闌尾炎

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闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由於多種因素而形成的炎性改變,腹部外科疾病。它是一種常見病,其預后取決於是否及時的診斷治療。早期診治,病人多可短期內康復,死亡率為0.1%一0.2%;如果延誤診斷和治療可引起嚴重的併發症,甚至造成死亡。臨床上常有右下腹部疼痛體溫升高、嘔吐中性粒細胞增多等表現。

基本信息

  闌尾介紹   闌尾( vermiform appendix)又稱蚓突,是細長彎曲的盲管,

在腹部的右下方,位於盲腸迴腸之間,它的根部連於盲腸的后內側壁,遠端遊離閉鎖,活動範圍位置因人而異,變化很大,受系膜等的影響,闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾尖端可指向各個方向,一般以盲腸后位最多,其次為盆位。闌尾的長度平均5~10厘米,也可變動于2~20厘米之間,上端開口於盲腸,開口處也有不太明顯的半月形黏膜皺襞。闌尾外徑介於0.5~1.0厘米,管腔的內徑狹小,靜止時僅有0.2厘米。   闌尾的根部,其位置較恆定,3條結腸帶向下,都延伸到闌尾根部,作為尋找闌尾的標誌。在闌尾的系膜內有闌尾動、靜脈,其根部處於三條結腸帶集中的部位。闌尾根部在體表的投影,一般在右髂前上棘到臍連線的外1/3處,此處稱闌尾點,又叫麥氏點闌尾炎時,此處常有明顯壓痛。   一般情況下,兒童的闌尾與其身高相比,相對較成人為長;成年女性之闌尾大於男性,而小兒則男性大於女性;中年以後逐漸萎縮變小。   以前人們認為,闌尾是人類進化過程中退化器官,無重要生理功能,對人體的作

