直腸癌

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直腸癌是由直腸組織細胞發生惡變而形成。隨著生活質量提高直腸癌發病率逐年增加,有報道大腸癌(結腸癌+直腸癌)的發病率位列第三位(前兩位是肺癌胃癌),到2015年大腸癌的發病率可能超過肺癌及胃癌的發病率,位列第一。因此關於直腸癌的診斷治療的研究是非常重要的課題

發病原因

  直腸癌的病因目前仍不十分清楚,其發病與社會環境飲食習慣遺傳因素等有關。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪蛋白質攝入過高,食物纖維攝入不足是直腸癌發生的高危因素。

疾病分期

  0期:癌局限於粘膜層,無淋巴結轉移   I期:腫瘤局限於固有肌層以內,無淋巴結轉移   II期:腫瘤浸潤超過固有肌層,但無淋巴結轉移   III期:淋巴結有轉移   IV期:遠處轉移(肝臟、肺等)或腹膜轉移

臨床表現

  一、早期直腸癌大多數無癥狀   二、進展期癌(中晚期)的患者出現腹痛大便帶血、大便變細及腹瀉等癥狀。   1. 直腸癌生長到一定程度時可以出現便血癥狀。少量出血是肉眼不易發現,但用顯微鏡檢查糞便時可以發現大量紅細胞,所謂的大便潛血試驗陽性。出血量多時可以出現大便帶血,血色鮮紅或暗紅。當癌腫表面破潰、形成潰瘍,腫瘤組織壞死感染,可出現膿血、粘液血便。   2. 患者可有不同程度的便不盡感、肛門下墜感,有時出現腹瀉。   3. 當直腸腫瘤導致腸腔狹窄時可出現不同程度的腸梗阻癥狀(腹痛、腹脹排便困難),排便前腹痛、腸鳴,排便后癥狀減輕。大便可變細、帶溝槽。   4. 腫瘤侵犯膀胱、XX時可出現尿頻尿急尿痛排尿困難等;腫瘤侵犯XX時可出現直腸XX瘺,XX流出糞液;腫瘤侵犯骶骨神經時可出現骶尾部及XX部劇烈疼痛;腫瘤侵犯壓迫輸尿管時可出現腰部脹痛;腫瘤還可壓迫髂外血管出現下肢水腫。上述癥狀均提示腫瘤屬較晚期。   5. 腫瘤遠處轉移(肝臟、肺等)時,相應臟器可出現癥狀。如轉移至肺時可出現乾咳胸痛等。   6. 患者可出現不同程度的乏力體重下降等癥狀。   對有上述癥狀的患者(腹痛、大便帶血、大便變細及腹瀉等癥狀)建議到正規醫院肛腸門診就診,不要將上述癥狀歸結為痔瘡,行直腸指診可以發現約70%的直腸癌。很多患者因為將直腸癌當成痔瘡而延誤了治療。

診斷鑒別

輔助檢查

  1. 大便常規+潛血:可作為簡單的篩查指標,如果潛血陽性需高度重視需進一步檢查了   解消化道(胃、小腸、大腸及直腸)情況。   2. 腫瘤標誌物檢查:針對大腸癌的標誌物主要有兩個:CEA 及CA-199,術前這兩個標   志物升高應注意有無肝臟、肺的轉移,CEA手術前的陽性率約為30%,術后複發時陽   性率約為70%。   3. 對直腸指診沒有問題的患者也不能放鬆警惕,可行結腸鏡進一步檢查以了解指診不能   觸及的直腸及大腸的情況。如不願意行結腸鏡檢查可行鋇灌腸檢查(注意行結腸鏡或   鋇灌腸檢查前一定要排除有無腸梗阻,如有腸梗阻則禁止服用瀉藥準備腸道)。   4. 胸透胸片排除有無肺部轉移   5 .肝臟超聲檢查或腹部CT檢查:排除有無肝臟轉移   6..盆腔CT或磁共振(MRI)檢查了解腫瘤浸潤情況及有無盆腔淋巴結轉移   7. 肛門控便功能檢測:行內括約肌切除手術前需行此檢查了解肛門控便功能

