利尿劑

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利尿劑,是有液體瀦留心力衰竭(心衰)患者治療策略的重要組分.單用呋塞米或單用卡托普利治療對比試驗發現,液體瀦留常出現在用卡托普利治療的心衰患者,而非用利尿劑者.多中心試驗所納入的患者均是癥狀和液體瀦留得到了完全控制,用單一利尿劑治療不能長時間保持臨床穩定的心衰患者,且利尿劑和血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)聯合應用,出現臨床失代償的機會減少。因此,利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物

  

種類

  利尿劑(Diuretics)   利尿劑分為幾種,不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣,副作用大同小異。利尿劑都可以導致血壓下降,脫水,大部分的利尿劑引起低鉀血症,除了保鉀利尿劑。低鉀血症時鼓勵病人吃富含鉀的食物使用利尿劑時要注意血鉀的情況,因為低鉀血症容易導致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用,不要在晚上睡覺前服用,以免影響睡眠。使用利尿劑后要注意觀察尿量。   噻嗪類(Thiazide):比如氯噻嗪(chlorothiazide),氯噻酮(chlorthalidone)。主要作用在腎髒的遠曲小管,抑制鈉的重吸收,這樣鈉被排出去了,水也就跟著排出去了。副作用:腎損害,所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血症低血壓血液抑制。   髓襻利尿劑,也叫亨氏環利尿劑(loop diuretics)   主要藥物是速尿furosemide(Lasix),在髓襻抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀,胃腸道不適,低血壓,血液抑制,還有個很重要的副作用:耳毒性。   保鉀利尿劑(Potassium-sparing diuretics)   大部分的利尿劑都排鉀,只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見的就是螺內酯類的保鉀利尿劑,spironolactone(安體舒通,antisterone)。這一類葯主要的副作用是高鉀血症,血液抑制,使用時低鉀飲食。   滲透利尿劑(Osmotic diuretics)   有滲透壓晶體到達腎臟把水分帶出體外。主要的有甘露醇(Mannito),Urea(尿素

發展歷史

  利尿劑降壓始於1948年,但由於汞利尿劑的毒性和必須肌肉注XX,無法推廣應用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世,30多年來以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide)為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一,不論單用或與其他抗高血壓藥物聯用,都有明確的療效。幾十年來國際大規模臨床試驗結果,進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無併發症高血壓病人,以利尿劑為首選藥物,直到最近美國JNC-VI次報告(1997)仍主張無合併症的高血壓病人,以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。近年來,新型利尿劑吲達帕胺壽比山,indapmide)的上市,使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高,它的特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用,主要表現為血管擴張作用(該葯具有鈣拮抗作用),降壓有效率在80%左右,且不具有傳統利尿劑造成代謝異常的副作用,目前已在臨床廣泛應用。

效果

  根據國際上大規模臨床試驗的結果,證明利尿劑降壓效果是肯定的。在聯合用藥中,其他降壓單葯治療無效時,加用利尿劑,療效顯著。利尿劑尤其對老年人肥胖的高血壓患者效果更加明顯。

聯合治療

  1.單葯治療:按一般推薦劑量,各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似。典型的情況是與安慰劑對照比,平均收縮壓為160/95mmHg,則通常單葯治療降低收縮壓7—13mmHg及舒張壓4—8mmHg。   2.聯合用藥治療:現有6類抗高血壓藥物,任何2種或幾種聯用,血壓下降幅度大於任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯合用藥十分有效。聯合藥物充分增加降壓效應約比單葯治療大2倍,即血壓160/95mmHg患者若聯合用藥可使血壓下降8—15%,即收縮壓下降12—22mmHg及舒張壓下降8—12mmHg.   3.與利尿劑聯用有效的藥物   利尿劑+ β受體阻斷劑,利尿劑+ACEI或ATⅡRA

副作用

  1.利尿劑的「心臟毒性」 1987年美國著名心臟專家Kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發生率,可能由於「心臟毒性」和脂質代謝紊亂所致。美國多項危險因子干預試驗發現高血壓病人伴心電圖異常者,用利尿劑后猝死增加。1988年Framingham的流行病學觀察也報告認為利尿劑治療高血壓有增加猝死的危險。但也有學者在評定研究多個報告數據后認為無論有無低血鉀,噻嗪類利尿劑不增加室性心律失常的發生率。   2.低鉀血症 各種利尿劑大約減少血鉀0.5mmol/L,有些病人可維持血鉀在正常範圍,但有10-15%的病人血鉀可降至小於3.5mmol/L,有些病人即使血鉀正常,但整個體內處於缺鉀狀態,也可在應激反應時鉀XX細胞內發生低血鉀,可增加應激反應心肌缺血導致的惡性室性心律失常。在各種利尿劑中,噻嗪類利尿劑和速尿引起低血鉀較為明顯,長效的噻嗪類利尿劑(如氯噻酮)比中效的氫氯噻嗪更明顯,氫氯噻嗪引起的低血鉀與劑量相關,劑量越大,低血鉀的發生率越高。若適度的限鈉(60-80mEg/日)丟鉀最少,高鈉或過度限鈉低血鉀都很明顯。故應用時可加保鉀利尿劑或適量補鉀。   3、糖代謝有些研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加,糖耐量下降並增加高血壓病人的胰島素抵抗。   4、脂代謝 大多數報告氫氯噻嗪長期應用可引起脂肪代謝紊亂,主要是影響脂肪酶的活性,使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高;也可引起輕度膽固醇增加。

