猩紅熱

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猩紅熱為A組β型溶血鏈球菌(也稱為化膿鏈球菌)感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特徵為發熱咽峽炎、全身瀰漫性鮮紅色皮疹和疹退後明顯脫屑。少數患者患病後可出現變態反應性心、腎、關節損害

病原

  A組β型溶血性鏈球菌,也稱化膿性鏈球菌,直徑為0.5~2.0μm,革蘭染色陽性。該菌對熱及乾燥抵抗力不強,56℃30分鐘及一般消毒劑均能將其殺滅,但在痰液和膿液中可生存數周。剛從體內檢出時常有莢膜,無鞭毛芽胞,易含血的培養基生長,併產生完全(β型)溶血。按該細菌細胞壁表面的所含的抗原不同,可分為A~U(無I、J)19組,猩紅熱主要由A組引起。已知該細菌有M、R、T、S四種表面抗原,與痢疾有關的主要為M蛋白。M蛋白是細菌的菌體成分,對中性粒細胞血小板都有免疫毒性作用。而脂壁酸對生物膜有較高的親和力,有助於鏈球菌黏附於人的上皮細胞。   A組β型溶血性鏈球菌的致病力來源於細菌本身及其產生的毒素蛋白酶類。細菌產生的毒素有:①致熱性外毒素,即紅疹毒素,鏈球菌能產生A、B、C、D4種抗原性不同的致熱性外毒素,其抗議體無交叉保護力,均能致發熱和猩紅熱皮疹,並以抑制吞噬系統和T細胞功能,觸發Schwartzman 反應;②鏈球菌溶血素溶解紅細胞、殺傷白細胞、血小板以及損傷心髒的作用,可分為O和S兩種溶血素。   A組β型溶血性鏈球菌的生的蛋白酶有:①鏈激酶,可溶解血塊並阻止血漿凝固;②透明質酸酶,能溶解組織間的透明質酸,最終有得於細菌在組織內擴散;③鏈道酶,又稱為脫氧核糖核酸酶(DNase),能裂解具有高黏稠度的DNA,從而破壞宿主的組織和細胞,④煙酰胺嘌呤核苷酸酶,可損害含有這種成分的組織和細胞,⑤血清混濁因子是一種a脂蛋白酶,可使馬血清混濁,對機體產生特異性非特異性免疫反應抑製作用,有利於細菌的感染和擴散。

疾病危害

  患者感染A組β型溶血性鏈球菌后,病原體侵入人體后咽部引起化膿XX變,毒素入血引起毒血症,使皮膚產生病變,嚴重時肝、脾、腎、心肌淋巴結也可出現炎症XX變。臨床典型表現為發熱、咽峽炎、全身瀰漫性鮮紅色皮疹,大多數患者預后良好,極少數引起死亡。2011年6、7月份以來,向來毒性溫和的猩紅熱突然肆虐香港並造成兩名幼童死亡,這是近十年來猩紅熱疫情最嚴重的一年。近年來嚴重侵襲性A組β型溶血性鏈球菌感染在歐美一些國家再次增多,人類開始重新關注該群菌引起的感染問題[1-2]

流行病學

  猩紅熱患者和帶菌者是主要傳染源,通過呼吸、咳嗽打噴嚏,說話等方式產生飛沫通過呼吸道傳播細菌,也可以通過皮膚傷口產道等處傳播。人群普遍容易感染,感染後人體可以產生抗菌免疫和抗毒免疫。本病一年四季都有發生,尤以冬春之季發病為多。多見於小兒,尤以5—15歲居多。