鑒別診斷

  1. 與痔的鑒別診斷:痔為常見的肛腸良性疾病,其臨床表現為肛門岀血,血色鮮紅,一般量不多,為手紙染血、便后滴血、糞池染血等,大便本身不帶血,或僅有少許血跡。岀血一般為間歇性,多為大便乾結時或進食辛辣刺激食物后出現。不伴腹痛、腹脹。無大便變細或大便性狀改變(如大便帶溝槽)。直腸指診無明顯腫塊,指套一般不染血。反之,直腸癌為大便帶血,血色鮮紅或暗紅,一般為每次大便均帶血。直腸癌導致腸梗阻時可有腹痛、腹脹等。大便可變形。直腸指診多數情況下可觸及腫塊,指套多染血。   2. 與直腸息肉的鑒別診斷:直腸息肉也可出現大便帶血,但一般不會引起腹痛、腹脹等。一般不會引起全身癥狀(如乏力、體重下降)。直腸指診可觸及質軟腫塊,指套可染血。而直腸癌可引起腸梗阻癥狀,可引起乏力、體重下降等全身癥狀。直腸指診可觸及質硬腫塊,指套可染血。   3. 與肛裂的鑒別診斷:肛裂為肛門岀血,血色鮮紅,一般量不多。其特點是伴排便時及排便后肛門劇痛。肛門視診可見肛門皮膚裂口,有時可見前哨痔。指診有時可觸及肥大肛XX,一般指套無染血。[1-2]

疾病治療

手術治療

  1. 對0期直腸癌;腫瘤小於2厘米、輕度浸潤的粘膜下癌:可採用內窺鏡下粘膜切除(endoscopic mucosal resection, EMR)或經肛門腫瘤切除(transanal endoscopic microsurgery, TEM),術后注意定期複查、隨訪。   2. 對腫瘤大於2厘米的0期直腸癌、深部浸潤的粘膜下癌、II 期及III期癌採用腸管切除+淋巴結清掃手術(D2或D3)   3. 對於IV期的直腸癌(伴遠處轉移等情況的直腸癌)   (1)如直腸癌及轉移癌均能切除則採用手術切除之   (2)對於轉移癌及原發灶均不能切除的直腸癌,採用手術以外的處理措施(化療放療等)   (3)對於轉移灶能切除而原發灶不能切除的直腸癌,採用手術以外的處理措施(化療、放療等)   (4) 對於轉移灶不能切除而原發灶可以切除的直腸癌,可以考慮手術切除原發灶,對轉移灶採用手術以外的處理措施;對於無大出血、高度貧血、狹窄及穿孔等的直腸癌(轉移灶不能切除而原發灶可以切除的)也可以採用手術以外的處理措施。   II期及III期直腸癌手術方式   1. 經腹直腸癌根治術(Dixon手術)   2.經腹直腸癌切除、遠端關閉、近端造瘺術(Hartmann手術)   3.內括約肌切除術(Intersphincteric resection, ISR)   4.腹XX聯合直腸癌根治術(Miles』手術)   保留肛門手術方式   1. 經肛門手術:適合於距肛緣5厘米以內早期直腸癌   2. 經後路途徑手術:適合肛緣6-9厘米早期直腸癌   3. 經腹直腸癌根治術:適合腫瘤下緣距肛緣距離大於7厘米(理論上此術式要求腫瘤下距   肛緣最少要大於5厘米(早期癌),對進展期癌最少距離要求大於6厘米)   4. 經肛門內外括約肌間直腸癌切除、結腸肛管吻合術:適合腫瘤下緣距肛緣2.5~5厘米的高、中分化直腸癌,此術式為保留肛門手術的極限術式,可使保肛率提高至80%。   5. 經腹骶直腸癌根治術:適合腫瘤下緣距肛緣有一定距離(6~8厘米),但單純經腹手術   有困難(不能保證下切線安全的情況下)的原發直腸癌   注意:是否能保留肛門與諸多因素有關,如患者性別年齡、胖瘦、腫瘤的情況等,腫瘤下緣距肛門的距離只是諸多因素中的一個相對重要因素,不能為了保留肛門而犧牲手術的根治性。