在高血壓治療中地位及應用注意事項

  1、噻嗪類利尿劑治療高血壓,特別適用於輕中度高血壓病人,老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者。   2、根據有無伴隨疾病決定是否應用氫氯噻嗪,有糖耐量降低糖尿病,一般不宜應用氫氯噻嗪;伴有高尿酸血症或有痛風者也不宜應用氫氯噻嗪,否則病情惡化;腎功能不全血肌酐大於290μmol/L者也不宜應用。   3.在高血壓急症時,宜用短效利尿劑如速尿。高血壓因往往終身治療,常用長效利尿劑如吲達帕胺(indapmide),副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用,可用小量,每日6.25-12.5mg/日。螺內酯(安體舒通,spironolactone)常用於高血壓合併心力衰竭的病人,氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用較弱很少單獨使用。   4.其副作用與劑量相關,因此,劑量宜小。   5.病人不可過度限鈉,也不可高鈉攝入,一般中度限鈉,每天5-8克即可。   6.適量補鉀,每天1-3克,或合併使用保鉀利尿劑。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果,如芹菜香蕉,桔汁等。綜上所述,在高血壓病長期治療,利尿劑歷經40余年的考驗,目前仍被作為一線用藥。但治療中,應選擇合適的病人,注意可能產生的副作用。

不良反應

  通過其利尿和利鈉作用減少循環血容量、並通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用於心力衰竭和高血壓的治療,並在這些疾病的治療中發揮著舉足輕重的作用。由於對這一類藥物不良反應認識的普及,通過合理的合併用藥,大大減少了不良反應的發生。常見不良反應包括:

電解質紊亂

  即低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂。   是伴隨著利尿劑的利尿作用的常見副作用,在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生,且低鉀和低鈉血症最常見。低鉀血症可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂(甚至腸麻痹)、洋地黃過量;低鈉血症引起倦怠嗜睡煩躁甚至昏迷低鈣血症引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等;低鎂血症引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。   解決辦法   1.補充電解質:為了避免電解質紊亂的發生,臨床上最常用的方法是適當補充。口服靜脈補鉀是最常採用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激,常採用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量,在補充過程中應注意複查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質並非常規補充,但在以下情況下必須予以補充:生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血症;洋地黃過量時一般常規補鎂;出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血症時。   以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血症,但實踐證明,在老年、進食不佳時,同時少量補鉀是明智的做法。   2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)合用:小劑量的噻嗪類利尿劑(12.5~25mg)與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀,但由於個體差異較大,故在用藥早期應注意複查血鉀。相反,大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時,應根據情況減少補鉀的劑量,並注意複查電解質。

體位性低血壓或血壓下降

  利尿劑引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時,為避免首劑低血壓的發生,需要從小劑量開始,必要時在停用利尿劑1~2天後加用ACEI。

血尿酸升高、痛風

  是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平,必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。

糖耐量減低

  也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應盡量減少用藥劑量以避免之,對於劑量不能降低的患者,應注意適當減輕體重、增加活動量。

脂質代謝紊亂

  為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高,必要時採用調脂藥物治療

氮質血症

  常見於藥物引起循環血容量不足的情況下,如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者,與利尿劑有關的氮質血症比較常見,治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量,必要時適當擴容。   在現代高血壓治療中,利尿劑佔有重要的地位。但在絕大多數情況下,均推薦採用小劑量的噻嗪類,主要是氫氯噻嗪6.25~25mg/d,在這種劑量下較少引起電解質紊亂,很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用於高血壓伴腎功能不全的患者。   在心力衰竭治療中,利尿劑是緩解患者癥狀的最有效藥物之一。隨著利尿劑作用的發揮,尿量的增加,應注意補充電解質,在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對於慢性心力衰竭,常與ACEI合用,對重度心力衰竭患者,目前還推薦使用小劑量的安體舒通,因此,應注意複查血鉀,根據情況適當補鉀。

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