風濕病

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風濕病是一組侵犯關節骨骼肌肉血管及有關軟組織結締組織為主的疾病,其中多數為自身免疫性疾病。發病多較隱蔽而緩慢,病程較長,且大多具有遺傳傾向診斷治療均有一定難度;血液中多可檢查出不同的自身抗體,可能與不同HLA亞型有關;對非甾類抗炎葯(NSAID),糖皮質激素免疫抑製劑有較好的短期或長期的緩解XX。

疾病簡介

  疾病名稱:風濕病   其他名稱:   疾病編碼:ICD-9:729.001 ICD-10:M79.091   所屬部位:全身,   所屬科室:急診科,風濕免疫科   疾病分類: 風濕免疫性疾病   風濕病是一種常見的反覆發作的急性或慢性身性結締組織炎症,主要累及心臟、關節、中樞神經系統皮膚皮下組織臨床表現以心臟炎和關節炎為主,可伴有發熱毒血症皮疹、皮下小結舞蹈病等。急性發作時通常以關節炎較為明顯,但在此階段風濕性心臟炎可造成病人死亡。急懷發作后常遺留輕重不等的心臟損害,尤以瓣膜病變最為顯著,形成慢性風濕性心臟病(rheumaticheart disease)或風濕性瓣膜病(rheumatic valvular disease)。

疾病分類

  1. 以關節炎為主的:如風濕性關節炎( RA),斯惕爾病又分為幼年型和成人型,強直性脊柱(AS),銀屑病關節炎。   2. 與感染相關的:如風濕熱萊姆病賴特綜合征反應性關節炎。   3. 瀰漫性結締組織病系統性紅斑狼瘡(SLE),原發性乾燥綜合征(pSS), 系統性硬化症(SSc),多發性肌炎(PM),皮肌炎(DM),混合性結締組織病(MCTD),血管炎[1-2]

發病原因

  1 病因:   1.1 A組鏈球菌對風濕病和風心病病因學關係,得到了臨床,流行病學免疫學方面一些間接證據的支持。已有多項臨床及流行病學研究顯示A組鏈球菌感染與風濕病密切相關,免疫學研究亦證實,急性風濕病發作前均存在先期的鏈球菌感染史;前瞻性長期隨訪時的抗菌治療和預防鏈球菌感染可預防風濕病的初發及複發;此外,感染途徑亦是至關重要的,鏈球菌咽部感染是風濕病發病的必須條件。   1.2 儘管如此,A組鏈球菌引起風濕病發病的機制至今尚未明了。風濕病並非鏈球菌的直接感染所引起。因為風濕病的發病並不在鏈球菌感染的當時,而是在感染后2~3周起病。在風濕病病人的血培養與心臟組織中從未找到A組鏈球菌。而在罹患鏈球菌性咽炎后,亦僅1%~3%的病人發生風濕病。   1.3 近年來,發現A組鏈球菌細胞上含有一層蛋白質,為M、T和R三種蛋白組成,其中以M蛋白最為重要,既能阻礙吞噬作用,又是細菌分型的基礎,亦稱「交叉反應抗原」。此外,在鏈球菌細胞壁多糖成份內,亦有一種特異抗原,稱為「C物質」。人體經鏈球菌感染后,有些人可產生相應抗體,不僅作用於鏈球菌本身,還可作用於心瓣膜,從而引起瓣膜病變。心瓣膜的黏多糖成份隨年齡變異,因而可解釋青少年與成年人中心瓣膜病變的不同發生率。免疫學研究提示,急性風濕病的免疫調節存在缺陷。其特徵為B細胞數和輔助T細胞增高,而抑制T細胞相對下降,導致體液免疫細胞免疫的增強。慢性風濕性心臟病雖無風濕活動,但持續存在B細胞數增高,提示免疫炎症過程仍在進行。鏈球菌感染后是否發生風濕病還與人體的反應性有關,這種反應性的高低,一方面與對鏈球菌抗原產生的抗體的量呈平行關係,抗體量多時發生變態反應的機會大;另一方面與神經系統功能狀態的變化有關。   1.4 免疫反應機體對外源性或內源性抗原物質直接或通過巨噬細胞呈遞的刺激,使相應T-細胞活化,部分T-細胞產生大量多種致炎性細胞因子造成各類組織器官不同程度的損傷或破壞;部分T-細胞再激活B-細胞,產生大量抗體,直接或與抗原結合形成免疫複合物,使組織或器官受到損傷或破壞。此外由單核細胞產生的單核細胞趨化蛋白(如MCP-1)等,也可參與炎症反應。大部分風濕性疾病,或由於感染產生的外源性抗原物質,或由於體內產生的內源性抗原物質,可以啟動或加劇這種自身免疫反應,血清內可出現多種抗體。   1.5 遺傳背景:近年來的研究證明一些風濕性疾病,特別是結締組織病,遺傳及患者易感性和疾病的表達密切相關,對疾病的早期或不典型病例預后都有一定的意義;其中HLA(人類組織白細胞抗原)最為重要。   1.6 感染因素根據多年來的研究闡明,多種感染因子,微生物產生的抗原或超抗原,可以直接或間接激發或啟動免疫反應。   1.7 內分泌因子:研究證明,雌激素孕激素失調、與多種風濕病的發生有關。   1.8 環境物理因素:紫外線可以誘發SLE 。   1.9 其他:一些藥品普魯卡因酰胺,一些口服避孕藥可以誘發SLE和ANCA陽性小血管炎。[3-4]

