關節炎

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關節炎泛指發生在人體關節及其周圍組織的炎性疾病,可分為數十種。我國的關節炎患者有1億以上,且人數在不斷增加。臨床表現為關節的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關節畸形,嚴重者導致關節殘疾、影響患者生活質量

發病原因

  不同的關節炎,其病因臨床表現治療轉歸均不一。關節炎的病因複雜,主要與炎症、自身免疫反應、感染、代謝紊亂、創傷退行XX變等因素有關。   關節炎是風濕病最常見的表現之一,但有關節炎不一定有風濕病,且風濕病患者不一定出現關節炎。[1]

疾病分類

  臨床常見的關節炎主要包括以下幾種:類風濕關節炎骨關節炎強直脊柱炎、痛風XX節炎、反應XX節炎、感染XX節炎、創傷XX節炎、銀屑病關節炎、腸病XX節炎、其他全身性疾病的關節表現包括系統性紅斑狼瘡腫瘤血液病等。[1]

臨床表現

  1.疼痛是關節炎最主要的表現。   2.腫脹腫脹是關節炎症的常見表現,與關節疼痛的程度不一定相關。   3.功能障礙關節疼痛及炎症引起的關節周圍組織水腫,導致關節活動受限。慢XX節炎患者由於長期關節活動受限,可能導致永久XX節功能喪失。   此外,急性感染關節炎還可以出現關節紅腫[1]

鑒別診斷

  由於關節炎種類繁多、病因複雜、治療原則各異,因此對關節炎進行鑒別非常重要。   1.類風濕關節炎:該病是慢XX節炎最常見的類型之一。與遺傳細菌病毒感   染、環境因素包括吸煙有關。可發生在任何年齡,但40-60歲女性更多見。以雙手小關節(手指關節、腕關節)受累多見,並表現為雙側受累。患者同時伴有晨起關節僵硬感持續大於1小時及關節活動受限。病情嚴重時可出現全身臟器受累。抗環瓜氨酸抗體為其特異性抗體。絕大多數患者類風濕因子陽性,但類風濕因子水平的高低與病情的活動度無絕對的相關性。   2.骨關節炎:又稱退行XX節病、骨關節病,民間俗稱骨質增生。骨關節炎的發   生與年齡和肥胖密切相關。45歲以下人群骨關節炎患病率僅為2%,而65歲以上人群患病率高達68%。簡而言之,人到老年人到老年都患有不同程度的骨關節炎。各關節均可受累。但雙手小關節受累時多為雙手遠端指間關節。臨床可見患者遠端指間關節出現骨性突起。患者也可出現晨僵,但時間小於半小時。該類患者血中類風濕因子常為陰性。   3.痛風XX節炎:該病與體內尿酸產生過多和(或)排出減少有關。過多的尿酸   在關節局部沉積引起關節炎。其發病非常急,常由飲食過量或應激誘發,表現為關節紅腫熱痛。單關節受累多見,最常見的發病部位為大腳趾旁的骨性突起部位。急性痛風XX節炎緩解也很迅速,不治療或經過藥物治療后一至兩周癥狀可緩解,但容易再次複發慢性痛風XX節炎則可以沒有明顯的間歇期,而表現為關節炎反覆發作。   4.強直性脊柱炎青年男性多發,有明顯的家族發病傾向。主要累及脊柱、骶髂   關節,也可出現外周關節受累。病變嚴重時可出現脊柱僵直頸椎腰椎胸椎活動受限,出現「駝背」,嚴重影響患者的日常生活。90%以上患者出現HLA-B27陽性,而類風濕因子陰性。   5.銀屑病關節炎又稱牛皮癬XX節炎。患者常伴有牛皮癬的皮膚表現。銀屑病   關節炎關節病關節受累部分特點類似於類風濕關節炎,因此可能與類風濕關節炎混淆。但雙手小關節受累時多在手指末端指間關節。但骶髂關節和脊柱受在類風濕關節炎中少見。部分患者可能在關節炎出現時尚未出現皮膚病變,此類患者容易誤診。患者血清中類風濕因子陰性。   6.反應XX節炎:起病急,發病前常有腸道泌尿系感染史。外周大關節(尤其   是下肢)非對稱性受累。骶髂關節及脊椎也可累及。關節外可表現為眼炎、XX炎、XX炎,80%以上患者HLA-B27陽性,類風濕因子陰性。   7.腸病XX節炎:潰瘍性結瘍炎患者可合併關節炎。關節癥狀輕微,並常有其他腸外表現包括眼炎、皮疹等。   8.感染XX節炎: 細菌感染有關。常見的病原菌包括金黃色葡萄球菌肺炎雙球菌腦膜炎雙球菌淋球菌鏈球菌結核桿菌。發病機制包括直接細菌感染所致和感染過程中細菌釋放毒素代謝產物致病包括亞急性細菌性心內膜炎猩紅熱后關節炎等。直接細菌感染所致的關節炎表現為關節紅腫熱痛,並出現關節功能障礙。下肢負重關節不對稱受累。大關節受累多見,如髖關節膝關節關節腔穿刺液常呈化膿性改變。塗片或培養可找到細菌。結核桿菌感染的關節炎好發於青年,有其他部位結核的證據包括肺或淋巴結結核。可有結節性紅斑,血清類風濕因子陰性。結核菌素試驗陽性。細菌代謝產物或毒素所致的關節炎1-2周可以自愈,關節癥狀呈遊走性。   9.創傷XX節炎:與關節創傷有關。   10.自身免疫性疾病累及關節:自身免疫病如系統性紅斑狼瘡、乾燥綜合征、硬皮病及腫瘤等在的發生、發展過程中也常常出現關節炎的表現。該類關節炎多為非侵蝕XX節炎,在原發疾病控制後部分關節炎可緩解。多不遺留關節功能障礙。[1-4]