[1]用不大,切除闌尾對機體無不良影響。故患闌尾炎后,可以將它切除,但這些觀念正在改變!   現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識,特別是免疫學和移植外科的發展,給臨床外科醫生提示:應嚴格掌握闌尾切除術的適應症,對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。闌尾具有豐富的淋巴組織,參于機體的免疫功能。據研究人類闌尾具有B淋巴細胞T淋巴細胞,相當於鳥類的腔上囊的結構,應歸於中樞免疫器官,擔負著機體的細胞免疫體液免疫兩大特異功能。據最新研究成果證實,闌尾還具有分泌細胞,能分泌多種物質和各處消化酶,促使腸管蠕動亢進的激素和與生長有關的激素等。另外,闌尾具有完整的內環肌及外縱肌,有一定的長度和管徑,隨著顯微外科的發展,利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、XX的缺損狹窄手術日益廣泛。   闌尾炎概述   疾病概述:解剖生理概要嬰兒闌尾位於盲腸頂端,在發育過程中,盲腸的右前部生長較快,這種偏心性生長,使得成人的闌尾基底部移至盲腸左後側、回盲瓣下方2.5cm處。其外形也由嬰兒的漏斗狀變成蝗蚓狀盲管。沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤即可尋到闌尾基底部。闌尾的長短粗細不一,一般長5~l0cm,直徑0.5~0.7cm。闌尾為一管狀器官,遠端為盲管,近端與盲腸交通,兩者交界處的粘膜皺襞稱Gerlach瓣。闌尾系膜由兩層腹膜組成,它是腹腔後壁的腹膜向前反折,並包繞闌尾的一個三角形皺襞,其內含有血管淋巴管神經。闌尾系膜短於闌尾本身,這使闌尾捲曲成拌狀或半圓弧形。闌尾的位置並不都在麥氏(McBurney)點(右髂前上棘至臍連線的中外1/3處),由於闌尾基底部與盲腸的關係恆定,所以闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔內,甚或越過中線至左側。   闌尾尖端指向的方向有四種類型:①盲腸后指向上方,占大多數。②:指向盆腔和髂窩,約占1/3。③迴腸前或後方指向臍,僅少數。④盲腸右外側,亦較少見。   此外,一部分盲腸后位闌尾位於腹膜后間隙內。.了解闌尾位置的變異,對闌尾炎的診斷和手術治療有很大幫助。闌尾的組織結構與結腸相似,有粘膜層、粘膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織,呈縱形分佈,這是闌尾感染常沿粘膜下層擴散的原因。闌尾的淋巴管與系膜內血管伴行,引流到回結腸淋巴結。闌尾的血運由闌尾動脈供給,它是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支,經由迴腸末端後方行於闌尾系膜的遊離緣。闌尾動脈是一個無側支的終末動脈,當血運發生障礙時,易致闌尾壞死。一部分病人還有副闌尾動脈,源於盲腸后動脈,供應闌尾根部組織。   闌尾靜脈經回結腸靜脈和腸系膜上靜脈迴流門靜脈。當闌尾炎症時,菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。   闌尾神經由交感神經纖維經腹腔叢內臟小神經傳入,因其傳入的脊髓節段在第10、11胸節,所以急性闌尾炎發病開始時,常有第10脊神經所分佈的臍周圍牽涉痛。過去認為闌尾無重要生理功能,但近年證明它是一個淋巴器官,參與B淋巴細胞的產生和成熟,具一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現,12~20歲時達高峰,有200多個淋巴濾泡。以後漸減少,60歲后漸消失,故切除成人的闌尾,無損於機體的免疫功能。   此外,闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白,有利於保護機體內在細菌,抑制外來致病細菌。闌尾粘膜深部有嗜銀細胞,是發生闌尾類癌解剖學基礎。疾病概述:解剖生理概要嬰兒闌尾位於盲腸頂端,在發育過程中,盲腸的右前部生長較快,這種偏心性生長,使得成人的闌尾基底部移至盲腸左後側、回盲瓣下方2.5cm處。其外形也由嬰兒的漏斗狀變成蝗蚓狀盲管。沿盲腸的三條結腸帶向頂端追蹤即可尋到闌尾基底部。闌尾的長短粗細不一,一般長5~l0cm,直徑0.5~0.7cm。闌尾為一管狀器官,遠端為盲管,近端與盲腸交通,兩者交界處的粘膜皺襞稱Gerlach瓣。闌尾系膜由兩層腹膜組成,它是腹腔後壁的腹膜向前反折,並包繞闌尾的一個三角形皺襞,其內含有血管、淋巴管和神經。闌尾系膜短於闌尾本身,這使闌尾捲曲成拌狀或半圓弧形。闌尾的位置並不都在麥氏(McBurney)點(右髂前上棘至臍連線的中外1/3處),由於闌尾基底部與盲腸的關係恆定,所以闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔內,甚或越過中線至左側。   闌尾尖端指向的方向有四種類型:①盲腸后指向上方,占大多數。②:指向盆腔和髂窩,約占1/3。③迴腸前或後方指向臍,僅少數。④盲腸右外側,亦較少見。   此外,一部分盲腸后位闌尾位於腹膜后間隙內。.了解闌尾位置的變異,對闌尾炎的診斷和手術治療有很大幫助。闌尾的組織結構與結腸相似,有粘膜層、粘膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜和粘膜下層中含有豐富的淋巴組織,呈縱形分佈,這是闌尾感染常沿粘膜下層擴散的原因。闌尾的淋巴管與系膜內血管伴行,引流到回結腸淋巴結。闌尾的血運由闌尾動脈供給,它是腸系膜上動脈所屬回結腸動脈的分支,經由迴腸末端後方行於闌尾系膜的遊離緣。闌尾動脈是一個無側支的終末動脈,當血運發生障礙時,易致闌尾壞死。一部分病人還有副闌尾動脈,源於盲腸后動脈,供應闌尾根部組織。   闌尾靜脈經回結腸靜脈和腸系膜上靜脈迴流入門靜脈。當闌尾炎症時,菌栓脫落可引起門靜脈炎和細菌性肝膿腫。   闌尾神經由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入,因其傳入的脊髓節段在第10、11胸節,所以急性闌尾炎發病開始時,常有第10脊神經所分佈的臍周圍牽涉痛。過去認為闌尾無重要生理功能,但近年證明它是一個淋巴器官,參與B淋巴細胞的產生和成熟,具一定免疫功能。闌尾的淋巴組織在出生后就開始出現,12~20歲時達高峰,有200多個淋巴濾泡。以後漸減少,60歲后漸消失,故切除成人的闌尾,無損於機體的免疫功能。   此外,闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白,有利於保護機體內在細菌,抑制外來致病細菌。闌尾粘膜深部有嗜銀細胞,是發生闌尾類癌的解剖學基礎。

診斷標準

  麥氏點(McBurney 點)的壓痛及反跳痛是臨床上急性闌尾炎的重要體征。   麥氏點,闌尾根部的體表投影,通常以臍與右側髂前上棘連線的中、外1   /3交點為標誌。   有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1/3交點(Lanz點)表示。McBurney點及Lanz點