臨床表現

  1 多數病人發病前1~5周先有咽炎或扁桃體炎等呼吸道感染史。起病時周身疲乏食慾減退煩躁。主要臨床表現為:發熱,關節炎,心臟炎,皮下小結,環形紅斑及舞蹈病等。   1.1 發熱:大部分病人有不規則的輕度或中度發熱,但亦有呈弛張熱或持續低熱者。脈率加愉,大量出汗,往往與體溫不成比例。   1.2 關節炎:典型的表現是遊走性多關節炎,常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節局部呈紅、腫、熱、痛的炎症表現,但不化膿。部分病人幾個關節同時發病,手、足小關節或脊柱關節等也可累及。通常在鏈球菌感染后一個月內發作,抗鏈球菌抗體滴度常可增高。急性炎症消退後,關節功能完全恢復,不遺留關節強直畸形,但常反覆發作。典型者近年少見。關節局部炎症的程度與有無心臟炎或心瓣膜病變無明顯關係。   1.3 心臟炎:為臨床上最重要的表現,兒童病人中65%~80%有心臟病變。急性風濕性心臟炎是兒童期充血性心衰竭的最常見的原因。   1.31 心肌炎:急性風濕性心肌炎最早的臨床表現是二尖瓣主動脈瓣的雜間,此雜音由瓣膜返流造成,可單獨或同時出現,二尖瓣區的雜音最多見。病變輕微的局限性心肌炎,可能無明顯的臨床癥狀。瀰漫性心肌炎可有心包炎充血性心力衰竭的臨床癥狀,如心前區不適疼痛心悸呼吸困難以及水腫等。常見的體征有:①心動過速心率常在每分鐘100~140次,與體溫升高不成比例。水楊酸類藥物可使體溫下降,但心率未必恢復正常。②心臟擴大心尖搏動彌散,微弱,心臟濁音界XX。③心音改變:常可聞及奔馬律第一心音減弱,形成胎心樣心音。④心臟雜音:心尖部或主動脈瓣區可聽到收縮期吹風樣雜音。有時在心尖部可有輕微的隆隆樣舒張期雜音。此雜音主要由心臟擴大引起二尖瓣口相對狹窄所致。急性炎症消退後,上述雜音亦可減輕或消失。⑤心律失常及心電圖異常:可有過早搏動,心動過速,不同程度的房室傳導阻滯陣發性心房顫動等。心電圖以PR間期延長最為常見,此外,可有ST-T波改變,QT間期延長和心室內傳導阻滯等。⑥心力衰竭:急性風濕性熱引起的心力衰竭往往由急性風濕性心肌炎所致,尤其在年齡較小的患者,病情凶險,表現為呼吸困難,面色蒼白肝脾腫大浮腫等;在成年人中,心力衰竭多在慢性瓣膜病的基礎上發生。   值得注意的是,大多數風濕性心肌炎患者無明顯的心臟癥狀。當出現慢性瓣膜病變時,卻無明確的風濕病病史。1.32 心內膜炎:在病理上極為常見。常累及左主房,左心室的內膜和瓣膜,二尖瓣膜最常受累,主動脈瓣次之,三尖瓣和肺動脈極少累及。凡有心肌炎者,幾乎均有心內膜受累的表現。其癥狀出現時間較心肌炎晚。臨床上,出現心尖區輕度收縮期雜音,多屬功能性,可能繼發於心肌炎或發熱和貧血等因素,在風濕病活動控制后,雜音減輕或消失。