不穩定性心絞痛

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[介紹]

    穩定絞痛(急性冠狀動脈功能不全;梗死前心絞痛;惡化性心絞痛;中間綜合征),特徵是心絞痛癥狀進行性增加,新發作的休息或夜間性心絞痛或出現心絞痛持續時間延長。

  穩定型心絞痛(unstable angina)是介於勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死猝死之間的臨床表現。主要包括初發心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死後早期心絞痛。由於其具有獨特的病理生理機制及臨床預后,如果不能恰當及時的治療患者可能發展急性心肌梗死

  不穩定性心絞痛繼發於冠脈阻塞的急性加重,後者是由於粥樣瘤表面的纖維斑塊XX,結果出現血小板粘附引起的.造影證實1/3以上的不穩定性心絞痛病人其缺血區的血管內有導致部分閉塞的血栓,由於造影時可能難於辨認血栓,報道的發生率可能偏低.

  與穩定性心絞痛相比,不穩定性心絞痛的疼痛更強,持續時間更長,較低的活動量就可誘發,休息時也可自發出現(卧位心絞痛),性質呈進行性(惡化型),這些改變可任意組合.大約30%的不穩定性心絞痛病人在發作后3月內可能發生心肌梗死.猝死少見,胸痛時心電圖的明顯變化是發生心肌梗死和猝死的重要標誌.

[預防]

不穩定性心絞痛應該如何預防?

  不穩定性心絞痛是一內科急症,應在CCU得到救治,肝素阿司匹林均可降低隨後心肌梗死的發生率.為減少冠脈內凝血,應立即口服阿司匹林325mg並靜注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替,應用噻氯匹定時需定期監測WBC,因有引起中性粒細胞減少的危險.

  應給予β阻滯劑並靜注硝酸甘油以減慢心率,降血壓,從而減少心臟作功,恢復心臟O2 需和冠脈血流之間的平衡.應積極治療相關疾患(如高血壓,貧血).卧床休息,經鼻吸氧硝酸鹽類有用,鈣拮抗劑合併高血壓者以及疑有冠脈痙攣者可能有用.溶栓藥物無用,還可能有害.對難治性不穩定性心絞痛病人的隨機試驗已表明,用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,人嵌合Fab片段abciximab可改善癥狀,Tirofiban能預防不穩定性心絞痛病人和非Q波心肌梗死的心臟缺血事件.其他Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在急性缺血綜合征中的應用正在評價中.

  強化治療幾小時內就應控制住病人的癥狀,如24~48小時仍無效,則需要更積極的治療,主動脈內氣囊反搏降低了收縮期后負荷,升高了舒張壓,而舒張壓是冠脈血流的驅動力.他通常可緩解連續的心絞痛,可用作診斷性心導管檢查的心臟支持,心導管檢查在冠脈搭橋術或血管成形術等血管重建術之前進行.對內科治療反應差的病人應行血管造影術,以判明相關病變,評價CAD程度和LV功能,如有條件,計劃行PTCA或CABG.

  本病預后:

  不穩定型心絞痛常為急性心肌梗死的前驅表現,一年內AMI發生率可達12%-13%,死亡率達3%-18%。持續性靜息心絞痛並有冠狀動脈腔內血栓形成老年人左心衰竭和冠狀動脈多支病變者,多提示預后不良。運動試驗出現心絞痛或缺血型ST段壓低明顯,或心率-血壓乘積降低者,其心肌梗死、複發性不穩定型心絞痛的發生率和死亡率均較高。不穩定型心絞痛患者行PTCA治療者,5年死亡率下降到10%,對低EF值及三支血管病變者,CABG治療組5年、10年的死亡率分下降至10%-20%。

[檢查]

不穩定性心絞痛應該做哪些檢查?

  一、有不穩定性缺血性胸痛,程度在CCSⅢ級或以上;

  二、明確的冠心病證據:心肌梗死、PTCA、冠脈搭橋、運動試驗或冠脈造影陽性的病史;陳舊心肌梗死心電圖表現;與胸痛相關的ST-T改變;

  三、除外急性心肌梗死。

  可根據以上三點作為診斷依據

[混淆]

不穩定性心絞痛容易與哪些癥狀混淆?

  與穩定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死,後者的疼痛性質更為嚴重,心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。

  一、有不穩定性缺血性胸痛,程度在CCSⅢ級或以上;

  二、明確的冠心病證據:心肌梗死、PTCA、冠脈搭橋、運動試驗或冠脈造影陽性的病史;陳舊心肌梗死心電圖表現;與胸痛相關的ST-T改變;

  三、除外急性心肌梗死。

  可根據以上三點作為診斷依據。

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