疾病特點

  急性闌尾炎的典型臨床表現是逐漸發生的上腹部或臍周圍隱痛,數小時后腹痛轉移至右下腹部。常伴有食慾不振、噁心或嘔吐,發病初期低熱乏力外,多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若不早期治療,可以發展為闌尾壞疽穿孔,併發限局或瀰漫性腹膜炎。急性闌尾炎有1%以下的死亡率,發生瀰漫性腹膜炎后的死亡率為5~10%。急性闌尾炎經非手術治療或治愈后,可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚,管腔狹窄及周圍粘連,這稱為慢性闌尾炎,易導致再次急性發作。發作次數越多,慢性炎症損害也越嚴重,可以反覆急性發作,在未發作時沒有癥狀或偶有輕度右下腹疼痛,所以也稱為慢性複發性闌尾炎。若病人從無急性闌尾炎病史,而主訴慢性右下腹痛,不宜輕易診斷為慢性闌尾炎而切除闌尾,應注意排除其他回盲部疾病,如腫瘤結核、非特異性盲腸炎克羅恩氏病及移動性盲腸症等,也應排除精神神經因素,否則切除闌尾會遇到困難,即或無其他病變也不一定能消除癥狀。   闌尾炎是腹部的常見病、多發病。大多數闌尾炎病人能及時就醫,獲得良好治療。但是,有時沒有引起足夠的重視或處理不當,則會出現一些嚴重的併發症。到目前為止,急性闌尾炎仍有0.1%-0.5%的死亡率。闌尾炎可發生在任何年齡,但以青壯年為多見,20-30歲為發病高峰。

疾病分類

  以下三種特殊人群的闌尾炎應特別予以重視:   1、小兒急性闌尾炎   小兒急性闌尾炎發展快,病情重,穿孔率高,併發症多。一歲以內嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發生穿孔,兩歲以內為70%-80%,五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%,較成年人高10倍。而且,小兒檢查時常不合作,腹部是否有壓痛的範圍,程度都不易確定。確診后應立即手術切除闌尾,加強術前準備和術后的綜合治療,以減少併發症。   2、老年急性闌尾炎   隨著我國人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低,闌尾壁薄,血管硬化,大約1/3的病人就診時闌尾已穿孔。另外,老年人反應能力低,腹部壓痛不明顯,臨床表現不典型,由於腹肌已萎縮,即使闌尾炎已穿孔,腹部壓痛也不明顯,很容易誤診。   3、妊娠期急性闌尾炎   由於孕婦生理方面的變化,一旦發生闌尾炎,其危險性較一般成人大。據統計,妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%,比一般人高10倍,胎兒的死亡率約為20%。   妊娠期急性闌尾炎的治療,原則上首先應從孕婦安全出發,妊娠三個月內發病者,治療原則與非妊娠期患者相同急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎,癥狀嚴重者仍以手術治療為好;妊娠晚期闌尾炎,約50%孕婦可能早產,胎兒的死亡率較高,手術時應盡量減少對XX的刺激。

發病原因

  闌尾一端與盲腸相通,長約6~8cm,管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織,這就構成闌尾極易發炎的解剖基礎。這種解剖特點,也容易使闌尾發生梗阻,約70%的病人可發現闌尾腔有不同原因的梗阻,諸如糞塊、糞石(即長時間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚,並可有鈣質等礦物質沉積而成)、食物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲(如蛔蟲蟯蟲)等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎症消退後,可以在闌尾形成瘢痕性狹窄,容易導致炎症反覆發作。由於闌尾壁存在豐富的淋巴組織,炎XX嚴重,更促使梗阻的發生。闌尾腔內平時有大量腸道細菌存在,當有梗阻時,梗阻遠端的腔內壓力升高,闌尾壁的血循環受到影響,粘膜的損害為細菌侵入造成條件,有時闌尾腔內的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然並未造成梗阻,但能使闌尾粘膜受到機械性損傷,也便於細菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內的肌肉發生痙攣,影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環,也是發炎的原因。細菌可經血循環侵入闌尾引起發炎,屬於血源性感染。