發病機制

  A組β型溶血性鏈球菌的致病力來源於細菌本身及其產生的毒素和蛋白酶類。細菌本身的M蛋白和細菌莢膜能抵抗機體吞噬細胞的作用,在鏈激酶、透明質酸酶等作用下使炎症擴散並引起組織壞死。產生的毒素包括致熱性外毒素(即紅疹毒素)和溶血素:前者能致發熱、使皮膚血管充血水腫、上皮細胞增殖,白細胞浸潤,形成猩紅熱樣皮疹;紅疹毒素除了與各種免疫反應及細胞反應有關外,還能通過增強機體對鏈球菌各種產物的超敏反應引起致熱反應及皮膚紅斑反應[3]。溶血素有溶解紅細胞、殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟等。而毒素入血后,引起全身毒血症表現,如發熱、頭暈頭痛等。產生的蛋白酶類包括鏈激酶、透明質酸酶、鏈道酶、菸酰胺腺嘌呤二核苷酸酶以及血清混濁因子,致使宿主組織和細胞破壞、炎症擴散並引起組織壞死。A族鏈球菌有超過100種M蛋白血清型,機體感染后產生的抗M蛋白抗體只可以抵抗同型細菌的再次感染,機體感染后獲得的抗菌免疫每個血清型之間沒有交叉免疫性,因此兒童可能多次發生猩紅熱[4]

病理改變

  主要由化膿性、中毒性和變態反應XX變綜合而成,並引起相應的病理改變。   ①化膿XX變:A組鏈球菌感染機體後主要通過細胞壁的脂壁酸附著到宿主細胞上,因其M蛋白的抗吞噬作用而迅速繁殖,併產生溶血素、外毒素,使宿主細胞死亡,並通過破壞機體組織的防衛屏障,使感染得以擴散,引起化膿性改變。   ②中毒XX變:為毒素入血后引起的全身毒血症表現。皮膚:引起皮膚血管充血、水腫、上皮細胞增殖,白細胞浸潤,以毛囊周圍最為明顯,形成典型的猩紅熱樣皮疹,最後表皮死亡脫落,形成「脫屑」。黏膜:亦可見出血,形成「內疹」。肝、脾、淋巴結:可見間質血管周圍有單核細胞浸潤及不同程度的充血、脂肪變性。心肌:可有混濁腫脹和變性,重者可壞死。腎臟呈間質性炎症。   ③變態反應XX變:主要表現為心、腎及關節滑膜囊漿液性炎症,原因可能與A組溶血性鏈球菌某些型與受感染者心肌、腎小球基底膜或關節滑膜的抗原產生交叉免疫反應,也可能是形成了抗原抗體複合物沉積在上述部位而致免疫損傷

疾病分類

  猩紅熱臨床分型:   普通型   膿毒型   中毒型   外科型:包括產科型。

臨床表現

  本病多見於小兒,尤以5—15歲居多,潛伏期1~7天,一般為2~5天,臨床表現差別較大:

普通型

  在流行期間大多數患者屬於此型。臨床主要表現為:   ①發熱:多為持續性,體溫可達39℃左右,可伴有頭痛、全身不適等全身中毒癥狀;   ②咽峽炎:表現為咽痛吞咽痛局部充血並可有膿性滲出液,頜下及頸淋巴結呈非化膿性炎症改變;   ③皮疹:皮疹是猩紅熱最顯著的癥狀。典型皮疹為均勻分佈的瀰漫充血性針尖大小的丘疹,壓之褪色,伴有癢感。皮疹一般于48小時達高峰,然後按出疹先後開始消退,2~3天內退盡。疹退後開始出現皮膚脫屑。近年來,由於患者很早使用抗菌素,干擾了疾病的自然發展,出現癥狀輕者多見,常僅有低熱、輕度咽痛等癥狀,皮疹、脫屑等癥狀較輕,但仍可引起變態反應性併發症,損害心臟、腎及關節。   皮疹特徵:   Ⅰ 發熱后24小時內開始發疹;   Ⅱ 始於耳後、頸部及上胸部,然後迅速蔓及全身;   Ⅲ.病程初期舌覆白苔紅腫的XX突出於白苔之外,稱為「草莓舌」,2~3天後白苔開始脫落,舌面光滑呈肉紅色,XX仍凸起,又稱為「楊梅舌」。   Ⅳ「口周蒼白圈」如顏面部僅有充血而無皮疹,口鼻周圍充血不明顯,相比之下顯得 發白,稱為「口周蒼白圈」。   Ⅴ「帕氏線」(在皮膚皺褶,皮疹密集或由於摩擦出血稱紫色線狀,稱為「線狀疹」或帕氏線)