器質性二尖瓣關閉不全時,心尖區出現二級以上的較粗糙的收縮期雜音,音調較高,向腋下傳導,伴有第一心音減弱。心尖區可有柔和,短促的低調舒張中期雜音(Carey Coombs雜音),是由於左室擴大,二尖瓣口相對狹窄,瓣葉水腫,或二尖瓣口血流速度過快而產生。主動脈瓣關閉不全時,胸骨左緣第3~4肋間有吹風樣舒張期雜音,向心尖區傳導,同時伴有水沖脈及其它周圍血管體征。主動脈瓣區舒張期雜音較少出現,且風濕病發作過後往往多不消失。   1.33 心包炎:出現于風濕病活動期,與心肌炎同時存在,是嚴重心臟炎的表現之。臨床表現為心前區疼痛,可聞及心包磨擦音,持續數天至2~3周。發生心包積液時,液量一般不多。X光檢查示心影XX呈燒瓶狀。心電圖示胸前導聯ST段抬高。超聲心動圖示左室後壁的心外膜後有液性暗區存在。滲出吸收漿膜粘連和增厚,但不影響心功能。臨床上不遺留明顯病徵,極少發展成為縮窄性心包炎。   2 皮膚表現   2.1 滲出型:可為蕁麻疹,斑丘疹多形紅斑結節性紅斑及環形紅斑,以環形紅斑較多見,且有診斷意義。常見於四肢內側和軀幹,為淡紅色環狀紅暈,初出現時較小,以後迅速向周圍擴大,邊緣輕度隆直,環內皮膚顏色正常。有時融合成花環狀。紅斑時隱時現,不癢不硬,壓之退色,歷時可達數月之久。增殖型:即皮下小結。結節如豌豆大小,數目不等,較硬,觸之不痛,常位於肘、膝、腕、踝、指(趾)關節伸側、枕部、前額、棘突等骨質隆起肌腱附著處。與皮膚無粘連。常數個以上聚集成群,對稱性分佈,通常2~4周自然消失,亦可持續數月或隱而復現。皮下小結伴有嚴重的心臟炎,是風濕活動的表現之一。   3 舞蹈症:常發生於5~12歲的兒童,女性多於男性。多在鏈球菌感染后2~6月發病。系風濕病炎症侵犯中樞神經系統,包括基底節大腦皮質小腦及紋狀的表現,起病緩慢。臨床表現有:   3.1 精神異常:起病時,常有情緒不寧,易激動理解力記憶力減退。   3.2 不自主動作:面部表現為擠眉弄眼,搖頭轉頸,咧嘴伸舌;肢體表現為伸直和屈曲,內收和外展,旋前和旋后等無節律的交替動作,上肢下肢明顯。精神緊張及疲乏時加重,睡眠時消失。   3.3 肌力減退和工濟失調:肌張力減低,四肢腱反射減弱或消失。重症者坐立不穩,步態蹣跚,吞咽咀嚼困難,生活不能自理。舞蹈症可單獨出現,亦可伴有心臟炎等風濕病的其它表現,但不與關節炎同時出現。其它實驗室檢查亦可正常。   4 其他表現:除上述典型表現外,風濕病偶可累及其它部位而造成風濕性胸膜炎腹膜炎脈管炎、應引起注意。   5 診斷:迄今風濕病尚無特異生的診斷方法,臨床上沿用修訂Jones診斷標準,主要依靠臨床表現,輔以實驗室檢查。如具有兩項主要表現,或一項主要表現加兩項次要表現,並有先前鏈球菌感染的證據,可診斷為風濕病

