結核病

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結核病是一種嚴重危害人民健康慢性傳染病,目前全球有約20億人被感染,每年新出現結核病患者約800-1000萬,每年因結核病死亡人數約為200-300萬。目前我國結核病年發病人數約為130萬,因結核病死亡人數每年達13萬,超過其它傳染病死亡人數的總和。我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一,同時也是全球27個耐多葯結核病流行嚴重的國家之一。我國結核病患病人數居世界第二位,僅次於印度。結核病是我國重點控制的重大疾病之一。

疾病簡介

  結核病是由結核分枝桿菌複合群(Mycobacterium tuberculosis complex ,簡稱結核分枝桿菌結核菌)引起的慢性感染性疾病,可累及全身多器官系統,最常見的患病部位肺臟,占各器官結核病總數的80-90%。也可以累及肝、腎、腦、淋巴結等器官。主要的傳播途徑呼吸道、消化道、皮膚和XX,但主要是通過呼吸道。排菌的肺結核病人痰液乾燥后,細菌塵土飛揚,被他人吸入而引起感染,人體吸入含有結核分枝桿菌的飛沫是否患病主要由吸入結核菌的數量毒力、人體的抵抗力等多種因素有關。

發病原因

  結核分枝桿菌複合群包括結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌,引起人類疾病的主要是結核分枝桿菌。結核分枝桿菌大小為0.3-0.6um×1-4um,細小而略彎,兩端略鈍。抗酸染色是其重要特性,臨床上一旦在標本中發現抗酸染色陽性的細菌絕大多數代表結核分枝桿菌,仍需要培養及進一步的菌種鑒定。結核菌生長緩慢,至少需要2-4周才有可見菌落。   結核菌細胞壁富含脂質,約占細胞壁的60%,主要的成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸著色反應物質基礎;後者包括海藻糖雙分枝菌酸和硫甘酸,分別具有介導肉芽腫形成和促進細菌在吞噬細胞內存活的作用。細胞壁中尚含有脂多糖,其中脂阿拉伯甘露聚糖具有廣泛的免疫原性,生長中的結核菌能大量產生,是血清診斷中應用較多的一類抗原物質

發病機制

  結核菌XX人體后被巨噬細胞吞噬,細菌在細胞內的存在和長期存活引發的宿主免疫反應是影響發病、疾病過程和轉歸的決定用性因素。   (一)結核分枝桿菌感染的自然史   感染3-8周后結核菌素(簡稱結素)皮試轉陽,95%的免疫機制正常的健康感染者的原發綜合征自然消退,成為潛伏感染人群,約5%在日後因潛在感染復燃而發病。   (二)結核菌感染的宿主反應及生物學過程   結核菌XX人體后宿主對結核菌的免疫反應在其發病、臨床過程和轉歸上具有特殊意義。   經飛沫吸入的結核菌被巨噬細胞吞噬,活化肺泡巨噬細胞,形成早期感染病灶。結核菌在巨噬細胞內的最初生長,形成中心呈固態乾酪壞死的結核灶,能限制結核菌繼續複製。由T細胞介導的細胞免疫遲髮型變態反應在此期形成。從而對結核病的演變、轉歸起決定性的影響。   共生期大部分感染者的結核菌可持續存活,細菌和宿主共生,纖維包裹的壞死灶乾酪性中央部位被認為是細菌持續存在的主要場所。   乾酪灶中包含具有生長能力但不繁殖的結核菌,乾酪灶一旦液化便給細菌提供理想繁殖環境

病理改變

  結核病的特徵XX理改變是肉芽腫XX變和結核結節。其基本病理變化為滲出XX變、增生XX變和壞死性(變質性)病變。   一、滲出XX變 出現在結核性炎症的早期或機體免疫力低下、變態反應較強時,表現為漿液性或漿液纖維素性炎。   二、增生XX變 是結核病理形態學較為特徵性的病變,主要表現為結核性肉芽腫,當感染的結核分枝桿菌數量少、毒力低、免疫反應較強時,出現以增生反應為主的病變。肉芽腫病變非結核病特有,亦可出現在真菌病結節病等疾病。結核性肉芽腫有一定的特徵性,主要成分為類上皮細胞、朗格漢斯(Langhans)巨細胞及乾酪樣壞死等。結核結節中心常為乾酪樣壞死,壞死周圍為類上皮細胞、散在多少不等的朗格漢斯細胞,結節的外側為淋巴細胞及少量反應性增生的纖維母細胞。類上皮細胞由由巨噬細胞在結核分枝桿菌的菌體脂質的作用下轉化而成,而朗格漢斯細胞由類上皮細胞互相融合而成 。朗格漢斯細胞體積較大,大小不一,一般直徑為100-500um,細胞核為數個至上百個成花環狀或馬蹄狀排列在細胞漿的一側。   三、壞死XX變 當結核分枝桿菌數量多、毒力強、機體抵抗力低下或變態反應強烈時可出現凝固性壞死,壞死組織中含有結核分枝桿菌的脂質和巨噬細胞在變性壞死中所產生的細胞內脂質,這種壞死組織淡黃色,均勻細膩,細顆粒狀,狀似乳酪,又稱乾酪樣壞死。乾酪壞死的組織中含有結核分枝桿菌,可長期以冬眠的形式存在。