膿毒型

  以咽峽炎表現為主,咽部紅腫,滲出膿液,甚至發生潰瘍,細菌擴散到附近組織,形成化膿性中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎、頸部淋巴結明顯腫大,還可引起敗血症。此型已少見。

中毒型

  臨床表現主要為毒血症。高熱、劇吐、頭痛、甚至神志不清,可有中毒性心肌炎感染性休克。咽峽炎不重但皮疹很明顯。此型病死率高,目前亦很少見。

外科型

  病原菌創口或產道侵入,局部先出現皮疹,由此延及全身,但無咽炎、全身癥狀大多較輕,此型預后較好。

診斷鑒別

實驗室診斷

  ①. 一般檢查:血液白細胞計數增加,多數達10~20×109/L,中性粒細胞增加達80%以上,嚴重患者胞漿中可見中毒顆粒。出疹后嗜酸性粒細胞增多占5%~10%。尿液常規檢查一般無明顯異常,如果發生腎臟變態反應併發症,則可出現蛋白尿、紅細胞、白細胞及管型。   ②. 血清學檢查:可用免疫熒光法檢查咽拭子塗片進行快速診斷。   ③. 病原學檢查:可用咽拭子或其他病灶分泌物培養溶血性鏈球菌。血培養很少有陽性結果,而咽拭子培養常常可有鏈球菌生長。

疾病診斷

  猩紅熱的病例多為臨床診斷,主要依據流行病學資料如病史中是否有與猩紅熱或咽峽炎患者接觸,臨床上具發熱、咽峽炎、全身瀰漫性鮮紅色皮疹等特徵性表現及實驗室檢查有相應發現。確診依據為咽拭子、膿液培養獲得A組鏈球菌。

鑒別診斷

  本病發生的咽峽炎需與其他咽峽炎如一般急性咽峽炎、白喉患者咽峽炎相鑒別;皮疹需與其他發疹性疾病如麻疹風疹葯疹以及金葡菌感染形成的皮疹相鑒別。根據流行病學史、臨床表現、以及病原學等方面來鑒別。   ① 其他咽峽炎 在出皮疹前咽峽炎與一般急性咽峽炎較難鑒別。白喉患者的咽峽炎比猩紅熱患者輕,假膜較堅韌且不易抹掉,猩紅熱患者咽部膿性分泌物容易被抹掉,結合細菌學檢查有助於診斷。   ②麻疹 病初有明顯的上呼吸道卡他癥狀,第4天出疹,疹型與猩紅熱不同,皮疹之間有正常皮膚,面部皮疹特別多。頰內粘膜斑及白細胞計數減少為重要區別。   ③風疹 起病第1天即出皮疹。開始呈麻疹樣后融合成片,類似猩紅熱,但無瀰漫性皮膚潮紅。退疹時無脫屑。耳後及枕下淋巴結常腫大。風疹病毒特異抗體效價上升等有助診斷。   ④葯疹 有用致疹藥物史。皮疹有時呈多樣化表現,分佈不均勻,出疹順序由軀幹四肢,全身癥狀輕,與皮疹的嚴重程不相稱。本病無咽峽炎、楊莓舌、頸部淋巴結腫大等,白細胞計數正常或減少。   ⑤金黃色葡萄球菌感染 有些金黃色葡萄球菌亦能產生紅疹毒素,可以引起猩紅熱樣的皮疹。鑒別主要靠細菌培養。本病進展快,預后差,應提高警惕。 應根據葯敏實驗給予抗生素治療

