、頭暈、心悸等癥狀,雖經大量輸血貧血也難以改善。出血和感染常為起病時的主要癥狀,幾乎每例均有出血,出血部位廣泛,除皮膚、黏膜(口腔、鼻腔、齒齦、球結膜)等體表出血外,常有深部臟器出血,如便血、尿血、XX出血、眼底出血及顱內出血,後者常危及患者生命。半數以上病例起病時即有感染,以口咽部感染、肺炎、皮膚癤腫、腸道感染、尿路感染較常見。嚴重者可發生敗血症。致病菌以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見。感染往往加重出血,常導致患者死亡。

  2.慢性再障 慢性再障的特點為起病緩、病程進展較慢、病程較長。貧血為首起和主要表現,輸血可改善乏力、頭暈、心悸等貧血癥狀。出血一般較輕,多為皮膚、黏膜等體表出血,深部出血甚少見。病程中可有輕度感染、發熱,以呼吸道感染多見,較易得到控制;如感染重並持續高熱,往往導致骨髓衰竭加重而轉變為重型再障。

  3.再障相關疾病

  (1)陣發性睡眠性血紅蛋白尿症(PNH)/再障綜合征:PNH與再障之間關聯很強,二種病常同時或先後發生在同一患者,臨床特點相似,都有全血細胞減少和骨髓增生低下,發病有地域傾向,亞洲發病率高,對免疫抑製劑治療有效。PNH以血管內溶血、靜脈血栓和骨髓造血功能衰竭為特點,許多病人死於血栓,而不是出血併發症。

  (2)肝炎/再障綜合征:急XX毒性肝炎后再障並不罕見,至今已有數百例報道。在西方報道的再障患者中2%~9%以前有肝炎病史,亞洲比例可能更高。雖然病毒性肝炎有時可合併輕度血細胞減少,但出現嚴重全血細胞減少和骨髓增生低下並不常見,估計占兒童肝炎的比例<0.07%,占非甲非乙肝炎的2%。在暴發性血清陰性肝炎導致肝功能衰竭的患者中,1/3會最終發生再障。肝炎后再障有下列幾個特點:①常發生在病毒性肝炎后1~2個月內,在炎症康復期出現嚴重全血細胞減少,在病毒性肝炎炎症期可有輕度血細胞減少,如粒細胞、血小板減少,大紅細胞增多,不典型淋巴細胞增多等,類似輕度再障表現。其預后極差,1年內死亡率可達90%;②引起肝炎后再障的病毒至今不甚明確,幾乎所有研究均表明其病毒為非甲、非乙、非丙、非庚型肝炎病毒。再障病人合併丙肝和庚肝病毒性肝炎常見,多認為是反覆輸血所致,而非再障的原因;③血清陰性急XX毒性肝炎與丙型肝炎在臨床上有明顯不同,即父母接觸不是一個危險因素,患者急性期肝功能異常非常嚴重,晚期併發症常見。肝炎/再障綜合征,應首選異體骨髓移植,有明顯免疫激活標記的患者,強化免疫抑制治療常有效。

  (3)妊娠合併再障:罕見,妊娠是否為誘發因素尚不清楚。妊娠時骨髓增生低下則相對較常見,常在妊娠開始時出現全血細胞減少,而在分娩或妊娠中止后恢復,但是少數妊娠合併再障可延續到產後。妊娠合併再障的生存率,母親為53%,嬰兒為75%,69%患者妊娠過程順利,故對堅持繼續妊娠的母親可採用間斷輸血治療,但病情惡化時應終止妊娠。

  (4)傳染性單核細胞增多症后再障:急性EB病毒感染引起的傳染性單核細胞增多症常合併粒細胞減少和其他血液學異常,但是合併再障罕見。由於EB病毒感染是最常見的病毒性疾病,很多人臨床癥狀不明顯,全血細胞減少可以是部分傳染性單核細胞增多症的早期或恢復期的主要表現,部分患者癥狀消失后血象可自行恢復。有報道在特發性再障骨髓造血細胞中檢出EB病毒,因而EB病毒感染后的再障可能比以前預期的發生率要高。抗病毒治療對部分EB病毒感染后再障患者有效,皮質激素及ATG等免疫抑製劑治療亦對部分患者有效,應當在病程早期應用。