疾病治療

  1.飲食調節   不同類型關節炎患者的飲食原則不同。目前無確鑿的證據證實營養缺乏與關節炎之間有必然的聯繫,但營養缺乏可能導致關節炎加重,而營養過剩、肥胖則可誘發或加重關節炎如痛風XX節炎、骨關節炎。類風濕關節炎、強直性脊柱炎、銀屑病關節炎患者常常由於全身的炎症反應,出現貧血消瘦營養不良的表現。其他感染XX節炎也可由於急性期炎症導致機體消耗,不利於關節炎的恢復。上述患者應盡可能補足每日所需的營養物質,必要時給予胃腸營養,改善機體的抗病能力。與上述情況相反,骨關節炎及痛風患者多存在體重超重,尤其是痛風患者,常存在高血糖、高血壓高血脂等代謝紊亂,過高的血尿酸水平誘發及加重關節炎。因此,骨關節炎、高尿酸血症及痛風XX節炎患者應適當控制飲食、適當減輕體重,減輕關節負擔。建議高尿酸血症及痛風患者減少高嘌呤食物如動物內臟、水產品的攝入,多進食鹼性食物油菜白菜胡蘿蔔及瓜類,嚴格限制飲酒,主要限制白酒啤酒。目前尚無證據證實紅酒可誘發痛風,相反,飲適量紅酒可能有利於降尿酸,而飲茶咖啡牛奶也可能有助於降尿酸。   2.避免誘發關節炎發病的環境因素   關節炎與環境尤其是感染的關係不可忽視。鏈球菌感染后關節炎、反應XX節炎、感染XX節炎均與感染有直接關係。病原菌感染亦可能為類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的誘發因素之一。鏈球菌是導致關節炎的主要病原菌之一。其他與關節炎發病可能有關的微生物還包括EB病毒巨細胞病毒(CMV)、細小病毒B19、痢疾桿菌克雷白桿菌、結核桿菌及某些支原體衣原體等。潮濕的環境有助於某些病原菌生長,與關節炎的發病有一定關係。因此,平時應注意衛生,保持居室通風空氣良好,防潮保暖,避免病原菌尤其是鏈球菌傳播,加強體格鍛煉,提高抗病能力,防範于未然。   近年發現,吸煙與類風濕關節炎的發病有顯著相關性。吸煙人群罹患類風濕關節炎的機率明顯升高,且吸煙會影響類風濕關節炎患者的治療效果。因此戒煙成為類風濕關節炎的預防措施之一。   除此之外,其他環境因素如紫外線、某些化學物質的接觸,有可能會導致某些易感人群產生異常的免疫反應,導致不同關節炎的發生。   3.患者教育精神心理調節   免疫系統穩定情緒具有相關性。臨床上很多患者都是在經歷了不良生活事件后出現了自身免疫性疾病的表現,因此保持樂觀、穩定的心態,有利於預防風濕性疾病。囑咐患者保持樂觀的情緒,消除抑鬱狀態,以積極態度與疾病做鬥爭,對關節炎的治療意義重大。   4.功能鍛煉生活方式調整   長期關節病變會導致關節活動受限及肌肉萎縮,功能鍛煉是關節功能恢復及維持的重要方法。功能鍛煉時要注意鍛煉的時機、類型及強度關節腫脹急性期應限制關節活動,抬高患肢以減輕水腫,必要時卧床休息直至關節腫痛改善。腫痛改善後,在不增加痛苦的前提下進行關節的屈伸和旋轉運動以增加關節活動度。