艾滋病

来源:www.uuuwell.com

   

艾滋病,即獲得性免疫缺陷綜合症,英文名稱Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS。是人類因為感染人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)后導致免疫缺陷,併發一系列機會性感染腫瘤,嚴重者可導致死亡的綜合征。目前,艾滋病已成為嚴重威脅世界人民健康公共衛生問題。1983年,人類首次發現HIV。目前,艾滋病已經從一種致死性疾病變為一種可控的慢XX。

病原

  HIV屬於逆轉錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組,分為1型和2型。目前世界範圍內主要流行HIV-1。HIV-1為直徑約100~120nm球形顆粒,由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結構蛋白和病毒複製所必須的酶類,含有逆轉錄酶整合酶蛋白酶。HIV-1是一種變異性很強的病毒,不規範的抗病毒治療是導致病毒耐葯的重要原因。HIV-2主要存在於西非,目前在美國、歐洲、南非、印度等地均有發現。HIV-2的超微結構細胞嗜性與HIV-1相似,其核苷酸氨基酸序列與HIV-1相比明顯不同。   HIV在外界環境中的生存能力較弱,對物理因素化學因素的抵抗力較低。對熱敏感,56℃處理30分鐘、100℃20分鐘可將HIV完全滅活。巴氏消毒及多數化學消毒劑的常用濃度均可滅活HIV。如75%的酒精、0.2%次氯酸鈉、1%戊二醛、20%的乙醛丙酮乙醚及漂白粉等均可滅活HIV。但紫外線或γXX線不能滅活HIV。[1]

流行病學

  1.流行概況:WHO報告2010年全世界存活HIV攜帶者及艾滋病患者共3400萬,新感染270萬,全年死亡180萬人。每天有超過7000人新發感染,全世界各地區均有流行,但97%以上在中、低收入國家,尤以非洲為重。專家估計,全球流行重災區可能會從非洲移向亞洲。中國CDC估計,截止至2011年底,我國存活HIV攜帶者及艾滋病患者約78萬人,全年新發感染者4.8萬人,死亡2.8萬人。疫情已覆蓋全國所有省、自治區、直轄市,目前我國面臨艾滋病發病和死亡的高峰期,且已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。   2.傳染源:HIV感染者和艾滋病病人本病的唯一傳染源。   3.傳播途徑:HIV主要存在於感染者和病人的血液、XX、XX分泌物、乳汁中。①XX:與已感染的伴侶發生無保護的XX,包括同性、異性和雙性性接觸。②靜脈注XX吸毒:與他人共用被感染者使用過的、未經消毒的注XX工具,是一種非常重要的HIV傳播途徑。③母嬰傳播:在懷孕、生產和母乳餵養過程中,感染HIV的母親可能會傳播給胎兒嬰兒。④血液及血製品(包括人工XX、皮膚移植和器官移植)。握手,擁抱,禮節性親吻,同吃同飲,共用廁所和浴室,共用辦公室、公共交通工具、娛樂設施等日常生活接觸不會傳播HIV。   4.易感人群:人群普遍易感。高危人群包括:男性同性戀者、靜脈吸毒者、與HIV攜帶者經常有性接觸者、經常輸血及血製品者和HIV感染母親所生嬰兒。