疾病分類

  一 、原發性肺結核   結核分枝桿菌由呼吸道XX肺內,並在此產生原發性滲出XX灶,病灶多位於上葉下部或下葉的上部的臟層胸膜下,局部引流淋巴管受侵犯而引起結核性淋巴管炎,結核分枝桿菌可隨淋巴管引流至肺門淋巴結,引發淋巴結結核原發性肺結核的主要病變是肺內原發病灶,淋巴管炎和肺門淋巴結核,亦稱原發綜合征。   二、血行播散性肺結核   肺內原發病灶中的結核分枝桿菌侵入血流可引起全身播散性結核病,急性血行播散性結核病又稱粟粒性肺結核,胸片CT表現為雙肺瀰漫性粟粒結節影,結節大小較一致,分佈較均勻。當少量結核菌多次XX血流可引起亞急性血行播散性肺結核肺結核。   三、繼發性肺結核   在原發性肺結核自愈治愈后機體再次感染結核分枝桿菌引起的結核病。多見於成人。繼發性肺結核的發病機制有兩種觀點內源性復燃和外源性再感染。內源性復燃是指體內潛伏的結核分枝桿菌在適宜的條件下再次繁殖造成活動XX變,外源性再感染是指原發性結核已痊愈,再次由外界的結核分枝桿菌侵入機體而重新引發的結核病。   四、結核性胸膜炎。   包括結核性乾性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎結核性膿胸。   五、 其他肺外結核   其他肺外結核按部位及臟器命名,如:骨關節結核、結核性腦膜炎腎結核腸結核等。

臨床表現

  肺結核的臨床表現多樣化,早期可以沒有癥狀,部分病人癥狀輕微,易誤認為是感冒而忽略。典型的肺結核起病緩慢,病程較長,可以有低熱倦怠食慾不振、咳嗽咯血。但是多數病灶輕微,可以無癥狀,在體檢時偶被發現。少部分患者有突出的中毒癥狀,多見於粟粒性結核病或乾酪性肺炎。老年肺結核患者的癥狀容易被長年的慢性支氣管炎癥狀所掩蓋。

結核病的全身癥狀

  1.乏力 全身乏力,沒做體力勞動也感到疲倦。休息后也不恢復。伴有食慾不振失眠。   2.發熱 表現為午後低熱,是結核病最顯著的發熱特點,多在下午4-8時體溫升高,一般為37-38℃之間,多見於輕型結核病。部分患者體溫達39℃,多見於急性、重癥結核病人,如血播型結核病或乾酪性肺炎。部分患者長期不規則發熱,體溫38-39℃,多見於慢性排菌者。   3.盜汗 入睡后出汗,醒后汗止稱為盜汗,是自主神經功能紊亂所致,也是結核病的中毒癥狀之一。   4.原因不明的月經不調閉經。   5.食慾不振、消瘦體重減輕。   6.結核超敏反應類風濕關節炎結節性紅斑等。

結核病的呼吸道癥狀

  咳嗽、咳痰 為常見癥狀,反覆出現,多為白粘痰,合併感染時可為膿性痰。少數病人可以咳出乾酪樣物質。合併感染時,咳嗽加劇,咳痰增多。支氣管結核患者可有劇烈、頻繁的咳嗽。   咯血 為肺結核常見癥狀,一般是痰中帶血,肺部病變進展,侵蝕鄰近毛細血管或小血管可發生痰中帶血或小量咯血,當累及大血管或者支氣管動脈XX時咯血量大,甚至引起失血性休克窒息。也可出現中量或大量的咯血狀。   胸痛 一般胸痛部位較為固定,併為持續性胸痛,深呼吸或大聲說笑、咳嗽時胸痛加劇,說明病灶鄰近或侵犯胸膜。   呼吸困難 肺部組織受到廣泛而嚴重的破壞,或有廣泛的胸膜粘連,可出現氣短,尤其在活動后加重。