疾病診斷

疾病病史

  因為風濕病多種多樣,應詳細地採集病史,除個人史外,包括家族史;全面的體檢,特別要注意關節癥狀,皮膚和粘膜病變,有無雷諾現象,血管炎病變。根據病史可初步擬診出不同疾病。

實驗室檢查

  (1) 常規檢查:風濕病是侵及全身多系統多臟器的疾病,所以要對患者作全面的檢查,血,尿,便,血沉,CRP,全面生化檢查(肝功能腎功能,肌酶譜等)。   (2) 血清學檢查:①一般性:RF,C3,C4,CH50,CIC,IgG,IgA,IgM,IgE。②特殊性:a. 抗核抗體譜對風濕性疾病的診斷與鑒別診斷具有非常重要的意義。一般先做ANA,如滴度> 1:40,則應進一步檢查其他項目。b. HLA:雖然HLA與風濕病有密切的相關性,但目前對其了解還不多,常用的,比較有特異性的如 HLA B-27對AS 陽性率可高達81.8%,對賴特綜合征也可達到40%,在銀屑病僅為10%; DR4/DR1對RA陽性率為49-79%,JRA為7%,但JRA的Dw4為26%,Dw14為47%,DR3在SLE僅為2.7%,在pSS為5.6%。 Behcet病僅有3.3% HLA B5為陽性。c. 其他:如抗角蛋白抗體(AKA),抗組蛋白抗體(Anti-histone antibody),抗磷脂抗體抗核周因子(ANCA)等對一些病有診斷參考價值。   (3) 關節液檢查:新鮮的關節液是很重要的,應作常規,培養,血清學及免疫學檢查。

影像學檢查

  (1) X-線平片:一般常用正,側位,大小關節皆可,四肢,肩,脊柱,骶髂各關節;根據不同疾病及部位,還可有不同的要求,對骨骼受損或增生病變一般顯示清楚,但由於影像重疊,早期細小病變不易看清;對滑膜關節囊軟骨半月板韌帶則不顯示。   (2) 電腦體層顯像 (CT):可以在一個橫斷面上準確的顯示不同組織密度的微小差異,是觀察骨關節軟組織細小病變的較理想的檢查方法。多用於AS的骶髂關節,脊柱;膝關節的軟骨及半月板病變,SLE的腦部改變;早期肺間質性改變等。   (3) 磁共振成像(MRI):對骨關節及軟組織病變,具有比X線,CT更高的解析度,對軟組織顯像優於CT。多用於觀察骨,軟骨,半月板,筋膜的診斷;對腦組織脊髓病也很有幫助。   (4) 造影①關節造影:一般用過濾空氣或有機碘溶液,也可同使用兩種,稱為雙對比造影。可以顯示關節軟骨,半月板,滑膜和韌帶等結構。對關節內病變的診斷很有幫助,多用於四肢大關節,但現已較少應用。②血管造影:分為動脈造影靜脈造影,對大動脈炎或血管炎的診斷很有幫助。   (5) 關節鏡檢查可以直接觀察關節內各種組織的病變,特別是對滑膜炎的診斷和鑒別診斷,有很大意義。必要時可以取滑膜活檢手術治療。   (6) 活體組織檢查對診斷困難的病例,此種檢查,可以協助確診。如皮膚,唇粘膜,腎,肝,關節滑膜,血管,肌肉,骨,軟骨等。有時還要作免疫組化染色。   (7) 同位素骨掃描對鑒別骨瘤(原發或繼發性),骨髓瘤有很大幫助。   (8) 超聲波檢查:對關節囊,軟骨,滑膜厚度,積液情況可以判斷[1][3]

