真菌性角膜潰瘍

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[介紹]

概述:  真菌角膜潰瘍于1878年首先由Leber報導。以往由於發病率不高,文獻上較少提及。50年代以後,國面值外報導逐漸增加。近10年來,本病在我國亦有明顯的增多趨勢。事實上,在那些用抗生素治療無效的所謂「匐行性角膜潰瘍病例中,有些就可能是真菌性的,值得重視。

[病因]

真菌性角膜潰瘍是由什麼原因引起的?

  本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進行抹片檢查,常可找到真菌菌絲。將壞死組織接種于真菌培養基上,可有真菌生長。對人類角膜有致病的真菌達數十種。有資料分析有21屬及25種。主要為黴菌,其次為鐮刀菌

  1964~1976年某醫院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中,培養得到的204株真菌,經中國科學生物研究所鑒定

  1957~1965年國內文獻報導13例,菌種有白色念珠菌、曲黴菌、鐮刀菌、酵母菌以及頭孢黴菌等。

  國外文獻以曲黴菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢黴菌等為主。

  多半病例起病時有誘因史。發病大多與農業勞動時受植物性小葉傷有密切關係。我院的病例,誘因中以脫粒時被稻穀彈傷最多,其次為植物枝葉擦傷塵土異物入眼,亦可見於長期患者其它性質角膜炎繼發感染真菌者。國外有人認為與眼部濫用抗生素或皮質類固醇有關。

  角膜外傷造成上皮破損。致傷物如稻穀、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當角膜上皮破損的同時,真菌即可接種于角膜,引起發病。潛伏期通常為1~4天,平均為2.4天。

[癥狀]

真菌性角膜潰瘍早期癥狀有哪些?

  真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難,一般應從下列三方面著手。

  1、病史 有以下情況之一者,應進一步作病原體檢查。①農村患者,起病前有稻穀等農業外傷史,或角膜炎史,或挑除異物史。②較長時間滴用或球結膜下注XX多種抗生素而潰瘍未能控制者。

  2、癥狀及體征 ①常伴有前方積膿的白色、黃白色或灰白色潰瘍,其發展程度與病程對比,相對為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比,相對為輕微者。

  3、病原 ①潰瘍壞死組織進行刮片檢查,可找到真菌菌絲;將刮片接種于真菌培養基上,可有真菌生長。②細胞培養一般陰性,或僅有雜菌生長。

  真菌的檢查方法:取潰瘍面壞死組織進行抹片檢查,如能找到真菌菌絲,或取壞死組織進行培養,而有真菌生長,是最可靠的診斷依據。採取標本方法是先滴表面麻醉劑,然後用尖頭小刀片浸潤緻密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊,作為標本。一般先做氫氮氧化鉀抹片檢查,如果尚有標本可取,可同時作真菌培養。有時,一次以兔過多損傷瞳孔區角膜,切勿在潰瘍深處採取標本,以防潰瘍穿孔

  刮取標本時,有時已能在真菌性與細菌性之間作出初步鑒別。一般說來,真菌性潰瘍面的壞死組織呈「苔垢」或「牙膏」樣,質地疏鬆,缺少粘性;而細菌性潰瘍面的壞死組織呈「膠凍」樣,富於粘性。

  ⑴真菌抹片法 取潰瘍面壞死組織一小塊置於玻片上,滴5%氫氧化鉀溶液一小滴于其上,覆以蓋玻片,略加輕壓。用高倍顯微鏡檢查,即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野,但少量菌絲則需仔細檢查才能發現。抹片陽性,一般即可確定診斷。標本需當時檢查,不能保存

  ⑵真菌培養法 取壞死組織一小塊,置於固體土豆或沙氏培養基斜面上。如能同時接種在幾個培養基上,則有助於提高培養陽性率。放在攝氏37度溫箱內,每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長,即為陽性。培養法可以觀察真菌菌落的形態色澤,在顯微鏡下檢查菌絲、孢子等,以鑒別菌咱,保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養的陽性率一般抹片為低。