肺結核的體征

  早期病變或者病灶範圍較小者可無陽性體征,當病灶範圍大可出現患側呼吸動度減弱,呼吸音減低,部分患者可聞及濕羅音。當肺部病變廣泛纖維化或出現損毀時可出現一側胸廓塌陷,肋間隙變窄,對側可出現代償肺氣腫[1]

輔助檢查

實驗室檢查

  一 結核菌檢查 是確診肺結核最特異的方法。   1. 痰塗片 痰塗片抗酸染色快速簡便,一般塗片陽性肺結核診斷可基本確立。但隨著我國非結核分枝桿菌病發病率的增加,需排除。   2. 結核菌培養 除了能了解結核菌有無生長繁殖能力以外,尚可用作藥物敏感試驗及菌型鑒定,結核菌生長緩慢使用改良羅氏培養基一般需要4-8周才能報告。培養雖費時,但精確可靠,培養的菌株進行葯敏試驗對復治結核病或者懷疑有耐葯的的結核病尤為重要。   3. 結核菌基因檢測及鑒定:應用聚合酶鏈反應(PCR)使所含微量的DNA得到擴增,該方法快速簡便,並可鑒定菌型。

影像學檢查

  胸部X線及胸CT對發現發現肺內病灶的部位、範圍、性質有無空洞非常重要,尤其是胸CT對發現微小病灶或隱蔽性的病變有重要意義。同時可動態監測治療過程中了解病灶的恢復情況。   結核菌素試驗 是診斷結核感染的參考指標,我國從人型結核菌製成PPD(PPD-C)及從卡介苗製成的BCG-PPD,純度均較好,已廣泛應用於臨床,皮內注XX0.1ml(5IU),72小時觀察硬結平均直徑≥5mm為陽性,如果直徑≥20mm,或局部出現水泡或壞死者為強陽XX。呈強陽XX常表示活動性結核病。

其他檢查

  嚴重的結核病患者可伴有貧血,重癥結核病可出現白細胞減少或類白血病反應血沉增快常見於活動性結核病,但無診斷價值。對於痰菌陰性的患者,血清中的特異性抗體具有輔助診斷價值。纖維支氣管鏡對於發現支氣管結核、吸取分泌物、或做病原菌脫落細胞檢查及活體組織檢查有重要意義。

診斷要點

  結核病的診斷需要綜合臨床表現、影像特點、痰結核菌等資料,痰菌陽性者需進一步進行菌種鑒定及葯敏試驗,痰菌陰性者需要更多的輔助檢查,CT,纖維支氣管鏡,血清抗體,甚至活體組織檢查,必要時尚可進行診斷XX。

肺外結核的診斷

  各種漿膜腔結核主要結合臨床表現,將夜性滲出液化驗等綜合分析做出診斷。結核性腦膜炎根據亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷。腸結核者胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助於診斷。骨關節及泌尿系統結核的診斷主要依據臨床表現和影像學檢查。淋巴結,肝,脾等結核病依賴於活體組織病理檢查確診。[2]

鑒別診斷

  肺結核的臨床與X線表現與多種非結核疾病相似,容易誤診,痰菌陽性者容易診斷,但需通過菌種鑒定除外非結核分枝桿菌肺病,痰菌陰性者需除外肺癌、肺炎、膿腫支氣管擴張等疾病。   肺癌 肺癌多見於中老年吸煙史多見,常無明顯的結核中毒癥狀,多有刺激性咳嗽,胸痛,進行性消瘦,X線上結核病灶多有衛星灶及鈣化,肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺,胸部CT有助於二者鑒別,必要時可做纖維支氣管鏡及肺活檢,臨床上難以排除肺癌者必要時可考慮剖胸探查。   肺炎 病情進展較快的繼發性肺結核形成乾酪性肺炎易誤診為肺炎球菌所致的大葉性肺炎,肺炎多起病急驟、高熱寒戰、胸痛伴鐵鏽色痰,X線病變常局限於單個肺葉抗生素治療有效。乾酪性肺炎多有結核中毒癥狀,起病慢,黃色粘液痰,X線病變多位於右上葉,可累及多葉、多段,密度不均,可出現蟲蝕樣空洞,抗結核治療有效。   肺膿腫 肺膿腫的空洞多見肺下葉,膿腫周圍的炎症浸潤較嚴重,空洞內常有液平,肺結核空洞以上葉多見,洞內較少有液平。此外肺膿腫起病急驟,高熱,大量膿痰,痰中無結核菌,血白細胞總數及中性粒細胞顯著增多,抗生素治療有效。