發病機制

  (一)病毒感染過程   1.原發感染   HIV需借助於易感細胞表面受體XX細胞,包括第一受體和第二受體。HIVXX人體后,在24—48小時內到達局部淋巴結,約5天左右在外周血中可以檢測到病毒成份。繼而產生病毒血症,導致急性感染。   2.HIV在人體細胞內的感染過程   吸附及穿入:HIV-1感染人體后,選擇性的吸附於靶細胞的CD4受體上,在輔助受體的幫助下XX宿主細胞。經環化及整合、轉錄及翻譯、裝配、成熟及出芽,形成成熟的病毒顆粒。   3.HIV感染后的三種臨床轉歸   由於機體的免疫系統不能完全清除病毒,形成慢性感染,在臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期不進展者三種轉歸。   (二)抗HIV免疫反應   抗HIV免疫反應包括特異性免疫和非特異性免疫反應,以特異性免疫反應為主。包括特異性體液免疫和特異性細胞免疫人體免疫系統主要通過針對HIV蛋白的各種特異性抗體、特異性CD4+ T淋巴細胞免疫反應和CTL直接或分泌各種細胞因子(如腫瘤壞死因子,干擾素等),抑制病毒複製。   (三)免疫病理   1.CD 4+ T淋巴細胞數量減少   感染HIV后體內CD4+ T淋巴細胞數量不斷減少,分為3個階段:①急性感染期:CD4+ T淋巴細胞數量短期內一過性迅速減少,大多數感染者未經特殊治療,CD4+ T淋巴細胞數可自行恢復至正常水平或接近正常水平;②無癥狀感染期:CD4+ T淋巴細胞數量持續緩慢減少,多在800~350/mm3之間,此期持續數月至十數年不等,平均持續約8年左右;③有癥狀期:CD4+ T淋巴細胞再次較快速的減少,多在350/mm3以下,部分晚期病人降至200/mm3以下,並快速減少。   2.CD4+ T淋巴細胞功能障礙   主要表現為T輔助細胞1(Th1)細胞被T輔助細胞2(Th2)細胞代替、抗原遞呈細胞功能受損、白細胞介素-2產生減少和對抗原反應活化能力喪失,使HIV/AIDS病人易發生各種感染。   3.異常免疫激活   HIV感染后,CD4+、CD8+ T淋巴細胞表達CD69、 CD38和HLA-DR等免疫激活標誌物水平異常的升高。異常的免疫激活狀況不僅可以衡量血漿病毒載量的變化,還可以預測CD4+ T淋巴細胞減少的速度。   4.免疫重建   指經抗病毒治療后,上述HIV所引起的免疫異常改變能恢復至正常或接近正常水平,與艾滋病相關的各種機會性感染和腫瘤的發生率下降,艾滋病病人的死亡率和發病率減少。但抗HIV治療並不能使所有艾滋病病人獲得免疫重建,也不能重建抗HIV的CD4+ T淋巴細胞特異性免疫反應,CD8+ T淋巴細胞特異性抗HIV的能力也下降,這意味著病人需長期維持用藥.

病理改變

  (一)免疫系統病理變化:包括HIV相關性淋巴結病、脾臟淋巴細胞的高度耗竭,兒童患者的胸腺過早退化和晚期患者骨髓細胞減少等。   (二)臨床病例變化:艾滋病是累及全身多器官系統的疾病,皮膚粘膜、淋巴結、眼部、呼吸系統、消化系統、神經系統、泌尿系統等。除免疫系統病變,還包括多系統機會性感染(如病毒、細菌真菌原蟲)和惡性腫瘤(包括卡波氏肉瘤惡性淋巴瘤和XX頸癌),構成了艾滋病複雜的臨床病理變化。

臨床表現

  我國將HIV感染分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。   (一)急性期:通常發生在初次感染HIV后2-4周左右。臨床主要表現為發熱咽痛、盜汗、噁心嘔吐腹瀉皮疹關節痛淋巴結腫大神經系統癥狀。多數患者臨床癥狀輕微,持續1-3周后緩解。   此期在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原,而HIV抗體則在感染后數周才出現。CD4+ T淋巴細胞計數一過性減少,CD4/CD8比例可倒置。   (二)無癥狀期   可從急性期XX此期,或無明顯的急性期癥狀而直接XX此期。   此期持續時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數量、型別,感染途徑,機體免疫狀況等多種因素有關。   (三)艾滋病期   為感染HIV后的最終階段。病人CD4+ T淋巴細胞計數明顯下降,多<200/mm3,HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關癥狀、各種機會性感染及腫瘤。   HIV相關癥狀:主要表現為持續一個月以上的發熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分病人表現為神經精神癥狀,如記憶力減退、精神淡漠性格改變、頭痛癲癇痴呆等。另外還可出現持續性全身性淋巴結腫大,其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大;②.淋巴結直徑≥1cm,無壓痛,無粘連;③持續時間3個月以上。   HIV相關機會性感染及腫瘤的常見癥狀:發熱、盜汗、淋巴結腫大、咳嗽咳痰咯血呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難食慾下降口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、痴呆、癲癇、肢體癱瘓消瘦貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。[2]