  (5)嗜血細胞綜合征/再障綜合征:嗜血細胞綜合征患者有骨髓增生低下,亦有可能從骨髓增生活躍轉為增生低下。74%患者出現三系細胞減少,均有貧血,9l%出現血小板減少,65%出現中性粒細胞減少。與典型再障不同之處,為嗜血細胞綜合征/再障綜合征患者均有系統性免疫缺陷、惡性腫瘤和感染。在感染中以病毒感染最常見,常為皰疹病毒、特別是EB病毒,其他如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、B19微小病毒、HIV-1,其次為細菌和原蟲感染,骨髓移植後排斥亦可併發嗜血細胞綜合征。診斷依靠組織活檢和骨髓抹片。在病毒感染伴隨的嗜血細胞綜合征中常見到免疫系統激活表現,如外周血IFN-γ、TNF-α、IL-6和IL-2可溶性受體水平增高,CD8 陰性細胞增多,T細胞體外培養產生IFN-γ也明顯增多。臨床應用環孢素A(CsA)有效也說明T細胞介導的免疫增強是造血功能衰竭的發病機制。

  (6)輸血后的移植物抗宿主病:再障是輸血后所致移植物抗宿主病的常見的致死性併發症。兒童先天免疫缺陷、化療后癌症患者、近年來接受過繼免疫的白血病患者,輸入少量的供者淋巴細胞就足以產生移植物抗宿主病,且對免疫抑製劑治療產生抵抗,其血液學共同表現是全血細胞減少和骨髓增生低下。

  (7)結締組織病:再障可能是嗜酸細胞性筋膜炎的一種臨床表現。嗜酸細胞性筋膜炎是一種嚴重的、以皮膚硬化為主要表現的結締組織病,其病理為皮下和筋膜纖維化,臨床表現為皮膚硬化,嗜酸性粒細胞增多,高γ球蛋白血症,ESR增快,對皮質激素治療反應良好。此外,系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎均有合併再障的報告,但因常用免疫抑製劑治療,易與藥物副作用相混淆。

  【診斷】

  1987年第四屆全國再障學術會議修訂的再障診斷標準如下:①全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少。②一般無脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低(如增生活躍,巨核細胞應明顯減少,骨髓小粒成份中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查)。④能除外其他引起全血細胞減少的疾病,如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無效。

  1964年中國醫學科學院血液學研究所提出的再障診斷依據,經國內20多年臨床實踐,並經過兩次修訂,于1987年確定為我國現行再障診斷標準,具體內容如下。

  1.全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少。

  2.一般無脾大。

  3.骨髓檢查至少一個部位增生減低或重度減低。

  4.能除外其他引起全血細胞減少的疾病,如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。

  5.一般抗貧血藥物治療無效

  (1)急性再障(AAA),亦稱重型再障Ⅰ型(SAAⅠ):

  ①臨床表現:發病急,貧血呈進行性加劇,常伴嚴重感染,內臟出血。

  ②血象:除血紅蛋白下降較快外,須具備以下3項中之2項:

  A.網織紅細胞<1%,(經血細胞比容糾正)絕對值<0.015×1012/L。

  B.白細胞明顯減少,中性粒細胞<0.5×109/L。

  C.血小板<20×109/L。

  ③骨髓象:

  A.多部位增生減低:三系造血細胞明顯減少,非造血細胞增多,如增生活躍須有淋巴細胞增多。

  B.骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。

  (2)慢性再障(CAA):

  ①臨床表現:發病慢,貧血、感染、出血較輕。

  ②血象:血紅蛋白下降速度較慢,網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值常較急性再障為高。

  ③骨髓象:

  A.三系或二系減少:至少一個部位增生減低,如增生活躍紅系中常有炭核晚幼紅比例增多,巨核細胞明顯減少。

  B.骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增多。

  (3)病程中如病情變化:臨床表現、血象及骨髓象與急性再障相同,稱重型再障Ⅱ型(SAAⅡ)。

  目前國外沿用Camitta(1976)提出的重型再障(SAA)診斷標準:外周血中性粒細胞<0.5×109/L,血小板<20×109/L,貧血及網織紅細胞<1%。具備上述3項中之2項,並有骨髓增生重度減低(<正常的25%),或增生減低(為正常的25%~50%),其中非造血細胞>70%,即可診斷為SAA;未達到上述標準者為輕型再障(MAA)。近年來,不少學者將粒細胞<0.2×109/L的SAA定為極重型再障(VSAA)。

  典型病例診斷並無困難,可根據臨床兼有貧血、出血、感染表現,外周血全血細胞減少,骨髓增生減低併除外其他引起全血細胞減少的疾病,即可確定診斷。對少數不典型病例,可借助於觀察病態造血、骨髓活檢、造血祖細胞培養、溶血試驗、染色體、癌基因、核素骨髓掃描等檢查加以鑒別。

[食療]

再生障礙性貧血吃什麼好?

  一、適合吃的食物:

  1.含鐵豐富的食物,如:肝、腰、腎、紅色瘦肉、魚禽動物血、蛋奶、硬果、乾果(葡萄十、杏干、干棗)、香菇、木耳、蘑菇、海帶及豆製品綠葉蔬菜等。鐵的吸收利用率較高的食物有瘦肉、魚禽、血、內臟,含血紅素鐵。;

  2.高蛋白飲食,促進鐵的吸收和合成血紅蛋白;

  3.含維生素c高的食物,使三價鐵還原為易吸收的二價鐵;

  二、不適宜吃的食物:

  1.忌食辛辣、生冷不易消化的食物。

  2..糾正不良的飲食習慣,克服長期偏食素食等不良習慣。

  三、食療補方

  1.雙補膏

  配方;党參,山藥,黃芪,茯苓,龍眼肉各30克,白朮,山芋肉,當歸各15克,甘草10克,大棗10枚。

  製作:上方加水1000ML,煮至500ML取汁,煮至300ML將兩次汁混勻,文火濃縮至500ML,繼續加蜂蜜1000ML,收膏。

  用法:3次/日,20ML/次  功效:養血補血。

  2.補髓湯

  配方:鱉1只,豬骨髓200克,生薑,蔥,胡椒粉,食鹽,味精適量。

  製作:將鱉用開水燙死,揭去鱉甲,去內臟和頭,爪。將鱉肉放入鍋內,加生薑,蔥,胡椒粉,食鹽,武火煮佛后,改為文火煮熟,然後放入洗凈的豬骨髓,煮熟,加味精。即可。

  用法:吃肉,喝湯.

  功效:滋陰補腎,填精補髓。適用於肝腎陰虛之再障。

  3.豬骨湯

  配方:豬骨250克,黑豆30克,紅棗20枚,調味品適量。

  製法:豬骨,黑豆,紅棗,加水至1500ML,燉湯,去骨,入調味品。

  用法:食豆,食果,服湯,2次/日分服。

  功效:補腎健脾生髓。適用於脾虧虛之再障。

  資料僅供參考,具體請詢問醫生

[預防]

再生障礙性貧血應該如何預防?

  一、對造血系統有損害的藥物應嚴格掌握指征,防止濫用。在使用過程要定期觀察血象。

  二、對接觸損害造血系統毒物或放XX性物質的工作者,應加強各種防護措施,定期進行血象檢查。

  三、大力開展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。

  再障雖然有些病例發病原因不明,但很多病例是由於化學物質、服藥或接觸放XX性物質所致,因此應採取預防措施。尤應提出的是氯(合)霉素,其濫用的情況相當嚴重。在我國經過調查的一些地區氯(合)霉素是引起再障的主要原因。醫務人員及患者都應認識其嚴重性,慎用或不用氯(合)霉素,可能時以其他抗生素代替,其次是苯。鄉鎮企業中制皮鞋業較多。苯在空氣的濃度有的超過國家規定的量。農民噴灑農藥時,都須作好勞動保護,防止有害物質污染周圍環境,以減少再障的發病。

[治療]

再生障礙性貧血治療前的注意事項?