疾病治療

藥物治療

  抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性的作用,合理的化療可以使病灶消滅,最終達到痊愈。世界衛生組織將抗結核葯分為五組。初治結核病通常選用第一組藥物,耐葯結核病或者因過敏、毒副反應不能耐受一線藥物的可能需要選用其他幾組藥物。抗結核治療原則可總結為10個字:早期、 聯用、適量、規律、全程。   表1 抗結核藥物的分組   
組別藥名(縮寫)
一線口服抗結核藥物異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、
吡嗪酰胺(Z)、利福噴丁(Rft)、利福布丁(Rfb)
注XX用抗結核葯鏈黴素(S)、卡那霉素(Km)、
阿米卡星(Am)、捲曲霉素(Cm)
氟喹諾酮類藥物氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)
二線口服抑菌抗結核藥物乙硫異煙胺(Eto)、丙硫異煙胺(Pto)、環絲氨酸(Cs)、特立齊酮(Trd)、對氨基水楊酸(PAS)、對氨基水楊酸異煙肼(Pa)、氨硫脲(Thz)
耐多葯結核病治療中療效尚不確切的抗結核藥物氯法齊明(Cfz)、利奈唑胺(Lzd)、阿莫西林/克拉維酸鉀(Amx/Clv)、克拉霉素(Clr)、亞胺培南(Ipm)
一、早期 肺結核早期、肺泡內有炎症細胞浸潤和纖維素滲出,肺泡結構尚保持完整,可逆性大。同時細菌繁殖旺盛,體內吞噬細胞活躍,抗結核藥物對代謝活躍生長繁殖旺盛的細菌最能發揮抑制和殺滅作用。早期治療可利於病變吸收消散不留痕跡。   二、聯合 無論初治還是復治患者均要聯合用藥、臨床上治療失敗的原因往往是單一用藥造成。聯合用藥必須要聯合二種或二種以上得藥物治療,這樣可避免或延緩耐藥性的產生,又能提高殺菌效果。既有細胞內殺菌藥物又有細胞外殺菌藥物,從而使化療方案取得最佳療效,並能縮短療程,減少不必要的經濟浪費。   三、適量 藥物對任何疾病治療都必須有一個適當的劑量,這樣才能達到治療的目的,又不給人體帶來毒副作用。幾乎所有的抗結核藥物都有毒副作用,如劑量過大,血液的藥物濃度過高,對消化系統神經系統、泌尿系統、特別對肝腎可產生毒副反應。劑量不足,血液濃度過低,達不到抑菌、殺菌的目的、易產生耐藥性。所以一定要採用適當的劑量,在專科醫生的指導下用藥。   四、規律 一定要在專科醫生指導下規律用藥,因為結核菌是一種分裂周期長,生長繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細菌。在治療上必須規律用藥,如果用藥不當,癥狀緩解就停用,易導致耐葯的發生,造成治療失敗。   五、全程 所謂全程用藥就是醫生根據患者的病情判定化療方案,完成化療方案所需要的時間,全療程半年到一年左右,耐葯結核病療程更長。   因此,要想徹底治療肺結核必須遵循以上五個原則、早期、聯合、適量、規律、全程、才能確保治療有效、徹底。

手術治療

  對於大於3cm的結核球與肺癌難以鑒別的,復治的單側厚壁纖維空洞、長期內科治療痰菌持續陽性的,或單側損毀肺伴支氣管擴張的,或反覆咯血的、支氣管胸膜瘺、結核性膿胸經內科治療無效的,也可考慮手術。

介入治療

  結核病的介入治療包括胸腔注XX抗結核藥物,纖維支氣管鏡下治療(局部注葯、冷凍、球囊擴張等),支氣管動脈栓塞術等。

其他治療

  結核病的輔助治療還包括免疫調節治療,營養支持治療。中醫藥治療。

疾病預后

  肺結核的臨床治愈是指經治療后結核毒性癥狀完全消失、病變穩定、停止排菌。愈合的方式因病變性質、範圍、類型、治療合理與否及機體的免疫功能而不同,但是病灶內仍有結核菌存活,一旦機體抵抗力下降,結核菌有再次活躍的可能,並繁殖而造成復燃或播散並非真正的痊愈,故稱臨床治愈。   只要遵醫囑堅持規律合理的治療,就可能最大程度的恢復並減少複發的機會。