疾病治療

  風濕性疾病是一類侵犯多種組織多系統和內臟器官的自身免疫性疾病。程度不同的免疫性炎症反應,可致成各種組織和器官損傷,嚴重影響其正常功能。甚至造成致命性損害。此外,大多數風濕性疾病都有關節癥狀;每個病人,同一種疾病,不同病程都有其特殊性。應該仔細評價,以制訂出其個人的治療計劃。治療目標應包括緩解癥狀,改善病情,恢復功能,提高生活質量,盡可能延續患者的生命。由於大部分風濕性疾病目前還不能根治,因此要爭取病人的合作,長期堅持治療。治療的方法包括藥物,理療,休息及鍛練,矯形及手術。要教育病人了解自己的病情,配合治療。   以下僅就治療風濕性疾病的藥物進行討論。

藥物治療

  治療風濕性疾病的藥物可分為如下幾類:   1. 非甾類抗炎葯(NSAIDs):此類藥物的作用,主要為解熱,消炎鎮痛,而達到減輕炎症反應和目的。最早為阿司匹林(乙酰水楊酸)至今仍為治療急性風濕熱及風濕性關節炎的有效藥物。後來生產出各種水楊酸類藥物,常用的有布洛芬雙氯芬酸吲哚美辛吡羅昔康,萘普生等,但各種藥物的葯代動力學及不良反應各不相同,主要對胃腸,腎,肝和血液系統,使用時一定要注意劑量,用法,副作用等。   2. 腎上腺皮質激素主要是指糖皮質激素,因為這類藥物有抗炎和免疫抑製作用,有較強和快速的消除炎症及炎症反應帶來的各種癥狀,如發熱,關節腫脹和疼痛。所以對各種風濕性疾病,常被用為第一線藥物。臨床上應用的有短效,中效和長效等製劑。用法有口服,肌肉或關節腔注射靜脈注射,可根據病種,病情作不同的選擇。但由於其並非根治藥物,長期大量使用可誘發感染,骨質疏鬆股骨頭壞死糖尿病消化性潰瘍高血壓,精神異常等;且如停葯過快易產生病情反跳現象,故應注意根據病種和病情,調節使用藥物的種類和劑量。除重症患者外,原則上以小劑量,短療程為宜。   3. 改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)又稱為慢作用抗風濕藥物。此類藥物包括許多種類結構不同,作用各異的藥物。它們的共性是起效比較慢,有一定蓄積作用,故停葯后,作用消失也較慢,仍可維持一段時間。它們並無直接消炎止痛作用,但通過不同的機制可以起到抗炎及免疫或免疫抑製作用。因而,也可以改善關節腫脹,疼痛,僵直和減輕系統性癥狀,降低急性期反應蛋白,血沉。如使用時間較長,也可改善其他免疫指標,如RF,ANA等。有的尚可使放射影像得到改善。DMARDs類的藥物包括有抗瘧葯-氯喹羥氯喹柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤,環磷酰氨,青黴胺,金製劑,環孢素A來氟米特。   以上各種藥物對人體重要的臟器(肝,腎,膀胱,肺,胃腸,生殖腺)和組織(骨髓)各有不同的毒性作用,應注意適應症的選擇。   4. 其它:其它治療包括雷公藤多甙帕夫林雲克等。   (1) 雲克:抑制攝護腺素合成,抑制膠原酶的活性,防止軟骨分解和破壞,抑制破骨細胞。可消炎,鎮痛。   (2) 雷公藤總甙:抑制T、B細胞增殖,抑制T-細胞產生IL-2及B-細胞產生免疫球蛋白。抑制攝護腺素產生。有較強的抗炎和免疫抑製作用。

其他措施

  風濕病患者,除藥物治療外,對血中有很多循環免疫複合物,有高免疫球蛋白,可選用免疫吸附血漿清除療法;去除血漿中的免疫複合物和過高的免疫球蛋白,RF,等。如免疫活性淋巴細胞過多,還可採用單個核細胞清除療法。從而改善T,B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能,降低血液粘滯度,疏通微循環,可以達到改善癥狀的目的。

手術治療

  類風濕關節炎患者,早期可作滑膜切除術,晚期可作關節置換術,或肌腱修復轉移術。改善患者生活質量。[1-4]