病癥表現

  急性炎症開始時,闌尾表現充血腫脹,壁內有水腫及中性多形核白細胞浸潤,粘膜出現小的潰瘍出血點,漿膜有少量滲出。腔內積存混濁滲出液,稱為單純性闌尾炎,因內臟疼痛定位不明,病人感到上腹部或臍周圍隱痛,常伴有噁心及嘔吐、全身不適,腹痛逐漸轉移至右下腹部。局部並有明顯觸痛,臨床常用麥克伯尼氏點表示觸痛部位。在右下腹部,臍與右骼前上棘聯線中外側1/3處有限局性壓痛點,這個痛點是美國人C.麥克伯尼于1889年首先發現和描述的,故稱為麥克伯尼氏點(麥氏點)。若病情繼續發展,數小時后闌尾腫脹和充血更為明顯,闌尾壁內常有小膿腫形成,粘膜有潰瘍及壞死,漿膜面多量纖維性滲出,腔內充滿膿性液體,稱為化膿蜂窩織炎性闌尾炎。此時全身癥狀較重,右下腹疼痛明顯。最後可發展為闌尾壁的組織壞死,若有梗阻,則闌尾遠端壞死更嚴重,呈紫黑色,常在此處發生穿孔,稱為壞疽性闌尾炎,一般均合併局限性腹膜炎,此時除壓痛外,還伴有明顯的肌緊張和反跳痛。體溫多超過38.5℃以上,外周血白細胞計數也增多。因闌尾腔的近端均有腫脹而閉瑣,經穿孔的溢出物只是腔內積存的膿液,無腸內容物,加之有大網膜包裹,很少繼發瀰漫性腹膜炎,而形成闌尾周圍膿腫。   典型闌尾炎有下列一些癥狀:   1、右下腹疼痛   2、噁心、嘔吐   3、便秘腹瀉   4、低燒   5、食慾不振腹脹等。   闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍,約經6-8小時后,腹痛部位逐漸下移,最後固定於右下腹部。咳嗽打噴嚏或按壓時,右下腹都會疼痛。有上述癥狀,應該立即就近看醫生,不要掉以輕心。

併發症

  1.急性闌尾炎的併發症   (1)腹腔膿腫:是闌尾炎未經及時治療的後果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見,也可在腹腔其他部位形成膿腫,常見部位有盆腔、99卞或腸間隙等處。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協助定位。一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流,或必要時手術切開引流。由於炎症粘連較重,切開引流時應小心防止副損傷,尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果,可選擇應用。闌尾膿腫非手術療法治愈后其複發率很高。因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾,比急診手術效果好。   (2)內、外瘩形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流,少數病例膿腫可向小腸大腸內穿破,亦可向膀朧、XX或腹壁穿破,形成各種內瘩或外屢,此時膿液可經屢管排出。X線-鋇劑檢查或者經外屢置管造影可協助了解屢管走行,有助於選擇相應的治療方法。   (3)化膿性門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓,可沿腸系膜上靜脈至門靜脈,導致化膿性門靜脈炎症。臨床表現為寒戰高熱肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見,如病情加重會產生感染性休克膿毒症,治療延誤可發展為細菌性肝膿腫。行闌尾切除並大劑量抗生素治療有效。   2.闌尾切除術后併發症   (1)出血:闌尾系膜的結紮線鬆脫,引起系膜血管出血。表現為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關鍵在於預防,闌尾系膜結紮確切,系XX者應分束結紮,結紮線距切斷的系膜緣要有一定距離,系膜結紮線及時剪除不要再次牽拉以免鬆脫。一旦發生出血表現,應立即輸血補液,緊急再次手術止血。   (2)切口感染:是最常見的術后併發症。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來,由於外科技術的提高和有效抗生素的應用,此併發症已較少見。術中加強切口保護,切口沖洗,徹底止血,消滅死腔等措施可預防切口感染。切口感染的臨床表現包括,術后2-3日體溫升高,切口脹痛或跳痛,局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液,或於波動處拆除縫線,排出膿液,放置引流,定期換藥。短期可治愈。   (3)粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術后的較常見併發症,與局部炎症重、手術損傷、切口異物、術后卧床等多種原因有關。一旦診斷為急性闌尾炎,應早期手術,術后早期離床活動可適當預防此併發症。粘連性腸梗阻病情重者須手術治療。   (4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長超過1 cm時,或者糞石殘留,術后殘株可炎症複發,仍表現為闌尾炎的癥狀。也偶見術中未能切除病變闌尾,而將其遺留,術后炎症複發。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術切除闌尾殘株。   (5)糞屢:很少見。產生術后糞痰的原因有多種,闌尾殘端單純結紮,其結紮線脫落;盲腸原為結核、癌症等;盲腸組織水腫脆弱術中縫合裂傷。糞屢發生時如已局限化,不至發生瀰漫性腹膜炎,類似闌尾周圍膿腫的臨床表現。如為非結核或腫瘤病變等,一般經非手術治療糞屢可閉合自愈