負重關節的關節炎如膝關節炎髖關節炎需避免負重運動。關節運動的類型不盡相同,膝關節炎患者可選擇游泳、散步等運動,避免行走過多及下樓梯;腰部頸部關節炎患者可選擇局部關節的旋轉活動,避免長期伏案、仰頭;對於強直性脊柱炎患者,游泳是最好的全身鍛煉。手小關節炎患者,則可選擇編織、編繩、捏橡皮泥、剪紙、書法、打字、園藝等以活動小關節。無論選擇何種運動,均需從小量開始,循序漸進,以運動后不引起關節疼痛為宜,否則需調整鍛煉強度及減少鍛煉時間。在有條件的醫院,上述功能鍛煉應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。此外,患者應注意生活方式的調整,如強直性脊柱炎患者站立時需直立,多睡硬板床,保持仰卧位避免屈曲攣縮,枕頭要低,一旦出現上胸椎及頸椎受累應停止使用枕頭。而膝關節炎患者則應避免穿高跟鞋。   5.物理治療   物理治療主要包括以下幾種:直流電療及藥物離子導入、低頻脈衝電療、中頻電流療法、高頻電療、磁場療法超聲療法針灸光療法紅外線、紫外線、冷療。在藥物治療的基礎上,根據關節受累的部位和性質,選用合適的物理治療能更好地緩解關節癥狀及促進功能恢復。急XX節炎期,使用紫外線照XX可減輕關節炎症,亞急性期及慢性期以溫熱療法為主   6.藥物治療   選擇治療藥物時主要注意以下幾點:1)關節炎的種類、癥狀的特點;2)患者年齡、是否伴發其他疾病、是否並用其他藥物、是否妊娠;3)藥物的功效耐受性、安全性、劑量、依從性;4)藥物的價格及患者的承擔能力。   類風濕關節炎的治療藥物主要包括非甾類抗炎藥物(NSAIDs)、糖皮質激素(Gs)、改善病情慢作用抗風濕藥物(DMARDs)、植物葯生物製劑等。非甾類抗炎藥物為一線抗風濕藥物,能迅速緩解關節癥狀,但不能阻止疾病進展,需酌情聯用其他藥物合用。Gs是最強的抗炎藥物,如果正確使用,能迅速緩解患者炎症,控制病情,但不能濫用,適用於存在關節外表現、過渡治療及局部應用。2010年中華風濕病學雜誌類風濕關節炎治療指南提出類風濕關節炎使用Gs的原則為短期、小劑量、聯合維生素D3和鈣劑、關節腔注XX。對於類風濕關節炎患者,早期、聯合、個體化方案使用DMARDs能早期控制病變,明顯減緩病情進展,改善預后。此類藥物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SASP)、來氟米特(LEF)、硫酸羥氯喹(HCQ)等。但DMARDs對緩解疼痛的作用差,且起效需要一定時間,因此關節炎急性期應聯合NSAIDs或Gs。A組B型溶血性鏈球菌感染可引起風濕熱的關節炎表現,急性期使用青黴素是控制鏈球菌感染的最有效的藥物,急性風濕熱患者長期使用長效抗生素以預防遠期風濕性心臟炎的發生,成人預防不得短於5年,兒童至少維持到18歲。