飲食注意

  結核病是由結核桿菌引起的慢性消耗性傳染病,治療要從整體出發,使用抗結核病藥物同時必須增加機體抵抗力,加強營養,可補給患者充足熱和營養素,滿足結核病灶修復需要,增強機體抵抗力。   結核病熱量需要超過正常人,一般要求達到每公斤體重供給30千卡,全日總攝入量為2000千卡左右,輕體力勞動者每公斤體重40千卡,全日2400千卡左右。   因結核病病人蛋白質消耗多,且蛋白質修補組織的重要營養素有益病灶愈合病康復。結核病患者每日蛋白質攝入量應為每公斤體重1.2~1.5克,每天的總進量為80~100克,其中優質蛋白質,如肉禽、水產品、蛋、乳及大豆製品應占總蛋白質攝入量的50%上。   另外還需補充充足的維生素維生素A增強機體免疫力,維生素D促進鈣吸收,維生素C有利於病灶愈合和血紅蛋白合成B族維生素改善食慾的作用。新鮮蔬菜水果也是維生素的主要來源。此外乳、蛋、內臟食品含維生素A豐富,花生豆類瘦肉等富含維生素B。   禁止吸煙和飲酒。吸煙會增加對呼吸道和消化道的刺激,飲酒使血管擴張,加重患者咳嗽咯血等癥狀。   此外,結核病人膳食中還應特別注意鈣和鐵的補充,鈣是結核病灶鈣化的原料,牛奶中所含的鈣量多、質優。患者每日應飲奶250~500克。鐵是製造血紅蛋白的必備原料,咯血便血者更要注意補充。[3]

疾病護理

  肺結核為慢性傳染病,其治療也是一漫長過程,在治療過程中須注意密切接觸者的防護和患者個人的護理。   做好家庭消毒隔離,最好讓病人獨居一室,選擇朝陽或通風條件好的房間。室內不能潮濕。病人的寢具、食具獨用,並定期消毒。痰液最好吐在紙內,然後燒毀,切忌隨地吐痰。病人不宜與兒童接觸,盡量不到公共場所去,以免病菌擴散傳染,影響他人健康。咳嗽和噴嚏時,用手帕捂住口鼻。被褥經常放在太陽下曝曬,餐具可作煮沸消毒。   肺結核病人往往胃納較差,飲食宜清淡,易消化,注意適當補充蛋白質和維生素類。疾病好轉時期,病人食慾改善,則要多吃一些瘦肉、魚類、蛋品、豆製品和新鮮蔬菜。飲食要有規律,選擇上不能偏食,以保證各種營養 成分的攝入。病人應戒煙忌酒。   病人發生少量咯血時,護理者首先要穩定他的情緒,因過度緊張激動會增加咯血量,過分害怕咯血、拚命屏氣則容易引起窒息。應讓病人靜卧,用冷毛巾敷額部或胸部。也可以吃一些冷飲以幫助止血。咯血剛停,不宜立即起床活動。   病人如突然大量咯血或咯血突然停止,並伴有胸悶氣急煩躁出冷汗,甚至面色發紫,這是窒息的預兆,應立即讓病人側卧,鼓勵和幫助病人將血塊咯出,並立即將病人送醫院搶救。   患者因患傳染病 可能會影響家庭生活、工作及人際交往,因此會產生壓力和情緒障礙服藥也會有很情緒多副反應,包括消化道反應、藥物的肝腎毒性、失眠、XX甚或抑鬱,因而需加強心理支持和安慰、鼓勵。要樹立戰勝疾病的信心消除焦慮憂鬱、孤獨的心理,進行必要的文娛和消遣活動來分散以疾病的注意力,以消除不良心理。

專家觀點

  1.呼吸道癥狀如咳嗽持續較長時間需警惕結核病的可能。   2.懷疑結核病一定要到結核病專科醫院就診。   3.結核病患者一定要遵醫囑規律用藥,堅持全程治療,不可自行停葯。   4.用藥期間定期複診、注意藥物副反應。   5.一定要做葯敏試驗,科學合理用藥