常見的機會性感染

  呼吸系統卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)、肺結核複發性細菌、真菌性肺炎。   中樞神經系統隱球菌腦膜炎結核性腦膜炎弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。   消化系統白色念珠菌食道炎,及巨細胞病毒性食道炎、腸炎沙門氏菌、痢疾桿菌空腸彎曲菌隱孢子蟲性腸炎。   口腔:鵝口瘡、舌毛狀白斑複發性口腔潰瘍牙齦炎等。   皮膚、淋巴結:帶狀皰疹傳染性軟疣、XX、真菌性皮炎甲癬淋巴結結核。   眼部:巨細胞病毒性及弓形蟲性視網膜炎。   常見腫瘤:XX頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

疾病危害

  1. 對患者自身的危害:目前艾滋病已成為一種可控的慢XX。但仍有相當一部分患者因未及時診治、病毒耐葯或藥物副作用等原因,而死亡或致殘。同時由於社會對感染者的歧視,也常常給感染者帶來沉重的精神壓力。   2. 對他人的危害:感染者無保護的XX、多個性伴、共用針具靜脈吸毒及經過母嬰途徑等可將病毒傳染給其他人。   3. 對家庭及社會的危害:雖然我國早已實施對HIV感染者「四免一關懷」的政策,但晚期併發症的治療仍可能給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔和社會問題。

診斷鑒別

HIV感染的輔助檢查

  ①HIV抗體初篩試驗(ELISA):敏感性高,可有陽性出現。對於初篩陽性的患者,應經確證試驗確證。②HIV抗體確證試驗(WB):WHO規定,只要出現2個env條帶即可判定為陽性。③HIV-RNA:敏感性為100%,但偶爾會出現假陽性,但假陽性結果通常低於2000cp/ml,而急性感染期病毒載量通常很高,平均在106cp/ml。④p24抗原:有助於早期診斷,靈敏性及特異性均較高。⑤快速檢測試驗:可採集全血毛細血管的血液,一般15-30分鐘可出結果。但假陽性及陰性均較高,不作為常規檢測。

併發症的輔助檢查

  艾滋病是一種可以累及全身各個器官的疾病,因此總體上可能會涉及到所有種類的血液檢查排泄物、分泌物、體液檢查(包括尿液糞便、痰液、肺泡洗液腦脊液胸水腹水)、骨髓檢查及針對不同部位、不同種類的併發症的影像學檢查(包括各部位的超聲、X線、CT、MRI、PET-CT),活組織病理或細胞學檢查(對腫瘤,分支桿菌、真菌、巨細胞病毒等感染的診斷及鑒別意義重大)。以上檢查需要針對每名患者的不同併發症進行選擇性檢查。   需要特別提到的是,各期的患者,無論病情是否穩定,均需要監測CD4+ T淋巴細胞計數和HIV-RNA,以便及時開始抗病毒治療和抗病毒用藥調整

診斷標準

  1.HIV感染的診斷:①流行病學史:不安全XX史、靜脈注XX毒品史、 輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液製品、 HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等。②臨床表現:各期表現不同,見下述。③實驗室檢查:診斷HIV感染必須是經確認試驗證實的HIV抗體陽性,而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助於HIV/AIDS的診斷,尤其是能縮短抗體「窗口期」和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。   (一)急性期    診斷標準:病人近期內有流行病學史和臨床表現,結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。80%左右HIV感染者感染后6周初篩試驗可檢出抗體,幾乎100%感染者12周后可檢出抗體,只有極少數患者在感染后3個月內或6個月后才檢出。   (二) 無癥狀期    診斷標準:有流行病學史,結合HIV抗體陽性即可診斷,或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。   (三)艾滋病期    (1) 原因不明的持續不規則發熱38℃以上,>1個月;(2) 慢性腹瀉次數多於3次/日,>1個月;(3) 6個月之內體重下降10%以上;(4) 反覆發作的口腔白念珠菌感染;(5) 反覆發作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染;(6)肺孢子蟲肺炎(PCP);(7) 反覆發生的細菌性肺炎;(8) 活動性結核或非結核分支桿菌病;(9) 深部真菌感染;(10)中樞神經系統佔位XX變;(11)中青年人出現痴呆;(12)活動性巨細胞病毒感染;(13)弓形蟲腦病;(14)青黴菌感染;(15)反覆發生的敗血症;(16)皮膚粘膜或內髒的卡波氏肉瘤、淋巴瘤。   診斷標準:①有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性,加上述各項中的任何一項,即可診為艾滋病。或②HIV抗體陽性,而CD4+ T淋巴細胞數<200/mm3,也可診斷為艾滋病。