結核XX節炎、真菌XX節炎需在積極有效抗結核或抗真菌藥物的基礎上結合上述治療,但病毒XX節炎無需進行抗病毒治療。反應XX節炎與微生物感染亦有關,但大多數患者的病程自限性,多在3-5個月消退,部分患者的病程長達1年,是否需要抗感染治療,目前意見不一。植物葯能輔助治療關節炎,但目前尚無研究證實其在延緩骨破壞方面的確切療效。生物製劑的出現是風濕病相關關節炎患者的福音,可顯著改善患者預后。但使用之前需嚴格地篩查其適應症禁忌症,權衡利弊。   強直性脊柱炎的治療也以NSAIDs及DMARDs(SASP、MTX)為主,生物製劑尤其是腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑效果最佳,尤其對於對DMARDs反應不好的中軸關節受累患者。   骨關節炎的治療除了對症止痛對乙酰氨基酚、NSAIDs)外,還可在關節局部應用透明質酸。氨基葡萄糖類藥物及雙醋瑞因在骨關節炎的治療中可以延緩疾病進展,建議長期應用。   痛風XX節炎的治療包括急性期的抗炎止痛(NSAIDs首選),及緩解期的降尿酸治療。應根據患者腎功能情況、有無腎結石等選擇具體用藥。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成類(別嘌呤醇)及促進尿酸排泄類(苯溴馬隆)。通常以後者為首選。   7.免疫及生物治療   此類治療是針對關節炎發病及導致病變進展的主要環節,如針對細胞因子的靶分子治療、血漿置換、免疫凈化、免疫重建、間充質幹細胞移植等,主要應用於其他治療無效、迅速進展及難治性重症關節炎患者,主要為類風濕關節炎。   8.外科治療   外科治療主要包括關節腔穿刺、滑膜切除關節置換、關節矯形、關節融合。並非每個患者均需進行關節腔穿刺,要嚴格掌握臨床適應症。已經確診的關節炎,但個別關節持久不愈的關節腔較多積液,影響患者關節功能時可進行關節腔穿刺抽液並給予腔內注XX藥物。關節腔注XX常使用的藥物為糖皮質激素、甲氨蝶呤及透明質酸。前二者多用與類風濕關節炎。其中關節腔內注XX激素同一關節穿刺頻率無限制,但若注XX1-2次後效果差不應繼續注XX。骨關節炎患者首選透明質酸。關節腔注XX后避免關節過度活動,以免藥物滲出引起局部腫脹。   關節滑膜切除術適用於臨床、影像學實驗室檢查不能確診、藥物治療半年無明顯好轉時。術前但需要患者充分的精神、心理準備及術前藥物治療準備。關節矯形、關節置換用於具有關節畸形、功能嚴重受限的患者。關節融合術可人為引起關節骨性強直以減輕疼痛,終止病變,或提供關節穩定。   綜上所述,關節炎的病因不一,治療亦不同。對不同的關節炎予以正確診斷是治療的前提。治療過程中應充分考慮患者的病因、病程、個體差異,予以綜合治療,以達到最佳的治療目的。根據不同的病因,其預后各異。[1-3][5][4]