  開始時僅有眼部划物敏感或刺激感,伴有視力模糊。有外傷史者,在受傷后數天內出現潰瘍,發展較緩,和外傷后迅速發展的綠膿桿菌性角膜潰瘍有所不同。

  早期眼瞼紅腫畏光流淚等刺激癥狀輕重不等,嚴重階段刺激癥狀大多反見較輕。充血常很嚴重,主要為混合性,部分病例可有少量灰白色分泌物。

  由於真菌菌株的不同,感染時間的久暫以及個體情況的差異,臨床上所見到的潰瘍形態很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色,常為不規則形。表面粗糙,緻密,略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分佈不均勻,潰瘍與健區角膜分界大多清楚,潰瘍邊緣常不整齊。

  較大的潰瘍常為黃白色,多數為不規則圓形,表面似乾燥粗略,呈「苔垢」或「牙膏」樣。基質浸潤緻密,潰瘍邊緣稍有隆起。病變如發展,潰瘍周圍可見結節狀或樹根樣基質浸潤。

  有人對於真菌性角膜炎常用以下名稱描述。

  菌絲苔波:是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明,微隆起,與健區角膜分界清楚。可刮除,刮除后的潰瘍面較透明。

  菌絲灶:是真菌菌絲長入角膜基質的病灶。表面微隆起乾燥粗糙。混濁區的浸潤密度濃淡不一致。質地較硬,用刀刮時,刀尖上附著的刮物很疏鬆。刮過後的潰瘍仍混濁不透明。

  菌絲灶邊緣:有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時伸出樹根浸潤,稱為「偽足」;或在潰瘍周圍出現孤立的結節狀圓形浸潤點,稱為「衛星灶」。

  反應環:在菌絲灶的周圍有一圈炎性細菌浸潤,一般不太寬,約1~2毫米,是機體對菌絲的防衛反應。有人稱做「免疫環」。

  分界溝:位於菌絲灶和反應環中間。此處炎症細胞浸潤最多,是淺層組織壞死,輕度低陷而成的淺溝。

  真菌性角膜潰瘍的裂隙燈檢查,潰瘍的發展由淺層到深層。早期潰瘍為淺表性,角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質浸潤,可達角膜全層的0.2、0.4、0.6不等。基質水腫雖輕,但常為全層性。正對菌絲灶後面內皮,常有水腫粗糙及增厚,同時伴有皺褶,有人稱做「內皮斑塊」。有時整個角膜出現瀰漫性霧狀水腫,提示潰瘍在發展中。

  潰瘍的發展過程,常先在周圍或底部出現浸潤,繼而形成膿瘍,膿瘍壞死而成潰瘍,潰瘍面壞死組織不斷融解脫落,使角膜逐漸變薄,最後導致穿孔。

  穿孔一般較緩慢,位置、大小及形態不定。穿孔處經常微隆起,每有虹膜顯露,中央穿孔時角膜略呈圓錐形。穿孔發生率約10%左右。

  有時壞死組織雖未脫落,角膜即已出現「漏水」現象,以至前房在不知不覺中消失。又有時在壞死的角膜組織中,顯露少許虹膜組織,亦是潰瘍穿孔的另一種

[食療]

真菌性角膜潰瘍吃什麼好?

[預防]

真菌性角膜潰瘍應該如何預防?

  患者絕大多數為農民,雖然整年均可發生,但主要集中在農業夏收和秋收季節。

  1、養成良好的衛生習慣,勤洗手,常剪指甲;

  2、不要長期佩戴隱形眼鏡;更換隱形眼鏡時要小心。

  3、與急性結膜炎的預防相同,主要是切斷傳染源注意眼和手的衛生。

  4、禁止患者在公共場所洗浴游泳

  5、治療以局部用藥為主,藥物內服及針刺也有一定作用。

  6、多吃一些具有寒性與清熱瀉火作用的食物水果,如茭白冬瓜苦瓜、鮮藕、甘蔗香蕉西瓜等等。

[治療]

真菌性角膜潰瘍治療前的注意事項?