病理診斷

  根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛,

化膿性闌尾炎

數小時后疼痛轉移到右下腹,並在右下腹有顯著的觸痛,一般診斷不難,但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因除了醫生的經驗和技術上的問題外,還有兩個主要原因:①一些急性闌尾炎的表現不典型。由於闌尾位置不正常,如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆,后位闌尾炎腹部體征較輕,盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由於闌尾炎的發病較特殊,若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉,腹痛一開始就位於右下腹,無明顯轉移過程,且為陣發性,腹部體征不明顯,很像是泌尿系結石或腸痙攣。此外,也存在病人的個體因素:病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同,老年人反應差,癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大,就診較晚,病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向後移位,又有XXXX,腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹症表現類似急性闌尾炎,如迴腸末端憩室炎急性腸系膜淋巴結炎,以及某些婦科疾患急性附件炎卵巢濾泡XX、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔,穿孔很快封閉,少量十二指腸內容物流至右下腹部,也可以表現為轉移性右下腹痛,而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎腸蛔蟲症,腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。

疾病治療

  單純性急性闌尾炎採用非手術療法,多數病人可治愈,但遺有慢性炎症或管腔狹小者易於複發,所以急性闌尾炎一旦診斷明確,仍應急診手術將病變的闌尾切除。妊娠期因盆腔充血,闌尾炎症發展更快,所以也應及時手術。診斷不明者,若病人有局部腹膜炎表現或全身感染證明顯,也應開腹檢查,以免延誤治療。術中若發現闌尾無急性炎症表現,則應探查有無其他急XX變。病人就診時若闌尾炎已形成周圍膿腫,應先行非手術治療,膿腫吸收后,過3個月或半年再切除闌尾。   1.手術治療   絕大多數急性闌尾炎一旦確診,應早期施行闌尾切除術(appendecto-my)。早期手術系指闌尾炎症還處於管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術切除,此時手術操作較簡易,術后併發症少。如化膿壞疽或穿孔后再手術,不但操作困難且術后併發症會明顯增加。術前即應用抗生素,有助於防止術后感染的發生。   (1)不同臨床類型急性闌尾炎的手術方法選擇亦不相同。   1)急性單純性闌尾炎:行闌尾切除術,切口一期縫合。有條件的單位,也可採用經腹腔鏡闌尾切除術。   2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎:行闌尾切除術。腹腔如有膿液,應仔細清除,用濕紗布蘸凈膿液后關腹。注意保護切口,一期縫合。   3)穿孔性闌尾炎:宜採用右下腹經腹直肌切口,利於術中探查和確診,切除闌尾,清除腹腔膿液或沖洗腹腔,根據情況放置腹腔引流。術中注意保護切口,沖洗切口,一期縫合。術后注意觀察切口,有感染時及時引流。   4)闌尾周圍膿腫:闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫,病情較穩定,宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消退,也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴大,無局限趨勢,宜先行B超檢查,確定切口部位後行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便,也應切除闌尾,闌尾根部完整者施單純結紮。如闌尾根部壞疽穿孔,可行U字縫合關閉闌尾開口的盲腸壁。術后加強支持治療,合理使用抗生素。   (2)闌尾切除術的技術要點:   1)麻醉:一般採用硬脊膜外麻醉,也可採用局部麻醉。   2)切口選擇:一般情況下宜採用右下腹麥氏切口(McBurney切口)或橫切口。如診斷不明確或腹膜炎較廣泛應採用右下腹經腹直肌探查切口,以便術中進一步探查和清除膿液。切口應加以保護,防止被污染。   3)尋找闌尾:部分病人闌尾就在切口下,容易顯露。沿結腸帶向盲腸頂端追蹤,即能找到闌尾。如仍未找到闌尾,應考慮可能為盲腸后位闌尾,用手指探查盲腸後方,或者剪開盲腸外側腹膜,將盲腸向內翻即可顯露盲腸後方的闌尾。   4)處理闌尾系膜:用闌尾鉗鉗夾闌尾系膜,不要直接鉗夾闌尾,將闌尾提起顯露系膜。如系膜菲薄,可用血管鉗貼闌尾根部戳孔帶線一次集束結紮闌尾系膜,包括闌尾血管在內,再剪斷系膜;如闌尾系XX或較寬,一般應分次鉗夾、切斷結紮或縫扎系膜。闌尾系膜結紮要確實。   5)處理闌尾根部:在距盲腸0. 5 cm處用鉗輕輕鉗夾闌尾後用絲線腸線結紮闌尾,再於結紮線遠側0. 5 cm處切斷闌尾,殘端用碘酒、酒精塗擦處理。於盲腸壁上縫荷包線將闌尾殘端埋人。荷包線縫合要點:距闌尾根部結紮線1 cm左右,勿將闌尾系膜縫人在內,針距約2-3 mm,縫在結腸帶上。荷包縫合不宜過大,防止腸壁內翻過多,形成死腔。也可做8字縫合,將闌尾殘端埋人同時結紮。最後,在無張力下再將系膜綁紮在盲腸端縫線下覆蓋加固。近年來也有主張闌尾根部單純結紮,不作荷包埋人   縫合。   (3)特殊情況下闌尾切除術:   1)闌尾尖端粘連固定,不能按常規方法切除闌尾,可先將闌尾于根部結紮切斷,殘端處理后再分段切斷闌尾系膜,最後切除整個闌尾。此為闌尾逆行切除法。   2)盲腸后位闌尾,宜剪開側腹膜,將盲腸向內翻,顯露闌尾,直視下切除。再將側腹膜縫合。   3)盲腸水腫不宜用荷包埋人縫合時,宜用8字或U字縫合,縫在結腸帶上,將系膜一併結紮在縫線上。   4)局部滲出或膿液不多,用紗布多次蘸凈,不要用鹽水沖洗,以防炎症擴散。如已穿孔,腹膜炎範圍大,術中腹腔滲出多,應徹底清除腹腔膿液或沖洗腹腔並放置引流。   5)如合併移動盲腸,闌尾切除后,應同時將盲腸皺璧摺疊緊縮縫合。   2.急性闌尾炎的非手術治療   僅適用於單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段,病人不接受手術治療或客觀條件不允許,或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補液治療。也可經肛門直腸內給予抗生素栓劑