疾病預防

  該疾病是一種可以預防的疾病,其與鏈球菌的關係十分密切,因此防止鏈球菌感染的流行是預防的一項最重要的環節。   1 預防初次風濕病   1.1 防止上呼吸道感染,注射居住衛生,經常參加體育鍛煉,提高健康水平;   1.2 對猩紅熱急性扁桃體炎、咽炎、中耳炎淋巴結炎等急性鏈球菌感染,應早期予以積極徹底的抗生素治療,以青黴素為首選,對青黴素過敏者可選用紅黴素;   1.3 慢性扁桃體炎反覆急性發作者(每年發作2次上),應手術摘除扁桃體,手術前1天至手術后3天用青黴素預防感染。扁桃體摘除后,仍可發生溶血性性鏈球菌咽炎,應及時治療;   1.4 在封閉的集體人群中(軍營、學校、幼兒園等)預防和早期發現,早期診斷鏈球菌感染,建立必要的保健制度,可能徹底消除鏈球菌感染流行,大大減少風濕病的發病率。   2 預防風濕病複發:已患過風濕病的病人,應積極預防鏈球菌感染。一般推薦使用苄是青黴素(長效西林)120萬U,每月肌肉注射1次。對青黴素過敏者,可用磺胺嘧啶磺胺異惡唑,兒童每天0.25~0.5g;成人每天0.5~1.0g,分次口服。一般認為,預防用藥期限,18歲以下的風濕病患者必須持續預防用藥;超過18歲且無心臟受累的風濕病患者,從風濕病末次發作起至少維持預防用藥5年;已有心臟受累的風濕病患者,再次感染鏈球菌后極易引起風濕活動,並且容易發作心臟炎,所以須嚴格預防治療。研究表明,預防用藥水平與鏈球菌感染患者的比例成反比,無預防或不規則預防用藥組鏈球菌感染比例較完全預防用藥組高3倍;尤為值得注意的是,無預防或不規則預防用藥組風濕活動發作患者的比例較完全預防用藥組高10倍,即使不規則預防用藥亦有一定的效果。   2.1 急性風濕病初次發作75%患者在6周恢復,至12周90%的患者恢復,僅5%的患者風濕活動持續超過6個月。風濕活動時間較長的患者往往有嚴重而頑固的心臟炎或舞蹈症。複發常在再次鏈球菌感染后出現,初次發病後5年內約有20%病人可複發。第二個五年的複發率為10%,第三個五年的複發率為5%。急性風濕病的預后取決於心臟病變的嚴重程度,複發次數及治療措施。嚴重心臟炎、複發次數頻繁、治療不當或不及時者,可死於重度或頑固性心力衰竭、亞急性感染性心內膜炎或形成慢性風濕性心瓣膜病

併發症

  在風濕病治療過程或風濕性心臟病反覆風濕病活動等,患者易患肺部感染,重症可致心功能不全,有時併發心內膜炎、高脂血症高血糖高尿酸血症,高齡風濕性心臟病患者還會合併冠心病以至急性心肌梗塞。風濕性心臟病則是本病最常見的併發症。   1.1 風濕性心臟病簡稱風心病,是指由於風濕病活動,累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和(或)關閉不全。患病初期常常無明顯癥狀,後期則表現為心慌氣短乏力咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰,直至心力衰竭而死亡。有的則表現為動脈栓塞以及腦梗塞而死亡。從發病機理上來說,由於心臟瓣膜的病變,使得心臟在運送血液的過程中出現問題,如瓣膜狹窄,使得血流阻力加大,為了吸入和射出足夠多血液,心臟則更加費力地舒張和壓縮,這樣使心臟工作強度加大,效率降低,心臟易疲勞,久而久之造成心臟肥大,如二尖瓣狹窄到一定程度時由於左心房壓力的增高,導致肺靜脈和肺毛細血管壓力增高,形成肺淤血,肺淤血后容易引起以下癥狀:   1.11 呼吸困難。   1.12 咳嗽。   1.13 咳血;有的還會出現聲音沙啞吞咽困難。當心臟瓣膜關閉不全時,它帶來的問題首先是部分血液返流,這種返流帶來的直接後果是使心臟壓力XX,泵血量減少,在循環中氣體交換造成的部份損失,所以風心病病人常感到呼吸困難。[5]

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