  治療必須從速。潰瘍階段,真菌高度生長繁殖,應首選對真菌敏感的藥物。由於真菌常潛伏于角膜組織內,十分頑固,要求藥物與潰瘍面保持連續性的接觸,使藥物在深部組織達到足夠濃度,才能消滅或抑制真菌的活動。到目前為止,用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。對於藥物治療無效的病例,尚須進行手術

  常用的抗真菌藥物有以下幾種。

  1、兩性霉素B(amphotericin B)是目前國內外常用的抗真菌藥物。近年來上海等地已有國產供應。配製眼藥水濃度為0.2%,眼膏為1%。我院治療40余例,治愈率為50~60%。

  2、大蒜(allium salivum) 對真菌亦有一定療效。我們用0.1%眼藥水,治療數例,獲得治愈,但對眼部刺激性大,患者往往不願接受治療。

  其它藥物尚有30%磺胺醋酰鈉藥水(sulfacetamide),1~2%碘化鉀藥水(potarsimu iodide)、50,000單位/毫升制黴菌素藥水(mystatin,mycostatin)。

  近年來,報導了一些新的抗真菌藥物。如曲古霉素(tricomycin)、匹馬霉素(pimaricin)、克霉唑(clotrimazole)等等,但由於致病菌種和治療方法的不同,對以上藥物臨床效果的評價頗不一致。

  1973年春中國科學院上海藥物研究所發現了一種新的抗真菌抗生素,定名為金褐霉素(aureofuscin)。經體外試驗及動脈實驗證明,具有廣譜抗真菌作用。配製眼藥水濃度為0.1%,每半小時一次;眼膏濃度為1%,每2小時一次。經我院長期臨床試用,治療300余例,治愈率為75~80%,有效率可達90%以上,為目前比較有效的抗真菌藥物,可能推廣使用

  本病常伴有嚴重的虹膜炎反應,必須用阿托品充分擴大瞳孔。皮質激素類藥物對潰瘍有擴散作用,無論局部與全身皆不宜使用。

  潰瘍穿孔或后彈力層膨出病例,結膜囊置入金褐毒素眼膏或二性霉素B眼膏后,應用繃帶加壓包紮,以促進潰瘍愈合。

  藥物治療失敗的病例,可進行結膜瓣遮蓋術或穿透角膜移植術。在角膜穿透性移植時,潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除,如果留有感染的角膜,反而可使炎症加速擴展。

真菌性角膜潰瘍中醫治療方法

暫無相關信息

真菌性角膜潰瘍西醫治療方法

暫無相關信息

[檢查]

真菌性角膜潰瘍應該做哪些檢查?

  ①潰瘍壞死組織進行刮片檢查,可找到真菌菌絲;將刮片接種于真菌培養基上,可有真菌生長。

  ②細胞培養一般陰性,或僅有雜菌生長。

  裂隙燈檢查,潰瘍的發展由淺層到深層。早期潰瘍為淺表性,角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質浸潤,可達角膜全層的0.2、0.4、0.6不等。基質水腫雖輕,但常為全層性。正對菌絲灶後面的內皮,常有水腫粗糙及增厚,同時伴有皺褶,有人稱做「內皮斑塊」。有時整個角膜出現瀰漫性霧狀水腫,提示潰瘍在發展中。

[混淆]

真菌性角膜潰瘍容易與哪些疾病混淆?

  有些潰瘍形態很象細菌性,必須依靠仔細的臨床檢查和病原體診斷,以便和細菌性角膜潰瘍鑒別(表10-4)。

  表10-4 細菌性角膜潰瘍與真菌性角膜潰瘍的鑒別

細菌性角膜潰瘍

真菌性角膜潰瘍

潰瘍形成

潰瘍常為圓形,浸潤密度均勻一致。浸潤在潰瘍中心區比較濃密

潰瘍大多為不規則形,浸潤密度濃淡不一

潰瘍表面

表面光滑濕潤,呈弧形,有光澤感。壞死組織有粘性,不易刮下

表面粗糙,均勻隆起,光澤差,乾燥感。有「苔垢」或「牙膏」樣壞死組織,無粘性,易刮下

潰瘍性質

潰瘍「軟性」灰白或灰黃色,周圍角膜基質混濁以水腫為主,浸潤次之,角膜增厚明顯

潰瘍「硬性」,白、黃白或灰白色。基質混濁以浸潤為主,水腫次之。角膜增厚不明顯

潰瘍邊緣

潰瘍邊緣整齊,與健區角膜分界模糊,呈雲霧狀。潰瘍從邊緣向外發展

潰瘍邊緣不規則,與健區角膜分界清楚。潰瘍擴大時可先有孤立的結節狀浸潤點或伸出樹根樣基質浸潤分枝