家庭養護

  急性闌尾炎是可以消退的,但消退後約有四分之一的病人會複發。目前手術方法比較安全,絕大多數手術效果是良好的。非手術療法主要是抗感染(即消炎)。但應當做好隨時住院治療的準備工作,以免延誤治療使病情發展到嚴重程度造成治療困難。   1.家庭用藥:用藥要早,最好在炎症未發展成腹膜炎時能控制住。可選用以下藥物:   (1)青黴素,每次80萬單位,6小時1次肌肉注XX。用前必須先做過敏試驗。   (2)鏈黴素,每次0.5克,12小時1次肌肉注XX。應與青黴素同時應用。   (3)慶大霉素,每次8萬單位,8小時1次肌肉注XX。   (4)先鋒四號,每次0.5克,每日4次口服。   (5)螺旋霉素,每次0.2克,每日4~6次口服。   (6) 阿奇霉素,用量遵醫囑。   2.中藥及偏方   應用中藥及偏方醫治急性闌尾炎患者很可能造成病情延誤、加重,切記需去正規醫院尋求手術等專業救助。   3.營養飲食 應給予流質飲食,如牛奶豆漿米湯、肉湯等。或半流質飲食,如粥、稀軟麵條等。如果準備住院手術治療則應禁食禁水。   4.家庭護理   (1)手術前:

闌尾炎

應密切觀察病人的腹痛情況,大便,體溫和脈搏。應讓病人休息好。有腹膜炎者應取半坐位(即病人坐在床上,背後靠在被子上)。用熱毛巾或熱水袋敷在腹痛部位,可促進炎症吸收。   (2)手術后:因為腸道手術后胃腸活動暫時停止。XX胃腸內的食水不能下行,積于胃內引起腹脹。所以手術后不能吃喝。要等到胃腸活動恢復才能進食。胃腸活動恢復的標誌是能聽到腹內腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術后腸管不活動,手術創傷處容易粘連。所以要鼓勵病人多活動。一方面預防腸粘連,另一方面也可以促進胃腸活動的恢復。腹部手術后病人咳嗽是一件痛苦的事。可以用些止咳、祛痰藥物,如復方甘草片3片,每日3次口服。或用咳必清50毫克,每日3次口服。病人有痰是必須要咳出來的。為了減輕病人的痛苦,護理人員可以協助病人。即在咳嗽時用雙手放在切口兩側向中間用力,可以減輕病人咳嗽時的疼痛。闌尾手術後有可能發生一些併發症。所以陪護人員如果發觀病人有不正常的變化,如滿腹疼痛;手術后3天體溫反而升高;腹脹、肛門不排氣;切口出血、流膿水等應及時和醫生聯繫,以取得及時處理。如果醫生囑咐病人半坐位,陪護人應配合醫生做工作,使病人堅持半坐位。出院後半月內不宜做劇烈運動或重體力勞動。如挑水、打籃球等。

注意事項

  1.腹痛在沒有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因為止痛后掩蓋了病情,容易延誤診斷而造成嚴重後果。   2.患急性闌尾炎后,如果家庭治療無效應及時送醫院。   3.根據目前的醫療水平及技術條件,急性闌尾炎手術治療效果較好,即使保守治療痊愈后也容易再次發作,所以急性闌尾炎在有條件的清況下,還是以手術治療為主。   4.非手術治療者,在用藥時應徹底。在癥狀、體征消失后仍應用藥-周,以鞏固療效,減少複發。   5.住院治療應聽從醫生安排。陪護人員應配合醫護人員做好病人的工作。   6.闌尾炎病情及體征變化較大,有很多病人表現不典型。在沒有把握的情況下最好去醫院就診。以免延誤診斷、治療。

預防常識

  1.增強體質,講究衛生。   2.注意不要受涼和飲食不節。   3.及時治療便秘及腸道寄生蟲。

老年患者

  (一)隨著我國人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加,約占急性闌尾炎總數的10%,占40歲以上成年人的10%。   (二)老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的漸增而增高。據統計急性闌尾炎年齡60-69歲組死亡率為17%,70歲以上組為40%,如發病在12小時內立即手術者死亡率為13.3%。   (三)老年人低抗力低,闌尾壁蒲,血管硬化,約30%病人就診時闌尾已穿孔。另外,老年人大網膜已萎縮,穿孔后炎症不易局限,合併化膿性腹膜炎的機會較多。   (四)臨床表現不典型,老年人反應能力低,腹痛不明顯,常無轉移性特點。由於腹肌已萎縮,即使闌尾已穿孔,腹膜刺激征也不明顯。有時闌尾周圍膿腫形成后,右下腹已出現包塊,但不伴有急性炎症表現,臨床上很似回盲部惡性腫瘤。   (五)老年人常並存有心血管疾病,慢性肺疾病,胃腸道疾病代謝性疾病糖尿病,這些疾病的癥狀可能與急性闌尾炎的臨床表現相混淆,增加了診斷上的難度。   (六)高齡不是手術的禁忌症,除單純性闌尾炎在嚴密的觀察下,可保守治療外,其它類型的闌尾炎必須手術治療。但要加強術前的準備和術后的處理,保證手術的安全,減少術后併發症的發生。   闌尾(appendix)   觀察標本 闌尾橫切片(H.E染色)   肉眼觀察 闌尾的橫切面為管狀,腔較小,並可見內容物填充。管壁由內向外分為粘膜層,粘膜下層,肌層及外膜.腔面無絨毛,無皺襞。低倍和高倍觀察。   (1)粘膜:分為三層.   ① 上皮:單層柱狀上皮,含杯狀細胞較多,上皮常脫落不完整。   ② 固有層:結締組織中含腸腺較少,淋巴小結和彌散淋巴組織發達,常突破粘膜肌與粘膜下層的淋巴組織相連.   ③ 粘膜肌層:較薄,粘膜肌層常常不完整。   (2)粘膜下層:有豐富的淋巴組織.   (3)肌層:較薄,為內環形和外縱行兩層平滑肌。   (4)外膜:為漿膜.