疾病治療

  ① 一般治療:包括急性期卧床休息,呼吸道隔離。   ② 對症治療:主要包括物理降溫、補充維生素和維持水、電解質平衡。咽部癥狀較重時可以霧化、以減輕癥狀。   ③病原治療:首選青黴素,每次80萬U,2~3次/天,肌內注XX,連用5~7天。膿毒型患者應加大劑量到800萬~2000萬U/d, 分2~3次靜脈輸入。兒童20萬U/(Kg.d)分2~3次靜脈輸入,連用10天或熱退後3天。對青黴素G過敏者可用紅黴素,成人1.5~2g/d,分4次靜脈輸入,兒童30~50mg/(Kg.d),分4次靜脈輸入。對帶菌者可用常規治療劑量青黴素連續用藥7天,一般均可轉陰。

疾病預后

  膿毒型與中毒型目前已很少見,中毒型病死率較高,普通型和外科型預后較好。

疾病預防

  ① 本病流行時,兒童應避免到公共場所活動   ② 隔離患者 住院或家庭隔離至咽拭子培養3次陰性,且無化膿性併發症出現,可解除隔離(自治療日起不少於7天)。咽拭子培養持續陽性者應延長隔離期。   ③ 接觸者處理 兒童機構發生猩紅熱患者時,應嚴密觀察接觸者包括兒童及工作人員)7天。認真進行晨間檢查,有條件可做咽拭子培養。對可疑猩紅熱、咽峽炎患者及帶菌者,都應給與隔離治療。

飲食注意

  ① 飲食應清淡,宜食高熱量、高蛋白質的流食。伴有咽峽炎的患者,在進食時可能伴有疼痛,予以軟食或流質飲食是很有必要的。如牛奶豆漿、蛋花湯、雞蛋羹等含優質蛋白高的食物,還應多給藕粉杏仁茶蓮子粥、麥乳精等補充熱量。   ② 恢復期應逐漸過渡到高蛋白、高熱量的半流質飲食。如雞泥、肉泥、蝦泥、肝泥、菜粥、小薄面片、荷包蛋、龍鬚面等。   ③ 病情好轉可改為軟飯。但仍應注意少油膩及無辛辣刺激的食物。   ④ 高燒注意補充水份,飲料果蔬。   ⑤ 如合併急性腎炎,應給少鹽、低蛋白質、半流質飲食。   ⑥ 總之,以上皮膚有痘疹類疾病患兒,飲食宜細、軟、爛、少纖維素,並注意從飲食中補充維生素B12,以加快痘疹的恢復,其中肝類及發酵豆類製品豆腐乳維生素B12含量頗高。

疾病護理

  在日常生活中,家庭里有兒童患猩紅熱時,要採取隔離消毒措施,經常開窗通風,餐具應和其他家庭成員分開隔離,且餐具、玩具等用熱肥皂水清洗消毒。咽痛者可用生理鹽水漱口,有條件可在家中使用涼霧加濕器,以補充空氣中的水分,有助於舒緩喉嚨疼痛。可用濕毛巾來緩解孩子脖子周圍的腺體腫大。當皮疹發癢時,應注意剪短孩子的指甲,以避免皮膚過度的抓傷和感染。高熱可用較小劑量退熱劑,或用物理降溫等方法。

併發症

  ① 化膿性併發症 可由本病病原菌或其他細菌直接侵襲附近組織器官所引起。常見的如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇炎、頸部軟組織炎、蜂窩織炎肺炎等。由於早期應用抗菌療法,此類併發症已少見。   ② 中毒性併發症 由細菌各種生物因子引起,多見於第1周。如中毒性心肌炎、心包炎等。病變多為一過性,且預后良好。   ③ 變態反應性併發症 一般見於恢復期,可出現風濕XX節炎、心肌炎、心內膜炎、心包炎及急性腎小球腎炎。併發急性腎炎時一般病性輕,多能自愈,很少轉為慢性

專家觀點

  ① 小兒猩紅熱是常見病,多發病,抗菌治療效果好,但是有時會出現嚴重併發症,所以應當注意早期表現,及時就診,以免延誤病情。   ② 病愈后的護理和衛生是比較重要的,特別是有可能接觸的用品(包括大人)應該進行徹底消毒。   ③.平時應該加強身體鍛煉,增強體質,以減少該病的發生。