化療

  直腸癌術后輔助化療   (1)II期直腸癌是否需要化療尚存在爭論,但比較公認的是如果有以下預后危險因子之一應該行化療,請見圖:

II期直腸癌預后危險因子

(2) 對於III期直腸癌原則上只要條件允許應該行化療   (3)對於IV期的直腸癌(伴遠處轉移等情況的直腸癌)詳見前述治療方案中

放XX治療

  放XX治療有利有弊,具體參見其他文獻(羅成華 主編 結直腸腫瘤)。   1. 可完全切除的直腸癌   (1) 首先行手術,如為T3及(或)N1-2,行放療在內的輔助綜合治療。   (2) 術前新輔助治療(放療或放化療),然後手術。對於超聲診斷T3或臨床T4患者,術后加輔助綜合治療。   (3) 單純腔內放療,主要針對個別早期局限性腫瘤。   (4) 局部手術切除聯合放療,主要為增加保留肛門幾率,可用於相對早期的腫瘤。   2. 不可完全切除或復法的直腸癌   3. 患者拒絕手術或身體條件不允許外科手術   注:隨著全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)技術的應用,關於可完全切除的直腸癌是否行術後放療還存在爭論。   術前術后化學放XX線療法的優點及缺點   術前放化療的優點:放化療后原發灶縮小,使保留肛門手術的機會增加;可了解化療方案的效果;提高腫瘤細胞對放療的敏感性(腫瘤的滋養血管未被手術破壞,細胞氧和好)等。   術前放化療的缺點:使等待手術的時間延長;由於術前可能存在其他臟器的微小轉移、放化療可導致機體的免疫力低下,從而可能導致轉移灶的XX;可能增加術后併發症的發生率;有過度診療的可能性等。   術後放化療的優點:依據術中探查及術后病理診斷結果可實施比較精確的個體化的放化療。   術後放化療的缺點:術中操作可能使小腸粘連於盆腔從而使之在放療的過程中被放XX線損傷。   直腸癌肝轉移肝切除的手術適應證及禁忌證   肝切除的適應症:患者能耐受手術;原發灶可根治切除;肝臟轉移灶可全部切除;無肝臟外的轉移(如肺轉移);殘存肝功能良好、足夠代償失去的肝臟功能。   肝切除的絕對禁忌症:腫瘤不能完切除;肝門淋巴結轉移;肝外轉移(局部複發、直接浸潤至周圍組織、單發肺轉移情況除外)。   需慎重實施肝轉移切除情況:1.技術原因:轉移灶全部位肝靜脈附近;轉移灶位於門靜脈左右支附近。2. 腫瘤學方面因素(2個以上因素):超過5個以上轉移灶;轉移灶大小超過5厘米;同時性肺轉移;原發灶淋巴結轉移陽性;腫瘤標誌物數值高。   直腸癌肺轉移肺切除適應證:患者能耐受手術;原發灶可根治切除;肺轉移灶可全部切除;無肺外的轉移(如肝轉移);殘存肺功能良好、足夠代償失去的肺功能。   直腸癌局部複發手術禁忌症   絕對禁忌症:遠處轉移灶不能切除;第2骶骨及其近側骶骨為腫瘤浸潤;腹腔內病變不能切除。   相對禁忌症:髂外血管被浸潤;下肢放XX性疼痛;腫瘤導致的下肢淋巴水腫;側方淋巴結轉移;第一次手術已實施側方淋巴結清掃的;高齡患者(>75歲);合併較重的循環系統呼吸系統疾病[3-10]

疾病預后

  直腸癌總的5年生存率約65.2%,各期的5年生存率如下:   0期: 93.2%   I期:91.4%   II期:76.4%   III期:58%   IV期:14.6%

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