疾病治療

抗HIV治療

  高效抗逆轉錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART)是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目標:最大限度地抑制病毒的複製,保存和恢復免疫功能,降低病死率和HIV相關性疾病的發病率,提高患者的生活質量,減少艾滋病的傳播。   開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機:   ①成人及青少年開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機   下列情況之一建議治療:艾滋病期患者;急性期;無癥狀期CD4+T淋巴細胞<350/mm3;CD4+T淋巴細胞每年降低大於100/ mm3;HIV-RNA>105cp/ml;心血管疾病高風險;合併活動性HBV/HCV感染;HIV相關腎病妊娠。開始HAART前,如果存在嚴重的機會性感染或既往慢性疾病急性發作,應控制病情穩定后再治療。   ②嬰幼兒和兒童開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機   以下情況之一建議治療:小於12個月的嬰兒;12至35個月的嬰兒,CD4+T淋巴細胞比例<20%,或總數<750/ mm3;36個月以上的兒童,CD4+T淋巴細胞比例<15%,或總數<350/ mm3。   反轉錄病毒(ARV)藥物:    ①國際現有藥物:六大類30多種。核苷類反轉錄酶抑製劑(NRTIs)、非核苷類反轉錄酶抑製劑(NNRTIs)、蛋白酶抑製劑(PIs)、整合酶抑製劑(raltegravir)、融合酶抑製劑(FIs)及CCR5抑製劑(maraviroc)。   ②國內ARV藥物:有前4類,12種。   推薦我國成人及青少年的一線抗病毒方案:   齊多夫定/替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫/奈韋拉平   某些特殊人群(如兒童、孕婦、合併結核、肝炎及靜脈吸毒者)的抗病毒治療均有其特殊性,應具體問題具體分析,不能照搬以上方案。   依從性很重要。抗病毒治療前,應與患者有充分的交流,讓他們了解治療的必要性、治療后可能出現的不適、依從性的重要性、服藥后必須進行定期的檢測,以及在發生任何不適時應及時與醫務人員聯繫。同時要得到其家屬或朋友的支持,以提高患者的依從性。抗病毒治療過程中,應監測CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA及常規血液檢測,以評價療效及副作用。

併發症的治療

  對於各種感染均進行針對各種病原的抗感染治療。如:念珠菌感染用氟康唑伊曲康唑;單純皰疹或帶狀皰疹用阿昔洛韋或泛昔洛韋,局部應用干擾素;PCP應用復方新諾明,或聯合克林霉素,重者聯合糖皮質激素,甚至呼吸支持;細菌感染應用針對敏感菌的抗生素;活動性結核給予規範的抗結核治療,出現結核性腦膜炎或結核性心包積液時需聯合糖皮質激素;鳥分枝桿菌感染乙胺丁醇聯合克拉霉素(或阿奇霉素),重症可同時聯合利福布汀或阿米卡星;深部真菌感染根據真菌的種類可選二性霉素B、卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶等;巨細胞病毒感染應用更昔洛韋或膦甲酸鈉,累及神經中樞時需二者合用;弓形體腦病乙胺嘧啶聯合磺胺嘧啶過敏者用克林霉素。   併發腫瘤者:XX頸癌:根據分期不同需根治手術放療化療。淋巴瘤需聯合化療。卡波氏肉瘤:局限者僅需抗HIV治療,播散者需化療。

疾病預后

  1.無癥狀長期穩定:見於及時進行抗病毒治療,服藥依從性好,且未出現病毒耐葯及嚴重藥物不良反應者。也見於感染后長期不進展者。2.致殘:部分患者因併發症未能治愈,可能導致失明或其它器官功能障礙。3.死亡:見於晚期患者,未及時抗病毒治療,常死於併發症或藥物的副反應