病理研究

  闌尾,Vermiform Appendix,是人類的一種退化器官

闌尾炎

(食草動物的闌尾很發達),長約7-9厘米,直徑約0.5厘米,位於腹部的右下方,盲腸內側,近端與盲腸相通,遠端閉鎖。由於闌尾腔細小,又是盲管.食物殘渣和糞石等容易掉入腔內,堵塞管腔引起發炎。體表投影叫麥氏(MacBurney)點,位置在右髂前上棘至臍連線的外,中1/3交界處,闌尾炎時該點有壓痛…   成人身上的闌尾主要與免疫功能有關,人出生后不久,淋巴組織便開始在闌尾中聚積,在20歲左右達到高峰,之後迅速下降,並在60歲后消失殆盡。不過,在身體發育階段,闌尾能夠發揮淋巴器官的功能,促進B淋巴細胞(一種白細胞)的成熟和免疫球蛋白A抗體生成.研究人員還證明,闌尾參與制造的分子有助於淋巴細胞向身體內的其他部位轉移…   由此看來,闌尾的功能似乎是使白細胞接觸胃腸道里的大量抗原,即外來物質.因此,闌尾可以幫助抑制具有潛在破壞作用的體液性抗體反應,同時能夠提供局部的免疫作用。闌尾吸收腸道內的抗原並對其作出反應.這種局部的免疫系統在生理免疫反應以及對食物,藥物,細菌或病毒性抗原的控制中發揮了重要的作用。目前,科學家正在對這些局部免疫反應與炎症性腸疾病以及自體免疫反應之間的關係進行研究……

認識誤區

  有關闌尾的傳統的錯誤觀念應該徹底糾正:1.闌尾炎就是盲腸炎。

闌尾炎

由於闌尾緊緊挨著盲腸,所以許多人把闌尾炎與盲腸炎混為一談,實際上它們是兩種不同的疾病;2.認為闌尾是人類進化過程中退化的器官,無重要生理功能,切除闌尾對機體無不良影響。現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識,特別是免疫學和移植外科的發展,給臨床外科醫生提示:應嚴格掌握闌尾切除術的適應症,對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。闌尾具有豐富的淋巴組織,參與機體的免疫功能,應歸於中樞免疫器官,它擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大功能。最新研究成果證實,闌尾還具有分泌細胞,能分泌多種物質和各種消化酶,以及促使腸管蠕動的激素和與生長有關的激素等。

診斷要點

  1.急性轉移性右下腹痛,食慾明顯減退,噁心嘔吐,發熱等持續>6 小時。   2.患兒多呈保護性姿態,如右側卧,雙腿稍屈,走路時腰彎向右側等。腹部有局限性右下腹固定壓痛或反跳痛、肌緊張等。   3.直腸指診可在前右側壁觸痛及水腫或腫塊或可觸及腫脹的闌尾。腰大肌試驗、閉孔肌試驗有助於區別盲腸后位、盆腔位闌尾炎的診斷。   4.白細胞總數和中性粒細胞比例增高。

急性闌尾炎

  發病率   據估計,每一千個居民中每年將有一人會發生急性闌尾炎。一般綜合醫院統計,急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數的10-15%,仍是外科急腹症的首位。急性闌尾炎可發生在任何年齡,從出生的新生兒到80-90歲的高齡均可發病,但以青少年為多見,尤其是20-30歲年齡組為高峰,約占總數的40%。性別方面,一般男性發病較女性為高,男∶女=2~3∶1。有統計表明,在青春期以前兩性發病率相等,成年後男性發病率有所下降。闌尾炎發病與職業、地區和季節有關。   發病機制   急性闌尾炎雖然常表現為闌尾壁受到不同程度的細菌侵襲所致的化膿性感染,但其發病機制卻是一個較為複雜的過程,歸納起來與下列因素有關。   (一)細菌感染:   闌尾腔內存在大量細菌,包括需氧菌厭氧菌兩大類,菌種與結腸內細菌一致,主要為大腸桿菌腸球菌脆弱類桿菌等。細菌侵入闌尾壁的方式有:   直接侵入:細菌由闌尾粘膜面的潰瘍侵入,並逐漸向闌尾壁各層發展,引起化膿性感染。   (二)闌尾管腔的阻塞:闌尾的管腔狹小而細長,遠端又封閉呈一首端,管腔發生阻塞是誘發急性闌尾炎的基礎。正常情況下,闌尾腔的內容物來自盲腸,經闌尾壁的蠕動可以完全排出,如果不同因素使管腔發生阻塞后,這種正常排空的能力受阻。據統計壞疽性闌尾炎的病理中,約70-80%可發現闌尾腔有梗阻的因素存在,梗阻的部位大多在闌尾的根部,當然也可在闌尾的中段和遠段,梗阻的原因有:   1.淋巴滬泡的增生:闌尾粘膜下層有