  預防常識:

  再生障礙性貧血,可由於化學、物理或生物因素對骨髓毒性作用所引起。因此在有關的工農業生產中,要嚴格執行勞動防護措施,嚴格遵守操作規程,防止有害的化學和放XX性物質污染周圍環境。本病患者機體抵抗力較低,因此要重視個人和環境的清潔衛生。一旦感染髮生,應及早到醫院診治。輸血對本病是一種支援手段,但不應濫用。為防止血色病,一般血紅蛋白在6g/L以上不宜輸血。目前對慢性再生障礙性貧血主要用雄性激素治療,中藥對部分病人有效,對急重症再障可行異體骨髓移植或用於抗淋巴細胞球蛋白。

再生障礙性貧血中醫治療方法

  暫無相關資料。

再生障礙性貧血西醫治療方法

  (一)治療

  再障應視為內科急症,尤其是重型再障,必須立即採取積極的治療措施。造血幹細胞移植和應用免疫抑製劑是治療重型再障的兩種有明確療效的治療方法,應儘早採用。臨床常見由於醫師和患者對採用上述兩種措施的猶豫不決而喪失最佳治療時機,導致患者合併嚴重感染,危及生命。此外,一些輕型再障患者可在病程中逐漸轉成重型,因而對於初次發病的輕型再障要進行隨診觀察,輸血和血小板時要注意去除白細胞,以減少將來採用造血幹細胞移植時出現嚴重排斥反應的危險。治療方法選擇見圖1。

  (1)出血:出血是再障最常見併發症,嚴重臟器出血,尤其是顱內出血常可危及生命。再障患者出血除血小板減少是其主要因素外,尚需考慮其他因素,如感染可誘發瀰漫性血管內凝血,貧血過重、組織缺氧和酸中毒可致微循環障礙影響凝血機制,以及患者本身合併血管病變,如動脈硬化等。在重度貧血合併出血患者,糾正貧血常可使出血減輕。預防性輸注血小板一直有爭議,有人認為並不能減少嚴重出血危險和提高患者生存期。臨床一直將血小板計數<20×109/L作為輸注血小板的指征。最近臨床試驗提出新的輸注血小板標準:①血小板<5×109/L,無出血傾向患者。②血小板(6~10)×109/L伴少量出血者。③血小板(11~20)×109/L有凝血機制異常者。④血小板20×109/L有明顯出血或需要手術者可相應輸注血小板。致命性和嚴重出血很少發生在血小板>10×109/L的患者。最近一急性髓細胞白血病(AML)患者輸注血小板的標準研究報道,提出選擇血小板計數10×109/L或20×109/L作為輸注血小板標準,其嚴重出血危險無區別,但降低至10×109/L作為輸注血小板標準,可減少20%的血小板輸注。再障患者預防性輸注血小板界限定在5×109/L是適宜的。血小板輸注的主要問題是受者發生同種異體的免疫反應,產生對HLA-A和HLA-B型抗原抗體,常在輸注40單位以上不同供者的血小板后,產生同種異體抗體。選擇HLA配型匹配的供者血小板或採用單一供者血小板可預防和延緩血小板抗體產生。此外,輸注血小板時用白細胞濾器和用γXX線照XX亦可減少血小板抗體的產生。

  (2)貧血:貧血應予積極糾正。患者能適應一般日常生活體力活動而無貧血癥狀,其血紅蛋白至少要>70g/L,合併心血管疾病患者其血紅蛋白則需維持90g/L以上。輸血是糾正貧血的有效方法,其缺陷是可能產生免疫反應而使將來骨髓移植后發生移植物抗宿主病的危險增加,常見於接受10單位以上紅細胞輸注者。因而及早測定患者


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