疾病預防

預防HIV感染

  ①傳染源的管理:高危人群應定期檢測HIV抗體,醫療衛生部門發現感染者應及時上報,並應對感染者進行HIV相關知識的普及,以避免傳染給其他人。感染者的血液、體液及分泌物應進行消毒。   切斷傳播途徑:避免不安全的XX,禁止性XX,取締娼妓。嚴格篩選供血人員,嚴格檢查血液製品,推廣一次性注XX器的使用。嚴禁注XX毒品,尤其是共用針具注XX毒品。不共用牙具或剃鬚刀。不到非正規醫院進行檢查及治療。   ③保護易感人群:提倡婚前、孕前體檢。對HIV陽性的孕婦應進行母嬰阻斷。包括產科干預(終止妊娠,剖宮產)+抗病毒藥物+人工餵養。醫務人員嚴格遵守醫療操作程序,避免職業暴露。出現職業暴露后,應立即向遠心端擠壓傷口,盡可能擠出損傷處的血液,再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口;污染眼部等粘膜時,應用大量生理鹽水反覆對粘膜進行沖洗;用75%的酒精或0.5%碘伏對傷口局部進行消毒,盡量不要包紮。然後立即請感染科專業醫生進行危險度評估,決定是否進行預防XX。如需用藥,應盡可能在發生職業暴露后最短的時間內(盡可能在2小時內)進行預防性用藥,最好不超過24小時,但即使超過24小時,也建議實施預防性用藥。還需進行職業暴露后的咨詢與監測。

併發症的預防

  對於併發症最好的預防就是及時抗HIV治療。①CD4+T淋巴細胞<200/ mm3的患者,應口服復方新諾明2片/日預防肺孢子菌肺炎,至CD4+T淋巴細胞升至200/ mm3以上3-6個月。②弓形體腦病:避免生食或食用未熟透的肉類,避免接觸貓及其排泄物。弓形蟲抗體IgG陽性、CD4+T淋巴細胞低於100/ mm3者可口服復方新諾明預防,至CD4+T淋巴細胞升至200/ mm3以上3個月。接觸開放性結核的患者異煙肼預防。

飲食及生活注意

  每日攝取足夠的能量,需肉、蛋、奶等高能量、高蛋白、好消化的飲食。多吃新鮮蔬菜水果。少食多餐。注意飲食衛生,尤其不進食生冷肉食。對於腹瀉及消化不良的患者應保持足夠水分攝入,多進食液體食物。   戒煙酒。適當鍛煉。保持良好情緒,減輕心理壓力

疾病護理

  艾滋病是一種慢性、進行性、致死性傳染病,需要經過專業培訓的護理人員。除HIV外,還包括併發症的護理。除注意HIV的消毒隔離外,還應針對患者的併發症的不同病原,作好呼吸道、體液及接觸隔離。要嚴格無菌操作,嚴格消毒隔離;接觸患者的血液和體液時,應帶好手套、口罩或防護眼鏡、穿好隔離衣,做好自我防護。   另外,針對艾滋病患者出現的不同臨床癥狀,如發熱、腹瀉、皮膚疾病、呼吸道癥狀、消化道癥狀等進行不同護理。   心理護理:艾滋病患者不僅要面對疾病的折磨、死亡的威脅,還要承受來自社會和家庭的壓力和歧視,因此常常出現情緒異常,甚至自殺傾向。這就需要加強心理護理。密切觀察患者的心理變化,注意傾聽患者訴說,建立良好的信任關係,幫助他們樹立起對生活的信心和希望。   家庭護理:艾滋病是一種可控的慢性傳染病,家屬應了解關於艾滋病的傳播方式、如何防治等基本信息,給患者精神上的支持,幫助他們樹立生活的信心。同時注意自我防護,防止HIV的進一步傳播。[3]

專家觀點

  雖然目前艾滋病是一種可控的慢性傳染病,但在我國仍有較高的死亡率和致殘率,患者也承受著很多痛苦和壓力。目前傳播途徑以XX為主,尤其是男-男XX。建議高危人群固定性伴,避免不安全XX。

推薦閱讀